Lo invitamos a revivir y disfrutar el webinar de ALACCSA – R junto con SECOIR que tuvo lugar el pasado 15 de julio.
ArtículosCirugia RefractivaDestacado HomeNoticiasNoticiero Alaccsa-R
Dispositivos de glaucoma no vallados
Coordinado por:
Dr. Gabriel Lazcano
Panelistas:
Dr. Juan Carlos Gutierrez
Dr. Gustavo Espinoza
¿Cómo es que funcionan los dispositivos no vallados para disminuir la presión intraocular en los pacientes con glaucoma?
Dr. Juan Carlos Gutierrez
Para decirlo en pocas palabras, básicamente son un tubo que comunica la cámara anterior con un plato que se encuentra localizado en el espacio subconjuntival, el área, el material y las características de este plato pueden variar en los diferentes implantes, pero al final se va a crear un reservorio de líquido ahí, dónde se absorbe el humor acuoso; que dependiendo de la técnica seleccionada para implantarlo, se permeabilizará totalmente en cierto momento (seleccionado por el cirujano).
Dr. Gustavo Espinoza
Estos dispositivos reducen la presión intraocular favoreciendo el drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio subconjuntival. Específicamente, los dispositivos de drenaje para glaucoma constan de un tubo que está conectado a un plato el cual se fija a la esclera y sobre el cual se forma un reservorio de humor acuoso.
¿Cuál es la diferencia en el manejo postoperatorio temprano entre los dispositivos valvulados y no valvulados para el tratamiento de glaucoma?
Dr. Juan Carlos Gutierrez
Los dispositivos valvulados empiezan a funcionar inmediatamente, esto te da la ventaja de lograr presiones bajas desde el momento de la cirugía, y hay condiciones específicas como el glaucoma neovascular en dónde esta característica es necesaria y se vuelve una ventaja, puedes dejar la cámara anterior totalmente llena de viscoelástico sin importar si es dispersivo o cohesivo y esto incluso te ayudará en el posoperatorio temprano. Sin embargo, tienes la limitación, a la larga, del área del plato del dispositivo que es más pequeño.
Con respecto a los dispositivos no valvulados, como se ha descrito en diferentes estudios tienen una tendencia a tener una tasa mayor de complicaciones tempranas como la hipotonía más frecuentemente, sin embargo esto se puede prever con la oclusión del tubo ya sea con vicryl, o como yo prefiero con nylon intraluminal y prolene; sin embargo, con cualquiera de estas técnicas de oclusión que elijas estás obligado a manejar tempranamente un tubo sin fluido y un dispositivo no funcionante aún, por lo que tienes que echar mano, ya sea de fenestraciones en la pared del tubo y/o el uso de medicamentos tópicos hipotensores tempranamente, mientras se logra liberar la oclusión del lumen del tubo; entonces algo que debes tomar en cuenta al momento de seleccionar el dispositivo a implantar es la pregunta: ¿Necesito bajar la presión inmediatamente o mi paciente tolera unas semanas de manejo hipotensor?
Dr. Gustavo Espinoza
La diferencia de principal es que los dispositivos no valvulados muchas veces requieren manejo hipotensor desde el postoperatorio inmediato ya que en la técnica operatoria se restringe el flujo de acuoso hacia el plato mientras que los no valvulados comienzan a funcionar desde un principio con una reducción de la presión intraocular inmediata. Otra de las diferencias es que pasadas las 4 a 6 semanas iniciales (periodo necesario para la formación de la cápsula fibrosa) en los dispositivos no valvulados debemos retirar las suturas que ocluyen el tubo, sea que estas estén en el interior del lumen del tubo o que estén externas y se retiren con láser. No obstante, algunos cirujanos utilizan suturas reabsorbibles para la oclusión del tubo con el fin de evitar la manipulación postoperatoria y que el drenaje de acuoso se produzca espontáneamente alrededor del mes.
¿Cuáles son las diferencias a largo plazo en términos de reducción de presión intraocular y número de medicamentos entre los dispositivos evaluados y no evaluados para el tratamiento de glaucoma?
Dr. Juan Carlos Gutierrez
Definitivamente para mantener cifras tensionales bajas a largo plazo el tamaño del plato es importante, y de los dispositivos no valvulados tenemos 250 mm y 350 mm, por el contrario con el valvulado estamos limitados a 184 mm, por lo cual no es difícil inferir que los platos más grandes se van a traducir clínicamente en presiones más bajas y/o menos medicamentos; otro aspecto a tomar en cuenta es la remodelación del quiste alrededor del plato, que ya se ha visto, produce quistes más permeables y menos gruesos si le damos tiempo suficiente sin el estímulo del flujo del humor acuoso y todos los mediadores que éste tiene a las vesícula, por lo que mantener el tubo ocluido en los dispositivos no valvulados también da una ventaja.
Dr. Gustavo Espinoza
Existen 2 ensayos clínicos aleatorizados con seguimiento a 5 años que fueron realizados para determinar las diferencias entre ambos grupos de dispositivos. Lo que se logró concluir de ambos estudios fue que la presión intraocular y la carga de medicamentos era más baja para el grupo de pacientes operados con dispositivos no valvulados. Sin embargo, esta mayor reducción de la presión intraocular venía acompañado de un mayor riesgo de falla asociada a complicaciones dentro de las cuales la principal era la hipotonía. Por ende, los autores de ambos estudios concluyeron que si el objetivo era reducir la presión intraocular de forma rápida en el contexto de una hipertensión ocular aguda, la mejor opción podría ser un dispositivo valvular. Por el contrario, si lo que se buscaba era una mayor reducción de la presión intraocular y de medicamentos a largo plazo en un caso de un paciente con un glaucoma crónico la mejor opción sería la de un dispositivo de drenaje no valvulado.
Consideraciones sobre cirugía de catarata
en pacientes con Distrofia de Fuchs
Dr. Arturo Kantor
Centro de la Visión
akantor@cev.cl
La Distrofia de Fuchs es una enfermedad de origen hereditario que afecta las capas profundas de la córnea, membrana de Descemet y células endoteliales tanto del punto de vista funcional como en su microestructura. Comienza en la década de los 30 años deteriorando la calidad visual primero por la irregularidad de Descemet (guttas y mayor refringencia) que aumentan la difracción y dispersión de la luz. Los pacientes se quejan de deslumbramiento a contraluz y pueden no alcanzar una agudeza visual perfecta a pesar de una adecuada corrección de su ametropía. Progresa causando baja de visión por edema estromal de la córnea, la cual es peor al despertar hasta que el edema estromal y epitelial bajan de forma constante la visión.
Cuando nos enfrentamos a la necesidad de operar de cataratas a un paciente portador de Distrofia de
Fuchs, habitualmente nuestra principal preocupación y esfuerzo está centrada en evitar descompensar una córnea que aún tiene buena transparencia y grosor. La cirugía de cataratas puede causar una disminución del recuento de células endoteliales especialmente en estos pacientes, entonces cuidamos al extremo el momento de operar evitando dejar que la catarata progrese demasiado en densidad o dureza, para reducir al máximo la energía utilizada al removerla. También prestamos atención a los detalles de la técnica quirúrgica. Por ejemplo, el tipo de incisión a usar para evitar desprendimientos de la Descemet, más frecuentes en Fuchs, uso de viscoelásticos tanto cohesivos como dispersivos, hacer la facoemulsificación en el saco capsular, lo más lejos posible del endotelio corneal o la técnica con láser (FLACS) para reducir la energía dentro la cámara anterior, solo por nombrar algunas opciones.
Sin embargo, fuera de cuidar la función endotelial hay una serie de elementos relevantes en la selección de tipo de LIO que se implantará que hacen que el proceso de toma de decisiones no sea igual al que se sigue en un paciente sin Distrofia de Fuchs. Una inadecuada selección de LIO puede deteriorar aún más la calidad visual de estos pacientes.
En esta condición, el astigmatismo corneal tanto anterior como posterior se va haciendo más asimétrico, generando mayor irregularidad en las aberraciones de alto orden de origen corneal a medida que la Distrofia de Fuchs va progresando en severidad. Se produce por un aplanamiento de la córnea inferior tanto en su cara anterior como posterior [1]. Esto hace menos predecible la corrección del astigmatismo corneal en el plano de LIO a través de lentes tóricas, por lo cual debe considerarse con atención si la magnitud de astigmatismo corneal justifica su corrección. En astigmatismo corneales sobre 2.5 dioptrías un LIO tórico reducirá el astigmatismo total del ojo sin eliminarlo por completo, pero a medida que el astigmatismo disminuye, los resultados dependerán más de la evolución de la córnea.
La mayor dispersión de la luz en pacientes con Distrofia de Fuchs producto de la alteración de la anatomía corneal, genera un deterioro de la calidad visual que se correlaciona más con la dispersión de la luz hacia anterior y posterior de la córnea, que con el aumento de las aberraciones de alto orden[2]. Esta condición hace poco aconsejable el uso de LIOs multifocales difractivas pues la suma de las aberraciones de alto orden de estos LIOS con las aberraciones de alto orden de la córnea, pueden deteriorar la calidad visual de manera significativa.
Debemos entonces considerar que, al operar de catarata a un paciente con un Fuchs compensado, la córnea seguirá siendo una de las causas de su peor calidad visual y este deterioro será progresivo. Aunque en las etapas iniciales el Fuchs no incide de forma relevante en el astigmatismo corneal, y se puede corregir con relativa buena predictibilidad, este se va haciendo más irregular a medida que la enfermedad progresa y el resultado refractivo inicial se va perdiendo en el mediano y largo plazo[3].
Si estimamos como alto el riesgo de requerir a futuro una queratoplastia endotelial (basado en los síntomas, rol de la córnea respecto de la catarata en la calidad visual, el seguimiento del recuento de células endoteliales y paquimetría), debemos tener presente que salvo que podamos asegurar que haremos un DMEK exitoso, las otras queratoplastias endoteliales en sus diversas variantes cambiarán el astigmatismo original que se pretendió corregir e inducirán también un cambio refractivo hipermetrópico que en promedio es de 1.25 dioptrías. Esto implica crear expectativas realistas en estos pacientes que esperan tener el mismo resultado refractivo de sus conocidos operados con lentes premium pero sin tener distrofia de Fuchs.
Referencias:
- Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045
- Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21–26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry
- Hideaki Yokogawa, P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016
Para conocer todo el hilo destaco lo invitamos a hacer parte de Conexión ALACCSA – R.
Link: https://conexion.alaccsa.com/discussion/ojo-con-megalocornea-y-zonulopatia
Destacado en redes sociales
El futuro de la visión está aquí! Los avances tecnológicos están llevando los diseños de lentes intraoculares a niveles inimaginables. Diseñados con precisión milimétrica y materiales de vanguardia, estos lentes ofrecen una visión nítida y personalizada. Puedes leer la nota en nuestro noticiero.
Link: https://www.instagram.com/p/CukUWyEREiF/