Foro Catarata
Luxación del saco capsular y LIO
Paciente de 82 años que acude a la consulta por presentar disminución progresiva de la visión en el ojo derecho desde hace 7 días, además de diplopía ocasional y disfotopsias. No refiere dolor.
Coordinador:
Dr. Fernando Soler – España
Panelistas:
Dr. Miguel Srur – Chile
Dr. Ricardo Glikin – Argentina
Dr. Rodrigo Donoso – Chile
Fue intervenido de cataratas nueve años antes y no refiere desde entonces antecedentes de interés así como no haber recibido ningún traumatismo. El O.I asintomático fue intervenido de cataratas hacía seis 6 años.
Los datos más relevantes de la exploración son:
+ A.V.: Corregida en O.D.0.4 y en O.I.: 0.9
+ T.O.:
O.D: 34 mm. Hg
O.I: 15 mm hg
+ Biomicroscopia:
O.D: Córnea y cámara anterior normales. En la pupila se observa el reborde superior de la rexis, pese a una mala dilatación. Evidentes signos de pseudoexfoliación y pseudofacodonesis
OI: Pseudoexfoliación con dudosa pseudofacodonesis. Resto normal.
Tras dilatar la pupila se observa en OD una subluxación inferior del complejo saco capsular- LIO de grado 2 (reborde de la óptica superior ligeramente por encima del eje pupilar).
La lente implantada es una monobloque acrílica y no se observa anillo capsular. Los hápticos se intuyen en el meridiano IV-X y existe una leve contracción capsular. F.O. Normal.
En O.I al dilatar la pupila se observa una subluxación grado 1, con leve contracción capsular y una lente de tres piezas. El resto de la exploración de A.O es normal, así como la campimetría de OD.
Preguntas:
Dr. Fernando Soler: La hipertensión ocular (HTO) ¿es por la pseudoexfoliación o está relacionada con la luxación?
Dr. Ricardo Glikin
Haría gonioscopía para evaluar el ángulo y solicitaría UBM, para evaluar: la raíz del iris, la posición del CLSC y el complejo zónula-cuerpo ciliar.
Me parece más factible, que la hipertensión sea secundaria al síndrome seudo exfoliativo(SSE) y no a la posición del LIO.
Dr. Miguel Srur
En este caso la hipertensión probablemente ya viene de antes y se debe al mismo síndrome de pseudoexfoliación, el que con alta frecuencia se acompaña de glaucoma, más que por la misma subluxación del LIO.
Dr. Rodrigo Donoso
Lo más probable es que sea por glaucoma de Vogt.
Dr. Fernando Soler: En OD ¿Hay que tomar una actitud expectante o intervencionista?
Dr. Ricardo Glikin
En mi opinión la conducta debería ser intervencionista, ya que el paso del tiempo solo empeoraría la situación.
Tanto desde el punto de vista de la HTO, como del desplazamiento del CLSC.
Dr. Miguel Srur
En este caso el paciente está con sintomatología de menor visión, diplopía y disfotopsias, por lo que es de asumir que la subluxación se produjo o aumentó recientemente, por lo tanto tiene indicación quirúrgica y no expectante. Distinto es el caso de OI que se mantiene asintomático.
Dr. Rodrigo Donoso
Sería importante saber la excavación papilar y respuesta a hipotensores para considerarla en la conducta a seguir. Si la PIO está alta, simplemente daría tratamiento médico y pondría lentes de contacto.
Preguntas:
Dr. Fernando Soler: En caso de intervenir, ¿se plantea recambiar o recolocar y por qué? Describa la técnica a emplear.
Dr. Ricardo Glikin
En estos casos voy al quirófano con LIO 3 piezas acrílico hidrofóbico y con LIO Artisan. Tijera unirama (tipo vitrectomía) para cortar LIO´s, y pinzas del mismo tipo. Polipropileno 9/0 y 10/0, con aguja recta y también con aguja curva (de cuerda larga). Ganchos capsulares (tipo Ahmed, MST) y ganchos de iris.
Segmentos de anillo, anillos expansores, y anillos de sujeción del saco capsular (con dos ojales para suturar). Sustancia viscoelástica (en abundancia). Triamcinolona 40mg/ml sin conservantes. Carbachol para uso intraocular.
No tengo experiencia en suturar el saco capsular con el LIO a esclera, aunque me parece una técnica más conservadora de la estructura del globo ocular. Además y según un artículo de Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. publicado en Eye (Lond). 2012 Jan; 26(1):88-95, el grado de descentramiento y de inclinación del LIO, así como la incidencia de pérdida de vítreo, son menores en el grupo de saco y LIO suturados, en relación a LIO solo (fuera del saco), suturado en ambos casos a esclera.
Dado el caso que nos convoca hoy, de un lente monopieza de acrílico, lo explantaría y colocaría un LIO de tres piezas de acrílico hidrofóbico fijado a esclera, con polipropileno y tapa escleral. Teniendo en cuenta que este paciente tiene posibilidad de necesitar cirugía filtrante o una válvula, no colocaría un LIO en la cámara anterior.
Dr. Miguel Srur
Por la larga evolución, el anillo capsular ya esta fibrosado y con fimosis, que es lo habitual en el SEC. Lo menos traumático para este paciente es reposicionar el LIO con fijación escleral. Si hay presencia de vítreo en CA, se debe hacer además vitrectomía anterior En algunos casos, la subluxación, se transforma en luxación completa durante la cirugía con la manipulación del LIO, soltándose éste en bloque junto al saco capsular. Se procede igual a la fijación escleral, pero si no se tiene mucha experiencia, se puede sacar el LIO junto al saco capsular e implantar un LIO Artisan de Afaquia. Sin embargo, no es lo ideal, ya que estos pacientes tienen un cierto grado de vasculitis iridiana, lo cual les predispone a un mayor riesgo de inflamación. El cálculo del LIO Artisan usa una constante de 115 con ultrasonido y 115.7 con interferometría láser.
Dr. Rodrigo Donoso
He tenido algunos casos así e incluso con luxación total, en que si no hay HTO, se puede implantar un LIO de CA sin mayor problema, extrayendo el LIO si está subluxado o incluso dejándolo en vítreo sí está luxado. Recolocar es muy riesgoso con LIO de 1 pieza en el saco, y más complejo. En el caso de LÍO de 3 piezas se puede considerar una sutura a iris, o en la parte superior de la esclera si la posición del asa es superior y la subluxación hacia abajo.
Debe considerarse que estos pacientes son añosos y no tienen mayor necesidad ni expectativas de visión binocular perfecta versus una anestesia larga, incómoda e incluso riesgosa.
Dr. Fernando Soler: En caso de recolocación ¿suturaría un háptico o los dos y con qué sutura?
Dr. Ricardo Glikin
Volvería a suturar ambas hápticas, siempre. Utilizo polipropileno 10/0 y en ocasiones 9/0. He visto cirujanos utilizar gore tex.
Dr. Miguel Srur
Se fijan las 2 hápticas a esclera con sutura de polipropileno 10-0. La nueva técnica de Amar Agarwal, en que se fijan las hápticas a un bolsillo escleral con adhesivo tisular, es para LIOs de 3 piezas. Esta es más fácil de realizar que la sutura y con menor riesgo de complicaciones, sin embargo en el caso de este paciente, tiene implantado un LIO monobloque de PMMA y es de hápticas blandas. De gran ayuda para este tipo de fijación son los fórceps de MST rectos 21 o 23G, o el angulado 23G.
Si bien se podría usar la fijación iridiana, no es lo ideal por las razones ya mencionadas para el Artisan. Para la fijación iridiana se usa la técnica de Mc Cannel y nudo corredizo tipo Siepser. La sutura de las 2 hápticas es con polipropileno 10-0. También puede ser usada la sutura gore-tex de Ethicon, usada en cirugía vascular.
Dr. Rodrigo Donoso
Siempre con prolene 10-0 según lo ya explicado.
Dr. Fernando Soler: Si se decide por el recambio, ¿qué lente usaría y por qué?
Dr. Ricardo Glikin
Acrílico hidrofóbico de 3 piezas y de preferencia esférico (toleran mejor el descentrado), suturado a esclera.
Dr. Miguel Srur
Se usa un nuevo LIO de 3 piezas, fijado a esclera con las técnicas ya descritas.
Dr. Rodrigo Donoso
En este caso el recambio es con LIO de CA, si hay PIO controlada, o de 3 piezas para suturarlo de preferencia a iris, o a esclera.
Dr. Fernando Soler: ¿Qué medidas tomaría para OI?
Dr. Ricardo Glikin
Hablaría claramente y en detalle con el paciente sobre la ecuación riesgo / beneficio de actuar inmediatamente o de esperar. Le mostraría en un monitor las imágenes de ambos ojos bajo dilatación pupilar.
Utilizaría un método de fijación en dos puntos. Si pudiera separar la cápsula anterior de la óptica, colocaría un anillo de sujeción con dos ojales, o dos segmentos de anillo. En ambos casos, suturados a esclera.
Dr. Miguel Srur
Solo expectante, ya que el paciente no tiene síntomas, es añoso y lleva años operado. No se justifica en lo inmediato un nuevo trauma quirúrgico. Al estar todo el saco fibrosado, tampoco se justifica hacer a estas alturas un láser yag para la fimosiscapsular.
Dr. Rodrigo Donoso
Mientras, solo observar y seguir con foto mientras tenga buena visión.
Dr. Fernando Soler: ¿Es el saco capsular el lugar más seguro para implantar la LIO en pacientes con pseudoexfoliación?
Dr. Ricardo Glikin
No hay respuesta basada en evidencia científica. Tratándose de una enfermedad ¨progresiva¨, no me parece que el saco sea el lugar más seguro para colocar un LIO.
De hecho, si al finalizar la aspiración de corteza tengo dudas con respecto a la estabilidad futura del saco capsular, coloco LIO de fijación iridiana.
Dr. Miguel Srur
En estos pacientes se debe usar un LIO de 3 piezas ubicado en el saco. Este disminuye el stress zonular y sirve como un seudo ATC (anillo de tension capsular) al dar más estabilidad al saco. En este síndrome hay una vasculitis iridiana y un mayor trastorno de la barrera hemato acuosa, lo que determina mayor posibilidad de inflamación e hipertensión en el post op. Por esta razón no se prefiere como primera opción el implante del LIO en el surco, salvo casos de ruptura capsular o diálisis zonular pequeña.
Dr. Rodrigo Donoso
Definitivamente no, sobretodo en añosos y con pseudofacodonesis previa.
Dr. Fernando Soler: ¿Debe implantarse siempre un anillo capsular en estos casos?
Dr. Ricardo Glikin
No hay respuesta basada en evidencia científica. No lo utilizo de rutina. El anillo expansor del saco no garantiza estabilidad del mismo en el tiempo. En casos de compromiso zonular progresivo, usar el anillo con dos ojales para suturar.
Dr. Miguel Srur
Si hay una subluxación menor de 4 hrs. se debe asociar un anillo de tensión capsular (ATC). Si es mayor de 4 horas, entonces se debe agregar un segmento (STC) tipo Ahmed suturado a esclera.
Dr. Rodrigo Donoso
No creo sea la solución si no es para sutura a esclera de inmediato o por subluxaciónb de saco intraop. Solo aumenta peso e inercia de saco que con la pseudofacodonesis aceleraría la subluxación o luxación.
Dr. Fernando Soler: ¿Toma alguna medida profiláctica tras la cirugía de cataratas con PSX?
Dr. Ricardo Glikin
Control de presión ocular y examen bajo dilatación pupilar con mayor frecuencia que en los no PSX.
Dr. Miguel Srur
Se debe hacer una capsulorhexis grande, de al menos 5 – 6 mm, ya que estos pacientes hacen precozmente fimosis del saco capsular. Si la capsulorhexis quedara de un diámetro menor, se deben hacer incisiones relajantes en los 4 cuadrantes de la rexis, o con yag láser en el postop, pero antes de un mes de la cirugía.
Se deben mantener tratamientos antiinflamatorios e hipotensores por un período más prolongado del habitual en el posoperatorio, ya que estos pacientes, como ya se mencionó, hacen más inflamación e hipertensión después de la cirugía.
Dr. Rodrigo Donoso
Control estricto de PIO posoperatorio inmediato y a largo plazo, y control cada 6 meses con dilatación.
Contacto doctores
Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com
Dr. Miguel Srur – msrura@gmail.com
Dr. Ricardo Glikin – riglikin@hotmail.com
Dr. Rodrigo Donoso – rodrigod@manquehue.net