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Noticiero Alaccsa-R

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Foro Córnea Refractiva

posted by adminalaccsa 10 diciembre, 2017 0 comments

Foro Córnea Refractiva

Coordinador

Dr. Mauro Campos – Brasil

Panelistas

Dr. Ernesto Otero – Colombia
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

Contacto

Dr. Mauro Campos – mscampos@uol.com.br Dr. Ernesto Otero – eo@barraquer.com.co
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com

Dr. Claudio Orlich


Dr. Ernesto Otero

1.¿Cuáles son las principales características ideales de un inlay refractivo?

Dr. Ernesto Otero: Las principales características de un inlay corneal refractivo son:

a. Que sea biocompatible.

b. Que permita el flujo fisiológico normal de nutrientes corneales.

c. Que corrija la visión de cerca sin comprometer la distancia.

Dr. Claudio Orlich: Lo principal es su biocompatibilidad, que no genere inflamación o haze, idealmente con un índice de refrac- ción igual o muy similar al de la córnea, que permita el paso de nutrientes a través de éste y con un sistema de inyección que reduzca la manipulación del dispositivo por parte del cirujano.

2.¿Cuánto tiempo ha usado inlays? ¿Qué modelos ha probado?

Dr. Ernesto Otero: Por 3 años. Now

Dr. Claudio Orlich: En el 2011 implante 20 inlays de Presbia y recientemente, en el 2014, implante 22 inlays Kamra.

3. ¿Cuál es su modelo actual de elección? ¿Cómo funciona?

Dr. Ernesto Otero: En realidad ninguno. Hemos abandonado el uso de inlays de corrección de presbicia en este momento.

Dr. Claudio Orlich: Actual- mente no utilizo inlays. Mi ex- periencia con ellos no fue bue- na, a pesar de tener algunos pacientes que están contentos después de varios años de ope- rados, el porcentaje de pacien- tes insatisfechos y pacientes a los cuales fue necesario explan- tarles el dispositivo fue tan alto, que en mi opinión no se justifica utilizarlos en este momento, so- bretodo existiendo otras opcio- nes más seguras y con índices de satisfacción mucho mayores.

Hay tres diferentes: el Kamra funciona como un agujero es- tenopeico aumentando la pro- fundidad de foco, el Raindrop aumenta la curvatura corneal central, generando una espe- cie de pequeña ectasia central y el Presbia es un verdadero lente con graduación, cuyo efecto es el mismo de una len- te de adición. Todos se implan- tan de forma monocular en el ojo no dominante.

4.¿Cuál es su técnica quirúrgica y su proceso de concentración?

Dr. Ernesto Otero: Cuando los usá- bamos, la técnica quirúrgica consistía en hacer un bolsillo con el iFs150 a una profundidad de 200 μ o 100 μ debajo del lecho de un colgajo de LASIK previo. La incrustación (Kamra) se insertaba y se centraba bajo microscopio. El análi- sis preoperatorio del centro se realizó con el analizador HD.

Dr. Claudio Orlich: Cuando los utili- cé, los hice todos con láser de femto- segundo, inicialmente con el Intralase, utilizando una máscara en la interfase (2011) y posteriormente con el soft- ware para crear bolsillos para inlays (2014) del mismo equipo. Si el implan- te quedaba muy superficial podría ha- ber melting corneal y extrusión, por lo que se recomendaba implantarlos en- tre 200 a 250 micras. Cuanto más pro- fundo, más irregular era la disección del láser, el lecho estromal no queda- ba liso, sino más bien rugoso, que sin duda afectaba el desempeño del inlay. Para el centrado del Kamra utilizába- mos el AcuTarget HD y para los Pres- bia, de forma manual, guiándonos por el reflejo de una luz de fijación del que- ratoscopio incorporado al microscopio quirúrgico, que permitía darnos una idea de la posición con respecto al eje visual del paciente.

5. ¿Quién es el candidato ideal?

Dr. Ernesto Otero: El candidato ideal es aquel con un 20/20 perfecto en el ojo dominante y un -1.00 D en el ojo no dominante. Si está motivado, la cirugía refractiva debe realizarse antes de LASIK o durante PRK para lograr estos resultados.

Dr. Claudio Orlich: En este momento, después de haber uti- lizado dos de los tres inlays dis- ponibles en el mercado creo que no se justifica su implantación, es un riesgo para el cirujano por el alto grado de insatisfacción.

6. ¿Cuáles son las complica- ciones más comunes?

Dr. Ernesto Otero: La compli- cación más común es la descen- tración. Una incrustación des- centrada de más de 200 μ debe volver a centrarse. Otra compli- cación común es el edema sobre el dispositivo. Esto limita la agu- deza visual. Los pacientes deben recibir esteroides (suaves) du- rante alrededor de 6 meses.

Dr. Claudio Orlich: Descen- tramiento, haze, halos, pliegues en el inlay, mala calidad de vi- sión. En el Presbia son frecuen- tes los depósitos metálicos en el dispositivo (ver foto 1) ya que vienen en un frasco con solución salina y deben colocarse en una especie de plato metálico para su manipulación antes de la im- plantación. Otra desventaja del Presbia es que al ser un lente con graduación, en un paciente con 45 años se le implanta un +1.50 y a los 50 años, cuando esta adición es insuficiente, se programa un explante del +1.50 para implantar un inlay con Add mayor. Aunque generalmen- te nos dicen lo contrario, estos dispositivos no son reversibles, son removibles, frecuentemente dejan un pequeño leucoma una vez explantados.

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Afinando los resultados con LIO tóricos

posted by adminalaccsa 10 diciembre, 2017 0 comments

Afinando los resultados con LIO tóricos

Coordinadora

Dra. Ana Luisa Hofling Brasil

Panelistas

Dra. Leila Gouveia – Brasil
Dr. Julio Fernández Mendy – Argentina

Contacto

Dra. Ana Luisa Hofling – coftalmo@uol.com.br
Dra. Leila Gouveia – leilagouveia@uol.com.br
Dr. Julio Fernández Mendy – jofemendy@gmail.com

1. ¿Qué método de marcado de ojo prefiere para el implante de lente intraocular tórico?

  1. métodos automáticos computarizados, tipo Verion
  2. lámpara de hendidura
  3. marcadores con péndulos u otros métodos

Dra. Leila Gouveia:

  1. métodos automáticos computarizados, tipo Verion
  2. lámpara de hendidura
  3. marcadores con péndulos u otros métodos

Observaciones:

En el preoperatorio utilizo marcado digital de Verion (Alcon), pero en la mayoría de las veces lo combino con marcado manual (uso marcador ASICO de 3 puntos – 3, 6, 9h con nivel de burbuja). En el perioperatorio uso apenas Verion en el microscopio para el centrado del LIO. Considero que es un método extremamente preciso y de fácil ejecución.

Dr. Julio Fernández Mendy:

a. métodos automáticos computarizados, tipo Verion

b. lámpara de hendidura

c. marcadores con péndulos u otros métodos

Observaciones:

El marcado del ojo para colocar lentes tóri- cos tiene muchos métodos. Personalmente tengo una rutina que consiste en colocar 3 marcas, realizadas con marcador fino, en hora 9, 6 y 3, utilizando la hendidura más delgada, en la lámpara, antes de comenzar la dilatación, para poder centrarlo mejor en la pupila.

Hago 3 pues, si con la instilación de la anes- tesia tópica se borra alguna, tengo 2 refe- rencias para alinear el anillo de Méndez.

Dispongo del Verion, pero igualmente hago las marcas pues, si deja de funcionar tengo la posibilidad de alinear bien el tórico. Es decir que las marcas son un reaseguro.

2. ¿Cómo evalúa la posición del len- te intraocular tórico en el poso- peratorio y en qué momento in- terviene para cambiar la posición del LIO si no está en el eje que se ha planificado?

  1. espero un mes
  2. en los primeros días, e inmediata- mente programo el cambio de la po- sición del LIO en caso de haber al- teración de la visión a causa de la posición del lente
  3. no cambio la posición del LIO

Dra. Leila Gouveia:

  1. espero un mes
  2. en los primeros días, e inmediata- mente programo el cambio de la po- sición del LIO en caso de haber al- teración de la visión a causa de la posición del lente
  3. no cambio la posición del LIO

Observaciones:

Espero entre 3 y 4 semanas, realizo la re- fracción y, de haber necesidad, prosigo con dilatación y “toric check” en OPD y/o en iTrace. La reintervención quirúrgica depen- de mucho de la queja del paciente, si hay un cilindro residual y si se debe intervenir en los dos primeros meses.

Dr. Julio Fernández Mendy:

  1. espero un mes
  2. en los primeros días, e inmediata- mente programo el cambio de la po- sición del LIO en caso de haber al- teración de la visión a causa de la posición del lente
  3. no cambio la posición del LIO

Observaciones:

Luego de la cirugía, si la agudeza visual a las 48 h no es buena, o si la refracción muestra un cilindro de más de 0.50 D, o hay un cambio significativo en el eje del astigmatismo, dilato la pupila y corroboro el eje en el que está el lente. Si lo ameri- ta, con la ayuda de www.astigmatismfix. com decido la rotación que hay que hacer para reducir el astigmatismo residual. La

rotación realizada a los pocos días es muy sencilla: se reabre la incisión principal, se coloca viscoelástico en el saco, que libera el lente para po- der ser rotado sin dificultad.

Si el eje no es el correcto y la re- fracción no es la deseada, hay que rotarlo, porque espontáneamente no se va a solucionar. Esto debe rea- lizarse lo antes posible para evitar que la fibrosis de la cápsula impida la maniobra de rotación.

3. ¿Cómo decide respecto de las medidas de la córnea que deberán integrar las diversas fórmulas de cálculo del LIO tórico cuando las medidas del grado de astigmatismo y del eje divergen cuando se utili- zan aparatos distintos? Por ejemplo: biómetro por inter- ferometría láser, topografía de reflexión con discos de Plácido o tomografía de Scheimpflug.

a. escojo siempre las medidas queratométricas con biómetro

b. escojo las medidas de topogra- fía con discos de Plácido

escojo las medidas de tomografía de Scheimpflug

Dra. Leila Gouveia:

  1. escojo siempre las medidas queratomé- tricas con biómetro
  2. escojo las medidas de topografía con dis- cos de Plácido
  3. escojo las medidas de tomografía de Scheimpflug

Observaciones:

Como rutina, utilizo la queratometría del bió- metro. Cuando veo que hay una diferencia mayor de 0,50 D entre las medidas del bió- metro (IOLMaster) y de la topografía (iTrace), utilizo otros aparatos, como Pentacam, OPD, Lenstar. A veces se hace necesario aplicar lu- bricantes durante algunos días y repetir las medidas de la queratometría. Con relación al grado de astigmatismo, prefiero el biómetro; pero respecto del eje, observo la topografía, el mapa topométrico del Pentacam, etc. Cuando insistimos en repetir las pruebas, en la mayo- ría de las veces conseguimos medidas apro- ximadas en aparatos distintos. No podemos olvidarnos que las áreas que se miden en los aparatos también son distintas. Mientras unos miden 2,4 mm2 de la córnea, otros miden 3,2 mm2 y, en ese caso, no son comparables.

Dr. Julio Fernández Mendy:

  1. escojo siempre las medidas queratomé- tricas con biómetro
  2. escojo las medidas de topografía con dis- cos de Plácido
  3. escojo las medidas de tomografía de Scheimpflug

Observaciones:

En primer lugar uno de los problemas es la ex- cesiva cantidad de mediciones de distintos apa-

ratos. Debemos estandarizar nuestros métodos de medición y analizar los resultados críticamente.

Realizo personalmente las medidas utilizando el biómetro con interferometría láser, repitien- do hasta obtener los mejores registros, las tres medidas más consistentes posibles.

Como dice Warren Hill “the temptation to ‘auto- mate and delegate’ should be avoided”.

En el IOLMaster, cuando la medida de las K es de menor calidad, se marca con “x” y con “o”. Y si con- tinuamos midiendo hasta conseguir medidas con- sistentes, podemos obtener mejores resultados.

Una vez obtenidas estas medidas confiables las comparo con las que hemos obtenido con la to- pografía del Orbscan y con la queratometría au- tomatizada del autorefractómetro.

Muchas veces, en los cilindros bajos es donde suele haber diferencias, no así en los mayores de 1 D, en donde las diferencias son menores.

Utilizo la fórmula del Barrett Toric Calculator para calcular poder y eje del cilindro del tórico.

En casos de divergencias, si las mediciones de la interferometría láser son confiables y consisten- tes, elijo esas.

4.Para decidir sobre la indicación de im- plante de LIO tórico, ¿pide una tomogra- fía de mácula antes de la cirugía?

a. siempre b. a veces c. nunca

Dra. Leila Gouveia:

a. siempre b. a veces c. nunca

Observaciones:

Nuestra rutina es realizar biomicros- copía de mácula en todos los pacien- tes. Si hay alguna alteración macular, indico OCT (tomografía). Mantengo esa conducta en todas las cirugías, independientemente del lente que se va a implantar. Considero importante el pronóstico de la cirugía en todos los casos.

Dr. Julio Fernández Mendy:

a. siempre b. a veces c. nunca

Observaciones:

En todas las cirugías de catarata soli- cito de rutina una OCT de mácula y de fibras del nervio óptico, no solamen- te en los tóricos. Independientemente del LIO que se vaya a implantar, es un estudio que, creo, debe formar parte del examen prequirúrgico.

5. En el lente tórico trifocal, el cálculo para la corrección es- férica:

  1. es siempre para emetropía
  2. es para que tenga una miopía residual
  3. es para que tenga una hiperme- tropía residual

Dra. Leila Gouveia:

  1. es siempre para emetropía
  2. es para que tenga una miopía residual
  3. es para que tenga una hiperme- tropía residual

Observaciones:

Para lentes bifocales o trifocales prefie- ro calcular para emetropía, dado que son poco “amigables” a errores resi- duales, sean esféricos o cilíndricos. El error residual miópico es mucho más sintomático, pero es más fácil de co- rregirlo en caso de tener que aplicar el láser excimer (ablación en miopía). Entonces, si tuviera que optar entre dejar miope o hipermétrope, preferiría el primero.

Dr. Julio Fernández Mendy:

a. es siempre para emetropía

b. es para que tenga una miopía residual

c. es para que tenga una hiperme- tropía residual

Observaciones:

El cálculo del esférico del PanOptix lo hago hacia la emetropía. Sabemos que esto no es posible siempre, ya que los poderes del lente intraocular vienen en escalones de 0.50 D y hay que optar en dejarlo levemente miope o hipermétrope. En el primer ojo uti- lizo el poder que esté más cerca de la emetropía y en el segundo, corrijo en base al resultado obtenido por el pri- mer ojo.

6.Indique si percibe diferencia de profundidad de foco en los lentes relacionados a continua- ción:

a. PanOptix
b. AT LISA
c. Tecnics Symfony

Dra. Leila Gouveia:

a. PanOptix
b. AT LISA
c. Tecnics Symfony

Observaciones:

Mucho más que la profundidad de foco, lo que llama la atención entre los lentes es la calidad de la visión a la cual el paciente se refiere, como si estuviese “viendo en HD” cuando recibe un implante de Symfony.

Claro que la visión de cerca es mejor con los trifocales, puesto que el Symfony no se inclu- ye en la misma clasificación, o sea, su objeti- vo es otro. Además de la aberración esférica corneal – que todos los lentes corrigen de una manera o de otra –, pretende lograr una me- jor calidad visual al corregir la aberración cro- mática, así también como una visión de foco extendido a partir de 50 a 60 cm. Los trifo- cales (PanOptix y AT LISA) aportan excelente visión cercana, especialmente si se implantan binocularmente, pero, en mi opinión, pierden en profundidad de foco y calidad visual si en la práctica los comparamos con Symfony me- diante un cuestionario sencillo.

Dr. Julio Fernández Mendy:

a. PanOptix b. AT LISA c. Tecnics

Observaciones:

De los anteriores, he tenido solo experiencia con el PanOptix, por lo que no tengo la posibilidad de hacer evaluaciones comparativas entre estos tres lentes en cuanto a la profundidad de foco. Lo que he advertido es una gran diferencia en la profundidad de foco comparando con el Restor.

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Inlays corneales: ¿una promesa fallida?

posted by adminalaccsa 10 diciembre, 2017 0 comments

Inlays corneales: ¿una promesa fallida?

Dr. Ernesto Otero*

Colombia

Contacto

Dr. Ernesto Otero – eo@barraquer.com.co

Estamos viviendo tiempos apasionantes en el campo de la cirugía refractiva corneal. La predictibilidad de los procedimientos refractivos con láser se encuentra en niveles prácticamente perfectos. Los perfiles de ablación minimizan los efectos disfotópsicos secundarios, como el deslumbramiento nocturno y los halos. Los tiempos de tratamiento son irrisorios. Sin embargo, el tratamiento de la presbicia en la córnea sigue y seguirá esquivo en el futuro cercano. La promesa de los inlays corneales (queratofaquia) para la corrección de la presbicia ha logrado avances importantes aunque sus resultados aún dejan mucho que desear. Revisaremos en este editorial las tres opciones disponibles en el mercado de inlays corneales para la presbicia, sus pros y sus contras.

La idea de adicionar un lentículo en la córnea para la corrección de las ametropías fue introducida por José Ignacio Barraquer en 1958 (1). Inicialmente ensayó, con el advenimiento del lente intraocular de Ridley, meniscos intracorneales de Plexiglass®. El resultado fue decepcionante con la perdida de la transparencia de la córnea y/o la extrusión del lentículo. Luego, tuvo la idea de hacer una perforación central para permitir que los nutrientes intracorneales pudiesen fluir y que no ejercieran una presión excesiva en el estroma corneal. Basados en esta idea, Barraquer inició el estudio de la inclusión de lentículos de piroxilina semihidratada. La tolerancia inicial fue buena. Sin embargo, después de un tiempo hubo reacción a cuerpo extraño con vascularización corneal. Fue entonces, cuando Barraquer tuvo la idea de producir lentículos liofilizados, previamente torneados

a un poder predeterminado, para su im- plante intra-estromal. (Figura 1: Lentículo de queratofaquia)

Con el desarrollo de nuevos materiales, la idea de retomar la queratofaquia ha toma- do nuevamente vuelo en la última década. Tenemos en la actualidad tres tipos distin- tos de inlays corneales. El Flexivue® de Presbia, el Raindrop® de ReVision Optics y el Kamra® de AcuFocus. Aunque todos en principio son inlays, su funcionamien- to y material son diferentes para cada uno de ellos.

El Flexivue® de Presbia, fue introduci- do en 2011. Es un implante refractivo de acrílico hidrofílico. Tiene un diámetro de 3.2 mm con una zona central de 1.6 mm carente de poder dióptrico. Posee un agu- jero central de 500 micras (μ) que permi- te la circulación de nutrientes de las lá- melas posteriores a las anteriores. Tiene un grosor en el borde de 15 μ. Viene en poderes de +1.50 dioptrías (D) a +3.50 D con incrementos de 0.50 D. Se implan- ta en un bolsillo laminar creado con el lá- ser de femtosegundo de 150 Hz a 300 μ de profundidad en el ojo no dominante. (Fig. 2: inlay Flexivue®). La importancia de utilizar el láser de femtosegundo en su implante y específicamente el de 150 Hz radica en que el lecho debe ser lo más homogéneo posible para que no interfie- ra con la agudeza visual.

La tolerancia del Flexivue® es excelente sin ningún reporte de extrusión o re- chazo del material. Los resultados expues- tos a continuación provienen de un estudio prospectivo intervencionista realizado por Malandrini y colaboradores en Prato, Italia, en el que se analizaron 81 ojos implanta- dos con este dispositivo. (2) La agudeza visual preoperatoria promedio era de 0.76 logMAR en visión próxima sin corrección (Bps) y de 0.00 LogMAR en visión lejana (Volsco). Treinta y seis meses posopera- torios, estas agudezas visuales fueron en promedio de 0.10 LogMAR en VPsc y 0.15

LogMAR en VLsc. La agudeza visual pro- medio binocular sin corrección preoperato- ria fue de 0.00 LogMAR y posoperatoria de 0.02. (Fig. 3: resultados con Flexivue®) Esto evidencia que los pacientes mantu- vieron una buena agudeza visual binocu- lar en el posoperatorio a la distancia y una mejoría significativa de la agudeza visual binocular en visión próxima. Sin embargo, fue necesario el explante de los inlays en 6 ojos por deslumbramiento nocturno, halos o disminución de la agudeza visual lejana.

El Flexivue® entonces es un implante re- fractivo intracorneal para presbicia que es bien tolerado por la córnea. Tiene en con- tra el hecho de que se implanta el poder dependiendo de la magnitud de la adición necesaria para la edad del paciente. Si se implanta a una edad temprana, esa mag- nitud puede quedarse corta a la necesidad del paciente en el tiempo a medida que la presbicia va aumentando.

Otro implante disponible es el Raindrop® de ReVision Optics. Este es un implante de hidroxietilmetacrilato (hidrogel) que se implanta también en el ojo no dominan- te. Tiene la ventaja de que el material es permeable al agua y a nutrientes como la glucosa, el oxígeno y el agua, similar a la córnea. El lentículo, tiene 2 mm de diáme- tro y 32 μ de grosor. No tiene poder re- fractivo. Su mecanismo de acción se basa en la ley de espesores. Al adicionar tejido en el centro, produce un incurvamiento de la córnea central. (Fig. 4: Topografía sa- gital que evidencia el incurvamiento cen- tral posterior al implante de hidrogel) Se implanta debajo de un flap, el cual pue- de crearse con microqueratomo o láser de femtosegundo. (Fig.5: Implante de hi- drogel en el estroma una vez levantado el flap corneal).

Un estudio de 30 pacientes con el im- plante de hidrogel, realizado por Enrique Barragan y Arturo Chayet y publicado en el Journal de Catarata y cirugía refracti- va (3), demostró una satisfacción con el

implante del 90%. El 28% de estos pa- cientes se encontraban “muy satisfechos” con el resultado visual. El 90% de los pa- cientes lograron una agudeza visual en VP de 20/25 o mejor al mes y esta se man- tuvo durante todo el seguimiento (1 año posoperatorio). El 80% de los pacientes logró una AV de 20/25 o mejor al mes po- soperatorio y subió al 90% a los 6 meses y 1 año de seguimiento en visión interme- dia y lejana. (Fig.6: Tabla de resultados implante de Raindrop® de hidrogel).

El último de estos implantes intracornea- les es el Kamra® de AcuFocus. Este es un implante de polivinilideno (PDVF). Tiene un diámetro de 3.8 mm y un grosor de 6 μ. Tiene una apertura central de 1.6 mm y 8400 pequeñas perforaciones que per- miten la circulación de nutrientes cornea- les (Fig. 7). Su efecto es estenopeico. Al tener una apertura y bloquear los rayos periféricos, aumenta la profundidad de foco. Debido a su mecanismo de acción, el centrado es esencial. Se implanta en un bolsillo corneal a 200 μ de profundidad o 100 micras posterior al lecho del flap cor- neal si el paciente fue sometido a LASIK previo. Se implanta en el ojo no dominan- te y es esencial que el ojo dominante esté en 20/20 para que no haya pérdida de AV lejana. También, es recomendable que el ojo implantado quede un poco miope, de lo contrario, la AV posoperatoria puede no ser buena en VP.

La experiencia personal con este tipo de implantes evidencia que son muy sensi- bles al centrado. Cualquier descentra- miento mayor de 200 μ termina en una agudeza visual próxima deficiente y hace mandatorio el recentrado del dispositivo. (Fig. 8 y 9: Kamra® descentrado y Fig. 9: Imagen del descentramiento evidencia- do con el AccuTarget) También es esen- cial que el paciente quede un poco mio- pe -0.50 a -0.75 dioptrías para que logre una adecuada mejoría en visión próxi- ma. Por lo tanto se debe realizar un LASIK previo o una PRK en el mismo procedi- miento del implante para miopizar el ojo

del implante. También observamos que es mandatorio utilizar esteroides fuertes du- rante las primeras 2-4 semanas y luego un esteroide suave durante unos 6 meses a 1 año. Esto porque se genera un haze corneal que afecta la cantidad y calidad de la agu- deza visual. (Fig. 10)

Como podemos ver, la queratofaquia (inlays corneales) ha evolucionado enormemente desde su postulación por Barraquer en los años 50. Obviamente tienen unos benefi- cios significativos como los son su relativa facilidad de implante y la posibilidad de ex- plante (video) en caso de insatisfacción del paciente, su bajísimo índice de complica- ciones y, según los estudios presentados, la satisfacción es alta en los pacientes. Como desventajas se encuentran primero el cos- to, el cual es elevado en estos dispositivos, la necesidad de la utilización de tecnología de punta como el láser de femtosegundo de alta frecuencia (150 Hz o superior) y dis- positivos que ayuden al centrado, como el AccuTarget. Es mi percepción, sin embargo, que todavía estos dispositivos deben ma- durar para poder llenar las expectativas de los pacientes y los cirujanos. Especialmente manteniendo ese efecto “WOW” que cada vez más esperan nuestros pacientes y que aún no vemos con estos dispositivos. Este efecto “WOW” debe ser más rápido y noto- rio cuanto más costoso es el dispositivo que utilizamos. Algo que aún no logramos ob- servar con este tipo de procedimiento.

Bibliografía

  1. Barraquer,JI.CirugiaRefractivadelaCórnea.Ins- tituto Barraquer de América. 1989 Tomo 1. Págs. 28-30.
  2. MalandriniAet.al.Bifocalrefractivecornealinlay implantation to improve near vision in emmetropic patients. J Cataract Refract Surg: 41:1962-1972
  3. BarraganE,ChayetA.Safetyandefficacyofa hydrogel inlay with laser in situ keratomileusis to im- prove vision in myopic presbyopia patients: One-year results. J Cataract Reract Surg; 41: 306-312.

*Ernesto J. Otero, MD

Profesor Titular de Segmento Anterior, Cornea y Refractiva Instituto Barraquer de América

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Afinando resultados con lio tóricos

posted by adminalaccsa 10 diciembre, 2017 0 comments

Afinando resultados con lio tóricos

Dr. Oscar Guerrero Berger México

Contacto

Dr. Oscar Guerrero Berger – droscarguerrero@gmail.com

Introducción

Todos aquellos que usamos anteojos desde la infancia, y pasamos por las pruebas de visión y refracción en consultorios oftalmológicos, recordamos el proceso de observar los optotipos de una forma inicialmente borrosa, y que progresivamente se tornaba nítida. Este proceso solo se alcanza si las aberraciones de bajo orden fueron adecuadamente neutralizadas tanto en su componente esférico como astigmático.

Actualmente la cirugía de cristalino busca mediante diversos métodos, tecnologías y lentes intraoculares un objetivo similar al logrado por el oftalmólogo al momento de ejecutar la mejor refracción posible. Sin embargo, la diferencia entre la refracción clí- nica y el cálculo esférico/astigmático de un lente intraocular (LIO) radica en el componente subjetivo de la prueba.

Dado lo anterior, e indistintamente de la disponibilidad de equipo con el que se cuente, hay conceptos que son necesarios entender para la mejor realización de un análisis queratométrico prequirúrgico.

  1. Estudio clínico en consultorio.
  2. Preoperatorio queratométrico/ biométrico.
  3. Decisión manejo astigmático.
  4. Abordaje quirúrgico.
  5. Evaluación de resultados.

1. Estudio clínico en consultorio

La historia/exploración clínica son ele- mentos necesarios para establecer con certeza las condiciones astigmáticas naturales del paciente, descartando condiciones patológicas que generen posibles astigmatismos irregulares u otra condición inadvertida.

Los estudios queratométricos habitua- les de consultorio, mediante quera- tómetros manuales o automatizados, representan el primer filtro para la toma de decisiones (no así la refrac- ción manifiesta, cuyo valor predictivo es bajo, en vista de que el astigma- tismo lenticular será evidentemente excluido en caso de un procedimiento facorrefractivo). Así las variables en consultorio a considerar son:

Teniendo certeza en los puntos mencio- nados, el oftalmólogo podrá empezar a tener herramientas de juicio suficientes para seguir una línea terapéutica ade- cuada basada en conocimiento y correc- to criterio. Será decisión del médico tra- tante solicitar estudios queratométricos/ biométricos más sofisticados para un eventual proyecto quirúrgico.

2.Preoperatorio queratométrico/ biométrico

La gama de posibilidades de estudios diagnósticos prequirúrgicos es actual- mente amplia. La biometría – querato- metría más precisa, la que normalmente es conocida y manejada por el cirujano, con conocimiento amplio y con calibra- ciones de equipos de forma periódica.

Algunos de los estudios queratométricos más utilizados en la actualidad son:

  1. Interferómetros: El más usado IOL Master (Zeiss®), dependiendo de la versión que se trate, resulta muy útil en ojos sanos con córneas vír- genes. Su última versión 700 incor- pora una queratometría telecén- trica que la hace más precisa que sus antecesores. Además, al estar asociado con OCT permite calcular el grosor del cristalino y ACD, me- jorando su precisión. El sistema in- cluye análisis tórico de Barret.
  2. Refractómetros: Lenstar (Haag- Streit) es uno de los equipos más precisos en la actualidad. Su análisis queratométrico dual zone de 32 pun- tos permite ser uno de los más pre- cisos. Su biometría incorpora grosor de cristalino y ACD, que asociado a los módulos RBF-Hill, lo convierten en uno de los pilares actuales.

    c.Tomógrafos corneales:

    Pentacam (Occulus) es la videocámara de Scheim- pflug más usada. Tiene la capacidad de analizar la cara posterior corneal y hacer de forma individual el ajuste queratométri- co y astigmático. Su últi- ma versión XL incorpora un biómetro óptico en el mismo equipo.

    1. ORA
    2. Ultrasonido: Con su mis- ma vigencia, con la téc- nica de inmersión bien realizada y con fuente queratométrica confiable, el ultrasonido sigue sien- do uno de los gold stan- dard en cálculo de lente.

    Indistintamente de la tecno- logía que se emplee, existen herramientas online que son gratuitas para todo el público, como la fórmula Barret Uni- versal II, el calculador RBF Hill, así como el calculador Ba- rret Toric, que permite vaciar los datos de los equipos que se utilicen para generar un re- sultado. Siempre valorar que el índice de refracción corneal del equipo sea de 1.3375.

    3. Decisión de manejo quirúrgico

    Con la información clínica así como biométrica/queratomé- trica, es decisión del oftalmó- logo plantear el implante de un LIO tórico mono o multifocal.

    EnLIOshaydebatesobrecuál

    es el mínimo de astigmatismo a tratar. No hay consenso en la actualidad. Los rangos varían entre 0.5 a 1 D dependiendo de la escuela quirúrgica. Las tendencias actuales que con- sideran al astigmatismo de la cara posterior establecen que si el astigmatismo es con la regla, al estar sobrestimado, se debe tratar cuando alcan- ce una magnitud de 1.25 a 1.50 D, mientras que por el contrario, en casos contra la regla, debe ser tratados des- de 0.5 D.

    El manejo astigmático basado en cara posterior puede reali- zarse a través de nomogramas (Barret es el más aceptado actualmente) o bien de forma individualizada analizando la córnea posterior del paciente.

    Por otra parte, las escue- las que no incluyen a la cara posterior por considerarla matemáticamente desprecia- ble, mencionan que los resul- tados clínicos no tienen dife- rencia significativa.

    Lo que si podemos establecer es que, independientemen- te del criterio que se tome, hay que ser muy precisos y estrictos en las lecturas que- ratométricas y biométricas, y siempre recordar que el as- tigmatismo corneal es una entidad cambiante por natu- raleza, siendo su eje el prin- cipal afectado con el paso de los años.

    Adicionalmente, el conocimiento del astigmatismo inducido por el ciru- jano es esencial para el cálculo co- rrectivo tórico adecuado.

    4. Abordaje quirúrgico

    Los factores quirúrgicos determinan- tes para la reproducibilidad del éxito en el implante de LIOs tóricos son los siguientes:

    5. Evaluación de resultados

    El valor astigmático posquirúrgico es la re- sultante entre el astigmatismo prequirúr- gico queratométrico con el astigmatismo inducido quirúrgico (LIO tórico + astigma- tismo inducido por cirujano).

    La revisión posquirúrgica debe incluir la observación de la posición del LIO en el meridiano correcto (softwares de com- putación, ej.: Goniotrans, pueden ser de ayuda para estos fines). Correlacionarlo con la refracción manifiesta del paciente. En caso de sutura retirarla en los prime- ros días para tener información astigmá- tica real.

    En caso de sorpresas refractivas con astigmatismos inesperados posquirúr- gicos, es recomendable revisar la infor- mación prequirúrgica así como la ali- neación del LIO. De mucha utilidad son algunos softwares diseñados para esta- blecer error de magnitud y orientación tórica (Panacea®, www.astigmatismfix. com) y las posibilidades de corrección mediante reorientación vs. recambio de LIO vs. Excimer láser complementario. En casos de recambio de LIO, es reco- mendable que se realice dentro de los primeros 3 meses posquirúrgicos.

    La decisión de implantar LIOs tóricos generará como consecuencia satisfac- ción visual en el paciente. Dicho éxito es directamente proporcional a lo metó- dico y preciso de la evaluación prequi- rúrgica y a la ejecución quirúrgica.

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Top Ten por el Dr. Ramón Ruiz Mesa

posted by adminalaccsa 10 noviembre, 2017 0 comments

Top Ten por el Dr. Ramón Ruiz Mesa

Dr. Ramón Ruiz Mesa – España

Contacto

Dr. Ramón Ruiz Mesa – ramonrm1@hotmail.com

Innovaciones futuras en segmento anterior
Estamos en una era donde antes de hacerse sólida una técnica en cirugía refractiva (tanto corneal como lenticular) nos llega una novedosa opción que promete ser la solución de los defectos de su predecesora. Estamos de acuerdo en que disponemos actualmente de suficiente tecnología y conocimiento para ofrecer un resultado más que óptimo a los requerimientos de nuestros pacientes, pero ¿hasta aquí llega la evolución?

Avancemos para indagar lo que nos deparara un futuro no muy lejano:

Cirugía refractiva corneal:

1. Estamos ante la posibilidad hoy día de realizar tratamiento ablativo en córneas vírgenes basadas en topografía con el nuevo software Contoura de la plataforma WaveLight® Allegretto Wave®, de Alcon, lo cual nos va a ofrecer una mayor calidad visual e incluso la mejora de alguna línea más de visión. Así mismo se están desarrollando perfiles de ablación con la combinación de mejora de las aberraciones esféricas de primer y segundo orden, con target para ambas, elegidas con anticipación.

2. La posibilidad de realizar tratamiento refractivo con lentículos corneales no va a ser en breve exclusiva de la plataforma VisuMax®, de Zeiss, dado que otras casas comerciales están muy cerca de ofrecer tratamientos similares.

  1. Aun así, la conocida técnica SMILE sigue en el desarrollo para que su tratamiento sea guiado por frente de ondas.
  2. En otro paso hacia la cirugía de pres- bicia en córnea, se están desarrollando perfiles ablativos en epitelio en zona pe- ricentral (de 1 a 3 mm de diámetro) con efecto de lente convexa.

Cirugía lenticular y facoemulsificación

  1. La casa Alcon lanza en breve al merca- do su nuevo material Clareon®, el cual promete la desaparición del efecto glis- tening así como una baja ratio de la opa- cidad secundaria capsular; también, la casa HOYA presenta su nuevo material Vivinex, de modo que éste debe ser el camino en pos de encontrar materiales y plataformas que mejoren la seguridad del paciente a largo plazo, incluso pro- porcionando la oportunidad del recam- bio de la lente a largo plazo como lleva estudiando la casa ClarVista con su mó- dulo lenticular HARMONI®.
  2. Customización de cada lente intraocular adaptada a las características persona- les de cada paciente: aberrometría y as- fericidad corneal, dinámica pupilar e in- cluso el uso de dispositivos diagnósticos que nos objetiven criterios basados en la calidad visual del paciente.
  3. Observamos poco a poco cómo la ten- dencia de las grandes compañías es la de añadir a las lentes difractivas trifo- cales (hoy en día las más estandariza- das), lentes EDOF o viceversa, pudiendo así ofrecer a todos los pacientes una al- ternativa superior a la lente monofocal standard en el proceso de cataratas o lensectomía facorrefractiva.
  4. La posibilidad de poder analizar intrao- peratoriamente y tras el cálculo preope- ratorio, resultados in situ de la refracción obtenida con el uso del aberrómetro intraoperatorio

    VLynk tras la fusión, por fin, entre Verion y ORA, lo cual va a incidir en una mayor satisfacción del paciente y en una menor incidencia de segundos procedimientos para el cirujano.

    9. Anhelamos la posibilidad de la inclusión en una misma plataforma de la tecnología femtosegundo y la tecnolo- gía de facoemulsificación, mientras tanto, vendrán en muy breve nuevas ventajas a las conocidas plataformas como Centurion, con la in- clusión de la pieza de mano Active Sentry la cual nos permitirá, con unos márge- nes de seguridad envidia- bles, poder llegar a extre- mos de fluídica hasta ahora insospechados, con mejora en el rendimiento y gasto energético. Por otra parte, estaremos atentos a aque- llas tecnologías que sólo incidirán en lo que creen que es la mejor cobertura de las plataformas de faco- femtosegundos: la capsu- lotomía, dispositivos como Zepto o Capsulaser tendrán que confirmarse como algo más que una promesa para nuestra práctica diaria.

    10. Por último, la venidera era de dispositivos que nos ofrecerán en un solo apa- rato la opción de tomógra- fo, biómetro por trazado de rayos y OCT, lo cual nos facilitará bastante el tiem- po empleado en el estudio preoperatorio del paciente.

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Controversias: Catarata y Uveítis

posted by adminalaccsa 10 octubre, 2017 0 comments

Controversias: Catarata y Uveítis

Autor

Dr. Guillermo Amescua Estados Unidos

Coautor

Fellow del Dr Amescua: Dr. Jaime David Martínez.

Introducción

La formación de una catarata es una complicación frecuente en los pacientes con uveítis. Generalmente se debe a la inflamación y/o al uso crónico de esteroides. La incidencia de catarata por uveítis en el adulto varia de un 57% en pacientes con pars planitis a un 78% en uveítis heterocrómica de Fuchs’.1 Cuando la catarata llega a un grado de opacidad suficiente en el cual afecta a la demanda visual del paciente la cirugía está indicada, pero siempre y cuando la inflamación intraocular se encuentre completamente controlada al menos por dos meses antes de la cirugía. Por otra parte, los pacientes con catarata secundaria a uveítis que no presentan inflamación controlada, pueden ser operados sólo si cumplen con alguna de las siguientes condiciones: 1. opacidad del cristalino que interfiera con el diagnóstico y manejo del segmento posterior, 2. inflamación inducida por el cristalino como facólisis o facoanafilaxis, 3. cierre angular inducido por el cristalino (facomórfico), 4. Subluxación del cristalino.2, 3 Este tipo de catarata, es una de las más complicadas desde el punto de vista quirúrgico, ya que el cirujano se puede enfrentar con la presencia de que- ratopatía en banda, opacidad corneal, bajo conteo endotelial, pupila pequeña, atrofia de iris, y/o debilidad zonular. Así mismo, existe una importante probabilidad de presentar sangrado por anorma

lidades vasculares y/o glaucoma pre-existente.4 La cirugía de catarata en presencia de uveítis crónica es riesgosa, ya que pue- de exacerbar la inflamación por medio de dos mecanismos: activando la enfermedad inflamatoria y/o desencadenando una res- puesta inflamatoria propia de la cirugía.5

Con la llegada de los corticoesteroides en 1960 y el avance tecnológico de técnicas microquirúrgicas, se ha disminuido la inci- dencia de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias de la cirugía de catarata en pacientes con enfermedades uveíticas.1 Todo esto sumado a entender la importancia del control total de la inflamación previo a la cirugía.

Es de gran importancia la evaluación pre quirúrgica oftalmológica y sistémica, debi- do a que la etiología y el tipo de uveítis nos darán la pauta de cómo manejar la inflamación previo a la cirugía, el curso de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y el pronóstico visual. El pronóstico visual en pacientes con diagnóstico de uveítis heterocrómica de Fuchs generalmente es bueno, hasta un 80% con 20/40 o mejor, sin inflamación significante posoperatoria. En cambio, los pacientes con uveítis asociada a artritis idiopática juvenil requieren un estricto control de la inflamación preoperatoria y posoperatoria.4 Hay que tener en mente que las enfermedades infecciosas como sífilis, toxoplasmosis, tuberculosis, e infecciones virales pueden reactivar un cuadro uveítico.

El cirujano tiene que saber si el paciente presenta complicaciones propias de la enfermedad inflamatoria, como edema macular quístico, cicatrización macular, atro- fia del nervio óptico, neovascularización retiniana y/o coroidea, y/o glaucoma, ya que esto influye directamente en el pronóstico vi- sual del paciente.

El control total de la ac- tividad inflamatoria es el paso más importante en el manejo de pacientes con cataratas uveíticas. El pro- nóstico visual es mejor si la inflamación está contro- lada al menos dos meses previos a la cirugía de cata- rata.6 En nuestra experien- cia nosotros utilizamos 2 a 3 meses como guía, pero creemos que la recomenda- ción debe ser basada en la severidad de la uveítis. Por ejemplo, Matsuo T et al. en un estudio realizado en Ja- pón, sugirió que pacientes con diagnóstico de enfer- medad de Behçet deberían estar inactivos por un míni- mo de 6 meses.7 En cuanto al control de la inflamación, si no hay respuesta en 2 – 4 semanas o si no existe una respuesta completa en 4 semanas a dosis altas de prednisona vía oral, el tra- tamiento inmunosupresor debe ser considerado como alternativa.8 Las enferme- dades inflamatorias que ge- neralmente requieren tra- tamiento inmunomodulador son la enfermedad de Be- hçet, escleritis necrotizante, vasculitis, enfermedad de Birdshot, panuveítis, coroi- ditis serpiginosa, penfigoide y oftalmia simpática.8, 9 En los casos en los que a pesar de la alta inmunosupresión, la

inflamación no logra ser con- trolada y la cirugía se requiere de urgencia, como por ejemplo una catarata intumescente, se recomienda administrar metil- prednisolona de forma intrave- nosa a altas dosis previo a la intervención quirúrgica.

Un adecuado control de la infla- mación reduce el riesgo posto- peratorio de edema macular quístico, opacidad capsular posterior, membrana epirreti- niana, membrana pupilar y/o riesgo de recurrencia de la en- fermedad, como por ejemplo en la enfermedad de Vogt-Ko- yanagi-Harada, la enfermedad de Behçet, y la coriorretinopa- tía de Birdshot.1 La ausencia de células inflamatorias en cámara anterior y vítreo es indispen- sable. El flare no debe de ser utilizado como un marcador de inflamación activa.

Se recomienda el uso de este- roides tópicos (ej. acetato de prednisolona 1%, una gota cada hora) acompañado de pred- nisona vía oral (1mg/kg/día) comenzando 3-4 días previos a la cirugía de catarata, reali- zando posteriormente reduc- ción gradual cada 1-2 semanas de acuerdo al estado inflama- torio para evitar recurrencias inflamatorias.4, 8 Otras opciones son: metilprednisolona intrave- nosa, esteroide intracameral, subconjuntival, subtenoniano o intravítreo. Se sugiere traba- jar en colaboración con un es- pecialista en uveítis, internista y/o reumatólogo para llevar acabo un

monitoreo estrecho.

Los pacientes con infecciones por herpes simplex, herpes zóster, o toxoplasmosis están propensos a presentar recurren- cias, por lo que requieren un adecuado tratamiento profiláctico. Estudios de- muestran una reactivación de retinoco- roiditis por toxoplasma hasta en un 36% posterior a cirugía de catarata.1

En cuanto a la técnica quirúrgica, ésta depende mucho de la experiencia y ha- bilidad del cirujano. Entre menor sea el tiempo quirúrgico, el riesgo de tener inflamación es menor. Con los últimos avances en la tecnología se ha encontra- do que la cirugía por medio de facoemul- sificación produce menor inflamación. En caso de presentar desprendimiento de retina o membrana epirretiniana, pueden realizarse ambas cirugías al mismo tiem- po. En caso de tener un alto riesgo de presentar inflamación posquirúrgica ex- cesiva, se recomienda una inyección de triamcinolona intravítrea posquirúrgica.

Un reto quirúrgico importante es el de las sinequias posteriores o anteriores. Éstas pueden ser manejadas mediante sinequiolisis con cánula y viscoelástico (de preferencia cohesivo para mantener espacios y estabilización de tejidos). En caso de presencia de membranas pupila- res, en donde el uso de una cánula no es suficiente, se puede utilizar una aguja de calibre número 27 o tijeras Vannas. Una vez liberado el iris en pacientes con pupi- la pequeña, se puede utilizar adrenalina 1:10 000 0.5 ml en 500 ml de solución salina balanceada con lidocaína al 1% sin conservadores intracameral. Otra opción es el uso de expansores pupila- res como el de Beehler, ganchos de iris, anillo de Malyugin, o expansor Beaver-

Visitec. Otro gran tema de debate es el de qué lente intraocular es mejor para pacientes con uveítis. Algunos artículos recomiendan lensectomía y vitrectomía en pacientes con diagnós- tico de artritis idiopática juvenil y/o uveítis crónicas de difícil control. Una revisión de varios artículos de la base de datos de Cochrane recomienda el uso de lentes intraoculares de acrílico hidrofóbico en lugar de lentes de sili- cón, ya que este último tiene mayor riesgo de opacidad capsular posterior y edema macular quístico.10 Es impor- tante tener cero tolerancia a la infla- mación posoperatoria, ser agresivo con el uso de esteroides tópicos y el uso de anti-inflamatorios vía oral de acuerdo a la respuesta clínica.

Conclusión

La cirugía de catarata en pacientes con diagnóstico de uveítis puede lle- gar a tener muy buenos resultados cuando hay una buena planeación pre, intra y post operatoria. La clave del éxito está en conocer al paciente y llevar el caso de la mano con al- gún experto para el control sistémi- co. Es muy importante tener la infla- mación controlada por un mínimo de 2-3 meses previos a la cirugía, cero tolerancia a la inflamación pre y post operatoria y no depender sólo de corticoesteroides. En todo momen- to, es importante tener una buena comunicación con el paciente sobre el plan terapéutico y pronóstico, ya que en casos complicados es mejor dejar al paciente áfaco. En los casos en los que el paciente no responde o empeora con el tratamiento anti- inflamatorio, se deben buscar causas infecciosas de uveítis.

Bibliografía

  1. Agrawal R, Murthy S, Ganesh SK, Phaik CS, Sangwan V, Biswas J. Cataract surgery in uveitis. Int J Inflam. 2012;2012:548453.
  2. Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, Miller KM, Pine- da R, 2nd, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern(R). Ophthalmology. 2017;124(2):P1-P119.
  3. Rojas B, Foster CS. Cataract surgery in patients with uveitis. Curr Opin Ophthalmol. 1996;7(1):11-6.
  4. Baheti U, Siddique SS, Foster CS. Cataract surgery in patients with history of uveitis. Saudi J Ophthalmol. 2012;26(1):55-60.
  5. Smith RE, Kokoris N, Nobe JR, Diddie KR, Cherney EF. Lensectomy-vitrectomy in chronic uveitis. Trans Am Ophthalmol Soc. 1983;81:261-75.
  6. Mehta S, Linton MM, Kempen JH. Outcomes of ca- taract surgery in patients with uveitis: a systema- tic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2014;158(4):676-92 e7.
  7. Matsuo T, Takahashi M, Inoue Y, Egi K, Kuwata Y, Ya- maoka A. Ocular attacks after phacoemulsification and intraocular lens implantation in patients with Be- hcet disease. Ophthalmologica. 2001;215(3):179-82.
  8. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, Holland GN, Jaffe GJ, Louie JS, et al. Guidelines for the use of immuno- suppressive drugs in patients with ocular inflamma- tory disorders: recommendations of an expert panel. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.
  9. Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM. Wegener’s granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med. 1983;98(1):76-85.
  10. Leung TG, Lindsley K, Kuo IC. Types of intraocular len- ses for cataract surgery in eyes with uveitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014(3):CD007284.
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República Dominicana, encantadora joya del Caribe

posted by adminalaccsa 10 octubre, 2017 0 comments

República Dominicana, encantadora joya del Caribe

Dr. Arnaldo Espaillat

República Dominicana

Contacto

Dr. Arnaldo Espaillat – arnaldo@espaillatcabral.com

La República Dominicana es el segundo país más grande del Caribe. Gozamos de una envi- diable ubicación, entre América del Norte, Centro y Sur. Ocho aeropuertos internacionales, y múltiples puertos marítimos y marinas, facilitan la llegada de turistas. Para el transporte in- terno, contamos con una exten- sa red de carreteras, y servicio de avión y helicóptero, que co- nectan las ciudades y aeropuer- tos con los destinos turísticos alrededor del país.

Somos el país más frecuentado del Caribe, nuestros visitantes llegan atraídos por los más variados motivos:

  • Contamos con 1,600 km de costa, con 400 km de playa de arena blanca y agua cristalina.
  • Nuestra excelente oferta hotelera abarca desde los resorts todo incluido hasta los imponentes hoteles de ciudad, pasando por albergues de montaña y hoteles boutique.
    • Ofrecemos una amplia gama de deportes acuáticos y de aventura, tanto en nuestras playas, como en los ríos y zonas montañosas. Por nombrar algunos, la playa de Cabarete, en nuestra costa norte, es un destino internacional de windsurf; el Banco de la Plata, cerca de Puerto Plata, es cita para buceo, donde cada año se pueden observar las ballenas jorobadas; nuestra Cordillera Central alberga la montaña más alta del Caribe, el Pico Duarte, llamado así por el creador de la nacionalidad dominicana.
    • Nos enorgullece ser el destino número uno de golf del Cari- be y Latinoamérica, con más de 30 campos proyectados por renombrados diseñadores internacionales, rodeados de im- presionantes costas, con majestuosas montañas de fondo y fairways de exuberante verdor.
    • Los grandes resorts de playa y los hoteles de ciudad de renombradas cadenas internacionales ofrecen grandes atractivos para el sector MICE (Meetings, Incen- tives, Conventions and Exhibi- tions).
    • Nuestro país es un destino ideal para bodas y lunas de miel, tanto con ambiente de playa, como durante la época de Na- vidad, cuando disfrutamos de un clima más templado.
    • Nuestra gastronomía es una fusión de influencias españo- la, taína y africana. Llamada comida criolla, se ha nutrido también de influencia caribe-

      ña –reflejada en el uso del coco para aderezar ciertos platos– y de la cul- tura árabe, producto de una impor- tante comunidad de emigrantes de Oriente Próximo.

      • Aun estando en el trópico, contamos con diversidad de climas: en las al- tas zonas montañosas de Jarabacoa y Constanza –en el centro del país– el clima es más fresco, con tempe- raturas por debajo de 0 grados en la parte alta de las montañas. Por contraste, el suroeste ofrece paisa- jes desérticos, con su típica vege- tación y fauna. Campos de flores, manglares y dunas se encuentran salpicados en nuestra geografía.
      • La naturaleza ha sido pródiga con nuestra tierra: nuestro café, choco- late, ron y tabaco son requeridos por los más selectos gustos a nivel inter- nacional. Asimismo, nuestro ámbar y larimar son altamente cotizados en el mundo de la joyería.
      • Fusionando ritmos africanos y eu- ropeos, disfrutamos de una rica he- rencia musical: la bachata y el me- rengue son ritmos populares cuyos representantes son solicitados en los más diversos países, desde Ja- pón hasta Alemania. La música y el baile de merengue han sido decla- rados Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad por la UNESCO.
      • Nuestra artesanía es variada y ori- ginal: desde las muñecas sin rostro hechas en cerámica, hasta monu- mentales obras en metal reciclado, contamos con un gran talento crea

        tivo. Las mariposas de jícara de coco de Moca, las aves de madera de San Cristóbal y los santos de palo de Bonao, fueron premiados con el Sello de Cali- dad de la oficina regional de la UNESCO.

        • Nuestra ciudad capital, Santo Domin- go, llamada en sus inicios la Atenas del Nuevo Mundo, es la Ciudad Primada de América, fundada en 1496. Nuestra Zona Colonial es Patrimonio Cultural de la Humanidad. Nuestras Primacías –ca- tedral, hospital, fortaleza, universidad, entre otras– la convierten en destino turístico de primer nivel.
        • Contamos con interesantes museos: las Casas Reales cuenta la historia del des- cubrimiento y de la vida en la isla Espa- ñola durante la época de la conquista; el Alcázar de Colón acoge 800 piezas representativas de la decoración de una residencia virreinal del siglo XVI; la Casa de Tostado muestra la vida de una familia típica de principios del siglo XIX; los museos del Ámbar, del Cacao y del Tabaco reflejan la historia y actualidad de estos productos típicos.•Asimismo, Santo Domingo alber- ga centros comerciales dignos de las grandes capitales.

          Podría extenderme, y enumerar otros muchos atractivos de la República Do- minicana, pero el espacio se agota.

          Con todas las bondades que nos ha brin- dado la naturaleza y nuestra historia, los turistas que nos visitan recalcan que el aspecto que más les impacta de su visita es la bienvenida y hospitalidad de nues- tra gente. ¡Les invitamos a visitarnos!

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Pletismografía Acelerada (Edad Vascular, Función Endotelial, Sistema Nervioso Autónomo)

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments
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Pletismografía Acelerada (Edad Vascular, Función Endotelial, Sistema Nervioso Autónomo)

Víctor Atallah

Dr. Víctor Atallah República Dominicana

El análisis de ondas de pulso a través de la fotopletismografía es una señal de onda que indica la pulsación de pared torácica y grandes arterias seguida por el latido del corazón. La onda de pulso arterial se sigue desde el momento en que sale del cora- zón y se desplaza por los vasos sanguíneos hasta el dedo. La onda de pulso es una instantá- nea del sistema cardiovascular y evalúa la elasticidad arterial (rigidez arterial), la cual se re- laciona con la aterosclerosis. La rigidez arterial es un factor de riesgo cardiovascular principal.

Esta es una herramienta de medición para el grado de re- trogradación vascular diferen- ciando «fotopletismografía de capacidad de volumen» dos veces en la punta de los de- dos, por una segunda deriva- ción, y que permite evaluar no invasivamente la intensidad del gasto cardíaco, la elastici- dad, y el volumen de sangre residual en los vasos

La arteriosclerosis ocurre cuando los vasos sanguíneos que transportan el oxígeno y los nutrientes del corazón hacia el resto del cuer- po (arterias) se engrosan y tornan rígidas, al- gunas veces restringiendo el flujo de sangre hacia los órganos y tejidos. Las arterias sanas son flexibles y elásticas, pero con el tiempolas paredes de las arterias pueden endurecerse.

Este estudio permite evaluar

  • DPI – Índice de onda de pulso diferencial: repre- senta la salud general del sistema Es el indicador principal que representa el envejeci- miento de las arterias.
  • EC – Constricción ex- céntrica: representa la ca- pacidad de contracción de los vasos Sanguíneos y de- pendiente de contracción de ventrículo
  • AE – Elasticidad arte- rial: analiza la circulación sanguínea, la elasticidad vascular y la resistencia de los vasos. Detecta la enfermedad cardíaca tem- prana, como aterosclerosis y disfunción de la circula- ción periférica.
  • RBV – Volumen sanguí- neo restante: el volumen de sangre restante en los vasos después de la con- tracción cardíaca sistólica. Si los vasos sanguíneos es- tán sanos, hay poco volu- men de sangre

También mide el grado de fluctuación en la longitud de intervalos entre lati- dos cardíacos o variabili- dad frecuencia cardiaca, que en personas sanas, muestra la fluctuación en la frecuen- cia cardíaca, mientras que las personas no sanas tienen una frecuencia cardíaca simple y consistente.

La HRV mide la adaptabilidad del sis- tema cardiovascular y del sistema ner- vioso autónomo, que se compone del sistema nervioso simpático (SNS) y del sistema nervioso parasimpático (SNP).

El SNS desempeña la función del ace- lerador, también conocido como vuelo o lucha. El PNS funciona como el fre- no, también conocido como descanso y reparación. Una persona sana tiene un sistema nervioso autónomo equilibrado

Mide el Análisis del dominio de la fre- cuencia, desglosando el espectro en fuerzas de acuerdo a frecuencia, de baja frecuencia, muy baja frecuencia y alta frecuencia, con significado importante en deficiencias hormonales y vitamíni- cas, trastornos de sueño y componentes pro inflamatorios.

Quizás lo más importante es que tam- bién mide los patrones de onda vascu- lar que están asociados a edad vascular y avance de la enfermedad arterioscle- rótica, desde el patrón de onda 1 hasta patrón de onda 7, mientras más alto el patrón más edad y arteriosclerosis.

Una prueba no invasiva aprobada por la FDA puede arrojar mucha información rápida, pronóstica y de múltiples pa- rámetros que sirve para seguir los pa- cientes y medir respuesta y evolución de la enfermedad, a través de medidas terapéuticas que influencien o mejoren deficiencia, regulación y reducción de estrés y de la función endotelial y rela- jamiento de arterias.

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Microscope settings for cataract surgery

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments
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Microscope settings for cataract surgery

Liz Hillman

EyeWorld Staff Writer

Though not the sexiest of topics when it comes to pearls for perfecting cataract surgery, basic microscope settings are one of the most fundamental and foundational steps to set the stage for a clear operation.

“I often work with residents who are new to using the operating microscope. They are often nervous and can easily over accommodate during the surgery,” said Matthew Wade, MD, assistant profes- sor, Gavin Herbert Eye Institute, Univer- sity of California, Irvine.

One trick that Dr. Wade offered to avoid over accommodating is to have those in training zoom in all the way. Then, us- ing the microscope handles, adjust the focus so the cornea is in focus. From there, zoom back out until the field of view is sufficient.

“Any further fine focus with the micro- scope pedal should be minor,” Dr. Wade said. “If they press on the fine focus for an extended period of time they are likely accommodating. This method helps them get the case started correctly.”

“Being young has many ad- vantages, but accommodat- ing during cataract surgery is not one of them,” said Robert Cionni, MD, The Eye Institute of Utah, Salt Lake City. “After a day in the OR, headaches are certain if ac- commodating all day long. I have a routine that helps me minimize accommodation.”

This routine, Dr. Cionni said, includes adjusting his PD start- ing with the oculars wider than his expected PD. From there he brings them together slow- ly until he achieves binocular- ity. When adjusting the micro- scope’s focus, he starts with the focus point above the eye and slowly focuses the scope down until the eye is just in focus.

“The concept is similar to starting a refraction in the ‘+’ range to prevent a young patient from accommodating during the refraction,” Dr. Ci- onni explained.

Sumit “Sam” Garg, MD, vice chair of clinical ophthal- mology, and medical director, Gavin Herbert Eye Institute, University of California, Ir- vine, advised dialing in a little minus (–0.75 to –1 D). Start high and focus down, he said. Dr. Garg also suggested look- ing across the room prior to starting a case.

As for the microscope’s ac- tual position, Dr. Cionni said he finds tilting more comfort- able and less likely to produce neck strain.

«It also allows me to get my knees un- der the stretcher comfortably. The only limit to tilt is my arm length. I prefer to keep my arms bent instead of stretched out far,” he said.

Drs. Wade and Garg, in contrast, said they prefer leaving it perpen- dicular to the floor. Dr. Garg said this position can help prevent parallax, while Dr. Wade likes the red reflex this position provides

To maximize red reflex while making the capsulorhexis, Dr. Garg said he uses coaxial light and minimizes the surround light. “I also make sure the scope is aligned with the eye as much as possible,” he said.

Dr. Wade provided similar advice.

“If needed, I will decrease the oblique light to improve the red reflex or de- crease the aperture if light reflecting from outside of the cornea is bother- some,” Dr. Wade said.

Dr. Wade cited a study by Cionni et al. that evaluated the red reflex and surgeon preference between nearly collimated beam illumina- tion and focused beam illumination microscope systems.1 The research determined via a survey that sur- geons found the red reflex was maintained over greater distances from the pupillary center and at a greater depth of focus with the nearly collimated illumination.

“Most participating surgeons (≥64%) reported a preference for the micro- scope with nearly-collimated illumina- tion with regard to red reflex stability, depth of focus, visualization, surgical working distance, and perceived pa- tient comfort,” Cionni et al. wrote.

“The larger red reflex of the nearly colli- mated microscope can be helpful in the case of patient movement,” Dr. Wade said. “The paper showed that focused beam microscopes have a usable red reflex to be 8.7 mm. For a relatively stable patient, this is sufficient to per- form a 5 mm to 5.5 mm capsulorhexis.”

Dr. Wade said he prefers the Lumera microscope (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany), which has a focused illumi- nation beam, but “at the end of the day it comes down to surgeon (and surgical center) preference.”

Dr. Cionni said he finds that the focused beam of light provides for a slightly crisper, detailed focus. There is a com- promise, however, with the smaller depth of focus and loss of red reflex when not centered or if the eye is tilt- ed, he added.

“The advantage of a collimated beam is a broader red reflex so that the ar- eas outside of the center of focus are well visualized, even if at the edge of the field of view or if the eye is tilted. One small compromise is the possibility of glare off of instruments such as the broad blades we use for the primary in- cision. The detail with this style of illu- mination is still exceptional, and since the depth of field is better than with a focused beam, I find that my need to focus up or down is minimized,” Dr. Ci- onni said.

As for magnification for making the capsulorhexis, Dr. Garg uses 16–20x magnification, zooming in enough for

focused visualization, and 8–10x magnification for nuclear fragment remov- al, which he finds gives enough perspective to show what is going on in- side the eye. Dr. Wade’s general preference is to use whatever magnifica- tion allows him to see the majority of the area ex- posed by the speculum.

Dr. Cionni said he per- forms most of his surgery under low magnification to increase depth of field and minimize the need for fo- cus adjustments.

“In general, I like to have the magnification at a lev- el that allows me to see the entire eye including some of the sclera all in one field. This allows me to monitor all aspects of what I’m doing. At times, I will increase the zoom in order to appreciate even finer details, for instance, while polishing the poste- rior capsule,” he said.

Dr. Wade offered similar thoughts regarding de- creased magnification for increased depth of field. In addition, he said, reduc- ing aperture will increase depth of field, but at the cost of light transmission.

Noticiero Alaccsa-R

Entrevista al Dr. Robert H. Osher Vol 24

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments
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Entrevista al Dr. Robert H. Osher Vol 24

Entrevistador

Dr. Virgilio Centurion – Brasil

El Dr. Robert H. Osher, es profe- sor de oftalmología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati y Director Médico Emérito del Cincinnati Eye Ins- titute. Su práctica se ha enfo- cado a la cirugía de cataratas e implantes por referencia durante treinta y ocho años.

1.¿Cómo era el videosimpo- sio al principio?

Dr. Robert H. Osher: En las primeras décadas de 1980 básica- mente en todas las ponencias de todos los congresos se presentaba el mejor caso del cirujano. Para mi eso no era muy útil, porque mis casos solían ser complicados. Al fi- nal, estábamos realizando capsu- lotomías con abridor de latas, las dos configuraciones de la máquina de faco no eran confiables (máxi- mo y mínimo, las que posterior- mente cambié para que el control fuera del cirujano), las agujas de la faco dejaban un rastro de tita- nio en el iris, las puntas de metal no pulido para irrigación y aspi- ración desgarraban las cápsulas, y las incisiones de gran tamaño conducían al prolapso del iris. Los lentes intraoculares se colocaban a ciegas en la cámara anterior, en el iris, en el sulcus y raramente en la bolsa capsular. Por ese motivo, me dirigí a los organizado- res de AIOIS [la precursora de la Asociación Estadouni- dense de Cirujanos de Ca- tarata y Cirugía Refractiva (ASCRS)] y les sugerí que organizáramos un video- simposio basado en compli- caciones. Inicialmente hubo mucha resistencia porque eran muy pocos los ciruja- nos que estaban dispuestos a mostrar sus propias com- plicaciones. Entonces decidí mostrar las mías. Seleccio- né a los siguientes doctores en Medicina (MD): Richard Kratz, Robert Sinskey, Nor- man Jaffe, Charles Kelman, William Simcoe y David McIntyre para componer el primer panel, y a ellos les encantó criticar mi cirugía. En ese mismo año presenté el videosimposio a la Aca- demia Estadounidense de Oftalmología y seleccioné un panel compuesto por los doctores en Medicina Ri- chard Lindstrom, Douglas Koch, Roger Steinert, Alan Crandall y Samuel Mas- ket. Al año siguiente, el Sr. Emanuel Rosen me invitó a presentar el videosimposio en la EIIC [precursora de la Sociedad Europea de Ciru- janos de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS)], y el resto es historia. Presenté el videosimposio en más de 50 países y aún creo que uno aprende más asistiendo una complicación con buen manejo que observando un caso perfecto.

2.Basado en su tremenda ex- periencia en el campo del as- tigmatismo, ¿cómo aborda la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas?

Dr. Robert H. Osher: Me han lla- mado “el padre de la cirugía refrac- tiva de cataratas”, pero a mi edad, creo que llamarme “abuelo” sería más adecuado. En las primeras décadas de 1980, los cirujanos estaban obce- cados intentando reducir al mínimo el astigmatismo inducido mediante dife- rentes formas de incisión y técnicas de sutura. No había nadie intentando reducir el astigmatismo preexistente. Comencé un estudio combinando la queratotomía astigmática con la fa- coemulsificación con el objeto de ob- tener la emetropía en pacientes que habían padecido astigmatismo quera- tométrico preoperatorio. En 1983 pre- senté los resultados en el Congreso Estadounidense de Catarata y recibí críticas severas de virtualmente todos los afamados cirujanos de catarata que participaban del evento, excep- to por el Dr. Spencer Thornton, MD. A quien le encantó la idea fue a mi jo- ven amigo, el Dr. Dick Lindstrom, MD,

y él fue el segundo cirujano de Estados Unidos en realizar la cirugía refractiva de cataratas. Los resultados fueron bastante sorprendentes, pese a los inconvenientes de la cirugía incisional, los cuales comprendían la capacidad de crear inci- siones corneales precisas, identificar correcta- mente el meridiano vertical y la variabilidad en la cicatrización de la herida. No hubo nadie más feliz que yo cuando el Dr. Kimiya Shimizu, MD, de Japón, introdujo los lentes tóricos en 1994. Si bien la cirugía incisional era un arte, los lentes tóricos eran más bien una ciencia. Los resulta- dos que obtuvimos mejoraron cuando presenté la facoemulsificación microcoaxial en la edición de marzo de 2007 del Journal of Cataract and Refractive Surgery (JCRS), que redujo aún más el tamaño de la incisión. Posteriormente, el Dr. Douglas Koch, MD, identificó la información que faltaba al ayudarnos a entender el papel que desempeñaba la córnea posterior. Obtener la exacta alineación era un desafío, entonces pre- senté el concepto de “fingerprinting” utilizando las referencias del iris en la ponencia Kelman Innovator de la ASCRS, en 2009. Después de eso, trabajé con SMI, en Alemania, para crear la primera tecnología automatizada, que hizo posible el desarrollo de Verion y Callisto. Es muy triste que el paciente estadounidense ten- ga que pagar extra para la corrección del astig- matismo. Creo que por lo menos el 25% de los pacientes son buenos candidatos para la cirugía de astigmatismo, pero en Estados Unidos, el implante de lentes tóricos se ha mantenido fijo en los 7%, lo que es muy desalentador.

3.¿Es verdad que fue usted quien pre- sentó la primera video revista en Me- dicina?

Dr. Robert H. Osher: Por lo que sé, sí, es ver- dad. Después de haber terminado mi residencia y tres fellowships en el Bascom Palmer Eye Institu- te, en Miami, y en el Wills Eye Hospital, en Filadel- fia, fui a trabajar con mi padre en una pequeña clí- nica en Cincinnati, Ohio. Pude convencerlo a que apoyara mi idea de instituir una importante clíni- ca de referencia, y pasé mucho tiempo reclutan- do subespecialistas para lo que más tarde vino a

transformarse en el Instituto de Ojos de Cincinnati, la ma- yor clínica particular de Es- tados Unidos. También pasé bastante tiempo en aviones, yendo a visitar quirófanos de excelentes cirujanos de faco, como los Drs. Kratz, Sinskey, Little, Gimbel, Kelman, etc. Pero era tan caro y demora- do que decidí filmar a los pio- neros y compartir esos casos editados con amigos y cole- gas. Eso fue el comienzo de la video revista, que ahora es un beneficio para los miem- bros de casi todas las socie- dades del mundo. Durante más de tres décadas cada uno de sus ediciones ha pre- sentado material de temas educativos de extraordinaria calidad y más de 30.000 ciru- janos tienen acceso gratuito a su contenido. Por supuesto, yo tengo que ver todos los vi- deos en ASCRS, ESCRS y en los principales festivales de cine alrededor del mundo. El trabajo es interminable, pero así lo exige mi función de edi- tor. Además, siempre siento que estoy recibiendo la mejor educación del planeta.

4. Teniendo en cuenta el videosimposio, la video revista, su in- tensa programación de ponencias, ¿cuál sería hoy su principal prioridad en térmi- nos educativos?

Dr. Robert H. Osher: Eso es muy fácil de responder. Tuve la oportunidad de pre-

 

 

 

 

 

 

 

sentar un encuentro educativo único: Cataract Surgery: Te- lling It Like It Is! (Cirugía de ca- taratas: lo que es, sin subterfu- gios). Hace unos ocho años me disgustó el enterarme de las restricciones de las directrices para la educación continuada en Estados Unidos. No era fá- cil ser profesor cuando la “poli- cía” del departamento de edu- cación continuada en Medicina dictaba lo que uno tenía que enseñar. Reuní a los mejores profesores de América del Nor- te y los convencí a organizar un nuevo encuentro con el cual pudiésemos garantizar que los cirujanos participantes salieran del evento con más confianza y más conocimientos. Los docen- tes eran los Dres. Doug Koch, Dick Mackool, Warren Hill, Ike Ahmed, Sam Masket, Alan Crandall, Bill Fishkind, Mike Snyder, Lisa Arbisser y muchos otros excelentes profesores

5.Dados los adelantos que se han conseguido en la última déca- da, ¿le gustaría predecir el fu- turo de la cirugía de cataratas?

Dr. Robert H. Osher: La cirugía de cataratas no tiene futuro, puesto que no habrá cataratas. Cuando dic- té la ponencia Binkhorst de la AS- CRS, en 2000, predije que llegaría el día en que un paciente de 21 años de edad consultaría con un cirujano de ojos para que le extrajera el cristalino transparente (como había presentado para casos de hiperopía, en 1985) y eliminar los cuatro errores de refrac- ción: hiperopía, miopía, astigmatismo y presbicia. Esa intervención microin- vasiva será tan segura y tan precisa que todo el mundo será emétrope, con visión perfecta para distancia y para cerca. Aun más, los lentes que se implanten servirán como un sistema de administración de fármacos, así también como un centro diagnóstico destinado a medir la presión intraocu- lar, la glicemia, etc. Estamos dándo- nos cuenta de lo que seremos capaces de ofrecer a nuestros pacientes. Estoy muy entusiasmado y me siento muy optimista acerca de las contribuciones que la Oftalmología aportará a la so- ciedad en el futuro.

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