Resultado refractivo indeseado
Presentado por:
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Panelistas
Dra. Bruna Ventura – Brasil
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Datos de contacto
Dra. Susana Oscherow – soscherow@yahoo.com.ar
Dra. Bruna Ventura – brunaventuramd@gmail.com
Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Dr. Juan Carlos Caballero – juancaballero@imo.com.br
Dr. Juan Guillermo Ortega – drjuanortegaj@gmail.com
CASO
Paciente de sexo femenino de 54 años con antecedente de queratocono bilateral y cirugía de cataratas en OD hace tres meses.
Consulta derivada por otro profesional para evaluar posible cirugía de ojo izquierdo
Al examen oftalmológico presenta:
(Tabla 1)
Paquimetría OD 382µm OI 369 µm
Se realiza implante Segmentos Intraestromal Keraring® e1 19 de febrero de 2015
(150 micras en 180 °)
Al mes se repiten estudios y ecometría de OI para cálculo de lente.
LENSAR: Largo axial: 31.70 mm: AcrySof IQ -17.00D
Queratometría Topográfica: K1: 54.25D K2: 47.87D
Queratometría autor refractómetro: K1: 49.25 K2: 55.25
IOL MASTER: Largo axial: 31. 15: Acry Natural: -21.00D
Ante diferencias marcadas decido realizar queratometría con Javal que arroja:
K1: 41.50D K2: 45.00K y realizamos cálculo de la lente con IOL MASTER con unLargo axial de 31.70mm que arroja un poder para lente Acry Natural +2.00D (Haigis -1.50)
Se decide: facoemulsificación sobre segmentos el 26 de marzo del 2015 y se implanta lente Acry Natural +2.00D: todo el procedimiento transcurre sin inconvenientes.
Al control del mes la paciente presenta en OI:
AVSC: 1/10 AVCC: 3/10 Refracción: -10.00 -3.00 x164°
Grado de satisfacción: PACIENTE ALTAMENTE AGRADECIDA ya que logra mejorar su visión con corrección en un ojo que consideraba prácticamente perdido.
Discusión: el cálculo de la lente en cirugía de cataratas es complejo en situaciones como: cirugías refractivas corneales previas, queratocono, implante de segmentos y corneas irregulares en general.
Pregunta: Con estudios pre quirúrgicos tan variables ¿Cuál es la conducta o decisión adecuada?
Dra. Bruna Ventura
El cálculo del lente intraocular (LIO) en casos complejos, como el reportado aquí, aún es un desafío. Es importante, tanto en casos de rutina como en casos complejos, buscar tener por lo menos dos medidas de queratometría que se asemejen para guiar la selección del LIO. Habitualmente, la biometría y la topografía provén este dato en el pre-operatorio de catarata. En los casos en que la queratometría obtenida por estos dos aparatos es significantemente distinta, a pesar de la buena calidad de los exámenes, es importante hacer más medidas, usando otros aparatos, como el queratómetro manual, otro topógrafo y un tomógrafo.
En pacientes sometidos a cirugías refractivas corneales previas, hay innumerables métodos para el cálculo de LIO. La calculadora de ASCRS (disponible en www.iolcalc.org) compila muchas fórmulas para ojos sometidos a láser in situ keratomileusis (LASIK)/ queratectomía fotorrefrativa (PRK) miópico o hipermetrópico y a queratotomía radial (RK). Los aberrómetros intraoperatorios, como el ORA System (Alcon Inc., Fort Worth, EUA), son prometedores. Algunos estudios han enseñado una ventaja en su uso en ojos post-LASIK/PRK, pero hay muchos factores que influencian en las medidas y consecuentemente en sus resultados. Yo generalmente utilizo la fórmula Haigis-L miópica y hipermetrópica en ojos post-LASIK/PRK miópico y hipermetrópico, respectivamente.
En ojos post-RK uso la fórmula Haigis con los datos del biómetro óptico, escogiendo el poder de LIO que prevé un equivalente esférico de -1.00 D. Las fórmulas de cuarta generación generalmente subestiman el poder del LIO, y al escoger el lente que prevé un equivalente esférico de -1.00 D, hay más chance del paciente quedarse emétrope. Es importante acordarse de la hipermetropía transitoria que ocurre en estos ojos en el pos-operatorio inmediato. Esta hipermetropía disminuye en algunas semanas, y la refracción se estabiliza alrededor de los tres meses después de la cirugía.
En ojos con queratocono, una discusión interesante es en relación al implante de LIO tórico. De forma práctica, cuando el paciente sólo obtiene una mejor agudeza visual con lente de contacto, es mejor implantar un LIO monofocal y seguir usando lente de contacto después de la cirugía. Caso el paciente no dependa de lente de contacto para obtener su mejor agudeza visual, por lo menos dos aparatos obtengan queratometrías semejantes y el astigmatismo en los 3 mm centrales de la córnea tenga un carácter mínimamente asimétrico, este paciente puede beneficiarse de un LIO tórico. En el paciente reportado aquí, su astigmatismo en los 3 mm centrales es irregular y las queratometrías medidas no se asemejan, no siendo un buen candidato a LIO tórico.
En ojos con irregularidad corneal, como la secundaria a la distrofia de la membrana basal del epitelio o a la degeneración nodular de Salzmann, cuando la irregularidad es suficientemente importante para distorsionar las miras del topógrafo o queratómetro y resultar en queratometrías distintas entre los diferentes aparatos, se puede hacer una queratotomía foto-terapéutica (PTK), esperar unos tres meses por la cicatrización y después realizar las medidas necesarias para escoger el LIO.
En todos estos casos complejos es importante que el paciente sepa del desafío de su biometría y del riesgo de no quedarse emétrope después de la cirugía de catarata. Posibles soluciones para sorpresas refractivas son el uso de gafas, lente de contacto, cirugía ablativa o cambiarse el LIO. En el caso reportado, como el paciente se quedó con una anisometropía importante, probablemente no tendrá buena visión binocular con gafas. La cirugía ablativa tampoco está indicada debido al queratocono. La mejor opción para este paciente es usar lente de contacto. Caso no logre una buena adaptación, considerar cambiar el LIO.
Dr. Juan Carlos Caballero
Mis comentarios sobre esto caso:
- Estos ojos se comportan como extremos miopes (L > 30.00 mm).
- La longitud axial es hiperestimada por la ectasia corneal (> 50.00 D).
- Las autoqueratometrias de los biómetros ópticos no consiguen mediadas confiables del poder corneal.
- Los tomógrafos (Pentacam, Galilei) son más precisos que los topógrafos.
- Las dioptrías sugeridas son casi siempre negativas (del -5 al -20.00).
- Las patología corneal continuara en progresión, por lo tanto, habrá necesidad de usar lentes de contacto o son candidatos a trasplante de córnea.
- En nuestro grupo utilizamos la longitud axial del IOL Master, el poder corneal del Pentacam, la fórmula Haigis, que generalmente nos indica lentes negativas.
- Preferimos la fórmula Haigis, que utiliza 3 constantes, a0 = relacionada a la constante nominal ofrecida por el fabricante, a1 = relacionada a la medida de la cámara anterior y a2 relacionada a la longitud axial.* Por el hecho de tener estas 3 constantes, la fórmula Haigis no depende del poder corneal para cálculo de LIO y sí de la longitud axial y de la ACD.* Es muy importante optimizar las constantes de las lentes, pues debemos recordar que las constantes de LIOs negativas o de baja dioptría (de +5.00 a -5.00) son muy diferentes de las LIOs convencionales, por ejemplo, la constante de AcrySof SN60WF Natural es de 119.00, mientras la MA60MA negativa tiene una constante de 103.80 (diferencia de 16 dioptrías).
Dr. Juan Guillermo Ortega
Se trata de una paciente con antecedente de queratocono en ambos ojos, sometida a queratoplastia penetrante años atrás y con catarata densa en ojo izquierdo. (El derecho ya operado de catarata). Entiendo que se le implantó un segmento intraestromal como primer abordaje y posteriormente se sometió a cirugía de catarata, sin complicaciones, con un resultado refractivo inesperado, por astigmatismo miópico alto residual, pero con alto grado de satisfacción por parte de la paciente.
Se le hizo un estudio biométrico cuidadoso con Lenstar y IOL Master. Y el cálculo del lente se realizó con datos alimentados desde el estudio topográfico (Humphrey en este caso) con los arrojados por el equipo de biometria y finalmente con el queratómetro de Javal.
Mirando la topografía adjunta es evidente que la zona inferior muestra valores queratométricos altos, que pudieran corresponder a una zona de cicatriz quirúrgica irregular o a una zona residual de ectasia, que es un hallazgo frecuente en conos operados tiempo atrás (¿recibida del queratocono o residuo del cono inicial en la córnea receptora?). Adicionalmente los espesores de ambas corneas están por debajo de 400 micras. Asumo que el segmento fue colocado en zona inferior para regularizar estructuralmente la córnea.
A raíz de las dificultades en el cálculo del poder del lente en operados de Cirugia refractiva, se pudo establecer que el primer problema en estos casos era establecer el verdadero poder refractivo corneal, alterado por la modificación de la cara anterior de la córnea y su relación con la cara posterior de la misma. Esta alteración cambia notablemente los valores queratométricos reales y ocasiona una errada estimación del ELP (posición efectiva del lente) y por lo mismo errores significativos en la refracción obtenida en el postoperatorio. El aporte del Pentacam (y del Galilei por las mismas razones) en este sentido es muy significativo: como pueden medir la cara posterior, arrojan valores queratométricos “reales” y facilitan el cálculo del lente, cuando se combinan con fórmulas de cuarta generación como la de Haigis, que permiten establecer una ELP más precisa.
Los pacientes que tienen cirugías incisionales (queratotomía radial y similares) son particularmente complejos para el cálculo, además de otros problemas como inestabilidad refractiva, fluctuaciones, astigmatismos irregulares, etc.
Las queratoplastias participan de las mismas dificultades en el cálculo del lente, en particular cuando hay astigmatismos irregulares altos o como en este caso, segmentos intraestromales que generan otro problema adicional por la modificación queratométrica que inducen.
Los queratométros incorporados a las reglas biométricas miden solo la cara anterior de la córnea, tal y como el Javal. Y los topógrafos de cara anterior (tecnología de anillos de Placido) simulan la queratometría central que no pueden medir directamente, a partir de las medidas por fuera de la zona central de 3 mms. Estas lecturas no son las verdaderas de la zona central de la córnea. Por lo mismo, no deberían usarse en estos casos.
Yo creo que usar los valores arrojados por la gráfica de True Net Power y el Queratométrico Total (o sus equivalentes en el Galilei, o cualquier otro equipo que pueda leer la cara posterior de la córnea), además de correr el cálculo del lente con fórmulas como la de Haigis, ayuda a ajustar el poder corneal real y establecer una ELP más precisa, reduciendo este margen de error.
En este caso, dado que la paciente tiene claro que mejoró su visión, y que seguramente tiene una profundidad de cámara anterior grande, pudiera considerarse un implante de lente intraocular adicional (piggyback) para corregir el residual.
Respuesta Dra. Oscherow y Dr. Ferroni
Resaltamos la queratometría como el dato preponderante en el cálculo de la lente, siendo superlativa en comparación con el largo axial.
En corneas irregulares (queratocono más implante de segmentos) este dato suele ser complejo de obtener y muchas veces poco confiable.
La causa es la suma de irregularidades por lo que debemos tener en cuenta el grado de ectasia y la irregularidad generada por los segmentos que alteran la relación de ambas caras de la corneas
El primer paso es era regularizar la córnea, cosa que logramos con el implante intraestromal, el segundo paso es calcular el poder de la lente a implantar.
Si observamos los estudios realmente ninguno nos brindaba seguridad pero el resultado obtenido muestra que nuestra elección no fue la correcta.
Hoy tenemos una paciente satisfecha y agradecida, porque entiende su patología y logra ver con corrección con un ojo que consideraba perdido.
En otra situación tendríamos que recurrir a la corrección refractiva cambiando la lente o modificando el resultado adicionando otra (piggy back)
Deberíamos re calcular un caso complejo y someter al paciente a otra cirugía.
Sorpresas refractivas
Albert Einstein dijo: “Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo”
En este caso buscando un buen resultado, hicimos lo mismo y obtuvimos un resultado distinto!!