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ArtículosCatarataNo. 5

Caso Catarata – Cirugía de catarata con láser de femtosegundo en pupila pequeña

posted by adminalaccsa 18 julio, 2014 0 comments

Cirugía de catarata con láser de femtosegundo en pupila pequeña

Dr. Claudio Orlich Dundorf
Dr. Claudio Orlich Dundorf

Coordinador:
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

Panelistas:
Dr. Arnaldo Espaillat– República Dominicana
Dr. Robert Kaufer – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina


Contacto de los doctores
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com
Dr. Arnaldo Espaillat – arnaldo@espaillatcabral.com
Dr. Robert Kaufer – robert@kaufer.com
Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar


Dr. Claudio Orlich

Las ventajas del láser de femtosegundo para cirugía de catarata son bien conocidas. Probablemente una de las más importantes es la capsulotomía anterior; se ha demostrado que 100% de las capsulotomías con láser están dentro de +/- 0.25 mm de lo esperado contra sólo un 10% de las capsulorrexis circular continuas (C.C.C.) realizadas en forma manual. Esta capsulotomía perfecta en forma y tamaño induce menos aberraciones internas y una mejor posición efectiva del lente. Pupilas muy pequeñas pueden limitar la posibilidad de realizar una capsulotomía con láser.

Algunos aspectos importantes a considerar en la pupila además de su tamaño son su regularidad, centrado, presencia de sinéquias y la presencia de pseudoexfoliación que podría asociarse también a daño zonular. La visualización en la pantalla del láser del borde pupilar puede ser difícil sobretodo en iris oscuros, se han reportado lesiones del iris durante la creación de la capsulotomía con láser. Cuando se hace una capsulotomía muy pequeña para evitar lesionar el iris, existe el riesgo de una fimosis capsular, sobretodo en pacientes jóvenes y ante factores de riesgo como la pseudoexfoliación, uveítis y miopía. Invitamos a tres cirujanos expertos a compartir sus opiniones al respecto.

Caso de catarata

Se presenta un caso de una paciente femenina de 76 años, con catarata en ojo izquierdo asociada a pseudoexfoliación. quien presenta una pupila regular, centrada, sin facodonesis aparente en la exploración preoperatoria, cuya máxima dilatación es de 4.5 mm, con una esclerosis nuclear grado II, con agudeza visual preoperatoria de 20/50, presión intraocular en 15 mmHg.

Fotografía del caso clínico catarata con pseudoexfoliación y midriasis media.
Preguntas para los invitados
Dr. Claudio Orlich:

En este caso ¿consideraría realizar la cirugía con láser o preferiría hacer una facoemulsificación convencional utilizando ganchos de iris?

Dr. Arnaldo Espaillat

En esta paciente haría una facoemulsificación convencional utilizando un anillo de Malyugin para dilatar la pupila. En los casos de pseudoexfoliación capsular es importante que haya una rexis lo más circular posible para lograr que las fuerzas de contracción centrípetas creadas por el proceso de cicatrización/fibrosis capsular sean homogéneos en los 360 grados de su circunferencia, para no provocar desbalance en la tracción que esto genera sobre unas zónulas que habitualmente presentan una debilidad general (no focalizada) característica de esta condición. Sin duda alguna, esto sería mejor logrado con el empleo del láser de femtosegundo que con la facoemulsificación convencional. Sin embargo, también es cierto que una capsulotomía muy pequeña contribuye a que haya más riesgo de contracción y/o fimosis capsular que ponga más tensión en las zónulas y, por lo tanto, una mayor posibilidad de producir en el tiempo descentramiento del lente intraocular, subluxación o luxación del complejo saco capsular-lente intraocular. Además, si en este caso decidimos hacer una capsulotomía de 4.3 mms también tendríamos el riesgo de que con las burbujas que se forman durante la aplicación del láser, se produzca irritación del borde pupilar y se contraiga la pupila durante la actuación del mismo.

En cambio, si procedo con una facoemulsificación estándar y utilizo un anillo de Malyugin, entonces podré realizar una capsulorexis entre 5.5 y 6 mms (lo ideal en los casos de pseudoexfoliación por las razones anteriormente comentadas) y así tener una cirugía más segura.

Dr. Robert Kaufer

En este caso le haría una facoemulsificación convencional. Cuando se realiza la capsuloréxis con femtosegundo muy cerca del iris es común ver una leve miosis como reacción.

Dr. Carlos Ferroni

La pupila pequeña es un inconveniente frecuente en presencia de: pseudoexfoliación, en pacientes de edad avanzada, pacientes con uveítis, presencia de sinequias, personas que toman tamsulosina, por nombrar sólo los casos más frecuentes.
Personalmente pienso que si LenSx Laser solo realizara la capsulotomía estaría satisfecho dada la importancia que le doy a este paso de la cirugía faco refractiva, más aun cuando usamos lentes de alta tecnología.

El caso que nos compete con pupila de 4,5 mm es relativamente sencillo de abordar, ya que el tamaño de nuestra capsulotomía hecha con LenSx Laser es habitualmente de 4,8 mm y hemos tenido varios casos como el descripto, en los cuales enfocando la pupila modificamos nuestro diámetro preestablecido achicando hasta 1 mm menos al diámetro pupilas, en este caso 4,8 mm, respetando el resto de los parámetros preestablecidos para nuestra cirugía.

Una vez que el paciente pasa al microscopio para realizar la etapa manual de la cirugía colocamos adrenalina intracamelular diluida 0,5 ml en solución de Ringer, con lo cual en algunas oportunidades logramos la dilatación pupilar, de no ser así y necesitar mayos diámetro pupilar recurrimos a la dilatación pupilar con ganchos.

De todas formas desde que tenemos el LenSx Laser (2 años y medio) y aproximadamente 500 casos realizados, no hemos requerido ni ganchos ni otro tipo de dilatadores

En el caso de que el iris se halla dilatado correctamente intra operatoriamente con adrenalina pero la capsulotomía resulta pequeña para el tipo de catarata y tamaño del cristalino a operar, la ampliaremos manualmente con pinza utrata.

Consideramos el femtofacoLenSx Laser como una tecnología altamente precisa innovadora y eficiente en todos nuestros pacientes con cataratas fundamentalmente en casos desafiantes.

Dr. Claudio Orlich:

¿Cuál es el diámetro pupilar mínimo y qué otras características de la pupila consideran importantes para decidir si es adecuado realizar una capsulotomía con láser?

Dr. Arnaldo Espaillat

En mi opinión, debe ser una pupila de por lo menos 5 mms de diámetro, que no presente rubeo sisiridiana pupilar. En los casos donde haya sinequias posteriores, que éstas estén por fuera de los 5 mms centrales. Si hay corectopia, que ésta no afecte de forma importante el eje visual.

Dr. Robert Kaufer

Me interesa poder realizar una rexis en lo posible no más chica que 4.5 mm.

Dr. Arnaldo Espaillat
Dr. Robert Kaufer
Dr. Carlos Ferroni
Dr. Claudio Orlich:

¿Considera la opción de inyectar epinefrina intracameral, realizar maniobras mecánicas de extensión pupilar o colocar un anillo de Malyugin antes de realizar la capsulotomía anterior en pupilas pequeñas?

Dr. Arnaldo Espaillat

En mi centro tengo el láser de femtosegundo en un quirófano distinto del que utilizo para la parte de facoemulsificación. Tendría que cambiar el paciente dos veces de quirófano para hacer eso. No lo considero práctico y, por lo tanto, no lo hago. Probablemente en los centros donde el láser de femtosegundo esté en el mismo quirófano que la máquina de faco emulsificación esto puede ser algo más fácil de realizar. Igualmente, en el futuro, si se llega a desarrollar que ambas tecnologías coexistan en un mismo aparato, esto será posible de forma más rutinaria.

Dr. Robert Kaufer

Utilizo epinefrina intracameral en todos los casos independiente del tamaño pupilar.

Dr. Claudio Orlich:

¿Cómo maneja la miosis transoperatoria si ocurre y cuál es su esquema de medicamentos para dilatar al paciente antes de la cirugía?

Dr. Arnaldo Espaillat

Normalmente utilizo epinefrina sin preservativos en una concentración de 1/100,000. Espero unos segundos a que empiece la dilatación inducida por el fármaco y luego inyecto viscoelástico dispersivo o dispersivo/cohesivo para completar la midriasis que necesito para realizar la cirugía de catarata con seguridad.

Dr. Robert Kaufer

Al utilizar epinefrina en todos los casos es muy excepcional que la pupila disminuya intraoperatoriamente. Si llegara a suceder volvería a intentar con epinefrina. Inyección de viscoelástico denso repetidamente ayuda en mantener el iris fuera de peligro.

Dr. Claudio Orlich:

¿Tiene algún patrón que prefiera para la fragmentación del cristalino en pupilas pequeñas? ¿Qué otras recomendaciones puede dar a los lectores para estos casos?

Dr. Arnaldo Espaillat

Utilizo la plataforma de láser de femtosegundo LenSx, de laboratorios Alcon, y el nuevo software 2.23 tiene la capacidad de fragmentar una red de cubos a los que podemos definir su tamaño (por ejemplo, desde 200 micras hasta 500 micras) en un área central cuyo diámetro podemos seleccionar (por ejemplo, desde 3 mms o hasta 6 mms). Esto se puede combinar con unos cortes radiales que se extienden hasta unos 6mms a la periferia. En pupilas pequeñas resulta muy fácil aspirar los cubos pequeños (utilizo un tamaño de 350 micras) y luego, a partir de ese hueco central de 3 mms creado en la catarata, hacer maniobras de fractura de los cortes radiales para crear los cuadrantes que vamos a emulsificar. De esa manera no se tiene que hacer muchos movimientos fuera del área de visualización que permite una pupila pequeña.

Dr. Robert Kaufer

En todos los casos utilizo la combinación de cilindros y 2 a 4 cruces dependiendo de la densidad del núcleo.

Conclusiones del caso por el Dr. Claudio Orlich

Es indispensable determinar el diámetro pupilar máximo alcanzado con dilatación farmacológica antes de llevar el paciente a cirugía, de esta forma podemos estar preparados para realizar maniobras si son requeridas.

Si se decide realizar la cirugía con facoemulsificación convencional utilizando ganchos de iris, siempre es mejor colocar los ganchos antes de iniciar la C.C.C. para evitar lesionar la cápsula anterior con los ganchos. En pacientes masculinos siempre será importante preguntar sobre el uso de tamsulosina para la hiperplasia prostática, de este modo podemos anticipar un iris flácido (IFIS o Floppy Iris). Si decidimos realizar la capsulotomía con láser en una pupila pequeña, existe la posibilidad de inyectar por una paracentesis midriáticos intraoculares como la epinefrina, liberar sinequias si existen o incluso implantar un anillo de Malyugin de 6 ó 7 mm si es necesario. En el caso presentado decidimos implantar un anillo de Malyugin bajo el microscopio, colocamos una sutura Nylon 10 y pasamos al paciente al láser sin retirar el viscoelástico, de esta forma se puede realizar una capsulotomía con láser de forma exitosa, una vez realizado el procedimiento con láser colocamos de nuevo al paciente bajo el microscopio y continuamos con la cirugía. Es posible operar pacientes con pupilas pequeñas con láser, siempre que se tomen las precauciones necesarias. Por debajo de 4 mm aumenta el riesgo de una fimosis capsular por lo que una capsulotomía anterior debería tener un diámetro mínimo de 4 mm.

ArtículosNo. 2Noticiero Alaccsa-R

Incisiones arqueadas realizadas con láser de femtosegundo para corregir el astigmatismo post-queratoplastia

posted by adminalaccsa 30 noviembre, 2013 0 comments

Incisiones arqueadas realizadas con láser de femtosegundo para corregir el astigmatismo post-queratoplastia


Dr. Claudio Orlich Dundorf

Aún en la actualidad con la posibilidad de realizar queratoplastias con láser de fem- tosegundo, el astigmatismo sigue siendo la principal limitación para la rehabilitación visual luego de un injerto corneal1. Muchos pacientes tienen problemas de adaptación con lentes de contacto y no toleran cilindros altos en sus gafas, en especial si presentan anisometropía.

Podemos separar el astigmatismo post-queratoplastia en dos grupos de pacientes; el primero, cuando aún tienen las suturas, las cuales pueden retirarse en forma ordenada a partir del sexto mes guiados por un queratoscopio o una topografía, logrando el menor astigmatismo posible (sin retirarlas todas), y el segundo, el astigmatismo final una vez retiradas todas las suturas. Generalmente en pacientes jóvenes, es necesario retirar todas las suturas ya que se aflojan e inducen vascularización. En pacientes adultos con buenos resultados refractivos se pueden dejar las suturas, comprometiendo al paciente a un estricto control, para determinar el momento adecuado para retirarlas.

El astigmatismo post queratoplastia es multifactorial, durante esta revisión nos referiremos a casos con astigmatismo final mayor a 6 D con una refracción estable.

En una queratoplastia convencional (con trépanos), al finalizar con tijeras la resección de la córnea del paciente, una de las causas de astigmatismo es la irregularidad que se presenta en el borde receptor. El láser permite mejorar esta relación donador – receptor, eliminando este factor de los muchos asociados al astigmatismo final.

El láser de femtosegundo requiere de una interfase que generalmente es rígida. Durante la succión la córnea adopta temporalmente la forma de la interfase, ya sea plana o curva, el láser toma como referencia la superficie de contacto entre la córnea y la interfase para realizar el corte. Dada la gran variabilidad de curvaturas corneales y diferentes espesores en una misma córnea, es una ventaja de las superficies rígidas sobre las blandas o líquidas, la adopción temporal de una “superficie conocida”, para crear incisiones corneales muy precisas.

El láser puede crear incisiones en varios planos para cirugía de catarata y en el caso de queratoplastias puede crear incisiones con patrones varios como champiñón, sombrero, cortes lineales o en “zigzag”.

Aún con la promesa del fem tosegundo de disminuir el astigmatismo post quirúrgico, en la práctica se siguen presentando casos de astigmatismo elevado. Otros factores que influyen en la generación de este astigmatismo son el centrado del botón, la técnica de sutura, la cicatrización y el astigmatismo previo de la córnea donadora. Uno de los factores más importantes es la adecuada cicatrización, las dehiscencias parciales entre el botón y el receptor que generan astigmatismos muy elevados. Es indispensable cuando nos enfrentamos a un astigmatismo alto después de una queratoplastia, determinar por biomicroscopía y apoyados con el OCT o una cámara de Scheimpflug, que la etiología de este astigmatismo no sea una dehiscencia parcial de la herida quirúrgica, en cuyo caso la mejor solución sería resuturar el botón. Si se determina que este no es el caso, podemos pensar en corregir el astigmatismo con excimer láser o con incisiones arqueadas con láser de femtosegundo.

En pacientes adultos con buenos resultados refractivos se pueden dejar las suturas, comprometiendo al paciente a un estricto control, para determinar el momento adecuado para retirarlas.

El excimer láser es la solución ideal en astigmatismos menores a 5 ó 6 dioptrías (D). En PRK debemos recordar que en estos casos se incrementa el riesgo de Haze, por lo cual es indispensable utilizar por un tiempo mayor MMC.

El excimer láser es la solución ideal en astigmatismos menores a 5 ó 6 dioptrías (D). En PRK debemos recordar que en estos casos se incrementa el riesgo de Haze, por lo cual es indispensable utilizar por un tiempo mayor MMC (mitomicina C), de uno a dos minutos contra los 12-15 segundos que se usa habitualmente, la re-epitelización puede ser más lenta.

En el caso de LASIK, hay quienes prefieren dos pasos:

  • Primero: se realiza el colgajo y se determina si existe un cambio en la refracción del paciente.
  • Segundo: una vez alcanzada una estabilidad refractiva un par de semanas después, se procede a levantar el colgajo y se realiza el tratamiento con el excimer láser.

Es de mi elección este procedimiento en dos pasos, debido a que existen casos con cambios importantes en la refracción una vez realizado el colgajo. Algunos cirujanos prefieren realizar el tratamiento en un solo paso, cuyos beneficios son la recuperación visual más rápida, una sola visita del paciente al quirófano y menor riesgo de crecimiento epitelial en la interfase.

Cuando se realiza un colgajo para LASIK en un paciente con un trasplante, es mejor utilizar el microqueratomo por la cicatriz. Debemos recordar que el láser de femtosegundo requiere de un tejido transparente para separarlo adecuadamente. En caso de realizarlo con láser, se recomienda realizar dos veces el colgajo en el mismo procedimiento, permitiendo que el láser realice un barrido secundario inmediatamente después del primero facilitando la separación del colgajo.

Tanto en LASIK como en PRK los tratamientos guiados por topografía son de gran utilidad, sobretodo en astigmatismos irregulares.

En casos de astigmatismos de 6 D o mayores tenemos la posibilidad de realizar incisiones arqueadas dentro del botón. Las incisiones arqueadas son más predecibles que las transversas y limbares, por esto son más populares para corregir el astigmatismo, producen aplanamiento en el eje de la incisión y encorvamiento a 90° de este.2

En el astigmatismo post-queratoplastia es importante recordar que entre mayor es el astigmatismo a corregir, la incisión se relaja más y cuanto más nos acercamos al centro, las incisiones tienen mayor efecto.

El láser nos permite controlar la forma, radio, profundidad y largo de las incisiones con gran precisión. Estas son más reproducibles y presentan menos complicaciones que las incisiones manuales o automatizadas (queratomo arciforme de Hanna, Moria).3

Con el láser tenemos la posibilidad de realizar incisiones intraestromales, que pueden abrirse en el caso de requerir un mayor efecto, ya que tienden a hipocorregir con respecto a las abiertas hasta la superficie. Las incisiones intraestromales presentan menor posibilidad de infección y tienen un efecto más controlado y estable.4

Los primeros casos de incisiones arqueadas con láser post-queratoplastia fueron publicados entre el 20085 y 20096, con series pequeñas con resultados alentadores.
Generalmente se realizan dos incisiones opuestas del mismo tamaño, en especial si el astigmatismo es ortogonal y simétrico. Algunos equipos como el LenSx (Alcon) permiten realizar incisiones asimétricas para casos especiales, y el Intralase (Abbott) incluso permite realizar incisiones que no sean opuestas, para tratar astigmatismos que no son ortogonales.

En el 2010 Kumar y colaboradores7 demostraron que la estabilidad refractiva de las incisiones se presenta a los tres meses del procedimiento, no reportaron casos de perforación o infección, sin embrago nos alertaron con un 8% de episodios de rechazo (3 casos de 37 ojos). Algunas de las complicaciones descritas en las incisiones arqueadas son: hipocorrección, hipercorrección, microperforación, perforaciones de espesor total, infecciones y rechazo. Una ventaja de los equipos de femtosegundo para catarata, es que nos permiten ver en tiempo real con el OCT la paquimetría justo en la zona a tratar, lo que disminuye el riesgo de perforaciones.

La finalidad de estas incisiones, tratándose de astigmatismos altos, no es la emetropia, si no más bien bajar el cilindro de tal forma que el paciente pueda utilizar unas gafas con un cilindro bajo y disminuir una posible anisometropía8. En algunos casos especiales se pueden combinar con otros procedimientos, como pueden ser un lente intraocular tórico, si presenta también una catarata con un astigmatismo regular residual, una PRK con MMC o un lente fáquico.

En nuestro caso, basados en la literatura7 y en la experiencia personal, realizamos incisiones intraestromales, con una profundidad del 90% de la paquimetría, de preferencia guiados por OCT (LenSx, Alcon), realizando dos incisiones opuestas dentro del botón (respetando 0,5 mm dentro de la unión donador-receptor) con una longitud de 60° para corregir cerca de 4 D, 75° para corregir cerca de 5 D y dos incisiones de 90° para corregir 6 D o más. Cuando el astigmatismo no es ortogonal, preferimos el Intralase (Abbott) desplazando las incisiones a las zonas de mayor inducción de astigmatismo, generando una regularización de la superficie corneal. Este equipo no cuenta con un OCT incorporado, por lo cual se debe realizar un mapa paquimétrico previo con OCT o una cámara de Scheimpflug. Se recomienda una profundidad entre 80-85% para evitar una perforación. Generalmente planeamos que la incisión quede -110 micras de la superficie (intraestromal), tomando en cuenta unas 50-60 micras del epitelio, nos queda un remanente de 60-50 micras, que en caso necesario es fácil de abrir. Si contamos con una incisión superior y otra inferior (corrección de un astigmatismo con la regla (Figura 1), se puede abrir primero la incisión superior que estará menos expuesta y verificar si es necesario abrir la inferior. Debemos recordar que el láser de femtosegundo crea burbujas de gas que estarán atrapadas dentro de la incisión, por lo que la decisión de abrir o no las incisiones no debe tomarse hasta que el gas desaparezca de la interfase y tengamos una idea más clara de cuánto se corrigió. La longitud máxima recomendada son dos incisiones de 90° cada una. Es importante iniciar un régimen de esteroides una vez realizado el procedimiento por el riesgo de un rechazo. En los rechazos reportados y en un par de casos que hemos tenido con rechazo corneal agudo, todos han evolucionado satisfactoriamente con corticoesteroides, ninguno ha requerido un segundo trasplante. En el futuro el crosslinking (CXL) podría ser una opción para dar mayor estabilidad a las incisiones. Se ha propuesto colocar riboflavina en las incisiones y realizar un CXL acelerado para darle mayor estabilidad, pero serán necesarios estudios para sustentar esta teoría.

Por los diversos resultados obtenidos con las incisiones manuales, las incisiones arqueadas han sido descartadas por muchos cirujanos, en especial para tratar el astigmatismo en cirugía de catarata. El láser de femtosegundo nos da mayor precisión y reproducibilidad. Son necesarias series mayores para determinar nomogramas más precisos.

Hoy en día la mejor opción para corregir el astigmatismo en una cirugía de catarata sin duda son los lentes intraoculares tóricos, pero en algunos casos especiales como son cilindros altos después de un trasplante, astigmatismos bajos después de una cirugía de catarata y en combinación con lentes fáquicos, las incisiones arqueadas realizadas con láser pueden ser una herramienta sumamente útil.

Figura 1. Incisiones arqueadas dentro del botón corneal para disminuir el astigmatismo

En algunos casos especiales se pueden combinar con otros procedimientos, como pueden ser un lente intraocular tórico, si presenta también una catarata con un astigmatismo regular residual, una PRK con MMC o un lente fáquico.

BIBLIOGRAFÍA

Usama Fares, Abdel Rahman., et al. Management of post-keratoplasty astigmatism. J Cataract Refract Surg 2012; 38:2029–2039 2012

Price F.W. Jr, Grene R.B., Marks R.G., et al. (1996). Arcuate transverse keratotomy for astigmatism followed by subsequent radial or transverse keratotomy: ARC-T Study Group. Astigmatism Reduction Clinical Trial. J Refract Surg., 12:68––76

Hoffart, L. (2009). Correction of postkeratoplasty astigmatism by femtosecond láser compared with mechanized astigmatic keratotomy. American Journal of Ophthalmology, 147(5), 779

Theresa Rückl, MD, Alois K. et al. Femtosecond laser–assisted intrastromal arcuate keratotomy to reduce corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg 2013; 39:528–538 2013

Harissi-Dagher, M., & Azar, D. T. (2008). Femtosecond laser astigmatic keratotomy for postkeratoplasty astigmatism. Canadian Journal of Ophthalmology.Journal Canadien d’Ophtalmologie, 43(3), 367-369

*Buzzonetti, L., Petrocelli, G., Laborante, A., Mazzilli, E., Gaspari, M., & Valente, P. (2009). Arcuate keratotomy for high postoperative keratoplasty astigmatism performed with the intralase femtosecond láser. Journal of Refractive Surgery, 25(8), 709-714

*Kumar, N. L., Kaiserman, I., Shehadeh-Mashor, R., Sansanayudh, W., Ritenour, R., & Rootman, D. S. (2010). IntraLase-enabled astigmatic keratotomy for post- keratoplasty astigmatism: On-axis vector analysis. Ophthalmology, 117(6), 1228

Elaine Wu. Femtosecond-assisted Astigmatic Keratotomy. International Ophthalmology Clinics Volume 51, Number 2, 77–85 r 2011