Caso Clinico Perforación ocular bilateral por déficit de vitamina B12

Dr. Rogelio Ribes Escudero
rribesescudero@gmail.com

Dra. Valentina Rodríguez Martini – Argentina
valerodriguezmartini@gmail.com
Dr. Juan Esteban Pérez Merello – Argentina
jeperezmerello@gmail.com
Dr. Alejo Quiñones Maffassanti – Argentina
alejo.qm@outlook.com

La creciente tendencia hacia la alimentación selectiva en pacientes pediátricos está generando preocupaciones sobre posibles deficiencias vitamínicas. Estas carencias pueden afectar significativamente el desarrollo y la salud infantil. Una deficiencia especialmente preocupante es la de la vitamina B12, crucial para el sistema nervioso y la producción de glóbulos rojos. La falta de B12 puede causar neuropatía óptica, una condición que daña el nervio óptico y puede llevar a una pérdida progresiva de visión, que si no se diagnostica a tiempo puede ser irreversible. Abordar estas deficiencias de manera oportuna es esencial para asegurar un desarrollo saludable y prevenir complicaciones graves.

La neuropatía óptica por déficit nutricional se origina por una ingesta insuficiente de nutrientes esenciales para la función de las fibras nerviosas. Este tipo de neuropatía frecuentemente se asocia con la deficiencia de ácido fólico y vitaminas del complejo B, las cuales actúan como cofactores en numerosos procesos metabólicos y catabólicos. La falta de estas vitaminas conduce a la acumulación de productos tóxicos como el ácido fórmico, que inhibe la cadena de transporte de electrones, provocando una disminución en la función mitocondrial. Esto resulta en una reducción de la concentración de ATP y, finalmente, en la atrofia del nervio óptico.1,2

La vitamina B12 es una vitamina hidrosoluble esencial que no puede ser sintetizada por el cuerpo humano, y sus niveles en el organismo dependen de la ingesta diaria de alimentos de origen animal, como leche, huevos y pescado, así como de la capacidad de absorción del organismo.3 La deficiencia de vitamina B12 puede ser consecuencia de una ingesta inadecuada debido a malnutrición o a dietas vegetarianas o veganas mal planificadas. Además, la malabsorción de esta vitamina puede ser causada por condiciones como la anemia perniciosa, gastritis, infección por Helicobacter pylori, o factores iatrogénicos como ciertos medicamentos.3,4

La neuropatía óptica nutricional se caracteriza por una pérdida simétrica e indolora de agudeza visual bilateral, típicamente manifestada como un escotoma centrocecal en el campo visual y una ceguera adquirida al color rojo. El examen de fondo de ojo suele mostrar una morfología normal o la presencia de una tortuosidad de pequeños vasos retinianos en la capa de fibras nerviosas en la fase aguda, mientras que en la fase crónica puede observarse atrofia del nervio óptico.2,4

Para diagnosticar este trastorno, es crucial una anamnesis detallada que incluya la exploración de hábitos y condiciones asociadas que puedan predisponer a una deficiencia de vitamina B12.3 La deficiencia de vitamina B12 se confirma mediante análisis de sangre para medir los niveles de la vitamina. Los hallazgos adicionales pueden incluir anemia megaloblástica e hipersegmentación nuclear de los neutrófilos. Los potenciales evocados visuales revelan una disminución en la velocidad de conducción del impulso nervioso.4 Es esencial realizar resonancia magnética con contraste de cerebro y órbitas para descartar otras patologías compresivas, isquémicas, inflamatorias, desmielinizantes o infiltrativas.3

El tratamiento de la neuropatía óptica nutricional se basa en la suplementación de vitamina B12. Puede administrarse de forma oral con una dosis diaria inicial de 1000 μg durante al menos un mes, seguida de una dosis de mantenimiento diaria de 100-500 μg. Alternativamente, la administración intramuscular puede comenzar con una dosis diaria de 1000 μg durante la primera semana, seguida de una dosis semanal de 1000 μg durante un mes, con una dosis de mantenimiento mensual de 1000 μg.2,3,4 La duración del tratamiento dependerá de la causa subyacente de la deficiencia de vitamina B12. Es fundamental abordar de manera efectiva tanto la causa subyacente como los síntomas de la neuropatía óptica nutricional para mejorar el pronóstico visual del paciente, ya que en la mayoría de los casos los síntomas visuales suelen mejorar o incluso resolver de manera completa con la instauración del tratamiento, de no hacerlo, el daño producido en el nervio óptico puede ser irreversible.3

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 15 años con perforación corneal bilateral secundaria a un absceso. Presenta antecedentes de dermatitis atópica, hipotiroidismo y alimentación selectiva, consumiendo solo patitas de pollo desde los 5 años. En el examen oftalmológico se observó mala proyección luminosa en ambos ojos (ver Figura 1). La biomicroscopía reveló melting corneal nasal con prolapso iridiano en ambos ojos (AO), más pronunciado en el ojo derecho (OD) (ver Figura 2).

Se realizó una queratoplastia penetrante de urgencia en ambos ojos (ver Figura 3). Aunque la evolución postoperatoria fue favorable, la agudeza visual no superó la percepción de bultos. El fondo de ojo mostró retina aplicada y palidez marcada de la papila en ambos ojos, no visible antes de la cirugía debido a la opacidad de medios (ver Figura 4).

Se realizó una evaluación exhaustiva con un equipo interdisciplinario, incluyendo neurooftalmología, pediatría y nutrición. La resonancia magnética cerebral presentó hallazgos normales, mientras que el electrorretinograma reveló forma anormal, con latencias y amplitudes disminuidas. Los análisis de laboratorio indicaron niveles bajos de vitamina B12 (38 pg/ml; rango normal: 160 a 950 pg/ml).

El cuadro clínico se interpretó como neuropatía óptica secundaria a déficit de vitamina B12. Se inició suplementación de B12, junto con seguimiento nutricional y multidisciplinario. El daño al nervio óptico fue irreversible, por lo que el enfoque terapéutico se centra en la prevención de complicaciones sistémicas.

Figura 1. Imágenes del paciente que muestran alteración corneal AO y dermatitis atópica.

Figura 2. Imágenes tomadas del microscopio previas a queratoplastia donde se observa perforación corneal bilateral.

Figura 3. Imágenes de 2 meses del postoperatorio. AO injertos transparentes. OD injerto corneo escleral con recubrimiento conjuntival realizado por melting a nivel del limbo nasal.

Figura 4. Retinografía donde se observa marcada palidez de papila.

Referencias

Othman I, Tai E, Kuganasan S, Abu N. Vision Loss as a Presenting Symptom of Vitamin B12 Deficiency. Cereus. 2024;16(5). doi:10.7759/cureus.60113

Walker C, Terveen DC, Bailey JA. Nutritional Optic Neuropathy. EyeRounds.org. posted June 12, 2018; Available from https://EyeRounds.org/cases/273-nutritional-optic-neuropathy.htm

Ata F, Bint I Bilal A, Javed S, Shabir Chaudhry H, Sharma R, Malik R, Choudry H, Kartha A. Optic neuropathy as a presenting feature of vitamin B-12 deficiency: A systematic review of literature and a case report. Annals of Medicine and Surgery. 2020;60:316–322.

Marco Spinazzi, 27 – Optic Neuropathies Caused by Micronutrients Deficiencies, Editor(s): Victor R. Preedy, Ronald Ross Watson, Handbook of Nutrition, Diet, and the Eye (Second Edition), Academic Press, 2019, Pages 441-460, ISBN 9780128152454, https://doi.org/10.1016/B978-0-12-815245-4.00027-2.

Comparación de resultados visuales entre tres lentes intraoculares trifocales diferentes

Dr. Carlos Palomino Bautista
cpalomino@oftalmos.es

Dra. Ana Díaz Hurtado – España
adiaz@oftalmos.es
Dra. María Fernández Nuñez – España
optometria@oftalmos.es
Dr. Ricardo Cuiña Sardiña – España
rcuina@gmail.com

El objetivo fue comparar el rendimiento visual y la curva de desenfoque de tres lentes intraoculares trifocales: Liberty (Medicontur), FineVision (PhysIOL) y AT Lisa Tri (Zeiss).

Este estudio prospectivo incluyó 150 ojos de 75 pacientes, de los cuales 25 pacientes fueron implantados bilateralmente con lente intraocular Liberty, 25 pacientes con FineVision y 25 pacientes con AT Lisa. Los resultados refractivos eran evaluados a los tres meses de la cirugía.  Refractivamente, los tres grupos de lentes mostraron buenos resultados.

INTRODUCCION

Cada vez son más los sujetos con catarata que exigen mayores demandas visuales. Ha aumentado el número de lentes intraoculares disponibles que intentan corregir no solo la catarata y la visión lejana, sino también la presbicia. Hoy en día los pacientes no solo requieren un rango completo de visión de alta calidad en todas las distancias, sin pérdida de la sensibilidad al contraste y ausencia de trastornos visuales, como halos y deslumbramientos, sino que nosotros, como profesionales, debemos exigir más de los diseños de lentes intraoculares para obtener resultados más fiables y un menor número de sorpresas posquirúrgicas (1, 2, 3).

El objetivo fue comparar el rendimiento visual y la curva de desenfoque de tres lentes intraoculares trifocales: Liberty (Medicontur), FineVision (PhysIOL) y AT Lisa Tri (Zeiss).

MATERIAL Y MÉTODOS

En este estudio prospectivo y observacional se incluyeron 150 ojos de 75 pacientes fueron incluidos en este estudio prospectivo y observacional de los cuales 25 pacientes fueron implantados bilateralmente con lente intraocular Liberty, 25 pacientes con FineVision y 25 pacientes con AT Lisa.

Todos los pacientes fueron sometidos a un examen oftalmológico preoperatorio completo incluyendo agudeza visual monocular no corregida en lejos (AVL), agudeza visual monocular corregida en lejos (AVLC), refracción manifiesta, biometría (IOLMaster; Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Alemania), biomicroscopía, tonometría (Icare), topografía corneal (Pentacam), aberrometría (ITrace) y examen de fondo de ojo. Todos ellos fueron evaluados el día después y a los tres meses de la cirugía.

A los 3 meses, se realizó la curva de desenfoque monocular (+3,00 a -5,00) en condiciones fotópicas. El optotipo utilizado fue ETDRS. Además, se midió la refracción posoperatoria y la agudeza visual monocular corregida en lejos (AVLC), agudez visual corregida intermedia (AVIC) y agudeza visual corregida cercana (AVCC), refracción manifiesta, aberrometría (ITrace), biomicroscopía y tonometría (Icare). Se utilizó la prueba t pareada para evaluar las diferencias en la agudeza visual.

RESULTADOS

En la Tabla 1, podemos observar el resumen de las agudezas visuales tomadas a los tres meses en distancia lejana, intermedia y cercana, de los distintos tipos de lentes intraoculares que formaron parte del estudio (Tabla 1).

Tabla 1. Resumen de los resultados visuales.

Figura 1. Gráficas de la curva de desenfoque monocular a los 3 meses.

La curva de desenfoque a los tres meses para el grupo Liberty en visión lejana (0,00 D) mostró una media de -0,03 ± 0,08, una media de 0,14 ± 0,14 en visión intermedia (-1,50 D) y una media de 0,04 ± 0,11 D en visión cercana (-2,50 D). Para el grupo FineVision se obtuvo una agudeza visual de 0,01 ± 0,03 D, 0,31 ± 0,08 D y 0,20 ± 0,02 D respectivamente y para el grupo AT Lisa 0,04 ± 0,05 D, 0,14 ± 0,04 D y 0,15 ± 0,04 D respectivamente. En la Figura 1, podemos ver la gráfica que nos da la curva de desenfoque para cada lente y compararlas entre sí.

CONCLUSIONES

Refractivamente, los tres grupos de lentes mostraron buenos resultados. La mejor agudeza visual en visión lejana y cercana la obtuvo el grupo Liberty mientras que para visión intermedia el mejor resultado lo obtuvo el grupo Liberty y AT Lisa. La curva de desenfoque, para todo el rango desde la visión de cerca hasta la visión de lejos, mostró que el mejor rendimiento visual lo proporciona de la lente Liberty. Aunque las tres lentes muestran buenos resultados de rendimiento visual, la lente Liberty es ligeramente superior a las lentes Finevision y AT Lisa.

Referencias

Guo Y, Wang Y, Hao R, Jiang X, Liu Z, Li X. Comparison of Patient Outcomes following Implantation of Trifocal and Extended Depth of Focus Intraocular Lenses: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Ophthalmol. 2021;2021.

Paik DW, Park JS, Yang CM, Lim DH, Chung TY. Comparing the visual outcome, visual quality, and satisfaction among three types of multi-focal intraocular lenses. Sci Rep. 2020;10(1):1–10.

Villarrubia Cuadrado A, Sánchez Ventosa Á, Palacín Miranda E, López Pérez MD, González-Cruces T, Morales López P, Piñero DP, Cano-Ortiz A. Early patient-reported outcomes of cataract surgery with implantation of the trifocal liberty 677MY intraocular lens: A pilot study. Eur J Ophthalmol. 2022 Oct 30:11206721221136428.

Resultados Visuales Tras El Implante De Asqelio Trifocal En Pacientes Operados De Cirugía Refractiva

Dr. Carlos Palomino Bautista
cpalomino@oftalmos.es

El objetivo fue estudiar la calidad visual tras el implante de una lente intraocular trifocal en pacientes operados de cirugía refractiva miópica.

Este estudio retrospectivo incluyó 20 ojos de 11 pacientes con historia de cirugía previa exitosa de LASIK (queratomileusis in situ asistido por láser) y a los que, tras un examen oftalmológico completo, posteriormente se les implantó la lente intraocular Asqelio trifocal (AST Products Inc., USA). Los resultados refractivos eran evaluados al mes de la cirugía.

La lente trifocal implantada proporciona buenos resultados visuales en pacientes operados de cirugía LASIK previa.

INTRODUCCIÓN

En la práctica clínica, muchos pacientes operados de cirugía refractiva que empiezan a desarrollar catarata y ha disminuido su agudeza visual, demandan una cirugía para poder continuar prescindiendo del uso de gafas. Aunque hoy en día existen calculadores que permiten obtener de forma fiable la potencia de la lente a implantar en este tipo de pacientes, son pocas las publicaciones que estudian los resultados visuales tras el implante de lentes intraoculares trifocales.

Antes, las ablaciones de los LASIK eran esféricas, actualmente estas ablaciones son asféricas. Lo que nos permite poder plantear a este tipo de pacientes la implantación de lentes intraoculares trifocales.

La aberración esférica ideal de la córnea toma valores de 0,1 micras. Tras la cirugía refractiva miópica, este valor se vuelve más positivo debido a que la periferia corneal tiene más poder dióptrico que el centro. Al realizar la cirugía de catarata, es necesario estudiar estas aberraciones para elegir la lente más adecuada.

Existen tres tipos de lentes cuando nos referimos a la aberración esférica:

Las que no modifican la aberración esférica.

Las que inducen una aberración esférica positiva.

Las que inducen una aberración esférica negativa.

Es importante tener en cuenta que la corrección de la aberración esférica mejora la sensibilidad al contraste, aunque disminuye la profundidad de foco. La aberración esférica será mayor según aumenta el tamaño de la pupila y para su adecuada corrección la lente intraocular debe estar perfectamente centrada.

El objetivo fue estudiar la calidad visual tras el implante de una lente intraocular trifocal en pacientes operados de cirugía refractiva miópica.

MATERIAL Y MÉTODOS

En este estudio retrospectivo se incluyeron 20 ojos de 11 pacientes con historia previa de cirugía LASIK (queratomileusis in situ asistido por láser) a los que se implantó Asqelio trifocal (AST Products Inc., USA). Entre las características principales de la lente destacan que es hidrofóbica, difractiva, biasférica y con una aberración esférica de -0,27 micras.

Todos los pacientes fueron sometidos a un examen oftalmológico preoperatorio complete incluyendo agudeza visual monocular no corregida en lejos (AVL), agudeza visual monocular corregida en lejos (AVLC), refracción manifiesta, biometría (IOLMaster; Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Alemania), biomicroscopía, tonometría (Icare), topografía corneal (Pentacam), aberrometría (ITrace) y examen de fondo de ojo. Todos ellos fueron evaluados el día después y al mes siguiente de la cirugía. En la última visita postoperatoria, se realizaron las siguientes pruebas: AVL y AVLC, refracción manifiesta, aberrometría (ITrace), biomicroscopía y tonometría (Icare).

RESULTADOS

La muestra evaluada incluyó un total de 5 hombres (45,5%) y 6 mujeres (54,5%). En la Tabla 1, podemos observar el resumen de los resultados visuales y refractivos, así como, la AVL y refracción preoperatorios. Las AVL mejoraron tras la cirugía y disminuyó el equivalente esférico (EE) (Tabla 1).

Tabla 1. Resumen de los resultados visuales y refractivos en ojos con cirugía LASIK previa.

Por otro lado. el RMS (Root Mean Square) corneal medio preoperatorio obtenido con el Pentacam fue de 2,17 ± 0,94 micras, este es utilizado para representar la aberración general y el tamaño de cada aberración de orden que constituyen la aberración total (1) y la aberración esférica (AE) corneal fue de 0,47 ± 0,27 micras. Con el Itrace, se obtuvo el RMS total preoperatorio, siendo de 1,69 ± 1,74 micras y el posoperatorio disminuyó a 0,41 ± 0,22 micras.

DISCUSIÓN

En este estudio, los resultados refractivos favorables alcanzados reflejaron la sólida previsibilidad refractiva observada en el conjunto de la muestra. Se logró un equivalente esférico postoperatorio dentro de ±0,50 dioptrías (D), siendo tan solo un 10 % de los ojos los que mejoraron con refracción. Podemos comparar resultados con un estudio de la misma lente en pacientes con ojos sin cirugía previa donde se obtuvo un equivalente esférico con un rango de − 0.50 to + 0.75 D. (2) La historia de cirugía previa no es un factor determinante para obtener resultados predecibles en el procedimiento.

Sin embargo, son pocas las publicaciones sobre la implantación de lentes trifocales en pacientes con cirugía LASIK previa. En algunas de ellas, podemos encontrar buenos resultados de satisfacción de los pacientes implantados con este tipo de lentes. (3) Otros estudios, obtienen resultados satisfactorios de AVL y EE (4) algunos de ellos obtienen resultados equivalentes con lentes monofocales (5,6), con la ventaja de una visión en lejos, cerca e intermedia.

En conclusión, la lente Asqelio trifocal proporciona buenos resultados visuales en pacientes operados de cirugía LASIK previa, siendo una buena candidata para devolver la calidad visual a dichos pacientes.

Referencias

Bai G, Li X, Zhang S, Wang Q, Liu G. Analysis of visual quality after multifocal intraocular lens implantation in post-LASIK cataract patients. Vol. 9, Heliyon. 2023.

Palomino-Bautista C, Cerviño A, Cuiña-Sardiña R, Carmona-Gonzalez D, Castillo-Gomez A, Sanchez-Jean R. Depth of field and visual performance after implantation of a new hydrophobic trifocal intraocular lens. BMC Ophthalmol. 2022;22(1).

Bucci FA. Patient Satisfaction, Visual Outcomes, and Regression Analysis in Post-LASIK Patients Implanted With Multifocal, EDOF, or Monofocal IOLs. Eye Contact Lens. 2023;49(4).

Chow SSW, Chan TCY, Ng ALK, Kwok AKH. Outcomes of presbyopia-correcting intraocular lenses after laser in situ keratomileusis. Vol. 39, International Ophthalmology. 2019.

Fisher B, Potvin R. Clinical outcomes with distance-dominant multifocal and monofocal intraocular lenses in post-LASIK cataract surgery planned using an intraoperative aberrometer. Clin Exp Ophthalmol. 2018;46(6).

Cheng AMS, Yin HY, Davenport C, Walter K. Clinical outcome of diffractive multifocal lens versus monofocal lens in post-laser in situ keratomileusis patients: A retrospective, comparative study. Indian J Ophthalmol. 2023;71(3).