Innovación en Refractiva Corneal: un análisis sincero
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Dr. César Carriazo – ccarriazo@carriazo.com
La pandemia nos obligó hacer un alto en el camino y a valorar mucho más los pequeños detalles de la vida. Con ello también nos abrió más tiempo a tener espacios de pensamiento que pueden terminar en encontrar soluciones en nuestra profesión; en otras palabras, “los espacios de pensamiento son la antesala de la innovación“.
Para aquéllos que amamos la córnea y la refractiva nos hemos deleitado en los últimos años con múltiples innovaciones. Hoy operamos la córnea con mucha tranquilidad gracias a los avances en las plataformas diagnósticas como las cámaras con tecnología Scheimpflug, los tomógrafos y el conocimiento de la histéresis corneal que nos han permitido detectar alteraciones tempranas de la biomecánica corneal, entender el rol del epitelio y su papel compensatorio ante los cambios de espesores.
Si hacemos historia podemos decir que cuando pasamos de la queratotomía radial al excimer láser ganamos en predictibilidad, calidad visual, seguridad y estabilidad. No hubo duda, todos migramos a usar el excimer láser y hoy hemos logrado un éxito inimaginable en todas las plataformas.
Lo mismo pasó en el salto de las ayudas diagnósticas, pasamos de los anillos de plácido a las cámaras Scheimpflug y los tomógrafos.
Caso contrario pasó en un principio con los láseres de femtosegundo, los cuales inicialmente tuvieron muy poca utilidad en nuestra práctica. ¿Por qué? Inicialmente hicieron una máquina de femtosegundo solo para realizar flaps corneales y otro tipo de máquina de femtosegundo diferente para hacer los pasos iniciales de la cirugía de facoemulsificación. Pero ninguna de estas dos alternativas nos aportaba mayores beneficios a los médicos expertos en hacer LASIK con microquerátomo ni a los cirujanos de cataratas expertos en facoemulsificación.
Hoy en día, la situación ha cambiado, y el femtosegundo se transformó para convertirse en una tecnología altamente versátil, puesto que una sola máquina nos brinda múltiples alternativas de tratamiento con altísima predictibilidad. A través de un solo dispositivo podemos hacer flaps, túneles, queratoplastias, pockets, queratectomías intraestromales, remodelación corneal, incisiones corneales, capsulorrexis, faco fragmentación, y muchas otras nuevas innovaciones que seguramente veremos pronto.
En mi opinión toda institución donde se haga cirugía refractiva debería tener tecnología de femtosegundo. Ayudados por todas estas tecnologías hoy la córnea sigue siendo la reina de la cirugía refractiva para corregir los defectos miópicos, hipermetrópicos y astigmáticos medianos y bajos.
No ha pasado lo mismo con el tratamiento de la presbicia en la córnea, que empezó con mucha fuerza ofreciéndonos dife- rentes ablaciones multifocales y quera- tofaquias (lentes intracorneales); siendo realistas creo que los resultados no han sido los esperados en la permanencia de la efectividad a través del tiempo.
La razón de que estas ablaciones multifocales en la córnea no tengan muchos adeptos es porque dichas ablaciones son estáticas en el tiempo y siendo la presbicia progresiva los pacientes operados con esta tecnología pierden día a día la capacidad de enfoque ganada en la cirugía. La córnea sufre un cambio estático que no acompaña el cambio dinámico al que está sujeto el sistema acomodaticio con el paso del tiempo. Además, la calidad visual cercana e intermedia lograda es inferior a las otras alternativas intraoculares que existen hoy en día.
Esta diferencia es debido a que el láser fotoablaciona la córnea con un spot pro- medio de 500 micras. Por esta razón, el resultado obtenido no es comparable con los anillos difractivos, que traen los lentes multifocales. Estos últimos tienen muy pocas micras en sus saltos difractivos, casi indetectables a los aparatos diagnósticos. Esta limitación del láser hace la gran diferencia entre un tallado refractivo corneal y un tallado difractivo de un lente intraocular. Además, aunque hipotéticamente logremos reducir el spot del láser y tallar estos saltos micrométricos en la córnea, tendríamos la limitación del epitelio. No podemos olvidar la capacidad reparadora y compensatoria de las células epiteliales que harían perder una gran parte del poder difractivo tallado.
Aunque se sigue tratando de mejorar e innovar en corregir la presbicia en la córnea, estoy convencido que no es el sitio adecuado para su corrección y al no ser tratamientos reversibles reales, me llenan de escepticismo. Por eso creo que en este campo el camino a recorrer es realizar un procedimiento intraocular.
Es imposible hablar de refractiva corneal sin mencionar al queratocono. Este siempre ha sido un desafío tanto en su diagnóstico precoz como en su manejo integral para lo cual, hemos dado pasos agigantados en los últimos años.
Comenzando por el diagnóstico, hemos avanzado bastante en la detección temprana ayudados por los nuevos índices de queratocono dentro de los que podemos resaltar los de Berlín-Ambrosio, además del perfeccionamiento y la aparición de nuevas tecnologías que han contribuido, y siguen contribuyendo, a la detección temprana de la enfermedad.
Sin duda alguna, el crosslinking desde su aplicación se convirtió en nuestro gran aliado a la hora de detener la progresión del queratocono diagnosticado de novo y como terapia ideal coadyuvante en tratamientos refractivos personalizados.
Esto nos ha dado la oportunidad de afinar el target de los tratamientos al poder corregir los defectos refractivos. Además, el entendimiento del componente inflamatorio como base fundamental del queratocono nos ha ampliado el horizonte de posibilidades a la hora de comprender su curso clínico y realizar tratamientos diferentes, precoces, más oportunos, evitando llegar a estadíos avanzados de la enfermedad.
Mirando hacia un futuro, no muy lejano, creo que la terapiagénica se abrirá un espacio en el diagnóstico y tratamiento individualizado de la enfermedad.
Los implantes de anillos intracorneales han sido y siguen siendo una alternativa para la regularización del astigmatismo irregular característico del queratocono. Asimismo, encontramos la gran alternativa de compensar refractivamente la ametropía de este tipo de pacientes, mediante el implante de lentes fáquicas o fotoablativamente en estadíos iniciales con el uso de excimer láser.
En las opciones descritas de tratamiento hemos aprendido que cada uno de ellos tiene un comportamiento biomecánico diferente. El mecanismo de aplanamiento del crosslinking se produce por la “contracción” de las lamelas estromales. Esto permite que el estroma se torne más rígido y en muchos casos se genere un aplanamiento.
En cuanto a la corrección refractiva corneal, especialmente con láser, su comportamiento biomecánico obedece a la “Ley de espesores” del Dr. José Ignacio Barraquer, la cual nos dice: “Si quitamos tejido en la periferia o le adicionamos en el centro, incurvamos la córnea” y, contrariamente, “Si quitamos tejido en el centro o adicionamos en la periferia, aplanamos la córnea”. Esta es una forma de “tallar o esculpir” con o sin adición de tejido la estructura anterior de la córnea.
Sin embargo, los estudios de Barraquer y sus hallazgos se basaron en córneas sanas sobre las cuales se planeaba modificar su cara anterior con fines refractivos. Por lo tanto, esta “Ley de Espesores” no es aplicable a todas las córneas con queratocono. Aquellas córneas inestables y/o débiles no obedecen a esta ley.
En cuanto a los anillos intracorneales que implantamos hoy en día, no responden tampoco en esencia a la Ley del Dr. Barraquer. En estos casos aunque hay adición de tejido su efecto es por “tensión en la deformación” generado en el estroma posterior, y el consecuente aplanamiento de las capas anteriores. Por último quiero destacar especialmente una nueva alternativa qui rúrgica para tratar la ectasia corneal, que hemos llamado “Remodelación corneal” (Corneal Remodeling). Esta técnica basa su efecto en un concepto novedoso que se aparta del concepto de “contracción lamelar” -observada en el crosslinking-, del “tallado o esculpido” -fundamentado en la ley de espesoresy de la “deformación por tensión” -observada en los anillos-. Se basa en el “estiramiento corneal”, el cual es la esencia del procedimiento. Los resultados observados estirando personalizadamente la córnea nos alientan a pensar que se convierte en un procedimiento alternativo muy prometedor entre las herramientas del presente y el futuro. Este nuevo instrumento terapéutico resulta eficiente para el manejo óptico y refractivo del queratocono. Una de sus grandes ventajas es la zona óptica amplia y despejada, que permite modificar las aberraciones ópticas y apuntar a la recuperación de la calidad visual.
Para terminar esta editorial, debo decir que no debemos tomar cada técnica como una entidad de tratamiento aislada, o separada, sino más bien, como un conjunto combinable y elástico, susceptible de ser acoplado en una o varias modalidades. Una, dos o más de estas alternativas pueden ser indicadas simultáneamente, o en forma diferida. En mi experiencia, el resultado de la combinatoria de terapias suele ser muy positivo en aras de realizar un manejo óptico y bioestructural de las diferentes enfermedades con componente refractivo.