Caso Noticiero Alaccsa-R

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Mí peor caso en cirugía refractiva

Coordinador:
Dra. Valeria Sánchez
valeriash@gmail.com
Panelistas:
Dra. María José Cosentino Argentina
majose.cosentino@icloud.com
Dr. Francisco Sánchez
pacornea@yahoo.com

Paciente femenino de 46 años de edad sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual. Desea cirugía refractiva. Presenta una hipermetropía alta en ambos ojos con una ligera anisometría.

Descripción del caso: Se programa cirugía refractiva con láser excimer. Equivocadamente se introduce un error en los signos de ablación programando un tratamiento miópico de OD -3.00 x -0.50 @ 5º y OS -3.00 @ 30º dejando una refracción residual de OD de +5.75 = -0.50 @ 30º y OS de +8.00 de esfera. AV de 20/400 que mejora a 20/20 en ambos ojos. A las 24 hrs detectado el error en la programación se interviene a corregir un tratamiento en OD de +6.20 y en OS de +4.00 esfera y + 4.00 esfera. Quedando con una agudeza visual de 20/100 que mejora a 20/20 en ojo derecho y 20/30 en ojo izquierdo en ambos ojos quedando un residual de -1.00 en ambos ojos con fibrosis en bisagra de ambos ojos. 3 meses después la paciente presentaba una refracción en OD de -3.00 = -0.50 @ 5º y en OS -3.00 @ 30º con una AV en OD 20/200 y CVMC 20/20 y OS 20/150 CVMC 20/30 topografia 14/01/2021 datos topográficos en OD 48.08 @ 0º x 51.30 @ 90º y en OS de 48.51 @ 18º x 52.19 @ 108º (Ver figura 2)
Teniendo estabilidad refractiva se somete a un retratamiento quedando una refracción residual en OD de +1.00 x -1.25 @ 170º y una agudeza visual de 20/30 que mejora a 20/25, el ojo izquierdo presenta

una agudeza visual de 20/50 que mejora a 20/40 con un -1.25 x -0.75 @ 115. La paciente refiere estabilidad y se encuentra satisfecha con el resultado de monovisión por lo que se queda en observación oftalmológica.
Preguntas
1. ¿Cuánto tiempo se esperaría para hacer la primera reintervención teniendo en cuenta que dejamos una refracción residual del doble de la inicial?

Dra. María José Consentino
Son los casos que uno nunca quisiera tener. Tenemos frente a este tipo de situaciones dos aspectos. Un aspecto es resguardar la relación médico- paciente. Y otro aspecto es realizar el tratamiento cuando la córnea esté verdaderamente apta para recibir tremendo impacto refractivo. Para subsanar el primer aspecto, el re-tratamiento debe realizarse a la brevedad posible. Pero teniendo en cuenta la inestabilidad de la córnea recién tratada, y en relación al segundo aspecto, el retoque en LASIK hipermetrópico debería hacerse no antes de los 3

Figura 2. Topografía corneal 3 meses posterior a la primera corrección con láser excimer.

meses, y en casos de PRK, entre 3 y 6 meses. De todas maneras, asegurar un tiempo de estabilidad corneal posterior a LASIK hipermetrópico, es una gran utopía. 1 Un plan que aconsejo para evitar este tipo de eventos, es tener una cadena de responsabilidades en el quirófano que implique el chequeo personalizado del paciente por parte de cada miembro del staff: desde la recepcionista, hasta el cirujano, pasando por la enfermera circulante, el operador del láser y la instrumentadora. Este sistema, en muchos años, me ha permitido tener un buen control de la situación de cada paciente. Además, este tipo de cirugías suelen hacerse en un contexto multitudinario. Esto es, muchos casos en una misma sesión quirúrgica. Y ello claramente puede llevar a cometer ciertos errores. Por tanto, identificar a cada paciente como único en la sesión es una buena herramienta para reducir los errores humanos.

El retoque en Lasik hipermetrópico en condiciones ideales debería esperar por lo menos 3 meses, y en PRK después del sexto mes para llegar a la estabilidad refractiva y lograr un resultado ópticamente favorable. No obstante, el caso que se presenta en este foro es excepcional debido a una error humano o causifalla en la programación de los datos refractivos
en el Excimer Laser. Así que, el retoque inmediato está justificado para resolver a la brevedad la equivocación, y subsanar la relación con el paciente. En cualquier escenario la estabilidad refractiva del LASIK en cirugía refractiva por Hipermetropía es controversial y más aún de la PRK hipemetrópica 1. Marshal, señala que el LASIK hipermetrópico es moderadamente eficaz para la corrección de grados bajos de hipermetropía, no así en hipermetropía elevada. Su
grupo concluye, que la estabilidad refractiva y topográfica a largo plazo de las correcciones refractivas con LASIK hipermetrópico es cuestionable e incierta 2.

Merallo y Herranz 3 manifiestan que pueden producirse complicaciones en la cirugía refractiva, pero los errores en la gestión de los datos deben minimizarse mediante una doble comprobación. Las soluciones para resolver los errores cometidos pueden ser difíciles y todo el personal debe compartir la responsabilidad para evitar estos resultados indeseables. Escribir una refracción equivocada en el teclado de la computadora del láser, puede ocurrir porque la
persona que introduce los datos lo hace demasiado rápido o puede ser debido a una mala visualización del número. La transmisión de datos escritos a mano puede ser un problema. Utilizar datos o información de otro paciente puede ser una fuente de falla de ingreso datos erróneos al láser. Las posibilidades de que se introduzcan datos preoperatorios incorrectos en la base de datos de la computadora del láser pueden reducirse cuando se utilizan datos de refracción automatizados
vinculados al software del láser, lo que minimiza las posibilidades de error humano y permite obtener resultados precisos 4.
Además de seguir un protocolo de planeación, tratamiento y ejecución de cirugía láser, considero que la cirugía personalizada ayuda a evitar el error humano. Nuestra experiencia a través de la plataforma de J&J, la cual utiliza el aberrómetro iDesign, permite exportar digitalmente los datos al excimer láser VISX Star S4. De esta manera, se evita el
error humano al ingresar manualmente los datos de la refracción del paciente. El registro de la imagen digital del iris que proporciona el aberrómetro iDesign, sirve como un código de barras o QR para identificar los datos refractivos de cada paciente, así como, para realizar el tratamiento guiado por frente de ondas, y también para alinear el tratamiento en el eje correcto del componente astigmático de la refracción.

Finalmente en un caso similar, optaría por una facoemulsificación refractiva con implante de un lente intraocular trifocal, ya que su estabilidad en el tratamiento de hipermetropía es superior a LASIK, y manejaremos manera adicional la presbicia
próxima que tendrá esta paciente. Recientemente, Schallhorn señala que la facoemulsificación refractiva del cristalino transparente puede realizarse con seguridad tanto en présbitas jóvenes como en pacientes mayores 5.

2. ¿Usaría mitomicina en el
transquirúrgico?
Dra. María José Consentino
Los retratamientos en este tipo de cirugías suelen tener mayor tendencia al haze. Yo coloco de rutina Mitomicina C transoperatoria en todos los casos de ablaciones en superficie. El tiempo de exposición a la Mitomicina C varia según la ametropia a corregir. El uso de Mitomicina lo aconsejo más enfáticamente en casos como el que se presenta. La experiencia comparativa (sin versus con Mitomicina) la publicamos en el Journal of Refractive Surgery. 2 2. Argento C, Cosentino MJ. Comparison of Laser epithelial keratomileusis with and without the use of Mitomycin C.Refract Surg. 2006;22:782-786.]

Dr. Francisco Sánchez
Si se utilizó PRK en el segundo retoque, para manejo de la miopización consecutiva al primer retratamiento estaría justificada el empleo de mitomicina para evitar “haze”. Un retratamiento de superficie en una cornea previamente ablacionada es más susceptible a la formación de “haze” debido a la lesión repetida a la membrana de basal y a la presencia de queratocitos activados en sitio de ablación 6. La tendencia a desarrollar “haze” es directamente proporcional al número de retoques. Varios estudios han informado de la existencia de “haze” postoperatorio en ojos que se sometieron a PRK posterior LASIK sin el uso de mitomicina. El empleo de mitomicina en PRK como terapia adyuvante
para corregir el error refractivo después de LASIK ha demostrado ser seguro y eficaz 7.

REFERENCIAS

Chayet, Luis F. Torres, Javier Lopez. Refractive Miscalculation with Refractive Surprise. Springer 2018. Pag 141-144.
5. Schallhorn SC, Schallhorn JM, Pelouskova M, Venter JA, Hettinger KA, Hannan SJ, Teenan
D. Refractive lens exchange in younger and older presbyopes: comparison of complication rates, 3 months clinical and patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2017;11:1569-1581

Dr. Francisco Sánchez
1. Piva, C., & Santhiago, M.R. (2015). Mitomcin C application in refractive surgery. Rev Bras Oftalmol., 74(6), 403-406.
2. Srinivasan S, Drake A, Herzig S. Photorefractive keratectomy with 0.02% mitomycin C for treatment of residual refractive errors after LASIK. J Refract Surg. 2008;24(1):S64–S6.

Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

Top Ten

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Top Ten Crosslinking

Dr. Juan Carlos Abad

Dr. Juan Carlos Abad
Colombia
jcabad@gmail.com

El entrecruzamiento del colágeno (CXL) sigue siendo más efectivo si guiendo el protocolo de Dresden retirando el epitelio y aplicando-3 mW/cm2 de luz UVA a 365 nm por 30 minutos. Esto basado en estudios hechos en niños con queratocono (QC) por la Dra. Maria Alejandra Henríquez a mediano1 y a largo plazo2. Todavía hay discusión si se deben entrecruzar todos los niños con diagnóstico de queratocono ipsofacto basado en literatura que usaba la variable de Kmax3 cado en Inglaterra usando un incremento de una dioptría y media o más en la K2 como variable de progresión encontró un porcentaje de progresión del 43% en niños4 (y aun menor si se revisa con cuidado los criterios de exclusión de pacientes del protocolo). Un estudio de nuestro grupo usando como criterio de progresión la transgresión de la línea roja sólida (CI95% para queratocono) bien fuese simultáneamente (A, B o C) o consecutivamente (en dos visitas).

Este estudio encontró que en 19 ojos diagnosticados como queratocono por dos expertos en el tema y en pacientes menores de 18 años con al menos un año de seguimiento y dos exámenes de Pentacam confiables al menos un año aparte, encontró que el seguimiento era de 2 a 7 años, había más heredabilidad en la tendencia al rascado que en la presencia de QC en sí en los padres y que únicamente 20% de los ojos progresaron con un control estricto del rascado, ense (que raras veces es la misma de una medición a la siguiente y tiene alta variabilidad). Un estudio reciente publi ñar a rascar el hueso lagrimal como paliativo efectivo (Figura 1), control antialérgico Olodina 0.2% (Olopatadina, Ophtha, Colombia), pulsos cortos de esteroides y ciclosporina o tacrolimus tópico o sistémico (bajo supervisión de un alergólogo). Gafas de protección nocturna (Figura 2) en caso de que el rascado en ese periodo del día no pudiera ser controlado.

Figura 1. Niña de seis años con queratocono, note el frote de ambos huesos lagrimales con los pulpejos de los dedos para evitar rascar el globo ocular con los nudillos, el pulpejo del dedo, la eminencia hipotenar o el dorso de la mano.

Figura 2. Gafas de protección deportiva. Se
pueden usar para proteger los ojos del rascado
indebido en horas de la noche. Se consiguen
fácilmente en internet y no son muy costosas

Los únicos dos pacientes que perdieron una línea de agudeza visual mejor corregida (BCVA) fueron dos ojos de dos pacientes que fueron sometidos a CXL y pasaron de 20/20 preoperatoriamente a 20/25 en su última visita. Revisando la literatura, cabe anotar que las pérdidas de BCVA después de CXL son mayores en pacientes con 20/20 de visión con corrección de base5, y en que una de las series más grandes de CXL en niños hasta un 30% o más perdió líneas de BCVA
entre los meses y los cinco años de seguimiento6. Otros dos valores que vale la pena recalcar son el BAD D de 1.6 que sirve para descartar pacientes no candidatos a cirugía con excimer o similar pero que no tiene una especificidad suficiente para ser utilizado como criterio de CXL. Hoy día se habla de valores de BAD D mayores de 2.6 para diagnosticar un paciente con QC8 y decidir someterlo a un entrecruzamiento – ojalá con progresión demostrada. Las excepciones a esta
regla pueden ser pacientes a los cuales no se les pueda hacer un seguimiento adecuado. Sin embargo, como se verá en el punto 2), estos pacientes requieren de tanto seguimiento antes como después del entrecruzamiento.

2. No importa que tan completo haya sido el tratamiento para el QC (Queratoplastia lamelar profunda -DALK-,
CXL o segmentos de anillos intracorneales (ICRS), (Figura 3) si el paciente continuó frotándose los ojos se va a producir un empeoramiento de la condición corneal con ectasia (Figura 4) a pesar que tengamos la “falsa seguridad” que como le hemos hecho un tratamiento integral al paciente ya va a estar inmune al rascado9.

Figura 3. Lado Izquierdo: Después de unos segmentos de anillo y de un CXL se obtiene una UCVA de 20/40 Lado derecho: Después de un DALK exitoso el paciente recupera una UCVA de 20/40

Figura 4. Diez y ocho meses después de las cirugías anteriores (Abajo a la izquierda en ambas gráficas) el paciente tiene una exacerbación de su conjuntivitis vernal con frote ocular intenso con la presencia de encurvamiento corneal bilateral (arriba a la izquierda en ambas gráficas). Note el mapa diferencial del ojo derecho y el ojo izquierdo demostrando lo descrito. El paciente es referido a un alergólogo, el rascado controlado y 10 años después está estable con una BCVA de
20/40 en cada ojo.

3. Se ha encontrado que el oxígeno es pieza fundamental de la reacción entre la luz UV y el estroma corneal. El uso de niveles más altos de energía, p. ej. 9 mW/cm2 de UVA a 365 nm haciendo una disminución proporcional en el tiempo de aplicación (Ley de Bunsen-Roscoe) puede ser tan efectiva como el protocolo de Dresden original. La aplicación de niveles aún mayores energía requiere de pulsar la luz UV para darle tiempo al oxígeno de reabastecer el estroma o aplicar suplementación adicional de oxígeno.10

4. El epitelio actúa como una barrera que disminuye la difusión de la luz UVA, la penetración de la riboflavina y la penetración del oxígeno. Lo mismo ocurre con el lente de contacto sin protección UV propugnado por el grupo de Soosan Jacob y Amar Agrawal disminuyendo la efectividad del entrecruzamiento a nivel corneal11.

5. Mazzotta y colaboradores han logrado un efectivo “epi-off” mediante el uso de la iontophoresis para aumentar la penetración de la riboflavina a través del epitelio y el uso de luz pulsada con aumento de la fluencia para nivelar la depleción del oxígeno intraestromal.12 En el futuro se podrá obviar el uso de la iontophoresis aumentando el tiempo de entrampamiento de la riboflavina y usando sustancias que permeabilice el epitelio a la vitamina B2.

6. El protocolo Sub400 ha permitido el entrecruzamiento de córneas que antes no se consideran candidatas a este procedimiento y eran sometidas a DALK o a trasplante de Bowman. En la tabla que acompaña el artículo están los tiempos sugeridos para cada espesor corneal usando el protocolo de Dresden como base11. Antes de que termine el año el grupo de F. Hafezi y Torres-Netto publicará un protocolo actualizado con una fluencia un poco más alta (se usarán 10 J/ cm2 para córneas de 400 micras con una fluencia un poco mayor a los 5.4 mJ/cm2 que se usan hoy día y se disminuirá la fluencia según el espesor corneal como el protocolo actual.)

7. Según Kling et al. los valores de energía utilizados hasta ahora para el entrecruzamiento en córneas infectadas (PACK-CXL) no ha sido suficientemente altos.13 Dependiendo de la localización y la densidad del infiltrado corneal no habría necesidad de disminuir la energía como en el sub400. Actualmente están usando 30 mW/cm2 por 5min y 33sec, o sea,
un total de 10 J/cm2. (F. Hafezi, comunicación personal vía correo electrónico, sept. 27 de 2021). Habrá que esperar la publicación para evaluar el tipo de úlceras donde se usan (centrales V periféricas, etc.) Otra alternativa es el uso de rosa de bengala y luz verde como lo viene propugnando el Dr. Guillermo Amescua del Bascom Palmer para el tratamiento de organismos recalcitrantes como la Pseudomona spp. y el Fusarium spp.14,15

8. El Protocolo de Atenas propugnado por el Dr. AJ Kanellopoulus16 de Grecia, utiliza una ablación del máximo
50 micras de estroma (con el uso de MMC) para regularizar un poco la córnea antes de hacer el CXL. Reportes de casos recientes han encontrado defectos epiteliales persistentes17 o deformación corneal severa después de este tipo de procedimiento18. (Figuras 5 y 6) El uso de MMC (recomendado en el protocolo de Atenas) pudo haber aumentado la cicatrización anormal (Figura 7) en este caso bilateral19. Llama la atención que el artículo publicado por el mismo sin ningún otro coautor acerca del seguimiento a largo plazo de tiene un porcentaje de cumplimiento del 100%20 Artículos de Seiler hablando de aplanamiento corneal progresivo de a corto21 y a largo plazo22 hablarían de una variabilidad no reportada en los resultados visuales de los pacientes.

Figura 5. Abril de 2021: Ojo derecho preoperatorio de esta paciente con una visión sin corrección de 20/60 y una refracción de +0.75 – 2.00 x 75 = 20/25. Se le hace una ablación de 54 micras tratando las ablaciones de alto orden únicamente
usando el (Schwind Esiris). Medición ultrasónica intraoperatoria de 404 dioptrías. Se usa el protocolo de Dresden con 3 mW/ cm2 disminuyendo la cantidad de tiempo a aplicar a 20 minutos para evitar daño de las capas profundas (en una modificación del protocolo Sub400 aun no publicado para la fecha). El ojo contralateral se trató de manera similar.

Figura 6. La paciente se queja de mala visión sin corrección desde el primer mes postoperatorio. A la izquierda se ve el encurvamiento tan marcado hasta de 20 dioptrías a los 18 meses postoperatorios. Se decidió no hacer más intervenciones en esta paciente basados en la imagen del haze corneal obtenida con el Pentacam (ver Figura 6). Entre los 18 meses y 6 años después hay un aplanamiento irregular de la córnea y con refracción errática y la paciente ha perdido líneas de BCVA y requiere de unos lentes de contacto esclerales para funcionar adecuadamente. El ojo contralateral presenta un comportamiento similar.

Figura 7. Imagen en face a una profundidad del 100% de la córnea mostrando haze residual de espesor total tomada a los 18 meses postoperatorios. El otro ojo presentaba un cuadro similar

9. Hay una variante muy útil y es aplicar una PTK de unas 45 micras aproximadamente (si no se tiene medición del valor real del epitelio corneal por OCT) para remover de unas 5 a 10 µ de la capa de Bowman regularizando ligeramente la superficie anterior de la córnea (sin tener que usar MMC) y mejorando la UCVA y la BCVA (lo que se conoce como el protocolo de Creta)23,24

10. Hay que tener cuidado si la riboflavina se introduce en los canales intraestromales creados para segmentos de anillo ya que esto puede producir un encurvamiento paradójico de la córnea por “estrangulamiento” de la misma18.

REFERENCIAS

19. Awwad ST, Chacra LM, Helwe C, et al. Mitomycin c application after corneal cross-linking for keratoconus increases stromal haze. J Refract Surg. 2021;37(2):83-90. doi:10.3928/108 1597X-20201124-01

20. Kanellopoulos AJ. Ten-year outcomes of progressive keratoconus management with the Athens protocol (topography-guided partial-refraction PRK combined with CXL). J Refract Surg. 2019;35(8):478- 483. doi:10.3928/1081597X-20190627-01

21. Koller T, Iseli HP, Donitzky C, Ing D, Papadopoulos N, Seiler T. Topography-Guided Surface Ablation for Forme Fruste Keratoconus. Ophthalmology. 2006;113(12):2198-2202. doi:10.1016/j. ophtha.2006.06.032

22. Noor IH, Seiler TG, Noor K, Seiler TG. Continued long-term flattening after corneal cross-linking for keratoconus. J Refract Surg. 2018;34(8):567-570. do i:10.3928/1081597X-20180607-01

23. Kymionis G, … MG-J of, 2010 undefined. Transepithelial phototherapeutic keratectomy using a 213- nm solid-state laser system followed by corneal collagen cross-linking with riboflavin and UVA. downloads.hindawi.com.

24. Kymionis GD, Grentzelos MA, Kounis GA, Diakonis VF, Limnopoulou AN, Panagopoulou SI. Combined transepithelial phototherapeutic keratectomy and corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Ophthalmology. 2012;119(9):1777-1784. doi:10.1016/j.ophtha.2012.03.038

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Cuerpo extraño intraocular

Dr. Martin Charles

Coordinador:
Dr. Martin Charles – Argentina
doccharles@gmail.com
Panelistas:
Dr. Pedro Javier Nuova – Argentina
pedronuova@hotmail.com
Dr. Hugo Ocampo – Colombia
hhocampo@gmail.com
Dr. Munir Escaf
munirescaf@hotmail.com

Figura 1. Iconografía en donde se observa la herida
corneal y la catarata traumática con compromiso de la
cápsula posterior

El manejo del Cuerpo extraño in traocular asociado con catarata traumática con compromiso de la cápsula posterior es muy complejo. tomía primaria es la técnica (FIG 1). La vitrec- -de elección. 1,2 Si además le sumamos la complejidad que el cuerpo extraño está flotando en el vítreo (FIG 2) nos trae la posible complicación que al remover el vítreo este caiga sobre la mácula y cause una lesión.

Figura 2. Imagen intraoperatoria en donde observamos el CEIO metálico flotando en el vítreo

Preguntas:
Dr. Pedro Javier Nuova
1. Manejo de la opacidad cristaliniana:

a. Lensectomía por pars plana y lo dejaría afáquico

b. No operaría la catarata:

c. Capsulorrexis curvilínea continua e implante de lente de 3 piezas con LIO en sulcus y óptica atrapada posteriormente

d. Lensectomía por pars plana e implante de LIO fijado a esclera o de cámara anterior

Comentarios:

Realizar una facoemulsificación por córnea clara, pero haciendo algunas modificaciones sabiendo que ya existe una catarata con rotura de cápsula posterior producida por el pasaje del cuerpo extraño hacia el vítreo. Luego de la incisión por córnea clara de 2,2 mm, colocaría viscoelástico pesado, generalmente hialuronato de sodio al 3%, intentaría realizar una Capsulorrexis Circular Continua de 5 mm aproximadamente, centrada y redonda (por la necesidad de una captura óptica), evitaría la hidrodisección, realizaría hidrodelaminación (dejando un colchón mecánico de epinúcleo), luego una facoemulsificación con parámetros fluídicos bajos: altura de la botella (40 a 50 cm), caudal (15–20 cc/min) y vacío (60–80 mm Hg), seguida de una remoción de fragmentos con la menor rotación posible y una remoción cuidadosa del epinúcleo mediante viscodisección y aspiración suave con cánulas automatizadas. Durante la entrada y salida de instrumentos se debería utilizar viscoelástico para evitar posibles fluctuaciones en la cámara anterior y finalmente colocaría un lente
de 3 piezas en el sulcus ciliar con la óptica atrapada posteriormente en la capsulorrexis.

Dr. Hugo Ocampo

1. Manejo de la opacidad cristaliniana:
a. Lensectomía por pars plana y lo dejaría afáquico
b. No operaría la catarata:
c. Capsulorrexis curvilínea continua e implante de lente de 3 piezas con LIO en sulcus y óptica atrapada posteriormente
d. Lensectomía por pars plana e implante de
LIO fijado a esclera o de cámara anterior

Dr. Munir Escaf

2. Manejo de la opacidad cristaliniana:
a. Lensectomía por pars plana y lo dejaría afáquico
b. No operaría la catarata:
c. Capsulorrexis curvilínea continua e implante de lente de 3 piezas con LIO en sulcus y óptica atrapada posteriormente
d. Lensectomía por pars plana e implante de LIO fijado a esclera o de cámara anterior

Comentario:

Es necesario realizar la extracción de la catarata traumática ya que existe un riesgo de endoftalmitis, siderosis, calcosis (dependiendo de las características del CEIO), además mejora la visualización del segmento posterior. Realizar una capsulorrexis curvilínea continua e implante de LIO de 3 en sulcus y óptica atrapada asegura que el LIO permanezca en la posición adecuada, disminuye riesgo de generar edema corneal, además de realizar un procedimiento más rápido.

Dr. Pedro Javier Nuova
2. A la hora de remover el vítreo:
a. Antes de comenzar a realizar la vitrectomía tomaría el CEIO con una pinza y lo removería
b. Agregaría una tercera entrada con trocar cánula valvulado para utilización de candelabro, de esa
forma haría con una mano vitrectomía posterior mientras con la otra mano inyecto perfluorocarbono a modo de proteger el área macular
c. Haría una vitrectomía completa y luego removería el CEIO
d. Usaría un electroimán externo

Comentarios: realizar una vitrectomía por para plana con utilización de candelabro, lo que me permite tener las 2 manos libres para utilizar diferentes instrumentos con el objetivo de extraer el vítreo y evitar que el cuerpo extraño caiga en el área macular. En este caso utilizaría una sonda de vitrectomía en la mano derecha para realizar un despegamiento de la hialoides del polo posterior y una extracción del vítreo desde posterior hacia anterior ayudado por la tinción del mismo con
triamcinolona, mientras que en la mano izquierda utilizaría una jeringa con perfluorocarbono líquido que iría inyectando sobre la mácula al mismo tiempo que voy extrayendo el vítreo con la sonda de la otra mano para evitar, de esta manera, que el cuerpo extraño ya liberado del vítreo circundante pueda caer directamente sobre la mácula y dañar su anatomía. Luego el objeto metálico se extraería con una pinza de cuerpo extraño por pars plana. Generalmente para realizar esta maniobra se debe extraer el trócar de la mano hábil del cirujano, agrandar un poco la esclerotomía, introducir la pinza de cuerpo extraño por la esclera, extraer el objeto metálico del vítreo y luego dar un punto en la esclerotomía y volver a colocar el trócar para realizar las maniobras finales de la vitrectomía.

Dr. Hugo Ocampo
2. A la hora de remover el vítreo:
a. Antes de comenzar a realizar la vitrectomía tomaría el CEIO con una pinza y lo removería
b. Agregaría una tercera entrada con trocar cánula valvulado para utilización de candelabro, de esa forma haría con una mano vitrectomía posterior mientras con la otra mano inyecto perfluorocarbono a modo de proteger el área macular
c. Haría una vitrectomía completa y luego removería el CEIO
d. Usaría un electroimán externo

Dr. Munir Escaf
2. A la hora de remover el vítreo:
a. Antes de comenzar a realizar la vitrectomía tomaría el CEIO con una pinza y lo removería
b. Agregaría una tercera entrada con trocar cánula valvulado para utilización de candelabro, de esa forma haría con una mano vitrectomía posterior mientras con la otra mano inyecto perfluorocarbono a modo de proteger el área macular
c. Haría una vitrectomía completa y luego removería el CEIO
d. Usaría un electroimán externo:

Comentarios: Tener la posibilidad de utilizar un candelabro en el momento de realizar vitrectomía posterior en trauma con presencia de CEIO, facilita un adecuado manejo de instrumentos en el segmento posterior, permite realizar la manipulación y extracción del CEIO sin lesionar del área macular gracias al uso de PCFL.

Dr. Pedro Javier Nuova
3. ¿Considera importante revisar la periferia en busca de desgarros al finalizar la cirugía?
a. Siempre reviso y me resulta muy cómodo ya que tengo el candelabro
b. No considero necesario revisar la periferia retinal
c. Revisó únicamente si el CEIO entró por la esclera a más de 4 mm del limbo
d. Siempre reviso la periferia retinal, con una mano realiza una indentación y con la otra mano me ilumino

Comentarios: Con respecto a la pregunta 3 mi opción sería la A, es decir, que siempre reviso la periferia al final de la cirugía en busca de desgarros retinales y esta maniobra está facilitada por el uso del candelabro, ya que puedo indentar con una mano la periferia retinal y con la otra puedo utilizar diferentes instrumentos para tratar un eventual desgarro retinal (vitréctomo, cánula de Charles, sonda de endoláser)

Dr. Hugo Ocampo
3. ¿Considera importante revisar la periferia en busca de desgarros al finalizar la cirugía?
a. Siempre reviso y me resulta muy cómodo ya que tengo el candelabro
b. No considero necesario revisar la periferia retinal
c. Revisó únicamente si el CEIO entró por la esclera a más de 4 mm del limbo
d. Siempre reviso la periferia retinal, con una mano realiza una indentación y con la otra mano me ilumino

Dr. Munir Escaf
3. ¿Considera importante revisar la periferia en busca de desgarros al finalizar la cirugía?
a. Siempre reviso y me resulta muy cómodo ya que tengo el candelabro
b. No considero necesario revisar la periferia retinal
c. Revisó únicamente si el CEIO entró por la esclera a más de 4 mm del limbo
d. Siempre reviso la periferia retinal, con una mano realiza una indentación y con la otra mano me ilumino

Comentarios: Revisar la periferia en busca de desgarros resulta un reto en muchas ocasiones, ya que se necesita una tercera mano (instrumentadora, ayudante quirúrgico sea residente, Fellow u otro colega) para que realice una adecuada indentación escleral, sin embargo, tener la posibilidad de utilizar un candelabro para visualización de la periferia resulta cómodo ya que gracias a esto se pueden manipular instrumentos que se necesiten para asegurar un adecuada fotocoagulación y reparo del desgarro retinal.

REFERENCIAS

1. Yeh S, Colyer MH, Weichel C, Weichel E. Current trends in the management of intraocular foreign bodies. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(3):225-33.
2. Kuhn F, Mester V, Morris R. Intraocular foreign bodies. En: Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma Principles and Practice. New York:Thieme; 2002. p: 235-59.

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Tres casos para resolver

Dr. Guido Bregliano

Dr. Guido Bregliano – Argentina
guidobregliano@gmail.com
Colabora la
Dra. Madeleine Saint Martin – Argentina
Panelistas
Dr. Virgilio Centurion – Brasil
centurion@imo.com.br
Dr. Carlos Palomino – España
cpalomino@oftalmos.es

Paciente hipermétrope de 60 años, con antecedente de glaucoma primario de ángulo abierto bilateral, consulta por cirugía de cataratas. En su ojo derecho presenta una catarata nuclear 3+ y en su ojo izquierdo una catarata nuclear 2+. Consulta sobre la posibilidad de independizarse del uso de lentes de lejos y cerca. En el ojo derecho presenta glaucoma controlado con una PIO target con medicación tópica. El ojo contralateral mantiene una PIO en 25 mmhg a pesar del tratamiento tópico máximo, y muestra progresión del glaucoma en el OCT de CFN en el último control (fig 1).

Figura. 1

Dr. Virgilio Centurion
Conducta:
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo.

b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con
MIGS en su ojo izquierdo.

c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.

d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.

Explicación

Contraindicado LIO multifocal en paciente con glaucoma, porque la sensibilidad al contraste está comprometida por la enfermedad (glaucoma) y por la pérdida de luminosidad provocada por las LIOs difractivas. El éxito con las lentes polifocales es que el paciente quiere corregir la presbicia y los ojos no pueden tener comorbilidades. El paciente desea corregir su presbicia, el cirujano orienta y educa a su paciente dando la mejor opción.

Dr. Carlos Palomino

Conducta:
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo.
b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo.
c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.
d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.

Explicación

Si tengo libertad a la hora de decidir implantaría una Synergy (foco extendido con comportamiento trifocal) en su ojo derecho y una Symfony (Edof difractiva) en su ojo izquierdo. Además de un procedimiento MIGS en ese ojo controlando muy de cerca la evolución de su glaucoma por si tenemos que hacer algo más para llegar a cifras tensionales normales.

Paciente hipermétrope con catarata asociada a glaucoma primario de ángulo abierto leve con defectos en el campo visual: escalón nasal en ojo derecho (fig 2) y escotomas relativos en el ojo izquierdo (fig 3).

Figura. 3

Papilas ópticas: ojo derecho excavación 0.4 con aumento del diámetro vertical y el ojo izquierdo excavación 0.4 con notch temporal superior. Su presión está en 13 mmhg controlada con prostaglandinas en ambos ojos. Tiene mucha expectativa en corregir su presbicia con la cirugía para no depender más de los anteojos.

Figura. 2

Dr. Virgilio Centurion
¿Cuál sería la LIO de elección?
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Trifocales Asféricas
b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO EDOF Asféricas
c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Esféricas
d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Plus Asféricas

Explicación
Igual al caso anterior: para tener éxito con las LIO de focos múltiples los ojos tienen que estar sanos, sin comorbilidad o enfermedad asociada. Es obligatorio, en cuanto se utilice LIO que disminuyan la cantidad de luz que entra en los ojos (LIO difractiva). El paciente desea corregir su presbicia, el ojo no tiene condiciones básicas para garantizar satisfacción del paciente. Es correr riesgos innecesarios.

Dr. Carlos Palomino
¿Cuál sería la LIO de elección?
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Trifocales Asféricas

b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO EDOF Asféricas

Figura. 4

c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Esféricas

d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Plus Asféricas

Explicación
En este caso optaría por la opción A, ya que es un paciente con muy poco daño glaucomatoso y bien controlado con un solo fármaco, con lo cuál es posible que se controle solamente con la cirugía de sus cataratas o añadiendo un procedimiento simple de SLT. Se presenta a la consulta un paciente de 61 años, golfista, que consultó porque ya no ve la pelota de golf. Como antecedente refiere colocarse gotas de Timolol 0.5% en ambos ojos. Presenta una agudeza visual mejor corregida de lejos de 20/70 ambos ojos y de J2 sin corrección de cerca. En la biomicroscopia se constata una catarata nuclear bilateral, con una miopía lenticular, y se evidencia material pseudoexfoliativo en la cápsula anterior (figura 4). PIO target bilateral. Los exámenes de CVC, OCT de CFN y HRT son normales en ambos ojos, los cuales se correlacionan con la evaluación de las papilas ópticas. Pregunta sobre la posibilidad de dejar de usar anteojos ya que le han informado que si se implanta una lente intraocular monofocal estándar tendrá que utilizar anteojos de lectura.

Dr. Virgilio Centurion
¿Qué LIO le recomendaría?a. Implantar una LIO Monofocal Plus o Visión Extendida en bag capsular
b. Implantar una LIO Trifocal Difractiva en bag capsular

c. Implantar una LIO Monofocal en bag capsular

d. Implantar una LIO Monofocal de tres piezas en el sulcus ciliar

Explicación
Paciente joven (60a), con catarata (que debe operar), con glaucoma (controlado con medicación), con pseudoexfoliación (que podrá empeorar el glaucoma y comprometer la centralización de la LIO con posibilidad de luxación parcial y total).
Como es golfista, la mejor opción es LIO monofocal con corrección total para lejos y gafas para cerca. Si no fuera golfista se podría ofrecer una monovisión con LIO monofocal, pues ya está miope y sería más fácil aceptar esta sugerencia.
Este raciocinio vale para el presente y el futuro de este paciente. Una variante de la técnica podría ser lente monofocal de tres piezas con hápticos en sulcus ciliaris y óptica en saco capsular, ofreciendo una mayor centralización.

Dr. Carlos Palomino
¿Qué LIO le recomendaría?
a. Implantar una LIO Monofocal Plus o Visión Extendida en bag capsular
b. Implantar una LIO Trifocal Difractiva en bag capsular
c. Implantar una LIO Monofocal en bag capsular
d. Implantar una LIO Monofocal de tres piezas en el sulcus ciliar

Explicación
Yo elegiría la situación B con la implantación de un anillo para el caso de que la evolución de la PEX nos obligue a suturar el complejo. No obstante tendría una larga conversación con el paciente analizando los pros y los contras de su caso dándole toda la información acerca de sus opciones para hacerle partícipe de la decisión final.

Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

Editorial Catarata: LASIK: DONDE ESTAMOS Y HACIA DÓNDE VAMOS

posted by adminalaccsa 21 diciembre, 2021 0 comments

Editorial Catarata: LASIK: DONDE ESTAMOS Y HACIA DÓNDE VAMOS

César Carriazo E.
ccarriazo@carriazo.com
Colombia.

El término LASIK significa sisted In Situ Keratomileusis ratomileusis en español). Esta cirugía se origina de la “Querato mileusis por congelación” desa rrollada hace más de 30 años, por Láser As (Que- – ––el doctor José Ignacio Barraquer Moner. La PRK, TransPRK, LASIK, LASEK, LASAK (Lasik Anterior o Sub-Bowman LASIK) y el Smile (intraestromal) son todas queratomileusis; palabra de origen griego que significa “córnea esculpida” 1. En otras palabras, todas son modificaciones a la técnica original de queratomileusis por congelación de Barraquer.

El LASIK ha pasado la prueba ácida de sus detractores y el apoyo incondicional por más de 30 años de quienes amamos esta técnica. A pesar de algunas verdades a medias, como la inducción de ojo seco, aberraciones y ectasia, ésta sigue siendo la más popular de las cirugías lamelares. Sus bondades han permitido que hayamos logrado modificar los parámetros usados inicialmente y hoy la realicemos con gran margen de seguridad y sin mayores efectos secundarios.

En la actualidad, el consenso es hacer discos delgados ( menores de 120 micras, Fig 1 ) para hacer la ablación en el estroma más anterior de la córnea reduciendo los riesgos de inestabilidad corneal, al tiempo que reducimos la inducción de cambios aberrométricos e inducimos menos síntomas de ojo seco. Todo ello, sumado al mejoramiento de los microquerátomos mecánicos, el entrenamiento en cirugía refractiva y las nuevas tecnologías como los láser de femtosegundo, han permitido hacer una técnica más reproducible.

Fig1. Disco delgado con bisagra superior

En los últimos años hemos aprendido mucho más sobre las aberraciones corneales inducidas cuando hacíamos discos gruesos ( fig 2), sobre la curvatura posterior de la córnea, sobre la biomecánica corneal y sobre la calidad visual. Asimismo, hemos avanzado en los sistemas de eye tracking, en incorporar aspiradores de partículas durante la ablación, en los software asféricos y en los perfiles de ablación de los excimer láser, lo que ha mejorado sustancialmente los resultados refractivos en la técnica LASIK.

Fig2. Disco grueso con bisagra superior

Hoy hacemos más PRK y TransPRK que antes, y por mucho que hemos aprendido a manejar el dolor postoperatorio de estas cirugías, en la mayor parte del mundo, estos procedimientos son más usados en casos de córneas delgadas, defectos bajos o sospecha de ectasia.

Considero que ninguna de las cirugías refractivas corneales tienen la versatilidad del LASIK, especialmente en la magia de su recuperación, la facilidad ante un retoque, su total cobertura de los defectos refractivos y el corto tiempo de tratamiento postoperatorio. Estas ventajas definitivamente la siguen manteniendo como la reina de todas las técnicas refractivas corneales.
Respeto, valoro, y soy creyente de la tecnología, pero algunas veces la alta tecnología no supera la eficacia de la tecnología conocida y eficiente. Un ejemplo son los aviones Concord: tienen superior tecnología que los Boeing y los Airbus pero para el transporte de pasajeros los Concord ya no son usados y estos últimos persisten manteniendo su liderazgo a nivel mundial.

El femto láser es una tecnología fascinante y muy necesaria para hacer muchos procedimientos corneales (anillos, queratoplastias, corneal remodeling, túneles, discos etc.) pero su uso en la creación del flap no se ha traducido en mejora de la calidad visual cuando se compara con un LASIK tradicional. En diferentes análisis realizados, comparando el LASIK con microquerátomos mecánicos versus femto LASIK, no se evidencian beneficios significativos en términos de seguridad y eficacia, pero sí, en cambio, ventajas en su predictibilidad. 2-8 (AAO, Wen, McAlinden et al. 2017). Sin duda alguna, el
femto láser ha sido un complemento más para este procedimiento y aquellos que usamos esta tecnología sabemos que, si bien es superior para planear la cirugía y en la complejidad de la creación del flap, la regularidad de la superficie es dependiente de factores de calibración y no es superior a la de un sistema mecánico, ya que estos últimos producen un corte más limpio al no dejar puentes de adherencia en el lecho del disco.

Asimismo en Smile, si bien los resultados son buenos en estabilidad corneal, sus limitaciones en la corrección de hipermetropía, bajas miopías y su dificultad ante un eventual retoque, hacen necesario tener al lado un excimer láser como plan B si surgiera alguna de estas eventualidades.

En conclusión, el excimer láser y el microquerátomo (mecánico y femtoláser) hacen la combinación perfecta en versatilidad y calidad visual para los diferentes defectos refractivos. Uno podría pensar que esta tecnología difícilmente puede mejorarse en el futuro debido a los excelentes resultados que tenemos hoy, pero todo en la vida está sujeto a mejorar.

Desde hace mucho tiempo, estamos esperando reemplazar la fotoablación del excimer láser por láser de estado sólido y hoy ya hay plataformas que lo están haciendo. Tendríamos varias ventajas: la ausencia de gas para fotoablacionar la córnea genera un mantenimiento mínimo y permite una calibración automática, similar a un yag láser. Así también, serían máquinas de menor tamaño, el spot se puede hacer más pequeño y de esta forma se podrían tratar más eficientemente las aberraciones corneales.

El reto hoy, para hacerlo realidad es tecnológico. Consistiría en lograr igualar, o superar, la predictibilidad de los perfiles de ablación que tenemos con los software actuales de los excimer láser y pasar la prueba del tiempo (que, sin dudas, ha superado con creces el excimer láser). El tiempo lo dirá.

Referencias

-Microscopy comparison of intralase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 2803–2811.
-Ramirez M, Hernandez-Quintela E, Naranjo-Tackman R. A comparative confocal microscopy analysis after LASIK with the IntraLase femtosecond laser vs Hansatome microkeratome. J Refract Surg 2007; 23: 305–307.
-Durrie DS, Kezirian GM. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 120–126.
-Golas L, Manche EE. Dry eye after laser in situ keratomileusis with femtosecond laser and mechanical keratome. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1476–1480.

Noticiero Alaccsa-R

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2021 0 comments

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R

Editora General del Noticiero

Contacto: majose.cosentino@icloud.com

Queridos amigos del Noticiero ALACCSA-R,

Otro año de pandemia está por llegar a su fin, increíblemente. El 2021 nos ha sorprendido con cambios que no esperábamos y con la persistencia de la pandemia que pensábamos que iba diluyéndose. Sin embargo, está aún entre nosotros.

Para nuestro editorial, como cita el Dr. Carriazo, el LASIK ha pasado la prueba ácida de sus detractores y el apoyo incondicional por más de 30 años de quienes amamos esta técnica. Sus bondades han permitido que hayamos logrado
modificar los parámetros usados inicialmente y hoy la realicemos con gran margen de seguridad y sin mayores efectos secundarios. En este número nos deleita con la técnica que tantas satisfacciones nos ha dado: ¿dónde estamos y hacia dónde vamos?

El primer congreso presencial de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons celebrado en el mes de octubre en Amsterdam ha supuesto una apuesta inequívoca por parte del Board de la ESCRS para convertirse en uno de los congresos más influyentes a nivel global dirigido a cirujanos de segmento anterior. Los Dres. Fernández, Mohamed y Rodríguez-Vallejo hacen un excelente resumen de la situación.

La Dra. Sanchez Huerta presenta su peor caso en cirugía refractiva relacionado con una paciente de 46 años de edad sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual, que desea cirugía refractiva y presenta una hipermetropía alta en ambos ojos con una ligera asimetría. ¿Qué hacer en casos como estos?

Por otro lado, para hablarnos de los top ten sobre crosslinking nadie más adecuado que el Dr. Abad, ¿a quien otro podríamos haber convocado?

En el foro se presenta un caso de cuerpo extraño intraocular, con excelente manejo y descripción de parte del Dr. Charles.

Asimismo los Dres. Bregliano y Saint Martin elaboraron tres fabulosos casos relacionados con la catarata y el glaucoma, para discutir por dos distinguidos panelistas.

Como ustedes saben, Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. En este hilo destacado, el dr. Daniel Badoza nos comparte las opiniones con respecto a un caso presentado por el Dr. Carrón sobre tratar mediante crosslinking a un paciente con queratocono a los 20 años, sin antecedentes de alergia, frotamiento ocular ni antecedentes familiares de queratocono.

El Dr. Lopez Mato nos acerca a una parte de la vida de Jean Paul Sartre, a través de su maravillosa pluma. ¡Un artículo imperdible!

La entrevista nos acerca a dos queridos amigos con una función solidaria incalculable: Liana y Marcelo Ventura. Y para entrevistarlos tenemos el honor de contar con el Dr. Bill De La Pena. Más que una entrevista, una gran charla entre amigos!

¡Felices Fiestas! Que el nuevo año nos encuentre unidos, felices y sanos!

Brindo por un inmejorable 2022 en familia!!
Maria Jose Cosentino
Editora General
majose.cosentino@icloud.com

Noticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2021 0 comments

Carta Editorial Dr. William De La Peña

Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero

Contacto
w@dlp.la

Estimados colegas,

En este complicadísimo segundo año de pandemia y de transición a la “nueva normalidad”, ALACCSA-R conmemora sus 30 años. Nos llena de orgullo saber que en esta fecha tan importante para nuestra sociedad, todo el trabajo que se ha realizado a lo largo de los años en pro de la educación, ha permitido seguir nuestra misión de nuestra subespecialidad por medio de unos magníficos canales de comunicación digitales que han sido un pilar importante para seguir educando a los especialistas en catarata, cirugía refractiva y superficie ocular de nuestra región durante esta pandemia desde Conexión Digital, que ya cuenta con más de 1,000 seguidores, a nuestra excelente propuesta de webinars de ALACCSA-R Joven, nuestro NEWSFLASH, y al Noticiero. En esta 6ta edición presentamos un excelente repertorio de artículos con una gran calidad de panelistas que siempre nos proveen las mejores perspectivas para nuestra sub-especialidad.

Si bien queríamos celebrar esta importante fecha de manera presencial, la realidad de la pandemia nos ha forzado a retrasarla. Sin embargo, hasta este momento y con el espíritu de celebrar la ciencia y el amor al conocimiento, hemos creado un simposio que inaugura una serie de eventos que conmemoran estas tres décadas de trabajo y pasión por mejorar la educación en nuestra subespecialidad.

Los invitamos a participar del Simposio: Perspectiva global de LIOs Premium para el 2022: lo que debe saber. Nos
complace que en esta celebración nos acompañan nuestras sociedades hermanas ASCRS, ESCRS y APACRS, al igual que grandes panelistas que se unen en esta conmemoración. El Simposio se llevará a cabo de manera virtual el sábado 27 de noviembre de 2021, esperamos que nos acompañen.

De igual forma quiero agradecer el trabajo de la Dra. Cosentino y de los Doctores Miguel Srur y Claudio Orlich por su incansable empeño en este Noticiero que cada año crece más su reputación y audiencia; nos complace ver como se ha transformado en uno de los espacios de mayor notoriedad en nuestra sub-especialización en América Latina. Una vez más un gran trabajo a lo largo de este año que culmina en una excelente 6a edición.

Por último, quiero desearles a ustedes y sus familias un próspero año nuevo y felices fiestas. Hemos atravesado tiempos difíciles, pero conservamos nuestra fe en un mañana que nos fortalecerá y nos permitirá estar más preparados para los retos que se nos presenten en el futuro. Continúen cuidándose ustedes y sus familias sin bajar la guardia. ¡Feliz 2022!

Noticiero Alaccsa-R

Hilo destacado de Conexión Alaccsa-r lentes intraoculares multifocales en casos con astigmatismo bajo.

posted by adminalaccsa 26 octubre, 2021 0 comments

Hilo destacado de Conexión Alaccsa-r lentes intraoculares multifocales en casos con astigmatismo bajo.

Dr. Daniel Badoza
Chairman de Conexión ALACCSA-R

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmologia. Para participar debes registrarte en www.conexion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del dia anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario que recibes por e-mail es muy fácil. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R resumimos las opiniones vertidas en hilos que seleccionamos por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto al hilo que surge sobre una pregunta del Dr. Matias Bugnone (Argentina) sobre un caso para facorrefractiva con multifocales y astigmatismo bajo.

Dr. Matias Bugnone (Argentina)

Quisiera saber sus opiniones acerca de los casos que tienen astigmatismos de alrededor de 0.75-1D en contra de la regla, o con un astigmatismo límite cómo para colocar una multifocal asférica y un astigmatismo bajo como para colocar una multifocal tórica.

¿Suelen hacer incisiones relajantes, y cómo realizan el cálculo de estas incisiones?

Daniel Badoza (Argentina)

Cuando se implantan multifocales debes intentar corregir todo el astigmatismo, ya que mínimos astigmatismos residuales reducen significativamente la calidad y la agudeza visual del paciente. La mejor forma de hacerlo es con versión tórica, siendo a mi parecer una opción superior a las relajantes limbares y las arcuatas, en cuanto a confort postoperatorio del paciente y predictibilidad y estabilidad a largo plazo.

Para el cálculo del poder torico de la lente utilizó la Barrett Toric y para la esfera, comparó el resultado de la BTC con la Haigis, la Hill RBF y la Panacea.

Eusebio Garcia Riccomini (Chile)

En astigmatismo menores a 1 o cercanos a 1 , no utilizo Trifocales y/o multifocales Tóricas. Me manejo muy bien con las arcuatas en los astigmatismos bajos.

Luis Lu (Estados Unidos)

Decido dependiendo de la edad, ya que el astigmatismo CLR (Con-la-Regla) disminuye a un ritmo de 0.25 D cada 5-10 años en los 70s. Mientras se tenga un astigmatismo de menos de 0.5 D es muy tolerable en mi experiencia en presencia de un mono o MTF en un ojo dominante.

Sugiero usar el Nomograma de Nichamin o el de Donnenfeld para las incisiones limbares. El nomograma de Thornton o de Lindstrom para las incisiones corneales arqueadas en zona 8.0 mm.

Miguel Srur (Chile)

En casos de LIOs multifocales coloco LIOs tóricas sobre 0.75 D de astigmatismo queratométrico.

Si el astigmatismo es < de 0.75D lo opero en relación al eje más curvo, como habitualmente es según la regla a 90º. El OD lo opero por superior en OD y OI si no me incomoda el arco ciliar, también si lo tengo que operar por temporal, hago el cálculo del astigmatismo inducido y le coloco un LIO tórico.

Carlos Palomino (España)

No se consigue el mismo efecto de calidad visual con un arreglo quirúrgico corneal que con una cirugía reglada con el cálculo del SIA (Astigmatismo inducido por la cirugía) y con una multifocal tórica. Otra cosa es el tema económico.

Jorge Luis Buonsanti (Argentina)

Primero hay que saber cuánto es nuestro SIA. Uso la página de Warren Hill. Yo hago siempre incisión temporal, luego uso la página LRI Calculator, corrigiendo desde 0.5 de astigmatismo en trifocales, porque un residual esférico y astigmático el paciente quizás no esté contento. Hasta 1 dioptría, 1.5 en algunos casos, hago incisiones limbares relajantes.

Gabriel Quesada (El Salvador)

El astigmatismo siempre debe ser tomado en cuenta, porque los Trifocales no toleran astigmatismo mayores a 0.75 D. Los EDOF toleran hasta 1.00 D de astigmatismo y los Pinhole hasta 1.5D.

Virgilio Centurión (Brasil)

La mayor parte de los ojos tienen astigmatismo, siendo los más frecuentes ≤ 1.25 D. Trato el astigmatismo en catarata con la lente intraocular, con femtosegundo. Para el cálculo de la lente uso IOLMaster 700 y fórmula Barrett Suite, cálculo de la toricidad con Verion.

Para acceder al hilo completo, toca en el siguiente enlace:

https://conexion.alaccsa.com/communities/community-home/digestviewer/viewthread?MessageKey=332e50e1-7c6e-4f56-9010-90aa5981688c&CommunityKey=d9b08dcc-a712-4d22-a9b1-ca89618252d6&tab=digestviewer#bm332e50e1-7c6e-4f56-9010-90aa5981688c

Noticiero Alaccsa-R

Intermedialidad: Watchmen, los cómics y el Cine

posted by adminalaccsa 26 octubre, 2021 0 comments

Intermedialidad: Watchmen, los cómics y el Cine.

Dr. Juan José Mura – jmurac@gmail.com

La relación entre los cómics y el cine viene desde los orígenes de ambos géneros. Interesante es que comparten hasta el año de nacimiento, 1895, con el cinematógrafo de los hermanos Lumière patentado el 15 de febrero y la publicación en el periódico New York World de “Yellow Kid” de Richard F. Outcault el 17 de Febrero.

Figura 1. Mickey Dugan, “Yellow Kid”, el uso de los balones de diálogo influenció su posterior masificación en las tiras cómicas de los periódicos y en los libros de cómic.

La intermedialidad como trasposición medial, la adaptación de un cómic al cine fue su primer acercamiento. Las primeras versiones de “Tarzán” y “Superman” son más una transformación de un medio a otro. Pero la relación entre cine y cómic no se limita sólo a eso, “por encima de todo ello, películas y comics comparten características fundamentales de sus respectivos lenguajes”, Guzmán Urrero 2007. Esto es muy evidente al hacer la comparación entre una página de cómic con la de un storyboard, como la planificación dibujada de las secuencias que serán usadas al preparar cada sesión de rodaje, podríamos decir que cada película nace de un cómic de sí misma.

Los avances tecnológicos actuales, fundamentalmente la edición digital, permite la intermedialidad como combinación de medios, así muchas películas usan recursos propios del cómic dentro de sí mismas. Mediante la técnica de cámara lenta o congelado de la imagen, el cine puede simular en general las condiciones del lenguaje gráfico o citar directamente una viñeta de la fuente que adapta. El uso de fast motion, de nuevo permite la alteración del tiempo e introduce al espectador en una hipermediación en la que está consciente del artificio visual empleado, ese estado de excepcionalidad dentro de la narración sí permite efectos como la aceleración de una acción, distinto de la temporalidad común de una película. Sumamos las técnicas de captura de movimientos con sensores faciales y corporales en actores que luego son incorporados a personajes enteramente digitales pero que son capaces de transmitir emociones y sentimientos de forma humana (como no mencionar a Smeagol en la trilogía del Señor de los Anillos). Por último, la evocación directa de elementos del cómic como balones de diálogo (pensamiento) o cuadros explicativos dentro del desarrollo, ponen al cómic en la pantalla; pasar páginas durante la película o el uso de onomatopeyas (un clásico de Batman de los 60’s).

Figura 2. Kick Ass 2: Hit Girl hablando en ruso con la traducción en el balón de diálogo.

Por último, lo más fascinante, la intermedialidad como referencia a otros medios. En esto los comics son el sustrato perfecto. Basta con ver los créditos de “Deadpool” para quedar sobrepasado por referencias a otras películas, a otros actores, a críticas hechas a películas previas, a la industria cinematográfica.

Pero mi favorita como ejemplo es “Watchmen”. Combina todos los elementos técnicos ya mencionados y por medio de las referencias a otras películas y otros héroes (evita el nacimiento de “Batman”), a la historia del siglo pasado (hay que saber algo de historia para entender los mensajes), la crítica social inmersa (homosexualidad como algo absolutamente aceptado en esa realidad) y el mostrar los “héroes” como humanos llenos de defectos, bailando entre el bien y el mal, obligan a verla y volver a verla, informarse, leer, estudiar que se quiere decir, mensajes ocultos, cosas que no se notan a simple vista hacen de ella una experiencia intermedial difícil (imposible) de agotar.

Figura 3. Secuencia de “Watchmen” donde se evita el nacimiento de “Batman”, 1: Thomas y Martha Wayne, los padres asesinados de Bruce Wayne, 2: Joe Chill, asesino de los padres de Bruce, 3: Teatro de Gotham, 4: “Fledermaus” significa “El Murciélago”, 5: Portada del número 1 de Batman del 1940.

Figura 4. La secuencia de la batalla en Vietnam del Dr. Manhattan es una evocación directa a “Apocalypse Now”, incluyendo el clásico cielo anaranjado. Bonus; también usada en “Star Wars”.

La intermedialidad en el cine y el cómic es una característica que lo hace más interesante, más rico, en una época en que la información es inmediata, en que todo está interconectado y relacionado, lo hace contemporáneo y absolutamente actual, re-encantando al público joven, amante de la tecnología y de la inmediatez y globalización.

Y a mi también.

Noticiero Alaccsa-R

Cuatro desafíos de nuestro tiempo: naturaleza, progreso, conocimiento y globalización.

posted by adminalaccsa 26 octubre, 2021 0 comments

Cuatro desafíos de nuestro tiempo: naturaleza, progreso, conocimiento y globalización.

Por Santiago Kovadloff, disertación durante la asunción de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Oftalmología para el período 2021-2022.

Santiago Kovadlof

“No es usual para un pensador compartir un espacio profesional como el de ustedes, sin embargo no dejé de preguntarme, cuando recibí esta invitación de quien es actualmente el presidente de esta Sociedad si podía haber algo en común entre ustedes y yo, entre lo que ustedes hacen y lo que yo hago. Y descubrí que sí, es el verbo ver. Tanto ustedes como yo tratamos de ver mejor, de ayudar a ver, y de tratar que nuestra mirada no esté empañada, ni por la enfermedad, en lo posible, y por lo que es la enfermedad en mi terreno, que es el prejuicio.

El prejuicio no es más que la cristalización de un saber que pretende seguir teniendo validez a costa del diálogo con el prójimo. Por todo eso a mí me pareció que este verbo ver podía ser un escenario de aproximación entre nosotros. Julio lo sabe muy bien no solo porque me operó de cataratas y me ayudó a ver mejor, sino porque fundamentalmente nos ha unido la necesidad de comprender el tiempo en que nos toca vivir. Así como a ustedes la realidad les impone desafíos permanentes de renovación en el campo del saber y de la especialización que concretamente ejercen, así también en el mío, la realidad me impone desafíos constantes que implican la demanda de un esfuerzo, que es lograr la consonancia entre lo que es la capacidad de reflexionar y los desafíos complejos que nos hace una realidad cambiante, incitante, incierta. Nos toca vivir en un tiempo sin encanto. El mundo ha perdido encanto pues se ha convertido en una prisión. Nadie sabe dónde está, estando en el lugar que ocupa, ni nadie puede desplazarse a ningún lugar sin dejar de sentir que está donde estaba. Al mismo tiempo la pasión de vivir, de aprender, la esperanza que en algún momento la realidad se transforme, re encanta al mundo y lo convierte en destinatario de una expectativa que no sólo es legítima sino imprescindible también. El hombre oscila entre la desilusión que muchas veces implica la realidad y la necesidad de no abandonar la expectativa de transformar esa realidad.

En los términos en que lo dijo hace muchos años Jorge Luis Borges en un encuentro con unos escritores que tuvimos con el recién elegido Presidente Raúl Alfonsín, cuando le tocó tomar la palabra por todos los que allí estábamos, dijo “Usted nos ha devuelto el deber de la esperanza”, no la esperanza, el deber de la esperanza, y yo creo que la esperanza es un deber. Puede ser espontáneamente un sentimiento de expectativa natural, pero desde el punto de vista estrictamente cívico, la esperanza no es una actitud subjetiva sino un deber profundamente asociado a los ideales de construcción de una sociedad mejor. Creo que además es conveniente concebir la esperanza como un deber, mucho más que como la expresión del optimismo. El optimismo no es aconsejable, el pesimismo tampoco ciertamente. Pero los dos tienen algo en común, depositan en la casualidad el desarrollo afortunado o desgraciado de los acontecimientos venideros. Si las cosas salen mal, qué le vamos a hacer y si las cosas salen bien salen bien. Alguien se ocupará.

Hay dos clases de derrotas, me parece a mí, que son distintas y permiten elegir una de ellas si de ser derrotado se trata. Una consiste en abdicar del trabajo de construir una sociedad mejor creyendo que nada, nada nos permitirá llevarla a cabo. La otra en entender que la dignidad del esfuerzo le infunde a la voluntad de luchar en la construcción un sentido propio independiente al desenlace que se alcance. Creo yo que el rasgo distintivo de la existencia humana es la insistencia. Somos seres que hemos venido a este mundo para insistir en ser, a diferencia del animal. El animal no tiene responsabilidades, no madura por obra del esfuerzo, sino por el imperativo exclusivo de la biología, en nuestro caso no es así, nosotros somos seres probables, si ponemos empeño seremos humanos. No está escrito en ningún lado que ser hombre o ser mujer sea natural. Debemos empeñarnos en ser lo que parecemos, pero no está escrito ni que lo logremos, ni que este vaya a ser el desenlace lógico de un desarrollo anatómico o biológico. Empeño entonces, si es frente a una realidad como la que hoy enfrentamos, que quisiera hablarles del valor del empeño unido a cuatro desafíos fundamentales que enfrenta nuestra época.

El primero de los desafíos que enfrenta nuestro tiempo y que es inédito en la historia de la humanidad es el que nos impone una naturaleza que agoniza, es decir el calentamiento global como elemento destructor del medio ambiente a consecuencia de los abusos cometidos por el hombre en el desarrollo de la modernidad. El hombre, a lo largo de 500 años desde mediados del siglo XV hasta la fecha ha concebido a la naturaleza como objeto de dominio, exclusivamente como objeto de dominio. No la ha concebido como interlocutora. La ha entendido como cosas a ser subordinada a su voluntad de poder. Consecuencia de esa relación asimétrica entre amo y esclavo es la protesta que desde mediados del siglo XX pone de manifiesto la naturaleza dirigiéndose al hombre para decirle: les quiero comunicar una novedad, a partir de ahora el tiempo lo fijo yo.

Hoy nos toca vivir una crisis muy profunda que es la de las democracias occidentales, afectadas por el asedio del populismo, sujetas a las variables de las demagogias, con fracasos internos que alientan el desarrollo de la autocracia. Me parece a mí que es muy importante entender que necesitamos ciudadanos especializados. Participemos, logremos incorporar a nuestro sentimiento, y a nuestra vocación de saber la conciencia indispensable que solo puede brindar una idea del conocimiento que sea abierta, pluralista, integrada. Promovamos en nosotros algo más que nuestra condición de graduados, en distintas carreras, seamos de nuevo UNIversitarios capaces de integrar y no sólo egresados de la feudalización de una forma de saber que, insisto, es imprescindible, pero no es suficiente. No es suficiente para los sistemas políticos en general en los que nos toca vivir.

Esto afecta el último punto que quiero tocar, es el referido a la globalización. En la Historia de la Humanidad ha habido muchas globalizaciones. El término se popularizó en el siglo XX pero lo cierto es que han sido por lo menos menos que 8 globalizaciones en la historia de la humanidad. La primera de ellas ha sido la romana, la consigna romana Urbi et Orbe, es decir la ciudad en el mundo, Roma en el mundo, ya pone de manifiesto que el concepto imperial de los romanos aspiraba a planificar la cultura romana como cultura mundial, y a subordinar a los valores de Roma la totalidad de las culturas mundiales. Así lo hizo y así lo sostuvo durante mucho tiempo. Hablar latín era imprescindible sea cual fuere la latitud del mundo en que uno se encontrara. La segunda globalización importante, fue de otra índole, la que promovió el Cristianismo a través de la palabra Católico universal en griego. El Cristianismo promovió la idea de que un individuo tiene dignidad como tal en tanto comparte una fe que no depende de la latitud ni de una cultura particular, ni de una condición social, ni de la pertenencia a un único género. Hombres, mujeres, pobres, ricos, esclavos en la medida en que fueran católicos e hicieran de Jesús el eje vertebrador de su propia concepción del valor de la vida y de la muerte pasaban a pertenecer a un mundo uniforme a una globalización novedosa.

Una muy importante configuración de lo global fue la que tuvo lugar con los descubrimientos emprendidos en el siglo XIV, Europa fue al Nuevo Mundo, y bautizó con nombres del Viejo: Nueva York, Nueva España, Nueva Amsterdam. Los descubrimientos contribuyeron a inscribir lo inédito en el campo de lo édito y a nombrar con la nomenclatura europea todos los territorios que pasaron a incorporarse al nuevo saber de los nuevos descubrimientos. También es imprescindible mencionar un texto fundamental que es el de la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano del 26 de agosto de 1789 que establece que un hombre, en el sentido genérico del término, tiene dignidad porque es humano, y no porque tiene títulos, sea cual fuere su latitud.

La última, la nuestra, la globalización generada por la hegemonía de los imperios contemporáneos, ha contribuido a producir una homogeneización subordinada al que tiene más poder, por parte de aquellos que lo tienen menos. Entonces las injusticias distributivas se perpetúan en modelos de globalización, que no pueden luchar por la equidad para mantener su hegemonía pero que deben luchar por la equidad si quieren una globalización verdaderamente planetaria. Ese es el gran desafío que la globalización nos plantea hoy, no se trata de que el poder sea necesariamente algo que se extinga. Se trata de concebirlo con suficiente inteligencia para que haya espacio protagónico para todos aquellos que solo se pueden integrar a la globalización desarrollándose y no subordinándose.

Me he limitado a estos puntos, les he planteado una serie de preguntas, aunque no las haya formulado como interrogantes, pero no quiero dejar de decirles por último que lo fundamental quizás sea aprender a preguntar. Las preguntas no preceden a las respuestas, vienen después de las respuestas, denuncian con su vitalidad el resquebrajamiento de respuestas que ya no son operativas, vivimos en un mundo donde muchas respuestas disponibles han envejecido, han caído, y eso significa preguntas potenciales, aprender a formularlas es aprender a convivir”.

Santiago Kovadlof es un poeta y ensayista argentino, autor de relatos para niños, traductor del portugués de Fernando Pessoa (Libro del desasosiego), al portugués de poemas de Joan Manuel Serrat.

Graduado en Filosofía en la UBA, Doctor Honoris causa de dos universidades, Premio Nacional de Literatura, Premio Konex en dos ocasiones, Premio de la Academia Argentina de Periodismo. Profesor Honorario de Universidades de Méjico, España e Israel.

Es actualmente miembro de número de la Academia Argentina de Letras, miembro correspondiente de la Real Academia Española y miembro de número de la Academia Nacional de Ciencias Morales y Políticas.

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