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Hilo Destacado: Hipermetropía y Esotropia

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2023 0 comments

Hilo Destacado: Hipermetropía y Esotopia

Coordinador: 

Dr. Daniel Badoza  

Chairman de Conexión ALACCSA-R 

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmologia. Para participar debes registrarte en www.conexcion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen  diario de todas las opiniones del dia anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil que recibes por e-mail. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en  “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto a una paciente de 26 años. Consulta para corrección de su estrabismo y su dependencia a los anteojos. No tolera lentes de contacto. Presenta una esotropia acomodativa de 18 dp.

La refracción que le corrige la esotropia es:
OD: Esf: +0.50 Cil: +1 Eje: 25 AV: 20/20
Ol: Esf: +0.25 Cil: +1 Eje: 150 AV: 20/20

Su agudeza visual sin corrección es 20/30 en ambos ojos

Su cicloplejia es:
OD: +2.75 +1 a 31°
OÍ: +2.75 +0.50 a 146

La paquimetría es 551 y 543 (ojo derecho e izquierdo, respectivamente) y ACD es de 2.75 mm en ambos ojos.

La paciente «ruega» ser operada.

Dra. Carmen Barraquer

Es un buen caso para corrección hipermetrópica si todos los parámetros son los adecuados, advirtiéndole que los primeros meses tendrá una ligera miopía, pero que con el tiempo desaparecerá la “hiper-acomodación”.

Se  le puede corregir  +1.75 ( +1 x 31º)  y +1.75 ( +0.50 a 146º)

Dr. Claudio Orlich

Si la paciente tiene las características (tomografía, paquimetría, etc) para un Lasik o femtolasik se puede operar. Se le debe corregir más de lo que actualmente trae en sus gafas y probablemente se sentirá miope en un principio, con el tiempo al relajarse la acomodación mejorará su visión de lejos.

Dra. Carolina Picotti

En esa paciente sugiero que sería  positivo para ella indicar lentes de contacto  OD: +2.00 OÍ: +2.00 por un tiempo y volver a evaluar, así puede optar por su lasik .. puede ser que en momentos sostenidos de fijación  cercana no compense tanto su estrabismo… y con el +2,00 en LC que es reversible sería una prueba para medir la tolerancia y adaptación.

Dr. Noé Rivero

Si la paciente está muy motivada para operarse de cirugía refractiva y los parámetros son correctos para la cirugía, seguramente va a tener un buen resultado.

Dr. Eusebio Garcia Riccomini

La corregiría cercana a +2.0, explicando que posiblemente de lejos deberá usar algún tipo de lente por un tiempo. Para el computador y el teléfono estará agradecida y no requerirá lentes. Apenas logre regular su acomodación estará muy contenta lejos y cerca.

Dr. Luis Lu

Las medidas que obtienes para «corregir» su esotropia es de OD: +1.50 – 1.00 x 115 y OI: +1.25 -1.00 x60. Veo que  la refracción con cicloplejia es OD + 3.75 – 1.00 x 115 y OI: + 3.25 – 1.00 x 56.

Hay que diferenciar entre la Hipermetropía total, manifiesta, absoluta y la facultativa.

Absoluta es la medida tomada sin cicloplejia con la mínima corrección para que el paciente vea claro.

Manifiesta: es la medida tomada sin cicloplejia con la mayor cantidad de positivo que el paciente tolera, sin visión borrosa

Latente : La diferencia entre lo obtenido por cicloplejia y la hipermetropía manifiesta. Esto debido a una acomodación involuntaria.

Facultativa: La diferencia entre la Absoluta y la Manifiesta

La hipermetropía total es la suma de la Absoluta + la Latente.

Es necesario corregir la  parte absoluta y parte de la latente.

Puedes ver mis respuestas a los aportes de cada participante del hilo y la resolución del caso haciendo click en el siguiente enlace:

Apartado CulturalArtículosNoticiero Alaccsa-R

LA MAREA DE LOS TIEMPOS XI

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2023 0 comments

La marea de los tiempos XI

Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

La rendición de Breda (conocida como Las lanzas) •
Diego Velázquez • 1634
Museo del Prado, Madrid, España.


Para mediados del siglo XVII, la guerra entre españoles y holandeses se había extendido a lo largo de ochenta años, y las posiciones se habían radicalizado. Por un lado, los peninsulares trataban de imponerse, no sólo por la fuerza sino a través de la religión. La Inquisición daba nuevos bríos a la represión, abundando en excesos.

En contraposición, los holandeses, agrupados bajo el liderazgo de Mauricio de Nassau, príncipe de Orange, abrazaron el protestantismo.

Los Orange habían tomado la Fortaleza de Breda y pudieron mantenerla a lo largo de doce años gracias a la tregua establecida entre las partes. Pero en 1621, con el ascenso de Felipe IV al trono de España, esta paz expiró. Un general genovés, Ambrosio Spínola, comandaba al ejército español que puso sitio a Breda, ciudad defendida por Justino de Nassau. Spínola ejerció con maestría el arte de aislar al enemigo, llegando incluso a negar tierras vecinas a la ciudad para evitar la llegada de refuerzos. Mientras intentaba rescatar a Breda del asedio, murió el príncipe Mauricio de Orange-Nassau. Este duro golpe, más las perspectivas de un prolongado sitio con todo el desgaste que esto implicaba, obligó a su hermano Justino de Nassau a capitular frente a Spínola.

El genovés se mostró magnánimo con los derrotados, permitiendo que las fuerzas holandesas salieran de la fortaleza con sus banderas en alto. Este fue el momento elegido por Velázquez para inmortalizar a ambos generales. El vencedor y el vencido se encuentran, obsequiando gestos de mutuo reconocimiento. Velázquez, inspirado en una obra de Calderón de la Barca, nos da a entender que esta fue una guerra entre caballeros. Los generales se han apeado de sus caballos (en símbolo de igualdad) y dialogaron amistosamente. Justino Nassau, vestido con un traje de piel, lleva las llaves de la ciudad y parece inclinarse ante el general genovés, quien amablemente impide

a su contrincante humillarse.

Sin embargo, Velázquez no deja dudas sobre quién es el vencedor, lo pinta a Spínola con armadura pavonada y el bastón de mando en la mano. Los victoriosos oficiales españoles se quitan el sombrero respetuosamente, mientras las lanzas se alzan amenazantes como demostración de poder y disciplina.

Las lanzas es un autorretrato de España, que se ve a sí misma valiente, noble, y magnánima con los vencidos, aunque, a su vez, sobre el fondo se erige el paisaje devastado, una advertencia del Imperio que muestra estar dispuesto a todo para imponerse, aunque en la tela apenas unas sutilezas diferencien al vencido del vencedor.

Las lanzas se convierten en un canto a la hidalguía del caballero español que Brueghel no había conocido un siglo antes, cuando la guerra recién comenzaba con inusitada violencia.

La rendición de Breda fue pintada diez años después de la caída de la ciudad holandesa para decorar el nuevo palacio construido por Felipe IV. Esta ostentación suena a ironía. El Imperio colapsaba bajo los costos que le impedía mantener sus ejércitos pero sí construir ostentosos palacios… Al mismo Velázquez, el rey le debía cuatro años de paga; por esto no resulta extraño que a pesar del espacio reservado para su firma, el artista jamás rubricó este lienzo que se encuentra entre sus obras más célebres.

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Foro Refractiva: Sobre el abordaje refractivo de pacientes afectados por queratocono

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2023 0 comments

Foro Refractiva: Sobre el abordaje refractivo de pacientes afectados por queratocono

Coordinador:

Dra. Margarita Cabanás Jiménez
marga.cabanas@gmail.com

 Panelistas:

Dr. Ramón Ruiz Mesa.
ramonruizmesa@gmail.com

Dra. Cristina Peris Martínez
cristinaperismartinez@gmail.com

Dra. Itziar Martínez Soroa
itziar.martinezsoroa@osakidetza.eus

Introducción: Es una realidad que los defectos de refracción en pacientes de QC impactan de forma relevante, mermando la calidad de vida de personas en su mayoría jóvenes y en pleno desarrollo profesional y social.

Al hilo de esta afirmación es interesante reflexionar sobre la percepción que tenemos los oftalmólogos de la importancia del manejo refractivo en estos pacientes, así como sobre las claves diagnósticas y terapéuticas para su abordaje.

Con las siguientes preguntas y respuestas argumentadas por grandes profesionales expertos en este campo de la oftalmología, trataremos de clarificar algunos de los puntos más relevantes en la planificación y tratamiento de los pacientes de queratocono.

Figura 1: Paciente de queratocono con segmentos corneales.
Dra. Cabanás.

Dra. Itziar Martínez

Pregunta

1: ¿ Crees que en la actualidad el cirujano de córnea y faco refractivo plantea desde el inicio a los pacientes de queratocono como candidatos a cirugía refractiva?

1-  La mayoría de los cirujanos trabajan con fines ortopédicos pero no hacen planteamientos refractivos

2- Deberíamos dar un paso más y considerar al paciente de qc un paciente para cirugía refractiva en todos los casos

3-  Integrar los objetivos de detener la progresión, regularizar y mejorar la refracción permitiría un abordaje completo del paciente de qc

4- Los pacientes de queratocono no son canditatos a opciones refractivas.

Respuesta correcta: 3

Justificación:

A día de hoy en el abordaje del paciente con queratocono (QC), debemos tener en cuenta varios aspectos: edad, si hay o no progresión, estadio, refracción, visión con corrección óptica con gafas y/o lentes de contacto y la tolerancia a la misma.

Tenemos evidencia suficiente para saber, que el Cross-linking (CXL) consigue estabilizar la enfermedad, considerándose esta opción para aquellos pacientes con queratocono progresivo o con edades de inicio por debajo de 16 años (1). Especialmente, estos últimos, son los que mayor riesgo presentan de evolucionar a formas avanzadas que

pueden a futuro precisar tratamientos más invasivos como el trasplante corneal. La identificación de estos pacientes y la aplicación de CXL, supone conservar visiones funcionales en la edad adulta.

Sobre aquellos que presentan QC estable, se debe considerar el grado de visión que pueden alcanzar con la corrección óptica. Si el paciente tiene buena visión con corrección en gafa, se puede plantear la implantación de lentes intraoculares, bien fáquicas o en saco cristaliniano si son présbitas.

Aquellos pacientes que presentan formas clínicas avanzadas, bien bilaterales o unilaterales con anisometropía importante, la implantación de segmentos de anillos intracorneales, consigue regularizar la córnea y mejorar la agudeza visual sin corrección, mejorando ostensiblemente su visión binocular (2) (3). La regularización corneal, también debiera plantearse en aquellos pacientes con QC que presentan catarata, previo a la implantación de lente intraocular asociada a la facoemulsificación.

En definitiva, el abordaje del queratocono, precisa de un abordaje terapéutico y refractivo para optimizar la calidad de visión de estos pacientes.

Dr. Ruiz Mesa

2. Con respecto al tratamiento del defecto de refracción en pacientes con queratocono, ¿Cuáles son las claves a la hora de estudiar, cuantificar y de hacer una correcta indicación quirúrgica?

1-La clave para el estudio y tratamiento es la topografía corneal

2- El estudio de la Biomecánica, la Tomografía y la Refracción por experto en córnea irregular son tres factores claves para obtener una información adecuada.

3-  El estudio de la Biometría, la Tomografía y la Refracción por experto en córnea irregular son tres factores claves para obtener una información adecuada.

4- La reproductibilidad de las pruebas es alta en los pacientes de qc, lo cual simplifica la exploración.

Respuesta correcta: 2

Justificación:

La topografía corneal basada en discos de Plácido cuantifica la superficie corneal anterior proporcionando datos de su curvatura. Sin embargo, los sistemas tomográficos, tanto los basados en imágenes de Scheimpflug (Pentacam) como en la tomografía de coherencia óptica (OCT), proporcionan una reconstrucción tridimensional de toda la córnea, incluyendo las superficies anterior y posterior, y el espesor corneal y epitelial.1,2 Como sabemos, los resultados obtenidos con Pentacam son, a día de hoy, el gold standard en el diagnóstico y la toma de decisiones clínicas en el queratocono. La incorporación de algoritmos avanzados en los propios sistemas de medida como el Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD)3 o la inteligencia artifical4 facilitan la detección precoz del queratocono y con ello la planificación en el tratamiento refractivo a corto y largo plazo.

El análisis de las propiedades biomecánicas de la córnea trae consigo la posibilidad de la detección de la causa (debilitamiento biomecánico) posiblemente mucho antes que la aparición de los signos (cambios tomográficos de la córnea) en el queratocono.5 El estudio biomecánico tiene el potencial de ayudar a localizar áreas corneales relativamente más débiles, permitiendo así un tratamiento más personalizado. La combinación de los datos tomográficos (p. ej. Pentacam) con la biomecánica corneal (p. ej. Corvis) tiene el potencial de mejorar el cribado refractivo ya que los valores biomecánicos actualmente son débiles para distinguir ojos con queratocono de ojos sanos.6,7

La refracción precisa para obtener la mejor agudeza visual (AV) es de suma importancia en el queratocono ya que es usual la presencia de un astigmatismo corneal irregular que dificulta el propio proceso de refracción. Por ello, la identificación adecuada de la potencia y el eje del cilindro es esencial por ejemplo para la planificación de anillos intracorneales o la implantación de lentes intraoculares tóricas en candidatos adecuados. Si asumimos que los valores del astigmatismo obtenidos con autorefractómetros o por tomografía coinciden con el astigmatismo de la refracción final, podemos cometer errores en la toma de decisiones. Por ejemplo, se logran mejores valores de AV con la refracción manifiesta que con el autorefractómetro.8 Además, existe una diferencia significativa entre astigmatismo topográfico total y el astigmatismo obtenido por la refracción manifiesta (la potencia en la refracción manifiesta tiende a ser menor y el eje tiende a ser más vertical que en los datos topográficos; aumentando esta diferencia a medida que avanza el queratocono).9 Por ello, es recomendable realizar una refracción manifiesta precisa en todos los pacientes con queratocono para mejorar los resultados refractivos.

Dra. Cristina Peris

3. SIC con fines refractivos, ablaciones guiadas y CXL, lentes fáquicas o lensectomías refractivas son algunas de las técnicas empleadas hoy en día ¿hacia dónde nos dirigimos en el tratamiento?

1- Adaptar lentes de contacto esclerales evita la necesidad de hacer procedimientos refractivos quirúrgicos, siendo la opción más aceptada por los pacientes.

2-El CXL amplía sus opciones y destierra por completo a los SIC

3- Los SIC deben ser el primer escalón de tratamiento en todos los casos

4-  Entender esta patología como limitante de una persona concreta, con sus necesidades y todas sus circunstancias, como son: la edad, grado de evolución sería lo ideal para lograr un resultado de éxito.

Respuesta correcta: 4

Justificación:

Sin duda, nos dirigimos hacia un abordaje del paciente con queratocono (QC) de manera más holística y personalizada, para obtener un tratamiento óptimo enfocado en las necesidades de cada caso. Además, la demanda cada vez mayor de nuestros pacientes, ha supuesto de manera paradójica que esta enfermedad, que es una contraindicación de cirugía refractiva, la podamos abordar no sólo en términos de evitar su progresión, sino con un enfoque más refractivo (1).

En las últimas dos décadas, hemos vivido un cambio de paradigma en el tratamiento del queratocono. Este cambio significativo, ha sido debido tanto debido a los grandes avances en el aumento de conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad, lo que comenzó siendo un concepto clínico ha pasado por ser tomográfico-biomecánico, como al gran desarrollo tecnológico.

Hasta no hace mucho tiempo el algoritmo de tratamiento era bastante simple: de un tratamiento conservador con gafas y lentes de contacto pasábamos a la queratoplastia penetrante a cielo abierto. Sin embargo, este algoritmo se ha sofisticado enormemente ofreciendo a estos pacientes un amplio abanico de posibilidades terapéuticas intermedias que han logrado enlentecer la enfermedad conservando una buena calidad visual a lo largo de la vida del paciente.

Avances, como el crosslinking del colágeno corneal (CXL)(15 años después del inicio del protocolo de Dresden y ensayos clínicos que cada vez más avalan ciertos protocolos acelerados) (2), definitivamente ha logrado detener la progresión de la enfermedad. La customización del implante de los segmentos de anillos intracorneales (SIC) ha sido posible gracias al gran desarrollo de los láseres de femtosegundo para la creación de los túneles intraestromales que han permitido popularizar y personalizar la técnica. Las técnicas de trasplante de córnea lamelares han permitido trasplantar aquellas capas de la córnea verdaderamente dañadas en el QC preservando su endotelio sano y reservando el trasplante penetrante para los casos más avanzados asociados a hidropesías corneales. Además de la queratoplastia lamelar anterior profunda o DALK, se abren nuevas posibilidades de tratamiento del tejido corneal como el trasplante de capa de Bowman, así como técnicas de regeneración del estroma corneal. Además, cabe la posibilidad de implantar lentes fáquicas en los más jóvenes (ICL y de sujeción iridiana) o realizar lensectomía refractiva en los pacientes de edades más avanzadas para corregir el defecto esférico una vez ha sido estabilizada y regularizada su córnea mediante el CXL o el implante de SIC(3). También, cabe mencionar, el enorme desarrollo en el diseño de lentes de contacto especiales adaptadas para pacientes con QC tanto en los inicios de la enfermedad como como para mejorar refractivamente a estos pacientes tras le CXL o el implante de SIC: lentes de contacto gas permeables, lentes esclerocorneales y piggy bag,….

Por otro lado, varios estudios recientes de asociación de gran genoma completo (GWAS) han identificado mutaciones genéticas relevantes para el QC, facilitando el desarrollo de una posible terapia génica dirigida al queratocono y deteniendo la progresión de la enfermedad.

Ninguna de todas las posibilidades terapéuticas mencionadas anteriormente son excluyentes entre sí, sino complementarias en diferentes estadios de la enfermedad.

Por último, subrayar la importancia de establecer un vínculo empático con estos pacientes para que cumplan con el no menos importante tratamiento médico.

Éste es fundamental para evitar la progresión de la enfermedad y para que todo el tratamiento quirúrgico que realizamos sobre ellos sea verdaderamente eficiente. Medidas como evitar el rascado ocular, tratamiento del ojo seco asociado mediante lágrimas artificiales sin conservantes y la suplementación oral con ácidos grasos omega 3, colirios antihistamínicos para calmar la atopia asociada en algunos casos, o colirios antiinflamatorios como la ciclosporina A, debe formar parte del arsenal terapéutico de este paciente en los diferentes estadios de la enfermedad (4).

Afortunadamente, estamos asistiendo a un enfoque de los pacientes con QC terapéutico-refractivo que les está permitiendo una calidad visual y por tanto una calidad de vida, impensable tan solo hace un par de décadas

Bibliografia:

McAnena L, Doyle F , O'Keefe M. Cross-linking in children with keratoconus: a systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol 2017;95:229-239.

Dockery PW, Parker JS, Massenzio EM, Parker JS. Intracorneal ring segment implantation in advanced Keratoconus. Eur J Ophthalmol 2023;33:1324-1330.

Cabanas M, Alfonso JF, Del Buey MA, Peris C, Bilbao RGonzález F, Ortega J, llovet F. Portocolo de manejo d ela ectasia corneal En Protocolos de cirugía refractiva. Comunicación solicitada SEO 2014.227-230.

Yang Y, Pavlatos E, Chamberlain W, Huang D, Li Y. Keratoconus Detection using OCT Corneal and Epithelial Thickness Map Parameters and Patterns. J Cataract Refract Surg. 2021;47(6):759. doi:10.1097/J.JCRS.0000000000000498

Ambrósio R, Valbon BF, Faria-Correia F, Ramos I, Luz A. Scheimpflug imaging for laser refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2013;24(4):310-320. doi:10.1097/ICU.0B013E3283622A94

Bamdad S, Sedaghat MR, Yasemi M, Vahedi A. Sensitivity and Specificity of Belin Ambrosio Enhanced Ectasia Display in Early Diagnosis of Keratoconus. J Ophthalmol. 2020;2020. doi:10.1155/2020/7625659

Almeida GC, Guido RC, Balarin Silva HM, et al. New artificial intelligence index based on Scheimpflug corneal tomography to distinguish subclinical keratoconus from healthy corneas. J Cataract Refract Surg. 2022;48(10):1168-1174. doi:10.1097/J.JCRS.0000000000000946

Roberts CJ, Dupps WJ. Biomechanics of corneal ectasia and biomechanical treatments. J Cataract Refract Surg. 2014;40(6):991. doi:10.1016/J.JCRS.2014.04.013

Seiler TG, Shao P, Eltony A, Seiler T, Yun SH. Brillouin Spectroscopy of Normal and Keratoconus Corneas. Am J Ophthalmol. 2019;202:118-125. doi:10.1016/J.AJO.2019.02.010

Shao P, Eltony AM, Seiler TG, et al. Spatially-resolved Brillouin spectroscopy reveals biomechanical abnormalities in mild to advanced keratoconus in vivo. Sci Rep. 2019;9(1). doi:10.1038/S41598-019-43811-5

Soeters N, Muijzer MB, Molenaar J, Godefrooij DA, Wisse RPL. Autorefraction Versus Manifest Refraction in Patients With Keratoconus. J Refract Surg. 2018;34(1):30-34. doi:10.3928/1081597X-20171130-01

Elkadim M, Nasef MH, Alagorie AR, Allam WA. Corneal Topographic versus Manifest Refractive Astigmatism in Patients with Keratoconus: A Retrospective Cross-Sectional Study. Clin Ophthalmol. 2022;16:2033-2039. doi:10.2147/OPTH.S361338

Alejandre. Actualización en Queratocono. Editorial Glosa, Barcelona.2017: 352 pags- ISBN:978-84-7429-669-3

Raiskup F, Herber R, Lenk J, Ramm L, Wittig D, Pillunat LE, Spoerl E. Reticulación corneal con riboflavina y luz UVA en queratocono progresivo: resultados a quince años. Am J Ophthalmol. 2023 Junio;250:95-102. doi: 10.1016/j.ajo.2023.01.022. Epub 2023 Febrero 1. PMID: 36736417.

Fard AM, Patel SP, Nader ND. La eficacia de 2 implantes diferentes de lentes intraoculares fáquicas en queratocono como procedimiento aislado o combinado con reticulación de colágeno y segmentos de anillo corneal intraestromales: una revisión sistemática y metanálisis. Int Ophthalmol. 2023 Julio 20. DOI: 10.1007/S10792-023-02813-Z. Epub antes de imprimir. PMID: 37470861.

Peris-Martínez C, Piá-Ludeña JV, Rog-Revert MJ, Fernández-López E, Domingo JC. Antioxidant and Anti-Inflammatory Effects of Oral Supplementation with a Highly Concentrated Docosahexaenoic Acid (DHA) Triglyceride in Patients with Keratoconus: A Randomized Controlled Preliminary Study. Nutrients. 2023 Mar 6;15(5):1300. doi: 10.3390/nu15051300. PMID: 36904299; PMCID: PMC10005296.

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Foro Refractiva: SMILE

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2023 0 comments

Foro Refractiva: SMILE

Coordinador:

Dr. Andrei Filip

 Panelistas:

Dr. Franco Pakoslawski.

Dr. Miguel Srur

1. ¿Cuál de las incisiones es la que crea el cambio refractivo en SMILE?
Dr. Franco Pakoslawski
A. la interfaz lenticular inferior
B. la incisión lateral del lentículo
C. la interfaz superior del lentículo
D. la microincisión de 2 mm

Respuesta correcta: A

Comentarios:
Durante el procedimiento de SMILE, se crean 4 interfaces que delinean al lentículo refractivo, la tapa y las pequeñas incisiones. Estas incisiones se crean de posterior a anterior ya que una vez que se ha creado una incisión, las burbujas de plasma creadas obstruirán el enfoque del láser de femtosegundo a las capas inferiores.

1. Interfaz inferior del lentículo: esta interfaz define el espesor y por lo tanto el poder refractivo del lentículo y se crea desde la periferia hacia el centro (en espiral). Esto se hace por 2 razones; para que la visión y la percepción de las burbujas por parte del paciente cambien más gradualmente y para evitar la coalescencia central de las burbujas que puede distorsionar la interfaz de la tapa (más probable en el caso de lentículos más delgados).

2. Corte lateral del lentículo: este corte se crea en el borde del lentículo para proporcionar un borde claramente definido que facilite su extracción posterior

3. Interfaz superior del lentículo (tapa): esta interfaz se crea paralela a la superficie corneal para delinear la superficie superior del lentículo y se extiende más periféricamente para proporcionar acceso al cirujano. Puede tener diferente profundidad.
Se realiza de adentro hacia afuera para que los motores del láser de femtosegundo puedan transicionar suavemente hacia la creación de las pequeñas incisiones.

4. Incisiones pequeñas: esta interfaz crea un túnel para vincular la interfaz de la tapa con la superficie corneal. Se pueden crear hasta 3 pequeñas incisiones.

Dr. Miguel Srur

Respuesta correcta: A

Comentario:
El láser de Femtosegundo VisuMax® (Carl Zeiss Meditec AG), crea primero la parte posterior de la lenticula intrastromal con fotodisrupción desde la periferia hasta el centro de la córnea, siendo la que producirá el cambio refractivo de la córnea. Posteriormente talla el frente de la lentícula con un corte laminar anterior desde el centro a la periferia, en un diámetro de 6 a 6.5 mm de zona óptica y con un diámetro anterior del cap de alrededor de 7.3 mm.

2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
Dr. Franco Pakoslawski
A. la microincisión no debe ser menor de 2,5 mm
B. el uso de una incisión superior inhibirá la creación de un flap LASIK si se requiere un nuevo tratamiento
C. la microincisión no tiene un efecto astigmático
D. una sola incisión superior dificultará la disección en pacientes con astigmatismo contra la regla

Respuesta correcta: A

Comentarios:
Si bien al comienzo de la curva de aprendizaje de la técnica utilizamos incisiones standard más grandes (5mm) la tendencia va siendo a utilizar incisiones de acceso más chicas en la medida que el cirujano se siente más confiado en la disección y en la extracción del lentículo refractivo. La mayoría de los cirujanos utilizan una incisión lateral de 2mm al llegar a la meseta de la curva de aprendizaje.

Se prefiere la localización superotemporal o superonasal para poder dejar una bisagra superior en caso de necesitar crear un flap para realizar LASIK.

Todas las incisiones realizadas en la córnea generarán un efecto astigmático, dependiendo éste de su localización, profundidad y extensión. Por eso es que la tendencia es realizar incisiones de 2mm al sentirse confiado con la técnica. Así también recordemos que las incisiones laterales no son realizadas en profundidad, generando menos efecto astigmatogenico. Siendo este de todas formas anulado por la incisión accesoria que se crea a 90º de la principal

Dr. Miguel Srur
Respuesta correcta: A

Comentario:
El corte es de 40ª a 60ª y se ubica por lo general en el horario de las 12 de la córnea, lo que facilita la manipulación y extracción de la lentícula.

3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
A. SMILE hace que la córnea sea más fuerte que antes de la cirugía, por lo que no puede ocurrir ectasia
B. La evaluación preoperatoria de SMILE debe usar el mismo protocolo de detección de queratocono que para LASIK
C. SMILE se puede realizar de forma segura en el queratocono incipiente/frusto
D. SMILE se puede realizar en el queratocono avanzado si la córnea es estable por más de 1 año
Dr. Franco Pakoslawski

Respuesta correcta: B

Comentario:
Al igual que con LASIK, el objetivo principal en la evaluación para la indicación de SMILE es el descartar la presencia de queratocono. El queratocono ha sido una contraindicación para cualquier procedimiento refractivo electivo que implique la sustracción de tejido estromal. Desafortunadamente, parece que la atención prestada a las ventajas biomecánicas de SMILE a veces se ha malinterpretado como si no hubiera riesgo de acelerar la ectasia después de SMILE.

Y por lo tanto un tratamiento razonable para pacientes con queratocono. Esto ha dado lugar a informes de ectasia después de SMILE. Estos casos reportados al ser estudiados detenidamente presentaron signos de queratocono preexistente.
Se recomienda el estudio exhaustivo de los candidatos a esta técnica así como lo hacemos con los pacientes candidatos a LASIK, estudiando tanto la cara anterior de la córnea como así también la cara posterior y el mapa de espesor epitelial. En nuestra práctica lo hacemos de rutina con Pentacam y Anterion.

Hay grupos estudiando la seguridad de la aplicación de la técnica de SMILE combinada a CXL corneal en casos de queratocono moderado similar al Protocolo de Atenas descrito por Kanellopulos.

Dr. Miguel Srur
Respuesta correcta: B

Comentario:
Las complicaciones del punto de vista de la rigidez estructural de la córnea, son similares a las del LASIK, por lo tanto, las contraindicaciones son las mismas.

Si bien la técnica SMILE no afecta en lo absoluto a la membrana de Bowman, en comparación a las técnicas de LASIK o PRK, un paciente con una topografía preoperatoria con sospechas de una córnea irregular, asimétrica, delgada o con signos evidentes de queratocono, tienen las mismas contraindicaciones para SMILE que para el LASIK, siendo el riesgo de ectasia similares para ambas.
Muchas veces nos derivan estos pacientes para una cirugía SMILE, lo que es errado.

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Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2023 0 comments

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R

Editora General del Noticiero

Contacto: majose.cosentino@icloud.com

Estimados lectores,

Es un placer presentarles el último número de nuestro noticiero oftalmológico de segmento anterior, el más leído en habla española. En esta edición, renovamos la importancia de mantenernos al día en las tendencias y avances en oftalmología.

En este número, nuevamente hemos incluido foros de discusión con líderes de opinión en el campo oftalmológico. Estos debates ofrecen una visión única de las últimas investigaciones y prácticas en nuestra especialidad. Estamos seguros de que encontrarán estos intercambios valiosos para su conocimiento y práctica cotidiana.

También queremos llamar su atención sobre un editorial especial que aborda el tema de los lentes monofocales y su evolución en la práctica cotidiana. Cabe la pregunta si nos encontramos frente al fin de una era y cuáles son las implicaciones para los oftalmólogos y pacientes.

Además, seguimos con “Charlas de Café”, coordinada por quien les escribe. Estas conversaciones informales ofrecen una forma única de aprender y relajarse mientras se mantienen al día con las tendencias en oftalmología.

Muchos de los artículos están llenos de nuevos conocimientos y análisis de conceptos clave en el campo del segmento anterior.

Esperamos que disfruten de este número y que les ayude a mantenerse actualizados en la oftalmología. Sus comentarios y sugerencias son siempre bienvenidos, ya que nos esforzamos por brindarles el contenido más relevante y valioso que sucede por estos días.

Por último, quisiera transmitirles que ser parte de un noticiero científico no es en absoluto algo ligero. Definitivamente es asumir la responsabilidad de seleccionar y comunicar el conocimiento científico de manera precisa y accesible. Significa ser un puente entre la comunidad científica y el público, traduciendo hallazgos complejos en información comprensible, fiable y relevante. Es un compromiso con la verdad, la integridad y la importancia de la ciencia en la sociedad, contribuyendo a la educación.

¡Gracias por ser parte de nuestra comunidad de lectores!

Feliz nuevo año.

Carta EditorialNoticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2023 0 comments

Carta Editorial Dr. William De La Peña

Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero

Contacto
w@dlp.la

Estimados colegas,

Confiamos en que a lo largo de estas seis entregas del Noticiero hayan adquirido valiosos conocimientos que los ayudarán en su quehacer como oftalmólogos. En esta sexta edición, les ofrecemos una selección excepcional de artículos que exploran las nuevas tecnologías y proyectan posibles escenarios para el futuro de nuestra especialidad.

Un ciclo más ha concluido y nos preparamos para inaugurar un nuevo capítulo, repleto de aprendizajes, tecnologías innovadoras y un entusiasmo renovado para enfrentar los desafíos y descubrimientos del próximo año.

Quiero tomar la oportunidad de invitarlos a todos al Congreso Internacional de ALACCSA – R, que se llevará a cabo en Santiago de
Chile, del 14 al 16 de marzo de 2024. Está avalado por las asociaciones hermanas ASCRS, ESCRS, APACRS,  SECOIR y organizado en conjunto con la Sociedad Chilena de Oftalmología. Este congreso promete ser un faro de conocimiento y excelencia científica en nuestra comunidad Latinoamericana. Para mayor información los invito a visitar la página web del congreso: https://alaccsachile2024.com/

Finalmente, les deseo unas felices festividades y momentos de alegría en compañía de sus seres queridos. Felices fiestas y un próspero año nuevo.

Nos vemos en Chile 2024.

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Hilo Destacado: Ojo con Megalocórnea y Zonulopatía

posted by adminalaccsa 23 octubre, 2023 0 comments

Hilo Destacado: Ojo con Megalocórnea y Zonulopatía

Coordinador: 

Dr. Daniel Badoza  

Chairman de Conexión ALACCSA-R 

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexion.alaccsa.com.  Recibirás un correo electrónico con el resumen  diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil que recibes por e-mail. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en  “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto a un  caso con megalocórnea y zonulopatía, presentado  por la Dra. Bruna Ventura.

Bruna Ventura

Se trata de un paciente con megalocórnea, catarata y zonulopatóa. Su WTW es 14mm y la ACD 6.9mm Presenta Facodonesis importante con poquisimas zónulas en los 360 grados (altísimas chances de no ser posible obtener estabilidad de LIO en el saco capsular. Pensé en hacer lensectomía… pero fijar un LIO de 3 piezas (MA60) en la esclera con este WTW creo no ser ideal… fijarme en el iris con este ACD tampoco veo como solución buena…

Angel Pineda-Fernandez

Yo usaría la técnica de Transfixión del LIO plegable con Goretex. El LIO puede ser de cualquier modelo y forma de las hápticas. Con esta técnica queda muy estable, fijo en 4 puntos esclerales, poca probabilidad de tilt y/o descentrado.

Daniel Badoza

Para este caso es muy apropiada la  técnica que propone Ángel. Imagino que con esas dimensiones de WTW y ACD debe tener una pupila amplia. A pesar del mayor costo, para la teansfixión yo elegiría una Sulcoflex que tiene óptica de 6.5mm.  Te ayudará en el centrado y en prevenir disfotopsias en situaciones escotópicas. Hace unos años había un Acrysof de 3 piezas con óptica de 6.5 mm (MA50BM), no sé si seguirá en el mercado.

Pablo Adamek

Otra opción es mantener ese bag haciendo faco con ayuda de ganchos capsulares. Luego con la técnica de double flanged de Canabrava puede fijar el bag a esclera en dos puntos con ayuda de dos segmentos de Ahmed y un CTR o un Cionni directamente. Con un bag estable puedes colocar incluso un IOL tórico si fuera el caso.

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LA MAREA DE LOS TIEMPOS X

posted by adminalaccsa 23 octubre, 2023 0 comments

LA MAREA DE LOS TIEMPOS X

Por Dr. Omar López Mato

Muchas de las pinturas de batallas raramente reflejan lo que realmente ocurrió en la contienda o solamente retratan un momento que adquiere un valor simbólico dentro del contexto político del momento. Este es el caso de La Batalla de Alejandro en Issos, realizada por Albrecht Altdorfer  en 1529.

La obra fue encargada por el duque Guillermo IV de Baviera, quien ordenó a distintos artistas una serie sobre contiendas de la antigüedad clásica y la glorificación de la gesta de griegos y romanos. Esta batalla representa el momento en que Alejandro Magno derrota a Darío, el poderoso rey persa, obligándolo a huir del campo de batalla.

La Batalla de Alejandro en Issos • Albrecht Altdorfer • 1529
• Alte Pinakothek, Munich, Alemania

El cuadro es de una minuciosidad impresionante, pero goza de algunos deliciosos anacronismos propios del renacimiento alemán. Los soldados griegos y persas lucen armaduras como las utilizadas en el siglo XV y el paisaje evoca las zonas montañosas cercanas a Salzburgo, los Alpes y el Danubio y no el desierto de Persia. El séquito de mujeres de Darío también parecen damas de la corte alemana.

Este pleóptico abarca zonas más allá de la contienda, incluyendo la Torre de Babel y las Pirámides egipcias, un preanuncio de las imágenes satelitales. Sin embargo, y a pesar de las imprecisiones o quizás por ellas, se convirtió en uno de los cuadros preferidos de Napoleón, quien lo conservó en su baño de Saint Cloud como fuente de inspiración.

Detalle de la obra

“La historia dirá mentiras, como siempre”, Bernard Shaw  pone en boca de uno de sus personajes estas palabras llenas de ironía, y La Batalla de San Romano, obra de Paolo Uccello, quizás sea la ilustración más acabada.

En primer lugar, las batallas en la Italia renacentista no eran peleadas por milicias de ciudadanos o por un ejército regular que debía ser mantenido en tiempos de paz, con el gasto que eso implicaba. El incremento del comercio y la consiguiente posibilidad de obtener recursos a través de impuestos y peajes, ayudaron a fortalecer el poder de los burgueses, ya que no necesitaban de los servicios de caballeros feudales en forma permanente. Entonces podían recurrir al alquiler de profesionales de la guerra solo en caso de necesidad. Este fenómeno creaba la falsa ilusión de que a mayor poder económico, aumentaban las posibilidades de éxito, premisa que no siempre se cumplía.

Nicolás Macchiavelli refiere la costumbre de contratar mercenarios, es decir, soldados de fortuna que luchaban por una paga preestablecida en un contrato o condotta (de aquí la palabra condottieri, como sinónimo de mercenario). Cualquier cambio en las condiciones establecidas implicaba el quiebre de la relación contractual, con el inmediato re- tiro de los guerreros, o lo que era peor, su paso a las fuerzas contrarias.

Como no había uniforme para identificar a cada ciudad, en cada regimiento de condottieri el estandarte anunciaba para quién peleaba este mercenario. De allí la importancia de las banderas, que muchas veces eran la única forma de distinguir amigos de enemigos.

Uccello pintó una contienda idílica, donde los guerreros se batían como caballeros vestidos con ropa de gala, respetando las reglas de la honorabilidad.

El caballero tocado con sombrero rojo y montando un brioso caballo blanco, era Nicolás Mauruzi da Tolentino, el jefe de los condottieri contratado por los florentinos. Mientras que este caballero luce su cara descubierta, el jefe del ejército sienés, Bernardino Della Ciarda, porta un yelmo que oculta su rostro.

Batalla de San Romano • Paolo Uccello • 1456 • Museo del Louvre, París, Francia.

David • Donatello • 1408/09 • Museo Nazionale del Bargello,
Florencia, Italia.

En la pintura de Uccello, los soldados de Siena ter- minan vencidos por el osado Da Tolentino, aunque en realidad, y según el testimonio del historiador Matteo Palmiero (1406-1475), las cosas no le fue- ron tan bien a los florentinos; de hecho, se ignora cual fue el bando vencedor. Algunas fuentes señalan que el tal Da Tolentino fue apresado y muerto por los milaneses pocos meses más tarde, mientras Cosme Médicis, jerarca florentino que había contratado al mercenario, era expulsado de la ciudad. Cuando Cosme retornó a Florencia después de algunas peripecias, hizo trasladar el cuerpo del condottieri para inhumarlo en la Catedral —un honor poco habitual para un soldado de fortuna que no era oriundo de la ciudad—. De esta forma, Da Tolentino se convirtió en un mártir de la causa de los Médicis y Uccello, con su arte, convirtió la derrota en una victoria que dio vuelo al espíritu nacionalista de los florentinos. Este cuadro, de hermosa factura pero dudosa veracidad histórica, se convirtió en una obra fundacional de esta modalidad de pintar batallas, fuente de inspiración de los muralistas mexicanos y artistas soviéticos y fascistas que volcaron en frescos las supuestas glorias épicas de sus héroes partidarios.

Un pequeño detalle técnico, que vale la pena señalar, la cantidad de lanzas rotas sobre el piso asisten a dar perspectiva a la obra, uno de los temas que obsesionaban al artista.

En el antiguo palacio de Cosme Médicis, se lució el espléndido David de Donatello. En su base, Gentile de ́Becchi, tutor de la familia, había escrito en latín: “Aquel que defiende la patria está destinado a vencer. Dios aplasta la ira del más terrible enemigo. He aquí al muchacho que derrotó a un gran tirano. ¡A la victoria ciudadanos!”. El enfrentamiento entre David y Goliat siempre ha tenido un significado político alentando la lucha del débil contra los poderosos.

A los Médicis también el cupo crear la primera academia europea, la del Arti del Disegno, en Florencia, fundada en 1563 por Cosimo siguiendo la sugerencia de Va- sari. El apoyo a la actividad artística fue parte de la hábil estrategia que permitió la difusión del nombre y el prestigio de los Médicis a lo largo de Europa. Quizás las inversiones en arte y el mecenazgo hayan sido el mejor negocio de la familia. Con dinero compraron un lugar prestigioso en la historia de la Humanidad, y son recordados como mecenas y no como banqueros.

A la Academia Florentina le siguió la Academia Romana di San Luca en 1593, creada a instancias de Sixto V. La Academia francesa fue creada en 1648 y dirigida por Charles Le Brun. El programa educativo permitía influir sobre el gusto del gran público y a su vez ejercer una conducción política entre los artistas a fin de hacerlos más permeables a las sugerencias de los poderosos. La costumbre se extendió, hacia 1720 había diecinueve academias en Europa que ascendieron a cien para fines del siglos XVIII. No siempre seguían el modelo frances patronizado por el Estado, la Royal Academy de Londres gracias a la venta de catálogos mantenía una independencia económica y era, por lo tanto, me- nos sensible a las sugerencias del gobierno.

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Top Ten Curva de Desenfoque: Valioso instrumento propedéutico en la Era de las lentes avanzadas

posted by adminalaccsa 23 octubre, 2023 0 comments

Top Ten Curva de Desenfoque:
Valioso instrumento propedéutico en la Era de las lentes avanzadas

Rafael Lani-Louzada, Brasil
lanilouzada@gmail.com

Milton Yogi, Brasil
milton@godoctor.com.br

La curva de desenfoque se ha convertido en una herramienta propedéutica valiosa para comprender mejor el rendimiento visual de un sistema óptico específico y su profundidad de enfoque. Comprender el razonamiento de este examen y estandarizar su metodología es fundamental para caracterizar y comparar las diversas lentes intraoculares (LIO) que se ofrecen a los pacientes. En este artículo, enumeramos diez aspectos que consideramos relevantes para realizar este examen.

En la actual era de la cirugía de cataratas con fines refractivos y de corrección de la presbicia, la curva de desenfoque se ha convertido en una herramienta propedéutica valiosa para comprender mejor el rendimiento visual de un sistema óptico específico y su profundidad de enfoque. Comprender el razonamiento de este examen y estandarizar su metodología es fundamental para caracterizar y comparar las diversas lentes intraoculares (LIO) que se ofrecen a los pacientes.

Basada en el concepto óptico de vergencia, que corresponde a la recíproca de la distancia del objeto en metros, la curva de desenfoque permite al investigador evaluar la capacidad visual funcional del paciente para diferentes distancias y, por lo tanto, su independencia de gafas, al mismo tiempo que mantiene fija la distancia de la tabla de optotipos.

En este artículo, enumeramos diez aspectos que consideramos relevantes para realizar este examen.

La curva de desenfoque debe comenzar obteniendo la mejor corrección para visión lejana del paciente en el foróptero, que representa el desenfoque “cero” (0.00 D). No se debe descuidar una refractometría de calidad.

La prueba debe realizarse en un ambiente con condiciones fotópicas de iluminancia (80 – 100 lux). Se recomienda que la tabla de optotipos, ya sea Snellen o ETDRS, tenga un contraste del 100% y se presente con una luminancia promedio de 85 cd/m², pudiendo variar entre 80 cd/m² y 100 cd/m². 1

El desenfoque se obtiene al agregar lentes de prueba positivas o negativas a la corrección para visión lejana, y se registra la agudeza visual en logMAR para cada nivel de desenfoque. Cada lente, especialmente las negativas, se relaciona con una convergencia específica y, por lo tanto, simula una distancia específica. Pueden categorizarse en zonas: cerca (-4.00 D a -2.00 D, o 25 cm a 50 cm), intermedia (-2.00 D a -0.50 D, o 50 cm a 2 m) y lejos (-0.50 D a +0.50 D, o 2 m a infinito óptico), cuya área bajo la curva representa una métrica objetiva de comparación 2. Otro método comparativo es evaluar la agudeza visual en niveles específicos de desenfoque: 0.00 D (lejos), -1.25 D o -1.50 D (80 cm o 66 cm, respectivamente; intermedio) y -2.50 D o -3.00 D (40 cm o 33 cm, respectivamente; cerca) 3,4.

Es interesante utilizar tablas de agudeza visual que permitan la presentación aleatoria de optotipos entre las diferentes lentes probadas, evitando así un posible sesgo de memorización 5.

La Academia Americana de Oftalmología recomienda probar el desenfoque entre +1.50 D y -2.50 D, variando en incrementos de 0.5 D, excepto entre +0.50 D y 0.50 D, donde la variación debe ser de 0.25 D 1. Sin embargo, esta guía puede modificarse según la lente estudiada y la profundidad de enfoque esperada. Varios grupos de investigación trabajan con desenfoques negativos mayores a -2.50 D (equivalente a una distancia de 40 cm), que pueden variar entre -3.00 D (equivalente a una distancia de 33 cm) y -5.00 D (equivalente a una distancia de 20 cm) 2,6,7. El desenfoque positivo ha sido objeto de debate: Galvis y colaboradores argumentan que, dado que la luz reflejada/emitida por los objetos cotidianos llega al sistema visual del paciente con vergencia negativa, el desenfoque positivo no aporta información clínicamente útil y, además, prolonga el tiempo del examen y puede cansar al paciente, perjudicando la confiabilidad del resultado 8,9.

Muchos exámenes de agudeza visual para visión lejana, incluida la curva de desenfoque, se realizan a una distancia de 4 metros de la tabla de optotipos, lo que corresponde a una vergencia de -0.25 D. En este caso, la vergencia de la tabla debe considerarse e incorporarse a la curva de desenfoque, lo que significa que el desenfoque de -2.00 D representa en realidad -2.25 D, por ejemplo, y así sucesivamente 8,10. Si la prueba se realiza a una distancia de 6 metros de la tabla de optotipos, la vergencia correspondiente de -0.17 D no es clínicamente significativa y puede ser desestimada 8.

Dado que este examen tiene como objetivo simular cómo el paciente ve los objetos a diferentes distancias en la vida diaria, se prefiere que la curva se realice de manera binocular 8, especialmente en casos en los que se ha implantado la misma lente intraocular en ambos ojos, o incluso en casos de combinación de diferentes diseños de LIO en cada ojo (mix-and-match) 6. De esta manera, se optimiza el tiempo del examen, lo que favorece un resultado más fiable al reducir la fatiga del paciente. Sin embargo, en algunos casos, el investigador puede optar por la curva de desenfoque monocular 11.

Un dato relevante que se puede extraer de la curva de desenfoque es la profundidad de enfoque del sistema óptico estudiado, lo cual es extremadamente útil en el contexto actual en el que se busca ofrecer al paciente la máxima independencia de gafas posible de acuerdo con sus características ópticas y sus expectativas posoperatorias. En una curva de desenfoque bien realizada, la profundidad de enfoque corresponde a la extensión de las lentes con las que se logra una agudeza visual promedio de 0.2 logMAR (= 20/32) o mejor 3.

En la curva de desenfoque, se consideran valores medios de agudeza visual por debajo de 0.05 logMAR como “visión clara” óptima, mientras que los valores medios por encima de 0.2 logMAR (= 20/32) son “aceptables” 3. El valor de 0.3 logMAR (= 20/40) se considera el cutoff de visión funcional.

La curva de desenfoque se ve influenciada por el tamaño de la pupila y la longitud axial. Por lo tanto, se debe medir el tamaño de la pupila del paciente en las mismas condiciones fotópicas de iluminación del entorno, preferiblemente en el momento de realizar la curva. Se recomienda que los datos de desenfoque se presenten y comparen estratificando los grupos según diferentes tamaños de pupilas (pequeño: <3.0 mm; medio: ≥3.0 mm y ≤4.0 mm; y grande: >4.0 mm) y longitudes axiales (corta: <21.0 mm; media: ≥21.0 mm y ≤26.0 mm; y larga: >26.0 mm) 1.

Referencias

MacRae S, Holladay JT, Glasser A, et al. Special Report: American Academy of Ophthalmology Task Force Consensus Statement for Extended Depth of Focus Intraocular Lenses. Ophthalmology. 2017;124(1):139-141. doi:10.1016/j.ophtha.2016.09.039

Wolffsohn JS, Jinabhai AN, Kingsnorth A, et al. Exploring the optimum step size for defocus curves. J Cataract Refract Surg. 2013;39(6):873-880. doi:10.1016/j.jcrs.2013.01.031

Gil MA, Varón C, Cardona G, Buil JA. Visual acuity and defocus curves with six multifocal intraocular lenses. Int Ophthalmol. 2020;40(2):393-401. doi:10.1007/s10792-019-01196-4

He L, Hong X, Suryakumar R, Sarangapani R. Metric-based visual acuity and defocus curve simulation of two multifocal intraocular lens models. Clinical Ophthalmology. 2020;14:4579-4586. doi:10.2147/OPTH.S264912

Gupta N, Naroo SA, Wolffsohn JS. Is randomisation necessary for measuring defocus curves in pre-presbyopes? Contact Lens and Anterior Eye. 2007;30(2):119-124. doi:10.1016/j.clae.2007.02.005

Tarib I, Diakonis VF, Breyer D, Höhn F, Hahn U, Kretz FTA. Outcomes of combining a trifocal and a low-addition bifocal intraocular lens in patients seeking spectacle independence at all distances. J Cataract Refract Surg. 2019;45(5):620-629. doi:10.1016/j.jcrs.2019.01.013

Gundersen KG, Potvin R. Trifocal intraocular lenses: A comparison of the visual performance and quality of vision provided by two different lens designs. Clinical Ophthalmology. 2017;11:1081-1087. doi:10.2147/OPTH.S136164

Galvis V, Tello A, Carreño NI, Berrospi RD, Niño CA, Serna VH. Defocus curve and vergence related to viewing distance. J Cataract Refract Surg. 2020;46(5):803. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000158

Galvis V, Escaf LC, Escaf LJ, et al. Visual and satisfaction results with implantation of the trifocal Panoptix® intraocular lens in cataract surgery. J Optom. 2022;15(3):219-227. doi:10.1016/j.optom.2021.05.002

Rodríguez-Vallejo M, Burguera N, Rocha-de-Lossada C, Aramberri J, Fernández J. Refraction and defocus curves in eyes with monofocal and multifocal intraocular lenses. J Optom. Published online July 1, 2023. doi:10.1016/j.optom.2023.01.005

Böhm M, Petermann K, Hemkeppler E, Kohnen T. Defocus curves of 4 presbyopia-correcting IOL designs: Diffractive panfocal, diffractive trifocal, segmental refractive, and extended-depth-of-focus. J Cataract Refract Surg. 2019;45(11):1625-1636. doi:10.1016/j.jcrs.2019.07.014

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Foro Refractiva: Posición efectiva de la lente

posted by adminalaccsa 23 octubre, 2023 0 comments

Foro Refractiva: Posición efectiva de la lente 

Coordinador:

Dr. Gerardo Valvecchia

 Panelistas:

Dr. Ramiro Medina Boiko.

Dr. David Flicker

Preguntas

1.¿Cuál de las siguientes considera la mejor opción en la capsulorrexis para la correcta posición de la lente?

a) capsulorrexis, centrada, circular y continua
b) capsulorrexis grande
c) capsulorrexis pequeña
d) capsulotomía en abrelatas

Dr. Ramiro Medina Boiko: a)
Comentario: La capsulorrexis centrada circular continua y con overlapping en los 360 grados nos asegura un mejor centrado y disminución de la posibilidad de tilting. Además previene, en gran medida la migración de las células epiteliales hacia la cápsula posterior, con su posterior opacificación, ayudado por los diversos diseños de los  bordes posteriores de las lentes.

Dr. David Flicker: a)
Comentario: La CCC, capsulorrexis centrada, circular y contínua, de un tamaño que permita que la cápsula anterior cubra adecuadamente en 360º el borde de la óptica, no sólo incrementa la posibilidad de estabilidad a largo plazo del lente intraocular en el saco capsular, si no que aumenta significativamente los chances de acercarnos a obtener la posición efectiva de la lente intraocular calculada. Una capsulorrexis grande donde no se cubre el borde de la óptica de la LIO, puede inducir una posición más anterior del mismo, llevando a una miopización de la refracción esperada, y una capsulorrexis pequeña, además de aumentar el riesgo de una fimosis capsular, podría inducir una posición más posterior de la LIO, induciendo una hipermetropización.

Como se observa en el gráfico, ¿qué tanto se miopiza o hipermetropiza el ojo, por movimiento anterior o posterior de la LIO? Depende de varios factores, pero los más importantes son la longitud axil (ojos cortos el efecto es mayor), y la curvatura corneal.

En el programa de Panacea IOL & Toric calculator, existe una aplicación llamada IOL power ANT-Post Displacement, donde colocando el poder de la LIO, y la curvatura corneal, se puede observar el cambio de poder de la LIO, al modificar la ELPo.

2.¿Cuál de las siguientes no es causa de descentración de la lente intraocular?

a) Posición asimétrica de las hápticas con una en sulcus y la otra en el saco capsular
b) desgarro de la cápsula posterior
c) rotura de una háptica
d) incisiones por el eje más curvo

Dr. Ramiro Medina Boiko: d)
Comentario: Las incisiones en el eje más curvo no modifican el centrado de la lente y son una herramienta excelente para el manejo de los astigmatismos de 1 dioptría o menores.

Dr. David Flicker:: d)
Comentario: Cualquier alteración anatómica o quirúrgica que evite la adecuada aposición de las hápticas de la LIO dentro del saco capsular, y mantenga la tensión de las mismas (integridad capsular y del LIO), producirá la posibilidad de que el lente intraocular se descentre y/o se coloque de forma oblicua (tilt), induciendo cambios en la esfera (por cambio de la ELPo), inducción de astigmatismo irregular y aberraciones de alto orden de tipo coma, y es dependiente de la aberración  esférica del LIO a colocar (una LIO con aberración esférica neutra SA=0, no induce astigmatismo, si se descentra, si inducen astigmatismo aquellas con aberración esférica positiva o negativa).

3. ¿Cuál considera que es la fórmula para el cálculo de lente intraocular que predice con mayor precisión la posición efectiva de la lente?

a) SRK-T
b) Barret Universal II
c) Haigis
d) Panacea

Dr. Ramiro Medina Boiko: b)
Comentario: No existe hasta el momento ninguna fórmula que predice con exactitud la posición efectiva de la lente. De las fórmulas que se enuncian tal vez podría recomendar la Barret universal Ii o la panacea que tienen mayor porcentaje de pacientes dentro de +/- 0.50 dioptrías de equivalente esférico en el postoperatorio, en un porcentaje que va desde 84 % a 90%.

Dr. David Flicker: b) y d)
Comentario: La ELPo, o posición efectiva de la LIO, es una predicción que se realiza en los programas de cálculo. Para predecir esta posición se utilizan una serie de variables, que ayudan al programa  de una u otra forma a ser más o menos efectivos. Los programas de tercera generación como SRK-T, utilizan fundamentalmente 2 variables, la curvatura corneal (K), y la longitud axil. Haigis agregó la profundidad de la cámara anterior (ACD), lo que mejoró enormemente los resultados, pero dejó por fuera el grosor del cristalino (LT), lo que hace que esta fórmula falle en algunos casos, donde la ACD disminuye en forma significativa por crecimientos del cristalino. Y las fórmulas de cuarta generación donde se agregaron tanto la ACD como el LT, intentando incluir todo el espectro de ojos. Aún así, existen ojos que con estas y otras variables se salen de la capacidad de los programas para predecir en forma adecuada la ELPo, por lo que los nuevos programas y equipos que logren medir otras variables, como por ejemplo, posición del espolón escleral, ápice de los procesos ciliares, ecuador de la bolsa del cristalino, posiblemente aumentarán la posibilidad de predecir mejor dónde quedarán finalmente localizadas las lentes en estos ojos. Los programas de inteligencia artificial también mejorarán en detectar ojos que se salen de la norma, y podrán estimar resultados en forma más adecuada.

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