Foro Cristalino
Coordinador
Dr. Ángel Pineda – Venezuela
Panelistas
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Jose Miguel Varas – Ecuador
Dr. Alfonso Arias Puente – España
Contacto
Dr. Ángel Pineda – angelpinedaf@hotmail.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dr. Jose Miguel Varas – jm@varas.com
Dr. Alfonso Arias Puente – alfonsoarias@imqo.com
Dr. Ángel Pineda :
¿Cuáles son las principales ventajas que ofrece la cirugía de catarata con láser de Femtosegundo en comparación a la cirugía de catarata convencional con Facoemulsificación?
Dr. Daniel Badoza:
Hay ventajas teóricas del láser de femtosegundo en la faco, y ventajas reales y prácticas que se ven al momento de utilizarlas. Viendo las ventajas teóricas está, fundamentalmente, la de tener una herida reproducible y siempre del mismo tamaño, de acuerdo a lo que uno planifique y se acostumbre a la posibilidad de agregar incisiones arqueadas, que no es mi estrategia ni siquiera en astigmatismo bajos, ya que soy más de usar lentes tóricas siempre, con lentes de valores t2 si es necesario, pero está ese chance para quien le gustan las incisiones arqueadas.
La ventaja en la capsulorexis es que siempre es circular y centrada, lo cual es otro de los puntos fuertes que tiene el láser de femtosegundo, quizás el más fuerte de la utilidad práctica. Algún cirujano avezado con su técnica manual, guiado por sistemas de imágenes como el Verion (Alcon) o el Callisto (Zeiss), tranquilamente puede obtener capsulorexis, quizás no perfectamente circulares todo el tiempo, pero bien centradas y con un correcto overlaping del borde de la óptica en los 360 grados.
La otra gran ventaja es permitir la reducción del nivel de ultrasonido necesario para disolver la catarata, porque a través de distintos patrones ya sean sectoriales, circulares, o en formas de cubitos, nos va a ablandar la catarata y nos va a permitir que nuestro faco, cuando vayamos a disolver esos segmentos ya pre ablandados y pre-cortados, sea más cercano a una aspiración que a una aplicación importante de ultrasonido.
De igual forma en situaciones donde hay complejidad técnica en la realización de la capsulorexis en especial en cámaras planas o donde el endotelio corneal está alterado previamente, la utilidad del femtosegundo es donde pesa más. Actualmente en mi medio, yo lo limito específicamente en esos casos donde la cámara es muy plana, la catarata es muy avanzada o el endotelio tiene algún defecto. En casos habituales no veo diferencias que generen grandes ventajas con mi técnica manual asistida por un sistema de imágenes como es el Verion.
Dr. Jose Miguel Varas:
Después de tantos años creo que podemos llegar a la conclusión de que la cirugía que es operada con láser de femtosegundo, regulariza la forma en como uno opera, es decir, hace que un protocolo se pueda repetir siempre en todos los pacientes. Yo no creo que el fuerte esté en ventajas intrínsecas en la tecnología, sino en las ventajas para repetir la misma maniobra en la mayor cantidad de pacientes, quienes además quieren ser operados con la mejor tecnología posible; ellos entienden muy bien el mensaje. No voy a decir que implícito por operar con láser hay menos edema o menos astigmatismo, esa no es la ventaja, la ventaja radica en el método y la tranquilidad que le puede producir al cirujano operar con este método.
Dr. Alfonso Arias Puente:
Básicamente se ha dicho que lo que ofrece es una mayor precisión, una mayor seguridad y una mayor reproducibilidad de las maniobras quirúrgicas en las que interviene el láser de femtosegundo. A la hora de la verdad, una de las principales ventajas que tiene es el poder programar de antemano qué cirugía vamos a hacer, cuál es el tamaño de la capsulotomía, si la vamos a querer centrar o descentrar, e incluso el poder establecer la localización y arquitectura de las incisiones corneales, además de las ya mencionandas, en cuanto a la posibilidad de realizar una capsulotomía programada y con un tamaño predeterminado, así como realizar incisiones corneales de una determinada morfología y localización, una de las principales ventajas de la técnica con láser de femtosegundo es la posibilidad de fragmentar el núcleo del cristalino según un patrón adecuado para cada característica de la catarata en función de su dureza y su morfología que nos permite, en muchos casos, no utilizar energía de ultrasonido, es decir, posibilidad de realizar una técnica quirúrgica Faco 0, es decir con no ultrasonido y poder de esta manera minimizar el trauma quirúrgico sobre las estructuras de la cámara anterior. Yo creo que en estos momentos hay unos patrones de fragmentación de cristalino bastante definidos, pero es uno de los puntos en los que todavía queda desarrollo para conseguir, adecuar y hacer un patrón específico para cada tipo de catarata
Dr. Ángel Pineda:
¿Cuál ha sido su experiencia en inducción de astigmatismo, inducción de aberraciones de alto orden y pérdida de células endoteliales con el láser de Femtosegundos en cirugía de catarata comparado a la Facoemulsificación convencional?
Dr. Daniel Badoza:
Mi experiencia no es de una gran diferencia, pero sí es evidente que se baja la cantidad de ultrasonido, y eso al largo plazo debería pesar.
Dr. Jose Miguel Varas:
Es una pregunta que hacen mucho, y yo creo que allí esté el fuerte de las ventajas, podría decir que son similares, ya están las incisiones pequeñas, el cuidado con el que el cirujano trata la cámara anterior y el perder células endoteliales, es muy parecida con ambas técnica. El objetivo es hacer un procedimiento regularizado homogéneo, sentirse cómodo y transmitirle esa seguridad al paciente. Eso no se puede medir en el número de células endoteliales, pero se puede medir en lo que percibe el paciente sobre la el médico y la tecnología con la que está siendo tratado.
Dr. Alfonso Arias Puente:
Nosotros hicimos un estudio hace ya un año, en el que comparábamos los resultados de la cirugía con Femtofaco y la cirugía de facoemulsificación convencional, no realizada por cirujanos expertos sino por todos los miembros del servicio, donde había cirujanos noveles, cirujanos expertos, y analizábamos el tiempo de ultrasonido que se usaba, la potencia de ultrasonidos y la pérdida de células endoteliales. Aquí sí que se observó una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la pérdida de células endoteliales, igual que en el tiempo de facoemulsificación y potencia de ultrasonidos, entre el femtosegundo y la cirugía de faco convencional en todos. Lógicamente, está pérdida era más marcada en las cataratas que podemos decir medias, cuando las cataratas eran muy blandas no había mucha diferencia y en las cataratas duras se precisaba mucha energía de ultrasonido. En el caso de la catarata media n2 y n3, había una clara ventaja en cuanto a la pérdida de células endoteliales a favor del femtosegundo.
En cuanto a la inducción de astigmatismo no existen diferencias significativas, pero sí es cierto que nosotros podemos programar el tamaño, la morfología y la arquitectura de las incisiones corneales, incluso ubicarlas en el eje que deseemos, lo cual de alguna manera redunda en que ésta sea la más precisa que realizamos, logrando que el astigmatismo se controle mejor. Sin embargo no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto al astigmatismo inducido, si se hace una técnica correcta podemos decir que son similares las dos técnicas.
Dr. Ángel Pineda :
Siendo usted un cirujano de gran experiencia en Facoemulsificación convencional, ¿Cree que obtendrá mejores resultados prácticos con el uso del láser de femtosegundos en cirugía de catarata?
Dr. Daniel Badoza:
Al día de hoy no son grandes beneficios, por lo que acabo de decir anteriormente, yo lo uso en casos muy puntuales. En el resto, tanto por el tiempo que consume, yo no delego que otro cirujano u otro médico con menos experiencia me haga el femtosegundo para que yo haga después el resto de la cirugía, yo hago personalmente todo el procedimiento y esto me demanda mucho tiempo, y ciertas incomodidades para el paciente y ahí es donde me pesan las desventajas del femtosegundo. Con base en esto, lo uso en casos muy puntuales y el futuro dirá, es una tecnología que se está desarrollando y seguramente, más adelante será más simple así como ha sido la facoemulsificación, que ha mejorado en el transcurso de dos décadas, entonces de la misma forma, así como esas máquinas han mejorado va a mejorar el femtosegundo, va a ser una cirugía más segura, va a tener menos complicaciones nuevas que ha creado la misma tecnología y en ese caso le veré más ventajas y la usaré más.
Dr. Jose Miguel Varas:
No, prácticos no. No es un instrumento para que un cirujano no hábil se vuelva hábil y cuidadoso, sino que un cirujano que cuida mucho sus factores, los estandarice y finalmente tenga buenos resultados en todos sus pacientes. Hoy por hoy, no pensamos así.
Dr. Alfonso Arias Puente:
Yo creo que sin duda, es cierto que un cirujano de gran experiencia al final puede hacer una técnica quirúrgica muy reproducible y con menos complicaciones, pero si tenemos en cuenta la mayoría de cirujanos, el poder realizar mecanizadamente o robotizadamente una serie de maniobras quirúrgicas como son las incisiones corneales, las capsulotomías, incluso la fragmentación del cristalino, redunda en una mayor eficacia de la técnica quirúrgica y en un menor número de complicaciones. Algo muy importante es que por muy experto que se sea, la reproducibilidad de la técnica siempre la hace mejor una láser de femtosegundo que la mano del cirujano. Sin embargo, hay que señalar una cosa: el riesgo de complicación en 0 no existe, y a pesar de que se tenga la última tecnología de femtofaco, al final interviene el cirujano y muchas veces las complicaciones que se ven en la cirugía no las ha producido el láser de femtosegundo sino el propio cirujano.
Dr. Ángel Pineda:
¿Qué espera usted que mejore en el futuro próximo en la tecnología de los equipos de láser de
femtosegundos para cirugía de catarata?
Dr. Daniel Badoza:
Fundamentalmente, espero que los dockings sean más simples, que necesiten menos relación de la presión intraocular al momento de la fijación, que la capsulorexis sea completa y reproducible en 100% de los pacientes sin que haya ningún riesgo y que podamos realizar con más seguridad aún la ruptura del cristalino, los cortes en el cristalino, generando menos burbujas es decir que el equipo logre trabajar a menos energía. Lo que tiene que lograr el femtosegundo en los próximos años es profundizar sus ventajas y reducir sus complicaciones nuevas que nos ha introducido en la cirugía de catarata.
Dr. Jose Miguel Varas:
Todavía hay muchas cosas que ganar. En este momento podemos ver que la técnica habitual ha sido migrarse de la manual a la asistida por láser, simulando lo que nosotros hacemos manualmente. Yo creo que aún existen muchas maneras en la que podemos deshacernos del cristalino, ya sea con patrones nuevos o con versatilidades geométricas distintas de evacuación.
Dr. Alfonso Arias Puente:
Yo creo que el sistema de captación de imagen ya está muy desarrollado, tenemos posibilidad de trabajar con captación de imágenes de alta resolución, con oct de última generación, la identificación automática de las estructuras es un avance que ya existe, la localización de las incisiones y su posición ya se puede realizar, pero sí que es cierto que todavía consume un tiempo que hace que sea más lenta la cirugía si la comparamos con la facoemulsificación convencional. Uno de los avances que esperamos es que este tiempo se acorte, lo que hace el láser de femtosegundo y después, que logremos hacer patrones de fragmentación del cristalino que nos permita trabajar sin ultrasonido, que podamos hacer toda la cirugía mediante la utilización de la energía de femtosegundo, porque si no al final, hacemos convivir dos estructuras. Yo creo que por aquí va el desarrollo tecnológico y en un futuro no muy lejano, vamos a tener menos tiempo de ejecución de la técnica con femtosegundo y unos patrones de fragmentación más eficaces del núcleo del cristalino, que nos permita aspirar simplemente ese núcleo y no tener que usar ultrasonido.
