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Artículo Científico:Comparación de los resultados del cálculo de lente intraocular preoperatorio con fórmulas HAIGIS-L y SHAMMAS-PL en pacientes con LASIK previo

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Comparación de los resultados del cálculo de lente intraocular preoperatorio con fórmulas HAIGIS-L y SHAMMAS-PL en pacientes con LASIK previo

Autores:

Vilarrodona Lucas, Córdoba, Argentina
lvila@hotmail.com

Zapata María Florencia, Córdoba, Argentina
flor.zapata@hotmail.com

Resumen

La técnica de LASIK es el tipo de cirugía refractiva más utilizada, estos pacientes al llegar a la adultez eventualmente comenzarán a presentar cambios en el cristalino que requerirán cirugía de cataratas con implante de lente intraocular (LIO). Las fórmulas habitualmente utilizadas para el cálculo del poder dióptrico de las mismas resultan en un error refractivo post operatorio. Varios estudios han informado diferentes métodos para calcular el poder de la LIO para pacientes intervenidos con cirugía refractiva previa. Las fórmulas de Haigis-L y Shammas PL permiten la elección de LIO en estos pacientes sin necesidad de utilizar queratometrías previas. El objetivo de nuestro estudio fue comparar el resultado del poder dióptrico entre ambas fórmulas. Se demostró que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos mediante biometría óptica con las fórmulas Haigis-L y
Shammas-PL. Ambas fórmulas podrían ser utilizadas indistintamente logrando iguales resultados.

Artículo

La cirugía refractiva con Excimer láser al corregir los defectos refractivos genera cambios en la curvatura corneal.⁽¹⁾ La técnica de LASIK (Laser assisted in Situ Keratomileusis) es el tipo de cirugía refractiva más utilizado.⁽²⁾ Por otra parte, cuando estos pacientes llegan a la edad adulta, comienzan a presentar cambios en el cristalino que requerirán eventualmente cirugía de catarata. El cálculo del poder del lente intraocular (LIO) que se implanta luego de la extracción de la catarata, se fundamenta en una serie de fórmulas que tienen en cuenta el poder de la curvatura corneal y la longitud axial.⁽³⁾

Las dos fuentes principales de error en la predicción de la potencia de la LIO después de la cirugía refractiva, son los valores de queratometría alterados, y el error en el cálculo de la posición estimada de la lente (ELP). Estos dos errores son acumulativos y producen resultados no deseados luego de la cirugía de catarata. Lo que se comenzó a observar es que aquellos pacientes operados de cirugía de miopía tendían a quedar hipermétropes, error medio aproximado de +1.8 dioptrías, mientras que en los operados de hipermetropía, el resultado refractivo postoperatorio era de -1.6 dioptrías de error medio. ⁽¹⁾

Varios estudios han informado diferentes métodos para calcular el poder de la LIO para ojos que fueron intervenidos previamente con cirugía refractiva con excimer láser. Existen métodos que utilizan la queratometría preoperatoria (K) y el cambio en la refracción manifiesta, valiéndose de la historia clínica, como el Feiz/Mannis y la fórmula de Barret, y por otro lado las fórmulas que no utilizan datos previos son Shammas L, Haigis L, Holladay 1, etc. ⁽⁴⁾

La fórmula de Shammas-PL incluida en el software del Lenstar (Haag- Streit LS900, Suiza) utiliza un poder estimado de la cara posterior de la córnea, en -6.8 dioptrías. Intenta calcular el poder real de la queratometría de la cara anterior de la córnea al pasar el radio de curvatura a un valor real de la cara anterior, multiplicando por el factor de corrección de 1.114, que es simplemente el de la relación normal de la cara anterior/ posterior (A/P), y luego se le resta el poder dióptrico de la cara posterior promedio de -6.8 D. Nuevamente este dato es aproximado y funciona para córneas donde el poder de la cara posterior se aproxima a las 6.8 D. Normalmente el poder de K utilizado, es el del valor promedio de los 3 mm centrales.

Por otro lado, la fórmula de Haigis-L, se encuentra incluida en el software del IOL- Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemania). Se utiliza para cálculo de LIO en ojos luego de LASIK, miópicos o hipermetrópicos. Es una fórmula de regresión basada en estadística de ojos operados con LASIK.⁽²⁾Es considerada por la American Academy of Ofthalmology como una de las fórmulas que se podrían considerar como estándar. Para realizar el cálculo de la potencia dióptrica de la córnea, se mide la curvatura corneal y luego el algoritmo Haigis-L genera un nuevo radio corneal corregido que es el utilizado por la fórmula Haigis genérica para calcular el poder de la LIO. En primera instancia utiliza una curva de corrección sobre la medición del radio corneal obteniendo el poder corneal equivalente efectivo, al valor obtenido le resta 0.35 D (ajuste para el error efectivo de predicción de la posición de la lente), para permitir corregir el potencial error en la posición efectiva de la lente, y por último reconvierte este valor en un radio corneal efectivo sobre un índice queratómetrico específico de 1.3315 y lo ingresa en la fórmula regular de Haigis.⁽⁵⁾

Se realizó en el servicio de oftalmología del Sanatorio Allende (Córdoba, Argentina), durante el año 2017 y 2018 un estudio prospectivo, analítico y observacional con el objetivo de comparar el resultado preoperatorio del cálculo de las fórmulas Haigis-L en IOL Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemania) y Shammas-PL en Lenstar (Haag- Streit LS900, Koeniz, Suiza) para elección de lentes intraoculares en cirugía de catarata en pacientes con antecedentes de cirugía refractiva previa tratados con LASIK. El análisis del estudio se llevó a cabo a partir de 15 pacientes y 24 ojos. El rango etario fue de 43 a 70 años con una media de edad de 59 años. Respecto al defecto refractivo del paciente, el 50% presentó hipermetropía, y el 50% miopía previa a la intervención de LASIK. Las lentes intraoculares seleccionadas fueron SA60at, 29,17% SN60WT, 8,33% MA60ac y 12,5% USIOL. Se realizó el Test de Wilcoxon para muestras apareadas, que comparó los resultados de estimación refractiva postoperatoria de Haigis-L y Shammas-PL, y al comparar los resultados de potencia de la LIO, en ambos casos no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambas fórmulas, obteniendo una P=0,63, y de P=11 respectivamente. Por último, se realizó el Test de Bartlett, para determinar la varianza de ambos métodos. Por lo que pudimos concluir a través de este trabajo que estadísticamente con ambas fórmulas se lograron los mismos resultados en el cálculo del poder dióptrico de la lente intraocular, por lo que las fórmulas Shammas-PL y Haigis-L, en pacientes con antecedentes de LASIK, presentan resultados equivalentes, pudiendo ser utilizadas indistintamente en pacientes que han sido intervenidos previamente con Excimer laser a lograr una emetropía exitosa.

Referencias

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P. Martinez, Andrea Cigna, Ovidio Lescano, et al.”Autoinjerto de conjuntiva y adhesivos tisulares: Evaluación de recidivas a largo plazo” .Refractiva. 2019. 52:10-14

A.Karalezli, C. Kucukerdonmez, et al.” Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in pterygium surgery: a propesctive comparative study”. Br. J. Ophthalmol. 2010. 92: 1206-1210

J. L Alió, M. Abad, A. Artola, et al.”Use of autologous platelet-rich plasma in the treament of dormán corneal ulcer” Ophthalmology. 2007, 114: 1286-1293

A. Vercesi, G. Grande, G. Echavarría, A. Nave, M. Décima, J. Astorquia, Rosario Burgos, Melina Echaniz. “Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos”. Oftalmol Clin Exp, 2009. 3: 23-28.

A. Vercesi, J:C: de Pedro, M. Zampierin, A. Dalmau, Gastón Dachesvky, Guadalupe Garasa, E. Ladevese. “Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos y cirugía palpebral en deficiencia limbar total”.Oftalmol Clin Exp. 2015. Vol 8 N°4:141-145p.

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Dominika Wrobel-Dudzinska, Jorge Alio et al. “Clinical Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the treatment of Neurotrophic Cornela Ulcer” Hindawi Journal of Ophthalmology. 2018. Article ID3538764, 7 pages.

Alio JL, Rodriguez Ae, Martines LM. “Autologous Fibrin Membrane Combined with Solid Platelet-Rich Plasma in the Management of Perforated Corneal Ulcer: A Pilot Study”. JAMA.Ophthalmol. 2013. Apr 4: 1-7

F.Arnalich, Alejandra E. Rodriguez,, Alvaro Luque Rio, Jorge Alió. “Solid platelet rich plasma in corneal surgery. Ophthalmology and Therapy. 2016. Mayo 2016 Vol 5: 1-15(on line)

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Referencias

Galvis V, Tello A, Jaramillo LC, Castillo AM, Pareja LA, Camacho PA. Cambios corneales producidos por la cirugía refractiva con excimer láser: revisión de tema. MÉD. UIS. 2017;30(1):99-105.

Menon PR, Shekhar M, Sankarananthan R, Agarwal N, Dhanya CA, Wijesinghe HK. Comparative analysis of predictability and accuracy of American Society of Cataract and Refractive Surgery online calculator with Haigis-L formula in post-myopic laser-assisted in-situ keratomileusis refractive surgery eyes. Indian J Ophthalmol. 2020 Dec;68(12):2985-2989.

Speicher L. Intraocular lens calculation status after corneal refractive surgery. Current opinion in ophthalmology. 2001;12(1):17-29.

Chen X, Yuan F, Wu L. Metaanalysis of intraocular lens power calculation after laser refractive surgery in myopic eyes. J Cataract Refract Surg. 2016 Jan;42(1):163-70.

Wang XZ, Cui R, Song XD, Yun B, Qian J, Ding N. Comparison of the accuracy of intraocular lens power calculation formulas for eyes after corneal refractive surgery. Ann Transl Med. 2020 Jul;8(14):871.

Artículos Top Ten

Top Ten: Acerca de las cataratas blandas y el cristalino claro

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Top Ten: Acerca de las cataratas blandas y el cristalino claro

Dr. Ben LaHood, MBChB, PGDipoph, PhD,
FRANZCO, Australia

Resumen

Las cataratas blandas vienen con sus propios desafíos y no deben subestimarse. La mayoría de los oftalmólogos se capacitan en departamentos de hospitales públicos en los que la cirugía de cataratas es un recurso que se asigna a los más necesitados. Esto generalmente significa que nos sentimos cómodos operando cataratas densas, a menudo de los ancianos. Parecería razonable suponer, en ese caso, que operar las cataratas blandas sería la misma operación ajustando la dificultad al nivel fácil. Sin embargo, las cataratas blandas deben tratarse con respeto, no solo porque a menudo se operan para lograr un resultado refractivo específico, sino también porque es un procedimiento único que requiere planificación. En este artículo describo mis diez mejores consejos para realizar una cirugía exitosa, segura y precisa, para extirpar las cataratas blandas o el cristalino claro.

Las cataratas blandas generalmente se encuentran en pacientes más jóvenes y, a menudo, esta cirugía se clasifica en términos que incluyen intercambio de lentes refractivas, extracción de cristalino claro y cirugía de lentes disfuncionales. La idea general con esta nomenclatura es que se está eliminando un cristalino relativamente claro con el objetivo de proporcionar un mejor resultado refractivo, a menudo corrigiendo la presbicia. Esto aumenta las apuestas para la cirugía, ya que el objetivo no es simplemente eliminar la opacidad, sino mirar a la perfección.

Un cristalino joven es mucho más blando que las cataratas seniles, con un núcleo más pequeño, un epinúcleo más grueso y una corteza pegajosa. La cápsula es más elástica y el paciente joven está, a menudo, más ansioso por la cirugía, así como es potencialmente más exigente de su resultado.

A continuación, describo mis diez mejores consejos a considerar al abordar la cirugía de cataratas blandas o cristalino claro.

Discutir cuidadosamente los pros y los contras de sus opciones de lentes intraoculares (LIO)

Forma parte de cada discusión preoperatoria sobre cataratas. Sin embargo, es muy fácil llevarla a cabo cuando se trata de la misma población mayor, cuando uno se vuelve complaciente. Los pacientes que se operarán, cuando se trata de cataratas más blandas, suelen ser más jóvenes y pueden tener mayores demandas visuales. Estos son ojos en los que es necesario tener en cuenta el tamaño de la pupila y los efectos secundarios ópticos de las pupilas más grandes. En general, esto significa un aumento de las aberraciones y un aumento de los halos o deslumbramientos con la óptica difractiva. A veces, también deberá considerar cómo funcionará esto con el otro ojo, si no lo está operando también. Un ojo que puede acomodarse y otro con una LIO puede ser un desafío. En mi experiencia, las LIOs trifocales funcionan mejor en pacientes presbiópicos, en los que la implantación bilateral ofrece una función superior. Si estoy implantando una LIO unilateralmente en un paciente prepresbiópico, prefiero una opción de rango de visión extendido, como Vivity, de Alcon, ya que brinda un rango de visión más natural sin efectos visuales secundarios. Es vital discutir con pacientes jóvenes sobre el impacto de la presbicia instantánea si se implanta una LIO monofocal, ya que no tienen experiencia en no poder acomodarse.

Imagen 1: Hidrodelineación de un núcleo de cristalino blando. Observe el anillo dorado con prolapso del núcleo en la cámara anterior.

Consentimiento para un mayor riesgo de desgarros y desprendimiento de retina

Las cataratas tempranas y las cirugías de cristalino claro generalmente se realizan en pacientes más jóvenes. La cirugía intraocular en ojos que aún no se han sometido naturalmente al proceso de tener un desprendimiento de vítreo posterior (PVD) tiene un mayor riesgo de desgarros de retina y desprendimiento posterior. Cuán alto es este riesgo, es discutible, pero debe abordarse preoperatoriamente. Les doy mi consentimiento a mis pacientes con intercambio de lentes refractivas explicándoles que las complicaciones retinianas son relativamente raras, pero que el riesgo en su ojo es al menos el doble que en una población mayor. Explico que, si el problema se detecta a tiempo, podemos tratar la rotura de la retina y prevenir complicaciones adicionales. Me fío en que sean observadores y se pongan en contacto conmigo de inmediato si tienen algún síntoma preocupante. Sin un anillo de Weiss obvio, puede ser difícil saber si un ojo ha tenido una PVD, por lo que en general discuto este mayor riesgo con cualquiera de mis pacientes menores de 60 años. La teoría detrás del mayor riesgo de desgarros de retina en este grupo de pacientes es que con el flujo constante de líquido durante la cirugía, se puede inducir un PVD y la escisión relativamente rápida del vítreo de la retina podría causar un desgarro.

Considere su elección de anestésico

La anestesia tópica para la cirugía de cataratas es excelente y proporciona muchas ventajas, como una rápida recuperación visual y una gran cosmesis. Sin embargo, la luz brillante y la capacidad de ver no suelen ser bien toleradas por los pacientes más jóvenes–que pueden estar más ansiosos por someterse a la cirugía. Estos pacientes pueden quedarse más cómodos y tranquilos con un bloqueo anestésico y sedación subtenoniana. En mi experiencia, los pacientes mayores tienden a lidiar mejor con la experiencia de anestesia tópica. Sin embargo, me siento más seguro operando ojos jóvenes cuando tienen anestesia regional.

Tómese su tiempo con la capsulorrexis

Completar una capsulorrexis en ojos con cataratas seniles puede llegar a ser tan rutinario que la memoria muscular se hace cargo e, incluso, con poca visibilidad se puede crear un bello orificio circular continuo en la cápsula anterior. Las cápsulas jóvenes son más elásticas y se comportan de manera diferente a las fuerzas de rutina que puede aplicar. En estas cápsulas recomiendo comenzar con un instrumento afilado, como un cistótomo, en lugar de pellizcar con la pinza, como muchos lo hacen. La cápsula más joven es menos propensa a rasgarse fácilmente, y sería posible tirarla y causar problemas de zónula. Al rasgar este defecto en un círculo, tómese su tiempo y vuelva a rasgar el borde de la capsulorrexis con frecuencia para mantener el control. Esta es una capsulorrexis que necesita ser dimensionada correctamente para mantener la LIO en una posición estable durante más tiempo de lo habitual.

Hidrodisección e hidrodelineación

Leerá puntos de vista contradictorios sobre esta parte de la cirugía para cataratas blandas, y esto indica que no hay un método correcto en particular. Lo que hago es intentar realizar un solo lavado de hidrodisección de escisión cortical y una hidrodelineación muy definida. La razón de mi preferencia por la hidrodisección es que, en los cristalinos jóvenes, el córtex a menudo es muy adherente a la cápsula; entonces, cualquier ayuda que pueda obtener en esta etapa para separar los dos sin tener que acercarme a la cápsula es beneficiosa. La razón por la que prefiero hidrodelinear el núcleo es que, al separarlo, me recuerda que se necesitará poca energía de facoemulsificación–si es que se requiere alguna–para que sea menos probable que ponga en riesgo la cápsula. También puedo apreciar el argumento en contra de la hidrodelineación en los ojos con cristalinos blandos, ya que esto deja un epinúcleo considerablemente grueso que puede ser difícil y lento de eliminar. Personalmente, priorizo la seguridad sobre la velocidad y recomiendo que haga lo mismo.

Imagen 2: Pulido de cápsula con punta de silicona sobre cánula viscoelástica.

Descomposición del núcleo

El núcleo del cristalino es pequeño, blando y claro. Esto es muy diferente de los núcleos densos y opacos de las cataratas seniles que ocupan la mayor parte del espacio intracapsular. Estos núcleos blandos no son susceptibles a las técnicas habituales de descomposición. Dividir y deshacerse de ellos implicaría hacer ranuras en el núcleo pequeño que no solo usaría energía innecesaria, sino que también crearía unos cuadrantes difíciles de separar sin que los instrumentos corten el material del núcleo en lugar de separar las superficies. Las técnicas de chop son más fáciles, pero deben hacerse sin incrustar la punta del faco en el núcleo, ya que es probable que lo perfore y ponga en peligro la cápsula posterior. Mi preferencia por un núcleo pequeño y suave es prolapsarlo por encima de la cápsula y simplemente usar mi segundo instrumento para alimentarlo en la punta del faco y “sacarlo”. Si el núcleo es más grande, entonces uso mi segundo instrumento para cortar inversamente desde el centro del núcleo hasta su borde y dividirlo en segmentos lo mejor posible, antes de aspirarlos con la sonda del faco. No hay una forma particularmente elegante de tratar el núcleo blando sino con él bien separado del epinúcleo y siendo consciente de que se necesita una energía mínima para aspirarlo. ¡Sé oportunista y no se cobre duramente por no dividirlo en segmentos regulares!

Epinúcleo obstinado

Si ha hidrodelineado el núcleo y le queda una capa bastante grande de epinúcleo, puede ser difícil romperlo de manera segura para comenzar a extraerlo. Los instrumentos lo atraviesan y, al estar ubicados alrededor del perímetro de la cápsula, significa que es peligroso “barrer a ciegas”. En este escenario, le recomiendo viscodiseccionar el epinúcleo para que esté centralmente dentro de la bolsa capsular antes de retirarlo con la sonda del faco o la pieza manual de riego/aspiración. Si alguna vez se encuentra luchando con un paso del procedimiento como este, siempre es mejor detenerse e inyectar más viscoelástico en lugar de continuar intentando las mismas maniobras repetidamente.

Eliminación del córtex

El córtex de un cristalino joven y blando suele ser muy adherente a la cápsula. Este es el paso en el que es más probable que dañe la cápsula, ya que es tentador poner el pie en el pedal y aspirar lo más firmemente posible para eliminar el córtex obstinado. ¡Tómese su tiempo! Le recomiendo que use una punta de riego/aspiración (I/A) de silicona para que pueda enganchar la cápsula y, literalmente, aspirarla limpia. Esto disminuye sus preocupaciones sobre la participación de la cápsula y es especialmente útil cuando se trata de despojar el córtex subincisional.

Limpieza de la cápsula

Los ojos jóvenes son más propensos a desarrollar opacificación de la cápsula posterior (PCO) y, por lo tanto, vale la pena tomarse su tiempo para limpiar la cápsula del córtex lo mejor que pueda. En mi experiencia, es mucho más probable que use una punta de pulido de cápsula en el extremo de una cánula viscoelástica para cristalinos blandos, ya que quiero dejar el ojo con una cápsula posterior inmaculada y clara. Este poco tiempo añadido al final de la operación vale la pena para mitigar el riesgo de un mal resultado óptico.

Manejo postoperatorio

Estos pacientes pueden ser algunos de los más ansiosos y exigentes. Desearía que todos los ojos estuvieran viendo perfectamente el primer día después de la cirugía, pero este no es siempre el caso. Ser positivo en el período postoperatorio temprano definitivamente puede hacer su vida más fácil. Es sorprendente lo perjudicial que puede ser para la calidad visual una pupila grande y dilatada. Una pequeña cantidad de hidratación corneal induce efectos secundarios visuales, así como astigmatismo, que se asentarán. Establezca expectativas bajas para el primer día y siga un plan que me gusta llamar de “empujar el plus”. Este plan se concentra en los aspectos positivos, como estar tranquilo con el que el ojo se está curando bien y que la LIO está posicionada correctamente. Pequeñas cosas, como tener la habitación configurada para que la tabla ocular se ajuste a una agudeza visual alcanzable, hacen una gran diferencia en la satisfacción del paciente desde el primer día. Los pacientes más jóvenes y aquellos que buscan un resultado refractivo preciso necesitan un poco más de tranquilidad y agarre de la mano que los pacientes de edad avanzada, quienes a menudo saben por experiencia que las cosas buenas toman tiempo.

Entrevista Noticiero Alaccsa-R

Entrevista: Dr. Edward J. Holland

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Entrevista: Dr. Edward J. Holland

Entrevista con
Dr. Edward J. Holland

Por la Dra. María José Cosentino

Edward J. Holland, MD es el director del Cornea Service en el Cincinnati Eye
Institute y Profesor de Oftalmología en la Universidad de Cincinnati. Asistió al Loyola-Stritch School of Medicine y se formó en Oftalmología en la Universidad de Minnesota. Completó el felllowhip en córnea y enfermedades externas en la Universidad de Iowa, y luego completó un segundo fellowship en inmunología ocular en el National Eye Institute, National Institutes of Health.

El Dr. Holland anteriormente se desempeñó como presidente de la American
Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) y ahora actúa como presidente del Programa.

¿Cómo elegí esta especialidad?

Respuesta: Mi padre era oftalmólogo. Pero, curiosamente, yo no tenía ganas de estudiar medicina. Siempre me ha gustado la historia y la ciencia política. Cuando entré a la universidad, estaba matriculado en derecho e historia. Tras un año en estos cursos, me di cuenta de que esto no era para mí y cambié a medicina. Mientras estaba en la facultad de medicina, consideré las especialidades de otorrinolaringología y urología solo para elegir oftalmología en mi último año.

¿Cuáles cree que son las tecnologías innovadoras más relevantes de los últimos 24 meses?

Respuesta: La terapia de inyección de células endoteliales (ECIT), iniciada por el profesor Shigeru
Kinoshita y ahora desarrollada por Aurion Biotech, es una innovación increíble. Las células endoteliales cultivadas de un donante pueden potencialmente tratar a más de 300 pacientes con pérdida de visión por enfermedad endotelial. Esta tecnología puede producir resultados mejorados significativos sobre DSEK y DMEK mediante una cirugía más corta, altos recuentos de células endoteliales, además no produce problemas con los desprendimientos del injerto, y se le ofrece una mejor experiencia al paciente, ya que elimina el posicionamiento supino.

La ECIT puede ser la primera técnica para abordar a los 13 millones de individuos con ceguera corneal bilateral, de los cuales la mitad tiene enfermedad endotelial.

¿Hacia dónde vamos en Cirugía del
Segmento Anterior?

Respuesta: En un futuro próximo enfrentaremos una escasez significativa de cirujanos de cataratas, córnea y glaucoma. La eficiencia será primordial para hacer frente a esta escasez. Creo que habrá una transición a más tiempo de quirófano para cada cirujano oftálmico y una transición continua del cuidado clínico a la optometría. Además, habrá un movimiento hacia las cirugías de cataratas secuencial bilateral el mismo día, así como las salas de cirugía en el consultorio.

¿Qué opina de las nuevas
tecnologías de LIO?

Respuesta: Me han impresionado mucho las LIOs con profundidad de foco extendida (EDOF), por lo que esta es ahora mi opción premium preferida. Después de pasar muchos años frustrado con las LIOs multifocales debido a las quejas de deslumbramiento y halos, y nuestra incapacidad para predecir qué paciente sería infeliz, me he movido completamente a las lentes EDOF. La Alcon
Vivity es mi preferida por muchas razones: excelente distancia y visión intermedia, no produce aumento de deslumbramiento ni halos, no crea división de la luz y la sensibilidad de contraste es reducida, mejor capacidad de lograr mi objetivo refractivo, por lo tanto, una reducción significativa de las mejoras refractivas. Planeo una mini monovisión y muchos de mis pacientes logran una visión de lectura, aunque no prometemos esto. Mis pacientes están muy contentos con esta LIO.

¿Tiene una herramienta favorita cuando
la superficie ocular está totalmente desequilibrada?

Respuesta: Realmente depende de la etiología y la gravedad de la enfermedad de la superficie ocular. Es importante distinguir entre las diversas causas, como la deficiencia lagrimal acuosa (ATD), la enfermedad de la glándula de Meibomio (MGD) o una combinación. Los medicamentos antiinflamatorios para ATD, como esteroides tópicos e inmunomoduladores (ciclosporina y lifitigrast), son clave para la mejora del paciente. Las lágrimas sin conservantes y la oclusión del punto lagrimal son un apoyo. El aerosol nasal vareniclina para estimular la función lagrimal ha sido el último tratamiento aprobado. Para casos más severos, las lágrimas de suero, las lentes de vendaje y el trasplante de membrana amniótica pueden ser útiles.

Para la MGD, un esteroide tópico también puede tener su papel debido a la inflamación secundaria. Pero el pilar del tratamiento debe centrarse en mejorar el meibum y la capa lipídica de la película lagrimal. La microexfoliación del margen del párpado puede eliminar la biopelícula que obstruye las glándulas de Meibomio. Los dispositivos térmicos que calientan y expresan la MG también son importantes. Un uso rotatorio de dosis bajas de doxiciclina oral es, a menudo, beneficioso para estos pacientes.

¿Cuál es su parte favorita del día?

Respuesta: Soy una persona de la mañana, así que me levanto temprano, me hago mi café, veo las noticias, sin nadie más despierto en la casa. Soy más productivo en este momento con correos electrónicos y proyectos académicos, como papers, charlas o consultas.

¿Tiene algún pasatiempo?

Respuesta: Me encanta pasar el tiempo con mi esposa Lynette y mis tres hijos, Colson, Kelsey y Natalie. Todos han sido muy solidarios con mi carrera y me han mantenido basado en lo que es importante en mi vida. El golf es mi otra pasión fuera del trabajo. Me considero afortunado de poder viajar y jugar en algunos de los mejores campos de golf del mundo.

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Foro Córnea: Queratitis Recurrente

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

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Queratitis Recurrente

Coordinador:

Dr. Andrés Benatti
andresbenatti@gmail.com

Panelistas:

Dra. Ana Mercedes García

Dr. Carlos Rocha

El Síndrome de Erosión Recurrente (Recurrent corneal erosion syndrome) (RCES)es un desorden recurrente caracterizado por una disfunción de la adhesión epitelial. Las causas más comunes son el trauma corneal localizado y las distrofias corneales, que llevan a la alteración de la membrana basal del epitelio con la consiguiente rotura espontánea del mismo.

Los episodios son caracterizados por la presencia de un dolor ocular agudo, lagrimeo, fotofobia y ojo rojo. A menudo este cuadro aparece al despertar y de forma súbita debido a la débil adherencia del epitelio que se ve afectada al abrir los ojos por las mañanas.

Con respecto al diagnóstico, Trobe and Laibson reportaron que un tercio de los RCES fueron inicialmente diagnosticados como úlceras virales o bacterianas, lo cuál nos marca la importancia del interrogatorio en la consulta para llegar a un diagnóstico correcto. Además de buscar antecedentes de trauma reciente o diagnóstico de distrofias, es importante explorar posibles etiologías menos frecuentes como historia familiar de erosiones recurrentes, cirugía de párpados o de retina.

En cuanto al manejo de esta patología, sabemos que muchas veces puede ser un gran desafío para el oftalmólogo, pero las opciones que tenemos actualmente nos permiten manejar de manera eficiente esta condición, mejorando notablemente la calidad de vida de nuestros pacientes.

Ahora leamos a los expertos sobre sus experiencias con el Síndrome de Erosión Recurrente.

¿Cuál considera que es la mejor herramienta diagnóstica del RCES?

Dra. Ana Mercedes García

Imágenes
Interrogatorio
~~Lámpara de Hendidura~~

Comentarios:

Las erosiones recurrentes son diagnosticadas en la lámpara de hendidura y es indispensable tener esta herramienta para poder hacer el diagnóstico. Sin embargo, me gusta acompañarla de fotos /imágenes para documentar y recordar la erosión.

Dr. Carlos Rocha

Imágenes
Interrogatorio
~~Lámpara de Hendidura~~

Comentarios:

Aunque mi principal fuente diagnóstica es la exploración mediante LH y explorar ambos ojos (nos puede ayudar a orientarnos al diagnóstico de distrofia corneal vs origen traumático-quirúrgico) así como comorbilidades asociadas (ej disfunción de glándulas de Meibomio) también considero muy importante una correcta anamnesis. Es importante preguntar por antecedentes traumáticos y por número de episodios de dolor asociados a estos defectos epiteliales cuando se abre el epitelio. Destacar que hay estudios que describen el uso de OCT SA (Diaz-Feijo et al Cornea 2015).

¿Cuál es su tratamiento de elección para el RCES?

Dra. Ana Mercedes García

Lente de Contacto Terapeutico
Lubricantes (gel y gotas)
Terapia Antiinflamatoria
Tratamiento quirúrgico
~~Todas~~

Comentarios:

Dependiendo de la severidad es como se deben usar los tratamientos. Inicio con lubricantes y voy aumentando el tratamiento dependiendo de la severidad.

Dr. Carlos Rocha

Lente de Contacto Terapeutico
Lubricantes (gel y gotas)
Terapia Antiinflamatoria
Tratamiento quirúrgico
~~Todas~~

Comentarios:

Me gustaría destacar que no utilizo antiinflamatorios tipo AINEs y/o corticoides. Respecto al tratamiento quirúrgico no es de primera elección ante un único brote.

¿Podría seleccionar y describir su tratamiento quirúrgico de elección?

Dra. Ana Mercedes García

PTK
Desbridamiento epitelial
~~Punción estromal anterior~~
Yag laser

Dr. Carlos Rocha

PTK
~~Desbridamiento epitelial~~
~~Punción estromal anterior~~
Yag laser

Comentarios:

Nuestra elección es el desbridamiento y pulido de membrana de Bowman y/o punción estromal (cuando no se afecta el eje visual) dejando la PTK para casos más refractarios (Nagpal et al Survey Ophthalmology 2018) especialmente cuando no disponemos de ella en centros públicos. Sin embargo, hasta donde yo conozco no hay evidencia de que un tratamiento sea mejor a otro por lo que necesitamos aún más estudios. (Watson & Leung. Cochrane 2018 y Millet et al Clin Ophtalmology 2019)

Bibliografía

Lin SR, Aldave AJ, Chodosh J. Recurrent corneal erosion syndrome. Br J Ophthalmol. 2019 Sep;103(9):1204-1208
Trobe JD, Laibson PR. Dystrophic changes in the anterior cornea. Arch Ophthalmol 1972;87:378–82.
Diez-Feijóo E, Grau AE, Abusleme EI, et al. Clinical presentation and causes of recurrent corneal erosion syndrome: review of 100 patients. Cornea 2014;33:571–5.
Watson SL, Barker NH. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev 2009;(9).
Das S, Seitz B. Recurrent corneal erosion syndrome. Surv Ophthalmol 2008;53:3–15

Artículos Catarata Noticiero Alaccsa-R

Foro Catarata

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Cirugía del Cristalino en queratoplastia corneal irregular

Coordinador:
Dr. Juan Carlos Ginés

Panelistas:

Dr. Patricio Grayeb

Dr. Miguel Srur

El desafío más grande en una cirugía de catarata en el contexto de una queratoplastia, es el resultado refractivo y la calidad visual con la que se desea dejar al paciente. Los altos errores refractivos resultantes de un cálculo inexacto o una sorpresa refractiva son a veces igualmente un impedimento para el paciente que se operó para ver mejor. Es por ello que nos gustaría conocer la experiencia y consejo de dos brillantes cirujanos con vasta experiencia.

¿En qué casos decide llevar a cabo un triple procedimiento (queratoplastia+cirugía del cristalino+implante de LIO) y en cuales prefiere hacerlo por separado?

Dr. Patricio Grayeb

La indicación de triple procedimiento la reservo exclusivamente cuando la opacidad de la córnea no permitiera hacer una extracción del cristalino previa a la queratoplastía o por la presencia de adherencias lenticulares a la cara posterior de la córnea. En otras ocasiones por la edad del paciente o por las condiciones generales del paciente, no se aconseja realizar dos procedimientos secuenciales. En todas las otras circunstancias prefiero realizar la cirugía de córnea y cristalino por separado. En el caso de los procedimientos lamelares posteriores DSAEK o DMEK, previa a la cirugía de córnea para evitar lesionar el tejido injertado. En el resto de los casos es preferible realizar una facoemulsificación, posterior a la extracción de las suturas para mejorar el resultado refractivo y cálculo del LIO.

Dr. Miguel Srur

Hago solo Cirugía de cataratas sin injerto de córnea, en opacidades de larga data con baja progresiva de visión, que permitan buena visibilidad para la cirugía.

La cirugía combinada a injerto penetrante la hago en pacientes con opacidades corneales densas y catarata demostrada por ecografía, la ventaja es que se hace en un solo procedimiento y tiene un menor costo para el paciente. La cirugía triple debe ser hecha con anestesia general y anillo de Flieringa.

La técnica de Catarata y DSAEK o DMEK, la hago simultáneamente en pacientes con Distrofia endotelial de Fuch¨s con un RCE menor a 600 cels x. mm2. También en caso de tener un recuento de células superior, pero con edema epitelial o molestias de visión borrosa por las mañanas.

En caso de hacer un DALK/Catarata, se deben bajar los parámetros del Faco debido al riesgo de una ruptura de la membrana de Descemet.

¿Cómo calcula el poder de la lente a implantar?

Dr. Patricio Grayeb

En casos de triple procedimiento se realiza un cálculo de queratometría teórico de 44 dioptrías y utilizando el largo axil obtenido por ecometría ultrasónica. Si el paciente tiene indicación de injerto endotelial y no se dispone de datos de queratometría previa a la descompensación corneal, utilizo la queratometría del ojo contralateral. En el caso de hacer DSAEK utilizo un target miópico de -1.50, si fuera DMEK no se debe realizar modificaciones porque no se genera shift hipermetrópico.

Dr. Miguel Srur

Para injertos de córnea penetrantes, el cálculo es en base a la ecografía para determinar el eje axial y un cálculo estándar de 44.00 Dp para la curvatura. También se puede basar en base a las mediciones del ojo contralateral. El LIO puede ser monopieza para implante en el saco con faco a cielo abierto, o LIO de 3 piezas para implante en el surco.

Se debe asumir que el cálculo del LIO es aproximado, considerando el cambio de curvatura del injerto y el cambio de la cicatriz donante/receptor al retirar las suturas después de los 8 meses a 1 año. A estos pacientes siempre les explico que posteriormente pueden requerir de un ajuste con láser.

Para DSAEK el cálculo es más fácil y puede ser por Biometría pero se debe sobre corregir en 1.5 Dp, ya que en estos casos hay un residual hipermetrópico de 1–1.5 Dp

¿Cómo maneja las suturas en el postoperatorio?

Dr. Patricio Grayeb

En los procedimientos Triple la extracción de suturas las realizo como cualquier queratoplastía penetrante, retirando los puntos más ajustados bajo control topográfico hasta lograr el menor astigmatismo posible. Las ametropías residuales se pueden corregir una vez alcanzada una estabilidad topográfica de 6 meses posterior a la remoción de la totalidad de las suturas.

Mi principal recomendación para mis fellows es que los puntos sean retirados de a uno, con instrumental estéril e iodopovidona en fondos de saco. Se debe hacer esperar al paciente en sala de espera y realizar una nueva medición topográfica. Una extracción de puntos apresurada o sin los debidos cuidados de higiene, puede culminar en severas complicaciones.

Dr. Miguel Srur

Habitualmente los puntos los comienzo a retirar en relación al eje más curvo a partir de los 8 meses. Un eventual ajuste refractivo lo hago no antes de 8 meses a 1 año de retirado los puntos.

¿Cuál es su régimen de tratamiento medicamentoso en el postoperatorio?

Dr. Patricio Grayeb

No tengo un protocolo específico de medicación postoperatoria en pacientes con triple procedimiento. Mi conducta terapéutica es similar a cualquier queratoplastia penetrante: Antibióticos tópicos combinados con dexametasona o acetato de prednisolona junto con AINE tópicos en las primeras dos semanas y luego continuo con Acetato de prednisolona o Loteprenol durante los primeros 3 a 12 meses reduciéndose gradualmente y realizando modificaciones según la evolución de cada caso.

Dr. Miguel Srur

Habitualmente uso Gatifloxacino con Acetato de Prednisolona. al 1%, cada 1 hora los 2 primeros días, y después dependiendo de la claridad del injerto sigo 4 veces al día.

Mantengo con corticoides al menos 1 año a dosis de 1 gota al día. Hay que tener cuidado con la PIO.

En casos de DSAEK mantengo al menos 2 años a bajas dosis
con Fluorometolona.

¿Cuál es su régimen de visitas en el postoperatorio normal no complicado?

Dr. Patricio Grayeb

Realizo controles seguidos en la primera semana especialmente si aún no se completó la epitelización. Posteriormente cito a los pacientes cada 30 días controlando la presión ocular e instruyéndolos a que concurran de inmediato ante la presencia de cualquier signo de alarma que pudiera corresponder a la presencia de alguna forma de rechazo corneal.

Dr. Miguel Srur

Depende del edema del injerto, de la PIO y de la superficie. Puede ser cada 2 a 3 días. en la primera semana, luego semanal el primer mes, y posteriormente mensual.

Si notan visión más borrosa, ojo rojo o molestias deben consultar de inmediato por la posibilidad de un rechazo o hipertensión ocular.

Artículos Catarata Noticiero Alaccsa-R

Editorial Catarata

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Tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica

Instituto Oftalmológico Dr. Cristóbal
Dr. José A. Cristóbal MD, Ph., FEBO.
Académico de número de la RAMZ
Zaragoza – España

Resumen

Hace diecinueve años comenzamos a implantar lentes intraoculares multifocales difractivas en la cirugía de la catarata monolateral pediátrica. Varios fueron los motivos que nos animaron en nuestro comienzo. Por una parte, nuestra experiencia en las cataratas traumáticas de la infancia con lentes multifocales con resultados satisfactorios y por otra parte, el avance indudable de las técnicas quirúrgicas y de las nuevas lentes multifocales.

Los resultados obtenidos en estos años, nos demuestran con claridad en nuestra experiencia, que el tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica unilateral o bilateral, si las condiciones son las adecuadas, es el implante de lentes multifocales.

Hablar de catarata infantil es hablar de la existencia de una opacidad de cristalino que produce déficit visual en individuos de 0 a 15 años. Aunque la frecuencia estimada de esta patología no sea elevada (1 a 15 / 10.000 niños), su relevancia como causa de ceguera tratable bien merece una actualización de conceptos y visión general de las posibilidades
de tratamiento.

La catarata pediátrica puede ser uni o bilateral, estacionaria o progresiva. Esto engloba desde las cataratas nucleares embrionarias o fetales, que aparecen en el momento del nacimiento, hasta las progresivas. Lo primero que debemos considerar en cada caso es el pronóstico visual, que dependerá de factores relacionados con la opacidad cristaliniana, pero también del entorno sanitario y familiar.

Como oftalmólogo dedicado a la práctica quirúrgica de la patología del segmento anterior, mi intención ha sido incorporar los avances obtenidos en el campo de la Oftalmología y la Óptica en el adulto, a las técnicas quirúrgicas y terapias postoperatorias en las cataratas infantiles. La incorporación de LIO plegables, los cálculos de potencias modificados según la edad, nuevas fórmulas biométricas, la práctica de capsulorrexis anteriores y posteriores manuales o con femtosegundo, las vitrectomías anteriores mecanizadas y cirugía de pequeña incisión, son avances que hemos ido incorporando a la cirugía de la catarata infantil y que nos han proporcionado mejores resultados quirúrgicos, menores reacciones inflamatorias en el postoperatorio, menor astigmatismo inducido y en general una disminución del número de complicaciones y reintervenciones en estos casos. Con el objetivo de progreso y calidad hace 20 años que nos planteamos la posibilidad de implantar LIO multifocales difractivas en niños comenzando por aquellos casos de cataratas infantiles donde la presbicia pseudofáquica ocasionada pudiera ser más difícil de tratar, como ocurre en las cataratas infantiles unilaterales y en las que el ojo contralateral es emétrope (1,2,3,4).

Actualmente considero el empleo de LIO multifocal, trifocal, EDOF en estos casos como técnica de elección, como solución cómoda y estética que permite realizar actividades propias de la infancia, favorece el cumplimiento de la rehabilitación visual y proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional. (1,2,5,6)

¿Cuándo una catarata pediátrica es visualmente significativa?

No permite ver el reflejo rojo de fondo

Pierden habilidad para atrapar objetos con la palma de la mano

Opacidad mayor de 3mm. Que ocupa el eje visual

Presencia de signos de alarma: estrabismo,
nistagmus, fotofobia….

Atendiendo a la clasificación de las cataratas pediátricas, si consideramos el grupo de las cataratas centrales, las nucleares generalmente son congénitas y estacionarias, aunque las del embrionario-fetal pueden ser evolutivas, pero las zonulares suelen ser progresivas y de buen pronóstico, pues casi siempre son bilaterales. En el grupo de las anteriores, la polar anterior suele ser pequeña y no afectar a la visión, pero la piramidal anterior provoca con frecuencia cambios corticales circundantes que obligan a su extracción quirúrgica. (Figura 1,2,3)

Figura 1: Catarata infantil cortico-nuclear.

Figura 2: Catarata nuclear difusa y polar posterior.

Figura 3: Catarata traumática

Tratamiento

La actitud terapéutica de una catarata congénita dependerá del tipo de opacidad (parcial o total) y de si es unilateral o bilateral.

¿En qué casos hay que intervenir?

Casos de alto riesgo de desarrollo de ambliopía

Cataratas unilaterales

Presentes en el momento del nacimiento

Opacidades situadas en el eje visual

Opacidades densas

¿Cuándo hay que intervenir?

Cuando la catarata es visualmente significativa.

No permite ver el reflejo rojo de fondo

Opacidad mayor de 3 mm. Que ocupa el eje visual

Presencia de signos de alarma

Una vez decidida la cirugía, debe hacerse lo antes posible para evitar la ambliopía por deprivación (2 primeros meses en opacidades congénitas).

Peculiaridades de la cirugía

Técnica quirúrgica “delicada”

Mayor incidencia de opacificación del eje visual que en el adulto

Mayor reactividad (inflamación, sinequias…)

Dificultad del cálculo de la LIO

Mecanismos de opacificación del eje visual

Proliferación y migración de células epiteliales en cápsula posterior

Membranas inflamatorias

Opacificación de la hialoides anterior

Técnicas quirúrgicas. Maniobras especiales

Tinción capsular y capsulorrexis cuidadosa
(Figura 4). Precisa de tracciones centrípetas por su tendencia a la extensión centrífuga.

Figura 4: Capsulorrexis anterior

Maniobras para evitar la opacificación del eje visual:

Capsulorrexis posterior (Figura 5). Es una maniobra necesaria en menores de 3 años y recomendable en menores de 5 años. Tras inyección de viscoelástico en el espacio de Berger.

Figura 5: Capsulorrexis posterior

Vitrectomía anterior. La hialoides anterior tiene más densidad en el niño y funciona como puente para la migración y proliferación de células epiteliales.

Captura de la óptica de la LIO en la capsulorrexis posterior con LIO de 3 piezas.(Figura 6,7).

Figura 6: Vitrectomía anterior

Figura 7: Captura de la óptica en la capsulorrexis posterior

VENTAJAS: Previene la opacificación capsular al favorecer el contacto de ambas cápsulas. Mejora el centrado. Establece una barrera definitiva entre humor acuoso y vítreo (compartimentación).

INCONVENIENTES: Su dificultad técnica, ya que requiere una capsulotomía posterior centrada y ligeramente menor que el diámetro de la óptica de la LIO.

Tratamiento y control postoperatorio.

Se deben utilizar antiinflamatorios esteroideos por vía sistémica controlados por pediatría, además del tratamiento tópico.

Control oftalmológico precoz y diario.

Tratamiento óptico

Cirugía sin LIO.

Gafas. Permiten una correcta rehabilitación visual en casos bilaterales sin anisometropías. El problema son las altas correcciones necesarias.

Lentes de contacto que permiten corregir las grandes anisometropías.

– LIO en 1er. Tiempo. Lentes de cámara posterior intrasacular, siempre que sea posible.

Nuestra refracción objetivo

< de 2 años. Hipocorrección. Reducir 20 % potencia de la LIO. Objetivo +2

2-6 años. Hipocorreción. Reducir 10% potencia de la LIO. Objetivo +1

> de 6 años. Hipocorreción +0.50 o emetropía.

– LIO en 2º tiempo

– LIO multifocal

Debemos seleccionar la LIO multifocal con menor sensibilidad al descentramiento, mayor pupilo independencia ya que los niños tienen mayor diámetro pupilar, diseño que asegure la estabilidad a lo largo del tiempo y material que asegure la resistencia al deterioro y opacificación.

Requisitos

Crecimiento ocular suficiente (> 3 años)

Cálculo biométrico adecuado

Pronóstico visual favorable

Posibilidad de seguimiento postoperatorio

Soporte capsular óptimo

Ventajas

Favorece el cumplimiento de la rehabilitación visual

Evita la necesidad de corrección óptica con gafas bifocales o progresivas

Es la solución más cercana a la acomodación natural

Proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional, al no sentirse portador de una minusvalía.

José A. Cristóbal MD, Ph, FEBO
Zaragoza – España
email: jcristobal22@gmail.com

Referencias

Cristóbal JA, del Buey MA, Palomar MT, Remón L. Lente intraocular multifocal difractiva Acrysof Restor en catarata infantil monolateral. Microcirugía Ocular 2004;12(4):165-168.
Cristóbal JA, Remón L, Del Buey MA, Montés-Micó R. Multifocal intraocular lenses for unilateral cataract in children. J Cataract Refract Surg 2010;36(12):2035-2040.
Lapid-Gortzak R, van der Meulen IJ, Jellema HM, Mourits MP,Neuwendaal CP. Seven- year follow-up of unilateral multifocal pseudpphakia in a child. Int Ophthajmol. 2017;37(1):267-270.
Ram J, Agarwal A, Kumar J, Gupta A. Bilateral implantation of multifocal versus monofocal intraocular lens in children above 5 years of age. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2014; 252(3);441-447.
Cristobal JA, Mateo A, del Buey MA. LIO difractivas en la infancia. En Alfonso JF: Lentes intraoculares bifocales, multifocales y acomodativas en la cirugía del cristalino. Monografía SECOIR 2007. Mcline SL. Madrid. 181-187.
Cristóbal JA, del Buey MA, Ascaso FJ, Remón L. Lentes intraoculares multifocales en niños. En Lorente R, Mendicute J: Cirugía del cristalino. LXXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008. Macline. Madrid. 845-852.

Noticiero Alaccsa-R

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R

Editora General del Noticiero

Contacto: majose.cosentino@icloud.com

Estimados colegas,

Hemos llegado a otro número del 2022.

Hace diecinueve años se comenzaron a implantar lentes intraoculares multifocales difractivas en la cirugía de la catarata monolateral pediátrica con excelentes resultados. El Dr. Cristobal nos atrapa con un brillante editorial sobre el manejo quirúrgico de la catarata pediátrica.

En el artículo científico, el Dr. Vilarrodona nos presenta los resultados de las diferentes fórmulas en pacientes con Lasik previo.

El Síndrome de Erosión Recurrente es un desorden recurrente caracterizado por una disfunción de la adhesión epitelial. Es más frecuente de lo que creemos reconocer. El Dr. Benatti coordina el foro de discusión sobre el tema.

La cirugía del cristalino en casos de queratoplastia es verdaderamente desafiante en cuanto a los resultados y a la estrategia del cálculo del implante y el manejo del astigmatismo. El Dr. Ginés coordina el foro.

En la sesión de entrevistas vamos a tener el gusto de conocer un poco más al Dr. Edward Holland. Algunas de sus respuestas me sorprendieron.

Las cataratas blandas generalmente se encuentran en pacientes más jóvenes, la idea general es que se extrae un cristalino relativamente transparente con el fin de proporcionar un mejor resultado refractivo, generalmente corrigiendo la presbicia. Esto aumenta los riesgos para la cirugía, ya que el objetivo no es simplemente eliminar la opacidad, sino buscar la perfección. En su brillante artículo sobre el abordaje de las cataratas blandas y los cristalinos transparentes, el Dr. LaHood nos acerca un interesante resumen sobre el tema.

En nuestras Charlas de Café, coordinada por quien les escribe, tenemos como invitados a los Drs. Izquierdo y Chavez. Vamos a hablar de Catarata en córneas irregulares. Una charla muy divertida y enriquecedora a la vez.

Nuestra cuarta entrega de La Marea de los Tiempos: Para dejar constancia de su ortodoxia, los ricos y poderosos que servían a la Iglesia lealmente (o que al menos eso decían) iniciaron la costumbre pictórica de retratarse junto a Jesús, la Virgen, los Santos y los Apóstoles, ya que ellos se creían merecedores de estar a la “diestra del Señor”. A través de estas pinturas, los nobles y la aristocracia pretendían acercarse a Dios.

En fin, un número para todos los gustos. ¡A disfrutarlo!

Dra. María José Cosentino

Editora General

majose.cosentino@icloud.com

Carta Editorial Noticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Carta Editorial Dr. William De La Peña

Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero

Contacto
w@dlp.la

Estimados colegas,

Me complace saludarlos en una nueva edición del Noticiero ALACCSA-R. Ya nos preparamos para un nuevo fin de año y nos percatamos de la velocidad en la que vivimos. Es imprescindible tomarse un tiempo para reflexionar y realizar un balance de este año 2022.

ALACCSA-R siempre se ha distinguido por su liderazgo en educación en LATAM a través del trabajo colaborativo de nuestros miembros y asociaciones hermanas. Es indispensable que nos mantengamos en la vanguardia científica, es por ello que nuestra vocación ha sido el llamado a la medicina y a la ciencia de la oftalmología.

Es muy importante que reserven la fecha para el Congreso anual SAO 2022 de la Sociedad Argentina de Oftalmología en donde celebramos los 30 años de ALACCSA – R. Este se llevará a cabo en la ciudad de Buenos Aires en el Hotel Sheraton los días 19, 20 y 21 de octubre. Para ALACCSA-R resulta primordial participar de manera cooperativa en cada congreso que se desarrolla en los diferentes espacios de la región.

Nuevamente extiendo una cordial invitación a todo los oftalmólogos de Latinoamérica a ser parte de la familia ALACCSA-R. Somos una red de colegas y amigos que desean enriquecer el conocimiento y la práctica de la oftalmología para poder llevar servicios éticos y de excelente calidad a nuestras comunidades. Como oftalmólogos, debemos construir una visión que permita mejorar la salud visual de todos en nuestros países y ALACCSA-R le proporciona las herramientas para poder cumplir este importante llamado.

Por último, los insto a que compartan en sus redes sociales cada edición del Noticiero ALACCSA-R, a que fortalezcan su voz en cada espacio virtual, compartiendo fotos, videos
y comentarios.

¡Disfruten de esta edición!

Hilo Destacado Noticiero Alaccsa-R

Hilo destacado de Conexión Alaccsa- R

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

Evaluación de visión cercana y pronóstico de la FACO

Coordinador:

Dr. Daniel Badoza

Chairman de Conexión ALACCSA-R

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexcion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil que recibes por e-mail. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto a un hilo muy educativo con respecto a la evaluación de la visión cercana en el preoperatorio de la cirugía de catarata.

Dr. Daniel Badoza

El examen de la agudeza visual cercana es suficiente para saber si el paciente tiene una FUNCIÓN macular. Un excelente AV cercano permite pronosticar un buen resultado visual postoperatorio. Una pobre agudeza visual cercana en la evaluación preoperatoria puede deberse a maculopatía, catarata subcapsular posterior densa, ambliopía o, raramente, tiene una lesión de vía óptica, generalmente en el área macular de la cisura calcarina.
El examen de la agudeza visual de cerca no termina con la adición del +3 con cartilla a 30 cm. Cuando el paciente ve mal de esta forma, se debe reevaluar adicionando + 6 con la cartilla a 15 cm (que es la distancia focal de +6) . En caso de pacientes miopes, se puede medir directamente la AV de cerca sin corrección, colocando la cartilla en la distancia focal de la ametropía del paciente. Por ejemplo, si el paciente presenta -4, se debe colocar la cartilla a 20 cm, y si presenta miopía de -20, se la debe colocar a 5 cm del ojo. Siempre con buena luz para aumentar el contraste, y dándole tiempo al paciente para encontrar bien el foco.
Si el paciente llega a J1, seguramente ese paciente verá fantástico luego de la operación. Y si la AV de cerca le agregas el test de Amsler y está ok.¡Voilà! En la consulta inicial, antes de cualquier estudio, en menos de 1 minuto ya sabes que a ese paciente la cirugía le va a ser muy útil. Y después vienen todos los estudios confirmatorios que necesites hacer, como el OCT para evaluar la ANATOMÍA macular.

Dr. Eusebio García Riccomini

En un OCT preoperatorio me puede aparecer alguna lesión que no altere hoy su visión y si en un futuro (ej. una membrana). Pero en un ambliope vamos a tener un OCT perfecto y va a seguir viendo mal posterior a la cirugía.
Un buen dato que yo siempre le pregunto al paciente: “¿ se acuerda usted cuál era su mejor ojo antes de la catarata?” o “¿siempre vio más mal con este ojo?”.

Dr. Andrés Rodríguez

Actualmente pienso que todos los ojos son premium y que encontramos sorpresas haciendo habitual pedirlo en el preoperatorio. Si estamos en una época tecnológica debemos combinar la suspicacia clínica con la tecnología, daremos la mejor calidad de atención a nuestros pacientes.

Dra. Carolina Rodríguez

Un artículo muy interesante publicado en 2008 la conclusión fue que el test de lectura de la visión cercana es tan confiable como el lotmar como predictor de la agudeza visual postoperatoria, además de ser más económico, rápido y fácil de usar. 

Dr. Gabriel Quesada

El PAM (Potential Acuity Meter) es un equipo muy interesante, fácil de usar, de bajo costo, específico para evaluar potencial de visión en un paciente con cataratas, una cartilla es proyectada directamente al ojo y la retina con una luz, similar a un láser, que atraviesa la catarata; podemos medir la visión estimada antes de realizar la cirugía.

Recomendamos leer el hilo completo, en especial por el adjunto del trabajo compartido por la Dra. Rodríguez.

Para acceder al hilo completo, haz clic en el siguiente enlace: https://conexion.alaccsa.com/login?ReturnUrl=https%3a%2f%2fconexion.alaccsa.com%2fdiscussion%2fperla-alaccsar-evaluacin-de-visin-cercana-y-pronstico-de-la-faco

Apartado Cultural Artículos Noticiero Alaccsa-R

Apartado Cultural

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

La marea de los tiempos: pintura y política

Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

La pintura religiosa dominó el panorama artístico del siglo xiv y xv. La obra La adoración del Cordero Pascual es la obra más importante de los hermanos Hubert y Jan van Eyck. De gran tamaño (134 x 237 cm) consta de veinte representaciones en doce paneles que ilustran varios pasajes bíblicos desde Adán y Eva hasta esta adoración del Cordero Pascual, basada en un texto del
Apocalipsis (21,2–21,23). “La ciudad (Jerusalén) no necesita ni del sol ni de la luna para ser alumbrada, porque la gloria de Dios la iluminará y su flama es el Cordero”.

La adoración del Cordero Pascual • Hubert y Jan van Eyck • 1432 Catedral de San Bavón, Gante, Bélgica.

En 1189, un pobre campesino llamado Gottshark tuvo la visión de una ciudad santa, concebida como una promesa de mejores tiempos, cuando el Bien reinara entre los hombres. Inspirado en esta descripción fue que los van Eyck pintaron la “Ciudad de Dios” como una urbe moderna. La paloma del Espíritu Santo desciende sobre el Cordero de Dios (que quita los pecados del mundo) y la fuente de la Vida Eterna. Hacia allí convergen cuatro grupos: santos, mártires, hombres y mujeres dispuestos a adorarlos.

Nos vamos a detener en el grupo de abajo y a la derecha, donde se destaca la jerarquía eclesiástica ricamente ataviada. Entre ellos, podemos observar papas y antipapas. En el centro está Alejandro V, elegido en el Concilio de Pisa en 1409. Dos antipapas disputaron su jerarquía hasta la muerte de Alejandro un año más tarde. El antipapa Gregorio XII se encuentra atrás de Alejandro y el nuevo Papa Martín V está por delante de ellos, sosteniendo una Biblia.

El mismo año en que Jan van Eyck daba las pinceladas finales a este óleo sobre madera (su hermano Hubert ya había muerto), se reunía en Basilea un nuevo Concilio que elegiría a otro Antipapa. Este episodio marcó el final del orden medieval, cuando la Iglesia perdió su hegemonía y las veleidades de los hombres y sus ansias de poder terrenal sembraron de incertidumbre los actos humanos, que van Dyck intentó conjurar sometiendo al mundo a un orden celestial idílico, centrado en este Cordero Pascual.

Sin embargo, la historia posterior de este políptico se convirtió en un ejemplo más de la falta de certeza que rodea el accionar de los hombres. En 1566, la obra debió ser escondida de una turba de iconoclastas protestantes que arrasaron con todo aquello que reflejara el lujo en el que vivía la jerarquía eclesiástica. En 1781, el emperador de Austria, José II, retiró las imágenes desnudas de Adán y Eva por considerarlas impúdicas. En 1794, los revolucionarios franceses se llevaron la obra a Francia, pero a la caída del primer Imperio, el mariscal Gerhard Leberecht von Blücher las devolvió a Gantes. En 1821, partes del políptico fueron vendidas y llevadas a Berlín, y allí permanecieron casi un siglo hasta el Tratado de Versalles. Recién en 1921 el retablo fue restituido a su versión original. En 1942, los nazis lo llevaron a Alemania y permaneció en una mina austríaca hasta 1946, cuando el ejército norteamericano lo rescató y restituyó a San Bavón, donde aún permanece, aunque nadie pueda afirmar con certeza que allí estará hasta el fin de los tiempos.

La Pesca Milagrosa • Konrad Witz • 1444 Museo de Arte e Historia de Ginebra, Suiza.

A orillas del lago de Ginebra, más específicamente donde nace el Ródano, con el monte Dole y la cadena del Monte Blanco de fondo, se lo ve a Jesús hablando a sus apóstoles, invitándolos a echar una vez más las redes en un día en que la pesca había sido particularmente decepcionante. Los apóstoles obedecen y son premiados con una captura excepcional. Pedro, emocionado por el milagro, se lanza a caminar sobre las aguas y termina hundiéndose. Esta obra fue pintada al mismo tiempo que los obispos, reunidos en Basilea, partían hacia Ferrara y Florencia, donde decidieron destituir al Papa romano y elegir al duque Amadeo de Saboya como su sucesor. Éste ascendió al trono de San Pedro con el nombre de Amadeus VIII. Justamente, Witz eligió los rasgos de Amadeo para representar a un San Pedro dubitativo. Cuando Pedro se hunde, Cristo le dirige las célebres palabras recogidas en el Evangelio de San Juan: “Hombre de poca fe, ¿por qué dudáis?”.

Con el Cisma, todo el rígido esquema de la Iglesia se tambaleó, ¿quién tenía más poder, el Concilio o el Papa? Pedro era la piedra de la Iglesia y así había sido ungido por Jesús, pero esto no implicaba mayor poder de decisión sobre los demás prelados.

Konrad Witz, al retratar a Amadeo como San Pedro, en ese momento de duda, daba a entender que la piedra de la Iglesia no siempre tendría la última palabra.

Ante esa incertidumbre que estremecía los cimientos de la religión y de toda la sociedad, era menester mantener la calma y enviar a la grey católica un claro mensaje: Los justos ascenderán a los cielos y los pecadores merecerán el infierno.

Infinidad de artistas han plasmado hasta nuestros tiempos su idea de los castigos celestiales. No en vano en la Divina Comedia, Dante recorre los siete círculos señalando a los personajes destacados de su tiempo que gozaban de las mieles del Paraíso o los terrores del Averno, a los que Alighieri (y no un juez celestial) había condenado.

La Iglesia consagró los castigos y recompensas que se convirtieron en reguladores sociales. Ver el sufrimiento de aquellos que no cumplían con los preceptos bíblicos era una sanción ejemplificadora que inspiraba la cautela necesaria para continuar el camino impuesto por el Vaticano.

Para dejar constancia de su ortodoxia, los ricos y poderosos que servían a la Iglesia lealmente (o que al menos eso creían) iniciaron la costumbre pictórica de retratarse junto a Jesús, la Virgen, los Santos y los Apóstoles, ya que ellos se creían merecedores de estar a la “diestra del Señor”. A través de estas pinturas, los nobles y la aristocracia pretendían acercarse a Dios, fuente de todo bien y justicia, para disputarle a la Iglesia su poderío terrenal. Esta costumbre vanidosa persiste entre nosotros, aunque hoy en día los ricos y famosos raramente prefieran figurar al lado de un santo.

La Virgen del canciller Rolin (detalle) • Jan van Eyck • 1435 Museo del Louvre, París, Francia.

Uno de los poderosos que así se retrataron fue el canciller Nicolás Rolin, quien gobernó con mano de hierro el rico ducado de Borgoña, imponiendo cargas impositivas draconianas a sus súbditos. Éstos no siempre aceptaron las imposiciones y más de una vez reclamaron la reducción de esta onerosa carga en forma airada. El canciller no dudó en reprimir con violencia cualquier insurrección que pusiese en duda su poder. Rolin estaba convencido de las bondades de un Estado poderoso que extraía los recursos de sus habitantes en beneficio del grupo. En los cuarenta años que el canciller Rolin estuvo al frente de Borgoña, multiplicó seis veces su espacio territorial.

Esta obra se guarda en el altar de un hospicio que el mismo Rolin había donado. Cuando el rey Luis XI36 de Francia se enteró que el canciller había donado el dinero para hacer este lugar para albergar, dijo: “Encuentro apropiado que una persona que ha convertido a tantos ciudadanos en pobres, les provea refugio para aquellos que aún viven”.

Van Eyck pone en plano de igualdad al canciller con la Virgen y el niño. Es más, la figura de Rolin es imponente y transmite una sensación de poder mayor que el niño y la frágil jovencita. Rolin parece someterse voluntariamente a los designios celestiales, pero en un plano de igualdad. Era el canciller un hombre enormemente rico, de hecho originalmente se sabe que van Eyck lo pintó sosteniendo una bolsa de dinero que después el artista eliminó por razones que desconocemos.

Entonces los poderosos se mostraban junto a los santos, hoy lo hacen junto a deportistas célebres y rock stars. Algo ha cambiado.

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