Incisiones arqueadas realizadas con láser de femtosegundo para corregir el astigmatismo post-queratoplastia
Aún en la actualidad con la posibilidad de realizar queratoplastias con láser de fem- tosegundo, el astigmatismo sigue siendo la principal limitación para la rehabilitación visual luego de un injerto corneal1. Muchos pacientes tienen problemas de adaptación con lentes de contacto y no toleran cilindros altos en sus gafas, en especial si presentan anisometropía.
Podemos separar el astigmatismo post-queratoplastia en dos grupos de pacientes; el primero, cuando aún tienen las suturas, las cuales pueden retirarse en forma ordenada a partir del sexto mes guiados por un queratoscopio o una topografía, logrando el menor astigmatismo posible (sin retirarlas todas), y el segundo, el astigmatismo final una vez retiradas todas las suturas. Generalmente en pacientes jóvenes, es necesario retirar todas las suturas ya que se aflojan e inducen vascularización. En pacientes adultos con buenos resultados refractivos se pueden dejar las suturas, comprometiendo al paciente a un estricto control, para determinar el momento adecuado para retirarlas.
El astigmatismo post queratoplastia es multifactorial, durante esta revisión nos referiremos a casos con astigmatismo final mayor a 6 D con una refracción estable.
En una queratoplastia convencional (con trépanos), al finalizar con tijeras la resección de la córnea del paciente, una de las causas de astigmatismo es la irregularidad que se presenta en el borde receptor. El láser permite mejorar esta relación donador – receptor, eliminando este factor de los muchos asociados al astigmatismo final.
El láser de femtosegundo requiere de una interfase que generalmente es rígida. Durante la succión la córnea adopta temporalmente la forma de la interfase, ya sea plana o curva, el láser toma como referencia la superficie de contacto entre la córnea y la interfase para realizar el corte. Dada la gran variabilidad de curvaturas corneales y diferentes espesores en una misma córnea, es una ventaja de las superficies rígidas sobre las blandas o líquidas, la adopción temporal de una “superficie conocida”, para crear incisiones corneales muy precisas.
El láser puede crear incisiones en varios planos para cirugía de catarata y en el caso de queratoplastias puede crear incisiones con patrones varios como champiñón, sombrero, cortes lineales o en “zigzag”.
Aún con la promesa del fem tosegundo de disminuir el astigmatismo post quirúrgico, en la práctica se siguen presentando casos de astigmatismo elevado. Otros factores que influyen en la generación de este astigmatismo son el centrado del botón, la técnica de sutura, la cicatrización y el astigmatismo previo de la córnea donadora. Uno de los factores más importantes es la adecuada cicatrización, las dehiscencias parciales entre el botón y el receptor que generan astigmatismos muy elevados. Es indispensable cuando nos enfrentamos a un astigmatismo alto después de una queratoplastia, determinar por biomicroscopía y apoyados con el OCT o una cámara de Scheimpflug, que la etiología de este astigmatismo no sea una dehiscencia parcial de la herida quirúrgica, en cuyo caso la mejor solución sería resuturar el botón. Si se determina que este no es el caso, podemos pensar en corregir el astigmatismo con excimer láser o con incisiones arqueadas con láser de femtosegundo.
En pacientes adultos con buenos resultados refractivos se pueden dejar las suturas, comprometiendo al paciente a un estricto control, para determinar el momento adecuado para retirarlas.
El excimer láser es la solución ideal en astigmatismos menores a 5 ó 6 dioptrías (D). En PRK debemos recordar que en estos casos se incrementa el riesgo de Haze, por lo cual es indispensable utilizar por un tiempo mayor MMC.
El excimer láser es la solución ideal en astigmatismos menores a 5 ó 6 dioptrías (D). En PRK debemos recordar que en estos casos se incrementa el riesgo de Haze, por lo cual es indispensable utilizar por un tiempo mayor MMC (mitomicina C), de uno a dos minutos contra los 12-15 segundos que se usa habitualmente, la re-epitelización puede ser más lenta.
En el caso de LASIK, hay quienes prefieren dos pasos:
- Primero: se realiza el colgajo y se determina si existe un cambio en la refracción del paciente.
- Segundo: una vez alcanzada una estabilidad refractiva un par de semanas después, se procede a levantar el colgajo y se realiza el tratamiento con el excimer láser.
Es de mi elección este procedimiento en dos pasos, debido a que existen casos con cambios importantes en la refracción una vez realizado el colgajo. Algunos cirujanos prefieren realizar el tratamiento en un solo paso, cuyos beneficios son la recuperación visual más rápida, una sola visita del paciente al quirófano y menor riesgo de crecimiento epitelial en la interfase.
Cuando se realiza un colgajo para LASIK en un paciente con un trasplante, es mejor utilizar el microqueratomo por la cicatriz. Debemos recordar que el láser de femtosegundo requiere de un tejido transparente para separarlo adecuadamente. En caso de realizarlo con láser, se recomienda realizar dos veces el colgajo en el mismo procedimiento, permitiendo que el láser realice un barrido secundario inmediatamente después del primero facilitando la separación del colgajo.
Tanto en LASIK como en PRK los tratamientos guiados por topografía son de gran utilidad, sobretodo en astigmatismos irregulares.
En casos de astigmatismos de 6 D o mayores tenemos la posibilidad de realizar incisiones arqueadas dentro del botón. Las incisiones arqueadas son más predecibles que las transversas y limbares, por esto son más populares para corregir el astigmatismo, producen aplanamiento en el eje de la incisión y encorvamiento a 90° de este.2
En el astigmatismo post-queratoplastia es importante recordar que entre mayor es el astigmatismo a corregir, la incisión se relaja más y cuanto más nos acercamos al centro, las incisiones tienen mayor efecto.
El láser nos permite controlar la forma, radio, profundidad y largo de las incisiones con gran precisión. Estas son más reproducibles y presentan menos complicaciones que las incisiones manuales o automatizadas (queratomo arciforme de Hanna, Moria).3
Con el láser tenemos la posibilidad de realizar incisiones intraestromales, que pueden abrirse en el caso de requerir un mayor efecto, ya que tienden a hipocorregir con respecto a las abiertas hasta la superficie. Las incisiones intraestromales presentan menor posibilidad de infección y tienen un efecto más controlado y estable.4
Los primeros casos de incisiones arqueadas con láser post-queratoplastia fueron publicados entre el 20085 y 20096, con series pequeñas con resultados alentadores.
Generalmente se realizan dos incisiones opuestas del mismo tamaño, en especial si el astigmatismo es ortogonal y simétrico. Algunos equipos como el LenSx (Alcon) permiten realizar incisiones asimétricas para casos especiales, y el Intralase (Abbott) incluso permite realizar incisiones que no sean opuestas, para tratar astigmatismos que no son ortogonales.
En el 2010 Kumar y colaboradores7 demostraron que la estabilidad refractiva de las incisiones se presenta a los tres meses del procedimiento, no reportaron casos de perforación o infección, sin embrago nos alertaron con un 8% de episodios de rechazo (3 casos de 37 ojos). Algunas de las complicaciones descritas en las incisiones arqueadas son: hipocorrección, hipercorrección, microperforación, perforaciones de espesor total, infecciones y rechazo. Una ventaja de los equipos de femtosegundo para catarata, es que nos permiten ver en tiempo real con el OCT la paquimetría justo en la zona a tratar, lo que disminuye el riesgo de perforaciones.
La finalidad de estas incisiones, tratándose de astigmatismos altos, no es la emetropia, si no más bien bajar el cilindro de tal forma que el paciente pueda utilizar unas gafas con un cilindro bajo y disminuir una posible anisometropía8. En algunos casos especiales se pueden combinar con otros procedimientos, como pueden ser un lente intraocular tórico, si presenta también una catarata con un astigmatismo regular residual, una PRK con MMC o un lente fáquico.
En nuestro caso, basados en la literatura7 y en la experiencia personal, realizamos incisiones intraestromales, con una profundidad del 90% de la paquimetría, de preferencia guiados por OCT (LenSx, Alcon), realizando dos incisiones opuestas dentro del botón (respetando 0,5 mm dentro de la unión donador-receptor) con una longitud de 60° para corregir cerca de 4 D, 75° para corregir cerca de 5 D y dos incisiones de 90° para corregir 6 D o más. Cuando el astigmatismo no es ortogonal, preferimos el Intralase (Abbott) desplazando las incisiones a las zonas de mayor inducción de astigmatismo, generando una regularización de la superficie corneal. Este equipo no cuenta con un OCT incorporado, por lo cual se debe realizar un mapa paquimétrico previo con OCT o una cámara de Scheimpflug. Se recomienda una profundidad entre 80-85% para evitar una perforación. Generalmente planeamos que la incisión quede -110 micras de la superficie (intraestromal), tomando en cuenta unas 50-60 micras del epitelio, nos queda un remanente de 60-50 micras, que en caso necesario es fácil de abrir. Si contamos con una incisión superior y otra inferior (corrección de un astigmatismo con la regla (Figura 1), se puede abrir primero la incisión superior que estará menos expuesta y verificar si es necesario abrir la inferior. Debemos recordar que el láser de femtosegundo crea burbujas de gas que estarán atrapadas dentro de la incisión, por lo que la decisión de abrir o no las incisiones no debe tomarse hasta que el gas desaparezca de la interfase y tengamos una idea más clara de cuánto se corrigió. La longitud máxima recomendada son dos incisiones de 90° cada una. Es importante iniciar un régimen de esteroides una vez realizado el procedimiento por el riesgo de un rechazo. En los rechazos reportados y en un par de casos que hemos tenido con rechazo corneal agudo, todos han evolucionado satisfactoriamente con corticoesteroides, ninguno ha requerido un segundo trasplante. En el futuro el crosslinking (CXL) podría ser una opción para dar mayor estabilidad a las incisiones. Se ha propuesto colocar riboflavina en las incisiones y realizar un CXL acelerado para darle mayor estabilidad, pero serán necesarios estudios para sustentar esta teoría.
Por los diversos resultados obtenidos con las incisiones manuales, las incisiones arqueadas han sido descartadas por muchos cirujanos, en especial para tratar el astigmatismo en cirugía de catarata. El láser de femtosegundo nos da mayor precisión y reproducibilidad. Son necesarias series mayores para determinar nomogramas más precisos.
Hoy en día la mejor opción para corregir el astigmatismo en una cirugía de catarata sin duda son los lentes intraoculares tóricos, pero en algunos casos especiales como son cilindros altos después de un trasplante, astigmatismos bajos después de una cirugía de catarata y en combinación con lentes fáquicos, las incisiones arqueadas realizadas con láser pueden ser una herramienta sumamente útil.
En algunos casos especiales se pueden combinar con otros procedimientos, como pueden ser un lente intraocular tórico, si presenta también una catarata con un astigmatismo regular residual, una PRK con MMC o un lente fáquico.
BIBLIOGRAFÍA
Usama Fares, Abdel Rahman., et al. Management of post-keratoplasty astigmatism. J Cataract Refract Surg 2012; 38:2029–2039 2012
Price F.W. Jr, Grene R.B., Marks R.G., et al. (1996). Arcuate transverse keratotomy for astigmatism followed by subsequent radial or transverse keratotomy: ARC-T Study Group. Astigmatism Reduction Clinical Trial. J Refract Surg., 12:68––76
Hoffart, L. (2009). Correction of postkeratoplasty astigmatism by femtosecond láser compared with mechanized astigmatic keratotomy. American Journal of Ophthalmology, 147(5), 779
Theresa Rückl, MD, Alois K. et al. Femtosecond laser–assisted intrastromal arcuate keratotomy to reduce corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg 2013; 39:528–538 2013
Harissi-Dagher, M., & Azar, D. T. (2008). Femtosecond laser astigmatic keratotomy for postkeratoplasty astigmatism. Canadian Journal of Ophthalmology.Journal Canadien d’Ophtalmologie, 43(3), 367-369
*Buzzonetti, L., Petrocelli, G., Laborante, A., Mazzilli, E., Gaspari, M., & Valente, P. (2009). Arcuate keratotomy for high postoperative keratoplasty astigmatism performed with the intralase femtosecond láser. Journal of Refractive Surgery, 25(8), 709-714
*Kumar, N. L., Kaiserman, I., Shehadeh-Mashor, R., Sansanayudh, W., Ritenour, R., & Rootman, D. S. (2010). IntraLase-enabled astigmatic keratotomy for post- keratoplasty astigmatism: On-axis vector analysis. Ophthalmology, 117(6), 1228
Elaine Wu. Femtosecond-assisted Astigmatic Keratotomy. International Ophthalmology Clinics Volume 51, Number 2, 77–85 r 2011