Coordinadora:
Dra. Alexandra Abdala Figuerola
alexabdala3@gmail.com
Panelistas:
Dra. Angela María Gutierrez
anggutie@gmail.com
Dr. Luis Fernando Mejía
lfmejia@gmail.com
El crecimiento epitelial (CE) posterior a LASIK ha sido reportado desde el 0 al 20% en casos de retratamiento y del 0 al 3.9% en LASIK primario1,2. El CE puede ser asintomático o según el grado producir disminución de la agudeza visual, inducción de astigmatismo o melting del flap. En la mayoría de los casos se recomienda observación y del 1 al 3% se realiza cirugía. El levantamiento del flap es la más común y puede estar asociado a tratamientos adyuvantes para disminuir el riesgo de recurrencia1.
Caso clínico:
Paciente femenina de 37 años de edad con antecedente de LASIK por astigmatismo miópico AO en marzo 2023 en otra institución. Desde la cirugía refiere que presentó visión borrosa y le realizaron lavado de entrecara AO por crecimiento epitelial al mes postoperatorio. Consulta en mayo 2023 por presentar visión borrosa y distorsionada en OI. A continuación, se observan las fotos clínicas e imágenes diagnósticas.
AV s/c OD 20/20 OI 20/100 pH 20/50
Subjetivo
OD +0,25 sph cc 20/20
OI +3,00 -1,50 x 50 cc 20/25
¿Qué conducta realizaría en este caso?
- Observación
- Corrección con gafas
- Yag láser
- Levantamiento de flap con lavado de entrecara
Dra. Angela María Gutierrez
Respuesta:
- Levantamiento de flap con lavado de entrecara.
Comentarios:
Está indicado ya que la epitelización está produciendo un astigmatismo irregular con una consecuente disminución de la visión, no sólo registrado en el examen optométrico y a la biomicroscopía, sino también documentado en la topografía y la aberrometría corneal
Por el aspecto del crecimiento epitelial de la foto y la tomografía, pensaría que se produjo por migración de células epiteliales desde el borde de corte del disco hacia la entrecara probablemente por un defecto de coaptación 3. Otro mecanismo frecuente causal de epitelización es por la siembra de células epiteliales durante el lavado de la entrecara. Hay un tercer mecanismo de introducción de células epiteliales que es por inclusión de células que solo se ve en casos de queratofaquia que no es el caso en mención.
Foto Clínica
Dr. Luis Fernando Mejía
Respuesta:
- Levantamiento de flap con lavado de entrecara.
Comentarios:
Está hipercorregida y la epitelización parece estar ayudando por la concordancia entre la foto de la lámpara de hendidura y la topografía. Es prudente retirar la epitelización, dejar el lecho limpio y plano, reponer el flap y darle mínimo 3 meses para que se estabilice antes de pensar en cualquier procedimiento refractivo
- Si realiza levantamiento de flap, ¿cuál sería su técnica de elección?
- Lavado de entrecara
- Lavado de entrecara con MMC
- Lavado de entrecara con MMC y suturas del flap
- Lavada de entrecara con MMC y pegamento tisular en borde de flap
- Lavado de entrecara con alcohol 20%
- Otra
Dra. Angela María Gutierrez
Respuesta
- Lavado de entrecara
Comentarios:
Intentaría nuevamente levantar el flap con un gancho de Sinsky disecando el borde y levantado el disco o la zona afectada con una espátula plana, luego la pasaría raspando suavemente el lecho corneal y exploraría si hay crecimiento epitelial en el lado estromal del disco y haría lo mismo que se hizo en el lecho, tratando de asegurarme que levante la membrana o crecimiento epitelial por ambas caras. Luego procedería a reponer el disco antes de lavar la entrecara, colocando una gota de solución salina balanceada en la charnela para reponerlo más fácilmente. Luego se irriga sin crear turbulencia, desde el centro hacia la periferia. Posteriormente se extrae el líquido de la entrecara, presionando el disco por su cara epitelial (aplanando) y secando con una microesponja en sus bordes para que se adhiera firmemente.
Topografía corneal
Aberrometría
Dejaría la mitomicina y los puntos para un tratamiento futuro si apareciera nuevamente el crecimiento epitelial.
Dr. Luis Fernando Mejía
- Lavado de entrecara con alcohol 20%
Comentarios:
Levantar el flap, aplicar alcohol al 20% por 30 segundos y acto seguido retirar el crecimiento epitelial, lavar profusamente y reponer el flap. El uso de la MMC se ha difundido mucho, pero si uno es cuidadoso en el lavado+alcohol y en interrumpir la comunicación (siempre existente en estos casos) de la entrecara con la superficie corneal, la epitelización no se repetirá.
- ¿Utiliza mitomicina en estos casos?, si la respuesta es sí a qué concentración y por cuánto tiempo.
- Si
- No
Dra. Angela María Gutierrez
Respuesta
- Si
Comentarios:
Solo utilizaría al 0.02% no más de 20 segundos como mencioné si tengo que intentar erradicar nuevamente el crecimiento epitelial. En PRK se utiliza la mitomicina a esta concentración y tiempo de aplicación sin encontrarse toxicidad para el endotelio5.
La otra posibilidad sería fibrina como pegamento entre la entrecara corneal (disco y lecho corneal) en lugar de los puntos 4.
También se ha utilizado el alcohol, idea basada en la amplia experiencia de uso con PRK y LASEK 6.
En otras ocasiones con queratomileusis por congelación utilicé la marsupialización del quiste con una cuchilla montada en un portacuchillas y con el lomo de la cuchilla se exprimía el contenido para que se evacuara 3. Este procedimiento se repetía hasta que se vaciara la colección de células. Prefería hacerlo en epitelizaciones periféricas y que se presentaban bien delimitadas y con abundante depósito celular.
También he intentado con YAG laser 4, principalmente en depósitos periféricos que corresponden a ablaciones hipermetrópicas. Se requieren varias sesiones y usualmente queda una opacidad por fibrosis.
Debo mencionar que actualmente está reportado 4 la baja incidencia de crecimiento epitelial cuando se ha construido el flap con femtolaser que con el microqueratomo. El flap con femtolaser que se recomienda tiene una corte periférico invertido (utilizo 110°) que no favorece la presentación de esta patología aún si se levanta en una segunda intervención. Con cortes previos de microqueratomos en los que el borde es biselado ( ángulo de las cuchillas entre 26° – 30°, los más utilizados), la construcción anatómica del flap favorece más la epitelización de la entrecara ya sea en una cirugía primaria o en un retoque.
Foto A
OCT Córnea
En casos repetidos de epitelización se tendría que recurrir a amputación del flap o una queratoplastia laminar
Dr. Luis Fernando Mejía
Respuesta
- No
Comentarios:
Estas células son células post- mitóticas o terminalmente diferenciadas y por consiguiente NO tienen capacidad de autogeneración permanente bajo el flap, sino que dependen de las células que provienen de la superficie corneal para perpetuarse en el tiempo. Por esta razón no es necesario utilizar un citostático como la MMC, sino que con destruirlas con alcohol e interrumpir su comunicación con la superficie es suficiente como tratamiento.
Referencias
- Yesilirmak N, Chhadva P, Cabot F, Galor A, Yoo SH. Post-Laser In Situ Keratomileusis Epithelial Ingrowth: Treatment, Recurrence, and Long-Term Results. Cornea. 2018;37(12):1517-21
- Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, Waring GO, Wiley WM, Walker JG. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology. 1999;106 (1):13-20.
- Barraquer JI. Queratomileusis y Queratofaquia. Primera Edición. Bogotá. Litografia Arco, Bogotá. 1980. Páginas 390 – 404.
- Shu Jeng Ting D, Srinivasan S, Danjoux J-P. Epithelial ingrowth following keratomileusis ( LASIK): prevalence, risk factors, management and visual outcomes. BMJ Open Ophthalmol. 2018; 3 (1): e000133
- De Benito-Llopis L, Teus MA, Ortega M. Effect of mitomycin-C on the corneal endothelium during excimer laser surface ablation. J Cataract Refract Surg. 2007 Jun;33(6) :1009-13
- Dua H,Deshmukh R,Ting D, Wilde C, Nubile M, Mastropascua L, Said D. Topical use of alcohol in Ophthalmology – Diagnostic and therapeutic indications. The ocular Surface 2021; 21: 1-15