Caso clínico ALACCSA

Dr. Miguel Srur – Chile

Dr. Felipe Mellado – Chile

Contacto

Dr. Miguel Srur – msrura@gmail.com

Dr. Felipe Mellado – elipemc85@gmail.com

Dr. Jesús Merayo – merayo@fio.as                        

Paciente de 27 años, sin antecedentes mór- bidos, con antecedentes de cirugía de LASIK con femtosegundo ODI para miopía en junio de 2015, sin incidentes. Buena evolución, con visión 20/20 pero sin corrección en cada ojo hasta el último control realizado a los 10 me- ses después de operado. En junio de 2016 se le diagnostica y opera un neurinoma del ner- vio acústico posterior derecho, pero evolucio- na con parálisis facial derecha posoperatoria. Debido a lagoftalmo acentuado y ojo seco, desarrolla una úlcera epitelial neurotrófica de muy difícil tratamiento, que culmina con una tarsorrafia con inyección de bótox.

Al examen:

Evolución:

Después de 4 semanas de tratamiento médico con suero autólogo, Lacrilube® y Zymar®, se agregan gotas de Cacicol® (Laboratorio Thea). Paciente evoluciona a la semana con mejoría subjetiva de sensibilidad y con área de dese- pitelización más pequeña junto con reducción del tamaño y profundidad de la úlcera neuro- trófica durante el transcurso de 1 mes

Evolución 2:

Dada la buena evolución, se indica manuten-

ción de tratamiento y control en 1 semana.                                                                     

Paciente acude con ojo más rojo, con infil- trado superficial numular en relación a la úl- cera y nivel de hipopion de 0,5 mm. Se indi- ca colirio de Amikacina 1,5 % y Cefazolina al 5 %. Su evolución es positiva y a la semana ya está sin infiltrado ni hipopion; sin embar- go, el defecto epitelial persiste y no cierra. Se decide realizar cirugía SLET con implan- te de células limbares del ojo contralateral y doble membrana amniótica selladas con ad- hesivo tisular Beriplast® con el fin de buscar una alternativa para una resolución definiti- va de la lesión epitelial.

Cirugía SLET (Simple Limbal Epithelial Transplantation)

Paciente con reepitelización prácticamente completa, con solo una línea fina paracentral de reepitelización de 0,5 mm. Se mantiene con lente de contacto, Cacicol® y Lacrilube®. AVSC: 0,2.

Discusión

El trasplante de células limbares epiteliales (SLET) es una cirugía corneal novedosa, in- dicada en casos de déficit severo de stem cells limbares en daño de superficie ocular, que ofrece mejoría de la superficie corneal   y restauración del microambiente. En este caso, se presenta el uso de esta técnica qui-en la literatura). La entrega de cé- lulas limbares con capacidad de re- generar epitelio podría ofrecer una ayuda para una mejoría más rápida y con menos secuelas visuales en términos de úlceras epiteliales cró- nicas y otras secuelas producidas por la cicatrización. No cabe duda de que es necesario disponer de un mayor número de casos y con un seguimiento mayor para establecer resultados concluyentes. Sin em- bargo, creemos que podría ser una técnica eficaz y una alternativa ra- zonable en estos casos

Dr. Jesús Merayo

En general, estoy de acuerdo con el manejo de esta paciente por parte de su oftalmólogo.

Lo que en nuestro entorno hace- mos diferente es el abordaje bio- lógico a la patología neurotrófica de la superficie ocular mediante la aplicación de plasma rico en facto- res de crecimiento (PRGF).

La aplicación de este derivado he- mático basado en plaquetas pro- mueve la regeneración del tejido corneal, no solo en cuanto al cierre de la herida epitelial, sino también en cuanto a la calidad de esa rege- neración: se evita o reduce la pre- sencia de miofibroblastos que son responsables de la opacidad cor- neal o haze. Usamos el preparado al 100 %, y con una sola extrac- ción suele ser suficiente para ob- tener un colirio que se envasa en monodosis y que, si se usa 4 ve- ces al día, puede durar (guardado en las condiciones adecuadas) has- ta 3 meses.

Superficie ocular

Dra. Ximena Núñez

Coordinadora

Dra. Ximena Núñez – Colombia

Panelistas

Dra. Claudia Blanco – Colombia Dr. Leonardo Torquetti – Brasil

Caso

Paciente de 63 años que consulta por dismi- nución visual en ambos ojos desde hace dos años. Trae tres pares de gafas y refiere que ninguna le funciona.

Antecedente de cirugía refractiva hace 3 años.

Refracción: -1 -2,75 x 14 AVCCL: 20/60

AVCCC: 20/50

Cristalino: NO2 NC2 C2 P1 Coma vertical: -2,71

Aberración esférica: -0,02 Anexo

Queratometrías:

manual, topográfica, biómetro

Preguntas

Dra. Ximena Núñez: ¿Cuál es su opinión de realizar cirugía refractiva LASIK en mayores de 55 años?

Dra. Claudia Blanco: Desde hace más de dos años decidí no ofrecer cirugía de excímer láser a pacientes mayores de 55 años. Con los excelentes resultados de los lentes bifocales y trifoca- les para corregir ametropías y presbicia, considero que para estos pacientes la solu- ción está en el cristalino.

Dr. Leonardo Torquetti: En mayores de 55 años mi conducta es siempre la ciru- gía en el cristalino. Hoy, con los lentes trifocales es posi- ble tener la corrección para lejos, cerca e intermedia con buena calidad de visión sin muchos efectos colaterales.

Dra. Ximena Núñez: En este caso, ¿hace crosslinking previo a la faco? Si lo hace, ¿cuánto tiempo espera entre los dos procedimientos?

Dra. Claudia Blanco: El primer proce- dimiento que recomendaría en este caso sería un crosslinking para detener la ec- tasia corneal pos-LASIK.

Durante el primer año   posoperato- rio los cambios ultraestructurales de la córnea que se derivan del entrecru- zamiento serán de mayor magnitud. Topográficamente se observará dismi- nución del área de la ectasia, las que- ratometrías centrales se aplanarán y, como varios estudios reportan, dismi- nuirá la queratometría máxima o apical entre 0,50 y 2,5 dioptrías (1). Hay re- portes de aplanamiento hasta de 4,30 dioptrías (2). También, después del pri- mer año posoperatorio, los valores de densitometría corneal volverán a valo- res normales preoperatorios.

Después de un año del crosslinking las queratometrías y el astigmatismo dismi- nuidos se estabilizarán y se podrá rea- lizar la cirugía de facoemulsificación. Como la córnea puede seguir aplanándo-

Dra. Claudia Blanco: Implantaría un lente intrao- cular monofocal tórico. No es recomendable implan- tar un multifocal por la asi- metría en poderes de la cór- nea, cuya irregularidad es evidente por topografía y aberrometría, también por la dificultad en el cálculo del lente pos-LASIK.

Dr. Leonardo Torquetti: Idealmente, el lente intrao- cular, en pacientes con que- ratocono, debe ser mono- focal esférico, pues estas córneas son muy prolatas, con aberración esférica ne- gativa. Si después del im- plante del anillo hay más de 1,25 D de astigmatismo y este es relativamente regu- lar, con meridianos y pode- res similares en por lo me- nos tres equipos, se podría pensar en un lente tórico. Multifocales estarían descar- tados, córneas con querato- cono son relativamente mul- tifocales, lo que contraindica la multifocalidad intraocular.

Dra.    Ximena     Núñez:

¿Considera algún otro procedimiento adicional?

Dra. Claudia Blanco: Es posible que quede un de- fecto refractivo después de la faco que podrá corregir- se con gafas y que sería mi primera recomendación para el paciente. También existe la alternativa de implantar un lente pseudofáquico para corregir la ametropía resi- dual, pero es recomendable que esto se realice tres años después del crosslinking para lograr un resultado con mayor exactitud.

No recomiendo empezar con la facoemulsificación, pues aunque aparentemen- te se recuperaría rápida- mente la visión del pacien- te, existe ya un factor de error para el cálculo del LIO por la variación en las que- ratometrías y el astigma- tismo con cada instrumen- to, que luego se sumará a un nuevo defecto refractivo después del crosslinking

Tampoco considero implan- tar anillos intracorneales, ya que el astigmatismo puede ser corregido con el lente in- traocular tórico y la irregula- ridad corneal mejorará con el crosslinking al disminuir el área y el ápex de la ectasia.

Resolución del caso

Diagnóstico: Ectasia corneal pos-LASIK

Catarata

Se hizo crosslinking epi-off a 9 mW/cm2 por 10 minutos con riboflavina isotónica.

Un año después se llevó a ci- rugía de faco+LIO colocando un lente tórico monofocal. Para el cálculo de la esfera se usó la fórmula de Haigis-L y True K de Barret, y para la toricidad se usó el calculador de Alcon. La refracción final fue de -0,25-0,50×20 con AV de 20/25 sin corrección para lejos.

Superficie ocular en tratamiento de cirugías de córneas y cristalino

Dr. Carlos Palomino

Dr. David Carmona

Dr. Carlos Palomino – España

Dr. David Carmona Gonzalez España

Definimos sequedad ocular como una en- fermedad multifactorial de las lágrimas y su relación con la superficie ocular que origina síntomas de incomodidad y malestar, altera- ción de la visión e inestabilidad mecánica de la película lagrimal, con posibilidad además de daño de dicha superficie ocular.

En la actualidad, las alteraciones de la su- perficie ocular son uno de los problemas más frecuentes por los que nuestros pacientes acuden a la consulta. La prevalencia del ojo seco afecta entre un 15 % y un 35 % de     la población mundial, según datos de la úl- tima década arrojados por el International Dry Eye WorkShop. Se estima que entre 5 y 8 millones de estadunidenses mayores de 50 años padecen sequedad ocular severa.

Por tanto, en este escenario no podemos ob- viar el impacto que supone una alteración de la superficie ocular ante un procedimiento quirúrgico ya sea corneal o intraocular, pero por supuesto tampoco la inversa, es decir,   el impacto que supone una cirugía sobre la superficie del ojo.

En la ASCRS de 2011, W.B. Trattler y colabo- radores presentaron el famoso estudio multi- céntrico PHACOS (PROSPECTIVE HEALTH AS- SESSMENT OF CATARACT PATIENTS’ OCULAR

SURFACE). En este se evaluaron la incidencia y la severidad de la sequedad ocular en 286 ojos de 143 pacientes con edades compren- didas entre 50 y 70 años, sometidos a ciru- gía de cataratas en 9 lugares diferentes de EE. UU. Los resultados fueron concluyentes, arrojando una reducción de la satisfacción general, ya que se obtuvieron peores resul- tados visuales debido al mal cálculo del len- te intraocular, impacto en ópticas Premium, fluctuación de la visión por degradación de la PSF, síntomas subjetivos de sequedad, lagri- meo, hiperemia conjuntival, etc. Además, los autores detectaron que el 81 % de los pacien-tes intervenidos padecían se- quedad ocular posoperatoria en una escala de moderada a severa.

Cuando hablamos de superfi- cie ocular nos referimos evi- dentemente a la interacción mecánico-fisiológica del film lagrimal con el tejido corneal y conjuntival. Los factores pre-, intra- y posoperatorios que influyen en esta estre- cha relación entre tejidos y película lagrimal son: medi- cación tópica local preopera- toria, medicación sistémica, síndrome de Sjögren u otras enfermedades autoinmunes, alergias, uso de lentes de contacto, traumatismos con blefaróstato o irregularidades en el margen palpebral, ia- trogenia, exposición corneal sin   hidratación, incisiones  quirúrgicas, desecación de la superficie corneal durante la intervención, tratamiento tópico posoperatorio. Todas estas variables pueden acti- var una secuencia de even- tos cíclicos consistentes en: hipoestesia que afecta a la frecuencia de parpadeo  dis- minuyéndola, lo que a su vez induce una mayor evapora- ción lagrimal que provoca un aumento de la osmolaridad, que en último término es el desencadenante de la reac- ción proinflamatoria y, por tanto, de los signos y de la clínica subjetiva que presen- tan los pacientes. Imagen 1. Múltiples estudios y publica- ciones en la última década ponen de manifiesto que la hiperomolaridad es un gold standard en el diagnóstico y manejo de la sequedad ocu- lar. Existen osmómetros de manejo clínico con los que poder medir en nuestras consultas de forma rápi- da y segura el parámetro de la osmolaridad lagri- mal. Cuando los valores de esta superan la barrera de 308 mOsm/litro o diferen- cias entre ojos de más de 15 mOsm/litro, se puede producir inestabilidad la- grimal al aumentar la con- centración de los electroli- tos sodio, potasio y cloro, disminuir la concentración de las proteínas lagrimales (lisozima, lactoferrina, al- búmina), lo que aumenta la concentración de media- dores inflamatorios (cito- cinas), que a su vez acti- van las proteasas (MMP9) y producen también un incre- mento en las inmunoglobu- linas G y M. Imagen 2.

En este sentido, también es posible detectar los ni- veles de metaloproteína 9 (MMP9) en lágrima con un test clínico rápido llamado InflammaDry. Según estu- dios publicados, los valores de concentración de meta- loproteína 9 por encima de 40-41 ng/ml se correlacio- nan con los síntomas sub- jetivos del paciente al tiem- po que están asociados a una posible alteración de la barrera epitelial corneal y, por tanto, a una cronicidad del problema de superficie ocular. Dichos valores están asociados a sequedad ocu- lar permanente. Imagen 3

También debemos explorar los párpados para intentar diagnosticar una disfunción de las glándulas de Meibo- mio, que ocasionaría como efecto secundario la altera- ción de la capa lipídica de la lágrima, lo que genera un ojo seco evaporativo. Imagen 4

Nosotros realizamos un es- tudio prospectivo en el que analizamos la calidad lagri- mal con base en tres crite- rios: tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT), test de Schirmmer tipo I y osmolaridad lagrimal en tres procedimientos qui- rúrgicos diferentes: LASIK con femtosegundo, PRK con alcohol y mitomicina C y facoemulsificación con implante intraocular. To- das las medidas se hicieron pre- y posquirúrgicamente a los dos meses del proce- dimiento ya sin tratamiento tópico. Los resultados de- mostraron que, de acuerdo con la literatura revisada, en las técnicas corneales disminuye de forma es- tadísticamente significa- tiva tanto la calidad como la cantidad de lágrima, sin que hubiera variación sig- nificativa de la osmolaridad lagrimal. Se concluyó que el grupo de cirugía intrao- cular es el menos agresivo para la superficie ocular en cuanto a las medidas de protección lagrimal.

En consecuencia, podemos terminar diciendo que será fundamental manejar estas situaciones en el ámbito médi- co, ya que por norma general tienden a pasar inadvertidas o no les damos la relevancia que se merecen, tanto en el pre- como en el posoperato- rio, pudiendo provocar im- portantes consecuencias en nuestros pacientes