Dr. Miguel Srur – Chile
Datos de contacto
Dr. Miguel Srur – msrura@gmail.com
Moderador
Dr. René Moreno N. – Chile
Panelista
Dr. Enrique Suárez – Venezuela
Contacto
Dr. René Moreno N. – rmorenomd@gmail.com
Dr. Enrique Suárez – ensuca@gmail.com
L.D.M. Mujer de 42 años, que consulta en nuestra clínica el 2005, por catarata de OD.
Con antecedente de cirugía con láser excimer corneal de superficie, por alta miopía probablemente ODI, más cirugía incisional en OI (trapecio de Ruiz), unos 10 años antes.
RM OD -14esf=-4 cyl x 25° AV 0.3p
OI -6 esf = -3.25 cys x 170° AV 1p
PIO 14 mmHg. ODI
BMC: En OD haze corneal gr. II. En OI trapecio de Ruiz, no se observa haze.
Catarata nuclear ++ en OD, sólo leve opacidad cortical en OI
FO: Atrofia peripapilar importante mayor OD. Papilas de alta miope, algo más pálida en OD. DVP ODI. Atrofia perimacular ODI, algo mayor también en OD.
Paquimetría US OD 430 micras OI 480 micras
K OD 37.75 – 40.5 x 102 -2.75 x 12° OI 38.25 – 39.75 x 90 -1.5 x 180°
Test de Jones 2 mm ODI
Recuento cel. endoteliales Topcon OD 1762 OI 1810
Pupilometrí a (Neuroptics) OD 5.7 mm OI 6.2 mm
Campo Visual Goldmann: Cierta restricción concéntrica ODI, pero mayor en OD.
Topografía Eye-Sys y tomografía Orbscan, mostraban aplanamiento central compatible con cirugía corneal miópica. ACD OD 3.52 mm OI 3.64 mm.
Ecografía A: Longitud axial OD 32.13 mm. OI 30.01 mm.
Ese año no disponíamos de IOL-Master, ni cálculo con Haigis-L, y no tuvimos antecedentes de su historia de mediciones previas a la cirugía refractiva corneal.
Con promedios de K convencionales OD 38.5 y OI 38.38 daría LIO cte 118.4 con SRK-T OD +5.15 D OI +9.42 D, que probablemente llevarían a resultado hipermetrópico.
Al calcular con las queratometrías más planas de los 3 mm. centrales del Orbscan, que eran de 35 dioptrías, para OD LIO SA60AT de cte 118.4 con SRK-T daba LIO +9.5 D para target -0.02 y +10 D para target -0.4
Se eligió LIO +10 D para OD y se realizó Refracción al mes fue OD -2.5 esf = -1.5 cyl x 0° AV 0.5p
En OI sin catarata mantenía -6 esf = -3.25 cyl x 170 AV 0.9p
Se mantuvo bien con uso de LC blandos tóricos ODI.
El 2007 capsulotomía con láser Yag por opacidad capsular OD.
El 2009 desarrolla intolerancia a lente de contacto en ODI, mayor en OD, y solicita ajuste quirúrgico de su ametropía OD. RM OD -2.5 esf = -1.5 cyl x 10°.
Considerando la baja paquimetría, y que LIO no era recambiable, por el tiempo que llevaba post op y por la capsulotomía, se decidió ese año, implante de LIO Artiflex tórico en OD -3 esf = -2 cyl x 0° implantado con eje a 10°, en ojo pseudofáquico, sin incidentes.
Logra AV SC 0.5p y con -0.75 cyl x 115° 0.66p.
A fines del mismo año 2010, solicita corrección de ametropía en OI, en el que había probable láser corneal y trapecio de Ruiz. Se prefirió, por tener menos de 50 años, y ausencia de catarata, no hacer facorefractiva en OI, y se implanta LIO Artiflex tórico -6 esf = -3 cyl x 0° implantado con eje a 172° aprox.
A los 6 meses AV SC OD 0.66p OI 1
RM OD +0.5 -1 x 100 AV 0.66
OI +0.25 esf AV 1
Últimos recuentos de cél endoteliales Konan post op OD 1754 OI 1852, y se han mantenido estables.
El 2014 a casi 20 años del antecedente de cirugía corneal inicial, 10 años de la cirugía de catarata de OD y 5 años del implante de los LIOs Artiflex , hay cierta tendencia al cambio astigmático contra la regla ODI, y leve miopización del ojo que conserva el cristalino OI.
RM OD +1esf = -2.25 cyl x 100° AV 0.7p
OI -0.5 esf = -1.25 cyl x 80° AV 1
Esa refracción la usa en anteojos sólo para manejar de noche, junto a lágrimas artificiales, y en ocasiones brimonidina para disminuir algunas disfotopsias nocturnas.
Dr. Enrique Suárez
En realidad me parece que este complicado caso con alta miopía, cirugías refractivas previas, Catarata OD y LIOs fáquicos fue muy acertadamente manejado por el Dr. Rene Moreno.
Desde el difícil cálculo del LIO, buscando la K más plana en el mapa topográfico tangencial, así como en la decisión del lente con soporte iridiano para el defecto refractivo residual, fue excelente.
El error más frecuentemente cometido es el sobrestimar la queratometría central más plana (K) en la formula teórica de cálculo del LIO, lo que se traduce en la sub estimación del poder del mismo, con la consecuente Hipermetropía residual. Este no fue el caso.
La única duda a plantearse es en la cirugía del OI. Es cierto que con Cristalino Claro, alta miopía y 48 años de edad la alternativa Faco-Refractiva pueda parecer agresiva, pero al ver que el otro ojo ya había desarrollado Catarata y que ese ojo actualmente ya se está miopizando, quizás signo indirecto de esclerosis nuclear/catarata en progreso, cabría la posibilidad de haber optado por la cirugía Faco-Refractiva con LIO Tórico y ahórrarle a ese delicado ojo, una segunda intervención con además, retiro del Artisan.
Es también importante recalcar la conveniencia en sobre corregir los Astigmatismos “contra la regla” y sub corregir aquellos “con la regla” por la tendencia natural, tal vez más pronunciada en corneas debilitadas por cirugías refractivas, de aplanarse verticalmente (astigmatismo contra la regla) con la edad.
El resultado visual y refractivo de esta paciente me parece excepcional, particularmente considerando el defecto inicial, la irregularidad corneal, el exagerado eje axial y las alteraciones importantes de retina y nervio óptico.
No es infrecuente ver que pacientes con estas características, con todos estos hándicaps visuales, tengan una sobre exigencia sobre su visión postoperatoria, que muchas veces supera a la que lograban previamente con la mejor corrección posible.
Presentado por:
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Panelistas
Dra. Bruna Ventura – Brasil
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Datos de contacto
Dra. Susana Oscherow – soscherow@yahoo.com.ar
Dra. Bruna Ventura – brunaventuramd@gmail.com
Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Dr. Juan Carlos Caballero – juancaballero@imo.com.br
Dr. Juan Guillermo Ortega – drjuanortegaj@gmail.com
CASO
Paciente de sexo femenino de 54 años con antecedente de queratocono bilateral y cirugía de cataratas en OD hace tres meses.
Consulta derivada por otro profesional para evaluar posible cirugía de ojo izquierdo
Al examen oftalmológico presenta:
(Tabla 1)
Paquimetría OD 382µm OI 369 µm
Se realiza implante Segmentos Intraestromal Keraring® e1 19 de febrero de 2015
(150 micras en 180 °)
Al mes se repiten estudios y ecometría de OI para cálculo de lente.
LENSAR: Largo axial: 31.70 mm: AcrySof IQ -17.00D
Queratometría Topográfica: K1: 54.25D K2: 47.87D
Queratometría autor refractómetro: K1: 49.25 K2: 55.25
IOL MASTER: Largo axial: 31. 15: Acry Natural: -21.00D
Ante diferencias marcadas decido realizar queratometría con Javal que arroja:
K1: 41.50D K2: 45.00K y realizamos cálculo de la lente con IOL MASTER con unLargo axial de 31.70mm que arroja un poder para lente Acry Natural +2.00D (Haigis -1.50)
Se decide: facoemulsificación sobre segmentos el 26 de marzo del 2015 y se implanta lente Acry Natural +2.00D: todo el procedimiento transcurre sin inconvenientes.
Al control del mes la paciente presenta en OI:
AVSC: 1/10 AVCC: 3/10 Refracción: -10.00 -3.00 x164°
Grado de satisfacción: PACIENTE ALTAMENTE AGRADECIDA ya que logra mejorar su visión con corrección en un ojo que consideraba prácticamente perdido.
Discusión: el cálculo de la lente en cirugía de cataratas es complejo en situaciones como: cirugías refractivas corneales previas, queratocono, implante de segmentos y corneas irregulares en general.
Pregunta: Con estudios pre quirúrgicos tan variables ¿Cuál es la conducta o decisión adecuada?
Dra. Bruna Ventura
El cálculo del lente intraocular (LIO) en casos complejos, como el reportado aquí, aún es un desafío. Es importante, tanto en casos de rutina como en casos complejos, buscar tener por lo menos dos medidas de queratometría que se asemejen para guiar la selección del LIO. Habitualmente, la biometría y la topografía provén este dato en el pre-operatorio de catarata. En los casos en que la queratometría obtenida por estos dos aparatos es significantemente distinta, a pesar de la buena calidad de los exámenes, es importante hacer más medidas, usando otros aparatos, como el queratómetro manual, otro topógrafo y un tomógrafo.
En pacientes sometidos a cirugías refractivas corneales previas, hay innumerables métodos para el cálculo de LIO. La calculadora de ASCRS (disponible en www.iolcalc.org) compila muchas fórmulas para ojos sometidos a láser in situ keratomileusis (LASIK)/ queratectomía fotorrefrativa (PRK) miópico o hipermetrópico y a queratotomía radial (RK). Los aberrómetros intraoperatorios, como el ORA System (Alcon Inc., Fort Worth, EUA), son prometedores. Algunos estudios han enseñado una ventaja en su uso en ojos post-LASIK/PRK, pero hay muchos factores que influencian en las medidas y consecuentemente en sus resultados. Yo generalmente utilizo la fórmula Haigis-L miópica y hipermetrópica en ojos post-LASIK/PRK miópico y hipermetrópico, respectivamente.
En ojos post-RK uso la fórmula Haigis con los datos del biómetro óptico, escogiendo el poder de LIO que prevé un equivalente esférico de -1.00 D. Las fórmulas de cuarta generación generalmente subestiman el poder del LIO, y al escoger el lente que prevé un equivalente esférico de -1.00 D, hay más chance del paciente quedarse emétrope. Es importante acordarse de la hipermetropía transitoria que ocurre en estos ojos en el pos-operatorio inmediato. Esta hipermetropía disminuye en algunas semanas, y la refracción se estabiliza alrededor de los tres meses después de la cirugía.
En ojos con queratocono, una discusión interesante es en relación al implante de LIO tórico. De forma práctica, cuando el paciente sólo obtiene una mejor agudeza visual con lente de contacto, es mejor implantar un LIO monofocal y seguir usando lente de contacto después de la cirugía. Caso el paciente no dependa de lente de contacto para obtener su mejor agudeza visual, por lo menos dos aparatos obtengan queratometrías semejantes y el astigmatismo en los 3 mm centrales de la córnea tenga un carácter mínimamente asimétrico, este paciente puede beneficiarse de un LIO tórico. En el paciente reportado aquí, su astigmatismo en los 3 mm centrales es irregular y las queratometrías medidas no se asemejan, no siendo un buen candidato a LIO tórico.
En ojos con irregularidad corneal, como la secundaria a la distrofia de la membrana basal del epitelio o a la degeneración nodular de Salzmann, cuando la irregularidad es suficientemente importante para distorsionar las miras del topógrafo o queratómetro y resultar en queratometrías distintas entre los diferentes aparatos, se puede hacer una queratotomía foto-terapéutica (PTK), esperar unos tres meses por la cicatrización y después realizar las medidas necesarias para escoger el LIO.
En todos estos casos complejos es importante que el paciente sepa del desafío de su biometría y del riesgo de no quedarse emétrope después de la cirugía de catarata. Posibles soluciones para sorpresas refractivas son el uso de gafas, lente de contacto, cirugía ablativa o cambiarse el LIO. En el caso reportado, como el paciente se quedó con una anisometropía importante, probablemente no tendrá buena visión binocular con gafas. La cirugía ablativa tampoco está indicada debido al queratocono. La mejor opción para este paciente es usar lente de contacto. Caso no logre una buena adaptación, considerar cambiar el LIO.
Dr. Juan Carlos Caballero
Mis comentarios sobre esto caso:
Dr. Juan Guillermo Ortega
Se trata de una paciente con antecedente de queratocono en ambos ojos, sometida a queratoplastia penetrante años atrás y con catarata densa en ojo izquierdo. (El derecho ya operado de catarata). Entiendo que se le implantó un segmento intraestromal como primer abordaje y posteriormente se sometió a cirugía de catarata, sin complicaciones, con un resultado refractivo inesperado, por astigmatismo miópico alto residual, pero con alto grado de satisfacción por parte de la paciente.
Se le hizo un estudio biométrico cuidadoso con Lenstar y IOL Master. Y el cálculo del lente se realizó con datos alimentados desde el estudio topográfico (Humphrey en este caso) con los arrojados por el equipo de biometria y finalmente con el queratómetro de Javal.
Mirando la topografía adjunta es evidente que la zona inferior muestra valores queratométricos altos, que pudieran corresponder a una zona de cicatriz quirúrgica irregular o a una zona residual de ectasia, que es un hallazgo frecuente en conos operados tiempo atrás (¿recibida del queratocono o residuo del cono inicial en la córnea receptora?). Adicionalmente los espesores de ambas corneas están por debajo de 400 micras. Asumo que el segmento fue colocado en zona inferior para regularizar estructuralmente la córnea.
A raíz de las dificultades en el cálculo del poder del lente en operados de Cirugia refractiva, se pudo establecer que el primer problema en estos casos era establecer el verdadero poder refractivo corneal, alterado por la modificación de la cara anterior de la córnea y su relación con la cara posterior de la misma. Esta alteración cambia notablemente los valores queratométricos reales y ocasiona una errada estimación del ELP (posición efectiva del lente) y por lo mismo errores significativos en la refracción obtenida en el postoperatorio. El aporte del Pentacam (y del Galilei por las mismas razones) en este sentido es muy significativo: como pueden medir la cara posterior, arrojan valores queratométricos “reales” y facilitan el cálculo del lente, cuando se combinan con fórmulas de cuarta generación como la de Haigis, que permiten establecer una ELP más precisa.
Los pacientes que tienen cirugías incisionales (queratotomía radial y similares) son particularmente complejos para el cálculo, además de otros problemas como inestabilidad refractiva, fluctuaciones, astigmatismos irregulares, etc.
Las queratoplastias participan de las mismas dificultades en el cálculo del lente, en particular cuando hay astigmatismos irregulares altos o como en este caso, segmentos intraestromales que generan otro problema adicional por la modificación queratométrica que inducen.
Los queratométros incorporados a las reglas biométricas miden solo la cara anterior de la córnea, tal y como el Javal. Y los topógrafos de cara anterior (tecnología de anillos de Placido) simulan la queratometría central que no pueden medir directamente, a partir de las medidas por fuera de la zona central de 3 mms. Estas lecturas no son las verdaderas de la zona central de la córnea. Por lo mismo, no deberían usarse en estos casos.
Yo creo que usar los valores arrojados por la gráfica de True Net Power y el Queratométrico Total (o sus equivalentes en el Galilei, o cualquier otro equipo que pueda leer la cara posterior de la córnea), además de correr el cálculo del lente con fórmulas como la de Haigis, ayuda a ajustar el poder corneal real y establecer una ELP más precisa, reduciendo este margen de error.
En este caso, dado que la paciente tiene claro que mejoró su visión, y que seguramente tiene una profundidad de cámara anterior grande, pudiera considerarse un implante de lente intraocular adicional (piggyback) para corregir el residual.
Respuesta Dra. Oscherow y Dr. Ferroni
Resaltamos la queratometría como el dato preponderante en el cálculo de la lente, siendo superlativa en comparación con el largo axial.
En corneas irregulares (queratocono más implante de segmentos) este dato suele ser complejo de obtener y muchas veces poco confiable.
La causa es la suma de irregularidades por lo que debemos tener en cuenta el grado de ectasia y la irregularidad generada por los segmentos que alteran la relación de ambas caras de la corneas
El primer paso es era regularizar la córnea, cosa que logramos con el implante intraestromal, el segundo paso es calcular el poder de la lente a implantar.
Si observamos los estudios realmente ninguno nos brindaba seguridad pero el resultado obtenido muestra que nuestra elección no fue la correcta.
Hoy tenemos una paciente satisfecha y agradecida, porque entiende su patología y logra ver con corrección con un ojo que consideraba perdido.
En otra situación tendríamos que recurrir a la corrección refractiva cambiando la lente o modificando el resultado adicionando otra (piggy back)
Deberíamos re calcular un caso complejo y someter al paciente a otra cirugía.
Sorpresas refractivas
Albert Einstein dijo: “Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo”
En este caso buscando un buen resultado, hicimos lo mismo y obtuvimos un resultado distinto!!
Presentado por:
Dr. Mauro Campos – Brasil
Contacto
mscampos@uol.com.br
Precise calculation of intra ocular lens power in eyes after radial keratotomy and other incisional refractive surgeries can be challenging. Different formulas are present in the literature. In general, formulas may consider patient clinical history and others that do not require past information such as the amount of previous refractive errors or the initial keratometry readings. In general, formulas used to calculate IOL power for refractive surgery include K´s values, axial length and a predicted lens positioning in the eye. As already known and accepted, axial length will not change after incisional refractive surgery. On the other hand, most of the authors agree that the nature of a refractive surprise after cataract extraction in these eyes is the measurement of the corneal power.
Since late 80´s, a history method is used by many surgeons and consider the initial k reading (keratometry) minus the variation on the refraction. For example, if the patient had a 44 X 44 D cornea, did RK for a -4 D, and ended being emetrope, the K´s to be used for IOL calculation would be 40D. If the patient is + 1D after the same RK, the K´s to be used would be 39D.
Many authors performed linear correlation analysis trying to estimate the amount of change on corneal power for each diopter of refractive modification. For incisional surgery, due to the common multifocal topographical appearance of the aplanation obtained (considering surgery for myopia), this correlation was around 0.7. Many regression formulas proposed in the past considered the linear correlation explained above. The difference on refractive change and topographical change was subtracted from the actual K´s.
The double K method proposed by Aramberri is probably one of the most often formula used today and takes into consideration pre and postoperative Ks in order to calculate effective lens position. Many programs, internet sites and devices have built in the double k method. A revision of the data published using this method shows more than 80% of the operated eyes in the range of 1D of the intended result.
Many variations have been proposed for the double K method. First, a pre K value of 43.8D can be used for calculations. This value is the average K of a normal adult population. Secondly, many variations of the postoperative K estimations can be found in the literature. The use of corneal mean power maps, the selection of an optical zone with a defined diameter (central 2 to central 8 mm), the use of different devices such as placido based, scheimpflug based or slit-scan based methods for K´s readings or even the use of a contact lenses of known curvature fitted on the operated cornea are cited as valuable methods.
Interestingly, most of the surgeons may agree that an average of different methods is of great value to increase the precision of the surgical plan.
The case described herein is the presentation of an unpredicted corneal behavior after phaco-based cataract extraction in a patient that underwent multiples corneal refractive procedures before lens extraction.
A 51-yo man first came to the office seeking refractive surgery for the correction of hyperopia and presbyopia after RK. The patient reported about -4 D that required multiple incisional procedures for correction. Figure 1 shows slit-lamp image of the patient revealing at least 20 corneal incisions in both eyes. No epithelial plugs were noticed and the central corneas were clear. Manifest refraction disclosed + 4.0 D with less than 1 D of cylinder in both eyes, best corrected visual acuity of 20/20. Despite the large number of incisions, topography were typical of an RK myopic procedure, a star like applanation of the central cornea. Central corneal thickness was 550 microns. Fundus examination unremarkable. IOP was 19 mmHg. After two examinations in different times of the day, the patient was scheduled for PRK and mitomycin. For 3 years, the patient had a refraction between plano and -0.75D in both eyes and good satisfaction with the result. After this period, the patient presented complains of vision disturbance, mainly near vision disability. Due to the presence of cortical cataract and the high number of corneal procedures, the patient underwent phaco extraction of the lens and implantation of an accommodative IOL in both eyes (Figure 2). The IOLs power calculation method used was the mean K in the 2.5mm central cornea using a slit-scanning device. IOLMaster was used for AL and the SRK-T formula adopted.
During the first month after the operation, the patient mentioned an outstanding near vision but decreased distance vision. Refraction was – 2.0 in RE and -2.5 in LE. Less than 0.75 cylinder was found on refraction.
Interestingly, placido corneal maps obtained from this patient presented a steepening of at least 1.75 D in both eyes (Figures 3 and 4). After meticulous examination and discussion with other staff doctors, the factor considered for this change on corneal power was the IOP. After phaco, measured IOP in this patient dropped to 12 mmHg. The hypothesis formulated for this patient was that the IOP change decreased the gap between the sides of each RK incision, what caused the increase on corneal power.
This patient was followed for 6 months and presented stable results, including the IOP. After this period, another surface ablation was performed to improve distance vision.
The take home lesson in this case is, at least in corneal procedures with large number of incisions, significant changes on IOP may be taken into consideration when calculating IOLs.
Márcia Campiolo
Psicóloga y gestora de clínica, especialista en Recursos Humanos y Gestión Médica, autora de los libros “Gestão do Consultório Médico” y “Agenda Médica – Muito Além do Trivial”
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campiolo@sercomtel.com.br
El papel que cumplen los líderes en los servicios de salud es de suma importancia. Se puede decir que es crucial para el equilibrio y el desarrollo de dichos servicios.
Cabe recordar que en un servicio de salud existen varias áreas y niveles de liderazgo. Cuanto más amplio sea el servicio, más compleja será la estructura organizativa y de liderazgo necesaria.
El liderazgo debe acontecer como un proceso, en el que el grupo acompaña “naturalmente” al líder y los resultados esperados se logran en medida satisfactoria. Por lo tanto, el líder debe tener la capacidad para “inspirar” al equipo a ser creativo, motivado y productivo.
Para comandar el equipo es imprescindible poseer formación profesional y contar con apoyo. El desarrollo del liderazgo debe ser un proceso continuo dentro de la organización. En esta el líder recibe el apoyo necesario para que, durante su administración, pueda desarrollar sus habilidades de manera altamente satisfactoria en términos de resultados y seguridad. Esta visión, que se concentra en el desarrollo del liderazgo, debe dirigirse tanto a líderes actuales como potenciales.
El apoyo de la organización a estos profesionales es un punto crucial para hacer posible el ejercicio y el desarrollo de un liderazgo eficaz. La firma de consultoría global de desarrollo de talentos LHH/DBM reveló, mediante una encuesta realizada en el mercado estadounidense con 450 ejecutivos, que el 52% de ellos afirman que rara vez o nunca hubo preocupación de sus líderes por ayudarles a mejorar sus funciones. El 27% de los ejecutivos dijeron, además, que a veces percibían dicho interés.
De este modo, los servicios de salud también deben procurar identificar líderes potenciales e invertir en el desarrollo de competencias que les permitan lograr el dominio de las habilidades inherentes a la gestión y el liderazgo de personas.
Uno de los grandes desafíos con el cual las organizaciones se enfrentan es el de identificar líderes potenciales entre sus colaboradores. No obstante, dicha tarea siempre resulta más fácil cuando se lleva a cabo entre profesionales de perfil más técnico. Esta búsqueda, que debe ser continua, nos permite descubrir dichos potenciales y es una tarea que está directamente relacionada con el éxito de los servicios.
Es importante recordar que el ejercicio del liderazgo exige un constante pulimento por medio de la educación continua para desarrollar las competencias necesarias.
Una de las características importantes que deben identificarse en un líder potencial es su capacidad para cambiar. Adquirir y desarrollar habilidades a menudo requiere cambios de comportamiento, de actitud, de “modus operandi”. Resistir al cambio es muy común, pero el líder debe tener la capacidad de soslayar cualquier impedimento que él mismo suele imponerse a este respecto.
Otra característica esperada es la de brindar y recibir retroalimentación. El dominio de este arte está muy relacionado con la inteligencia emocional. El dominio de las emociones es fundamental cuando tratamos de escuchar o decir palabras que no suelen atender nuestras expectativas. El equilibrio emocional y la habilidad de comunicarse eficazmente promueven la conducción productiva y equilibrada de dichas situaciones.
Además, vale reiterar que el líder debe habituarse a llevar a cabo una autorretroalimentación de forma bastante racional y consciente, intentando identificar en sí mismo las áreas que tiene que cambiar, adquirir o cuyo desarrollo debe mejorar. Cuando se realiza de manera adecuada, la autorretroalimentación puede ser una poderosa herramienta de crecimiento profesional.
Otro aspecto importante para los servicios de salud es prestar atención especial a las estrategias y acciones que puedan mantener a dichos líderes en su cuadro de colaboradores. ¿Qué gana la organización con identificar y preparar líderes si ellos no permanecen por mucho tiempo en el equipo? La salida de un líder o líder potencial del servicio genera a la organización una pérdida de capital intelectual muy importante y difícil de reemplazar.
El líder también debe entender claramente que no existe liderazgo sin seguidores, por lo que su equipo de trabajo es patrimonio suyo y debe manejarlo y dirigirlo como un tesoro preciado.
Por último, cabe citar a Nietzsche: “Realizar grandes cosas es difícil, pero más difícil es mandarlas.”
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
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eviteri@humanavision.com
El manejo del astigmatismo en cirugía de Catarata es un aspecto que tiene cada vez mayor importancia en la práctica oftalmológica, pero que todavía no alcanza los niveles de predictibilidad y exactitud ideales. Se requiere criterio, experiencia y sentido común para obtener resultados satisfactorios. A continuación algunos de las aspectos que considero más importantes en corrección astigmática con lentes tóricos.
* Debe haber congruencia entre SimK, Astigmatismo Corneal Total y Astigmatismo Total WFA en zona de 4 mm, tanto en magnitud como en meridiano.
5. Minimizo influencia de Astigmatismo inducido por la incisión, operando siempre por incisiones menores a 2.50 mm ubicadas en meridiano temporal. Debido a que el efecto de estas incisiones es mínimo y poco predecible, tanto en magnitud como en el meridiano de acción, considero que no modifica el efecto de implante de un lente tórico.
– Para calcular cuánto Astigmatismo está induciendo usted en sus casos le sugiero el vínculo http://www.doctor-hill.com/physicians/sia_calculator.htm que ofrece en forma gratuita el Dr. Warren Hill. Puede obtener tanto el aritmético como el Polar, este último requerido en la fórmula del Dr. Barret
6. Para calcular el poder del lente tórico utilizo una fórmula de última generación, como la del Dr. Barrett. Es de acceso gratuito en http://www.ascrs.org/barrett-toric-calculator y, entre otras, ofrece las siguientes ventajas:
– Permite calcular tanto el poder esférico como el cilíndrico del lente intraocular.
– Permite calcular lentes de diferentes fabricantes.
– Se puede utilizar Queratometrías diferentes para el cálculo del poder poder esférico y del cilíndrico. Por ejemplo, puede utilizar el valor K de la regla biométrica para determinar el poder esférico y el SimK del Topógrafo o Pentacam para el poder y meridiano tórico.
– Minimiza efecto de Astigmatismo Inducido por Incisión (debe utilizar Astigmatismo polar o 0.10 D)
Realiza ajuste para la cara posterior de la córnea (no es individualizado en este sentido).
– Ajusta el poder tórico para diferentes poderes esféricos, en razón de que el poder esférico del lente influye directamente en el efecto de corrección astigmática.
– Considera la posición efectiva estimada del lente para recomendar el poder tórico del lente, debido a que este factor afecta tanto la corrección esférica como la astigmática.
7. En la evaluación preoperatoria tomo una fotografía digital de segmento anterior, sobre la que se sobrepone una rejilla con el programa Goniotrans (que puede obtenerse gratuitamente enhttp://www.goniotrans.com/ ).Ya en quirófano ubico en esta imagen la orientación de referencias anatómicas (vasos sanguíneos o elementos pigmentados) para identificar el meridiano de implantación del lente.
8. En el postoperatorio realizo una evaluación de la refracción manifiesta y de la posición del lente entre la 2da y la 4ta semana. En este período ya tenemos una refracción confiable y, por otro lado, el saco capsular puede abrirse con facilidad para rotar o cambiar el lente intraocular, en caso de ser necesario.
9. Si considero que se requiere rotar el lente, consulto los siguientes recursos en Internet para establecer la dirección y extensión de la corrección.
– Toric Recalculator en http://www.recalculatortoric.com/
– Toric Result Analyzer en http://ascrs.org/toric_results_analyzer
10. Continuamente analizo mis resultados de astigmatismo total inducido utilizando análisis vectorial. Una Aplicación de mucha utilidad es EyePro, que incluye la opción de generar gráficos polares que permite tener la imagen global de poder y eje, tanto del Astigmatismo pre como del post operatorio, así como del Astigmatismo Inducido. Puede descargarse en www.edmondoborasio.com y sirve tanto para estudiar casos individuales como para obtener resultados agrupados en series.
Dr. José Miguel Varas – Ecuador
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Dr. José Miguel Varas – jm@varas.com
A continuación quiero compartir este caso de infrecuente presentación en nuestra práctica. Se trata de una paciente de 64 años de edad, con historia conocida de más de 35 años de retinosis pigmentosa. En la valoración inicial de 1981 se encontró AV mejor corregida en ambos ojos de bultos en ambos ojos. Fondo de ojo característico con presencia masiva de espículas pigmentarias, palidez de los nervios ópticos y vasos filiformes. Sus medios ópticos trasparentes, PIO dentro de límites normales.
Se presentó a la consulta en 2016 con cuadro de más de 15 días de dolor intenso en el ojo izquierdo. Había recibido tratamiento médico en otra institución con antihipertensivos tópicos (combinación de timolol + dorzolamida 1 vez al día aunque el paciente refiere uso de más de 3 veces al día en los últimos días). Tiene antecedentes de múltiples traumatismos orbitarios durante muchos años que atribuye a su falta de buena visión, sin que se conozca de ninguno relevante en los últimos años.
Al examen encontramos visión de PL y NLP respectivamente, presión 14 y 80 mmHg. En el OD, el segmento anterior tenía un examen dentro de límites normales excepto por una catarata madura, cámara anterior ¾ y el ángulo abierto. Fondo no valorable.
El OS tenía la córnea con transparencia limítrofe, luxación del cristalino en la cámara anterior acompañado de bloqueo pupilar, midriasis y cierre angular; como se describió previamente presión en 80 mm Hg.
El manejo de este caso fue inicialmente aumentar el tratamiento tópico a una triple combinación (timolol+brimonidina+dorzolamida tid) y acetazolamida (250 mg tid). Reevaluación en 24 horas y programar EICC (extracción intracapsular del cristalino).
Al día siguiente con la terapia médica la presión había descendido a 55 mm Hg y se decidió programar para EICC, inicialmente se pensó en usar manitol IV, pero tras anestesia retrobulbar y balón de Honan, la PIO descendió a cerca de 40 mm Hg.
Ante esta situación no se usó manitol y se consideró eventual punción y vitrectomía mínima por la pars plana.
Inicialmente se hizo una peritomía de 10 a 2, hemostasia y túnel escleral largo hasta llegar a aproximadamente 2 mm en la córnea (se puede observar cierta tinción hemática corneal del túnel en la foto).
Al terminar la maniobra de extracción del cristalino ayudado por asa, se pudo reformar la cámara anterior fácilmente con aire y solución salina balanceada. Al tratarse de un túnel autosellante se podía palpar la normalización inmediata de la presión intraocular y la integridad de la hialoides.
Cierre con tres puntos de nylon 10-0, cierre de la conjuntiva asimismo con nylon 10-0 y se decidió postergar una iridectomía periférica ya que el túnel corneal largo dificulta la maniobra de sujeción del iris periférico para hacer la iridectomía. Por ese motivo se decidió observar cuidadosamente la potencialidad de un nuevo bloqueo pupilar.
En el postoperatorio del primer día, y tras retirar el apósito, se evidencia cámara anterior 4/4, burbuja de aire de 1 hora de menisco superior, edema corneal marcado especialmente en la porción media y superior, pupila discretamente ascendida a pesar de ausencia de vítreo en la CA y presión intraocular de 9 mmHg sin medicación tópica.
Se suspende toda la medicación antihertensiva y se continúa combinación de tobramicina + dexametasona.
Nota:
Aunque no tengo fotos aún del postoperatorio de 7d ni edición del video, lo que se trata de demostrar es que aún es posible que en casos especiales una extracción intracapsular del cristalino es una operación viable que alivia el padecimiento del paciente.
En estos casos aunque sea factible quirúrgicamente la facoemulsificación podría no ser la mejor opción, sino todo lo contrario una fuente de complicaciones de más difícil manejo como una descompensación corneal, difícil manejo de la pupila y hialoides.
Coordinadora
Dra. Claudia Palacio Pastrana –México
Panelistas
Dra. Guadalupe Cervantes – México
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica
Datos de contacto
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com
Dra. Guadalupe Cervantes – gpecervantes@hotmail.com
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com
Nota: Las respuestas de la Dra. Guadalupe Cervantes, se realizaron en un equipo de tres personas, que integran el Hospital de la Ceguera (APEC). Los integrantes de este grupo son Dr. Guadalupe Cervantes, Dr. Cecilio Velasco B. y el Dr. Erick Mendoza Schuster.
PREGUNTAS
Dra. Claudia Palacio Pastrana: Mencione que método utiliza para determinar el poder corneal en un paciente al que le piensa implantar un lente tórico.
Dra. Guadalupe Cervantes: Medición de queratometrías con auto-querato-refractómetro (3 mediciones reproducibles), comparándolo además con interferometría óptica. En casos especiales agregamos topografía corneal, para valorar regularidad.
Dr. Claudio Orlich: Es indispensable realizar una topografía corneal que muestre tanto la superficie anterior de la córnea como la posterior en todo paciente que requiere cirugía de catarata. La incidencia de una ectasia posterior es baja, cerca del 0.09% de las cirugías de catarata (1) presentan un queratocono posterior, el cual puede observarse únicamente por medio de una topografìa que muestre la cara posterior o un OCT de la córnea. Un caso para un lente tórico debe tener un astigmatismo lo más regular posible, debemos descartar tanto una ectasia, como un astigmatismo irregular, ojo seco u otras anormalidades que comprometan el resultado final de la cirugía. Si la cara posterior de la topografía es normal, generalmente hacemos el cálculo de un lente tórico tomando en cuenta las queratometrías de la topografía, el IOL Master y la queratometrías del autorrefractor, que deben ser similares, si hay variaciones importantes en el eje, personalmente prefiero el eje del autorrefractor-queratómetro o de la topografía, dejando por último el dato proporcionado por el IOL Master.
Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué importancia tiene en su práctica la curvatura posterior de la córnea y que instrumento utiliza para su medición?
Dra. Guadalupe Cervantes: Actualmente se reconoce su gran importancia, ya que puede ser un factor determinante en el LIO que será implantado.
Utilizamos topografía corneal con Orbscan o Pentacam.
Sabemos además que existen en la actualidad, nuevas tecnologías como el Cassini para medición de poder anterior, posterior y total de la córnea, pendientes de validar.
Dr. Claudio Orlich: Ante una ectasia posterior es necesario adecuar el cálculo del LIO para evitar un resultado hipermetrópico, en estos casos los valores queratométricos son sobreestimados, es decir la cara posterior tiene un poder más negativo del esperado. La relación anterior posterior (A/P ratio) normal debe ser menor a 1.19 (1), valores por encima de esto son indicativos de una ectasia posterior. Diferentes autores han descrito la importancia de la cara posterior en el astigmatismo total del paciente, Koch y colaboradores (2) encontraron en un grupo de 715 córneas de 435 pacientes que la magnitud del astigmatismo posterior en promedio es de 0.3 D. En este estudio se concluyó que los pacientes con astigmatismo con la regla pueden quedar ligeramente hipercorregidos si se toma en cuenta sólo el astigmatismo anterior de la córnea e hipocorregidos en ojos con astigmatismo contra la regla, esto generó lo que se conoce como nomograma de Baylor (3). Básicamente este estudio demostró que el astigmatismo con la regla esta sobreestimado en promedio 0.5 D y con el lente seleccionado sólo con los datos del astigmatismo anterior quedarán hipercorregidos, al contrario los casos con astigmatismo contra la regla el astigmatismo está subestimado en 0.25 D y el paciente queda hipocorregido. Por esto hay quienes le restan 0.5 D al cilindro cuando está con la regla y le agregan 0.25 D al cilindro cuando está contra la regla. En general el impacto de la cara posterior en la gran mayoría de los pacientes con córneas sanas será poco significativo
desde el punto de vista clínico, son los casos anormales con datos de ectasia posterior los que realmente tienen un impacto en el cálculo del LIO y son a estos a los que debemos prestarles mayor atención. Es importante en estos casos introducir el poder total de la córnea dentro de la fórmula utilizada para calcular el LIO y no utilizar sólo los datos queratométricos de la cara anterior.
Dra. Claudia Palacio Pastrana: En el caso de pacientes con queratocono y catarata ¿Qué criterios considera para tener el mejor resultado visual y en qué casos implanta un lente con toricidad?
Dra. Guadalupe Cervantes: Que la córnea sea transparente, que no presente queratometrías extremas, que se demuestre estabilidad y que exista concordancia en las mediciones entre las diferentes tecnologías usadas.
Implantaría LIO tórico en aquellos casos que NO haya irregularidad extrema, sabiendo que los resultados postoperatorios pueden presentar sorpresas refractivas.
Dr. Claudio Orlich: En queratocono y catarata, si el paciente ve bien con un anteojo (el astigmatismo se corrige bien con el cilindro del lente), es posible colocarle un lente tórico, algunos conos tienen un astigmatismo muy simétrico y podrían ser candidatos a un lente tórico, sin embargo si el paciente presenta un astigmatismo irregular, no ve bien con gafas, que son la mayoría de los queratoconos, el lente tórico está contraindicado. Recordemos que un paciente con queratocono al cual le colocamos un lente tórico y luego requiere de un lente gas permeable para corregir el astigmatismo corneal, se le manifiesta el cilindro del lente intraocular al usar el lente de contacto, haciendo muy difícil corregir la refracción del paciente, es preferible en un queratocono con catarata con astisgmatismo irregular utilizar un lente monofocal no tórico.
Dra. Claudia Palacio Pastrana: En un paciente que se someterá a cirugía de catarata y presenta un astigmatismo regular de 6.5 dioptrías con queratometrías de 41.00×0° y 46.50×90° ¿Cuál sería su propuesta quirúrgica? Y explique la razón de su elección
a. Facoemulsificación con implante de lente tórico
b. Femtoláser+Facoemulsificación + implante de lente tórico
c. Femtoláser+Facoemulsificación + incisiones relajantes + lente monofocal
d. Femtoláser+ Facoemulsificación + incisiones relajantes + lente tórico
e. otro
Dra. Guadalupe Cervantes: Si es regular, central y estable, haría femto- faco y LIOtórico, sabiendo que en la actualidad tenemos disponibilidad de LIOs tóricos, con correcciones astigmáticas de esa magnitud. (Zeiss)
Dr. Claudio Orlich: Un lente tórico es mucho más predecible y estable a largo plazo que unas incisiones relajantes, en este caso con 6.5 D de cilindro regular le implantaría un lente intraocular AT TORBI 709M/MP de Carl Zeiss, con una óptica bitórica que corrige cilindros de hasta 12 D en incrementos de 0,5 D.
Presentado Por
Juliana Atabe Administradora, postgrado en gestión de proyectos, con MBA en Gestión Estratégica y coordinadora administrativa de Lanna Oftalmología Especializada en Cirúrgica.
Contacto
juliana.atabe@clinicalanna.com.br
¿Ha observado si todo está funcionando perfectamente en su empresa (consultorio, clínica, hospital)? ¿Cree que todo está como le gustaría? Si su respuesta fue no, ha llegado el momento de revisar sus procesos.
En general, decidimos cambiar cuando algo sale mal. Pero, ¿es este el momento adecuado para cambiar? ¿Podemos ver todas las fallas posibles que existan en aquella actividad?
La reingeniería de procesos es una herramienta para repensar los procesos de una empresa y obtener mejor rendimiento y eficacia. En este contexto, presentamos una manera sencilla de promover cambios.
La idea es dividir en cinco pasos para alcanzar mayor eficiencia en sus rutinas diarias.
Paso 1: Estructurar
En este paso, estructuramos las acciones futuras que deben realizarse y las prioridades. Definir cómo y por dónde empezar.
Para enumerar las prioridades, trate de formular preguntas como: ¿Con qué no estoy satisfecho? ¿Qué podría mejorarse?
Paso 2: Identificar cómo está
Después de establecer las prioridades, se analizará la situación actual, cómo se llevan a cabo las actividades, identificar errores, riesgos, gaps y posibles oportunidades de mejora. Para ello, se debe involucrar a los empleados. El conocimiento y la participación de los empleados son fundamentales, ya que son ellos quienes realizan las actividades.
Paso 3: Planificar cómo será
Una vez conocido el escenario, se deben planificar los cambios y establecer cómo deben realizarse las tareas.
En esta etapa es importante definir cuándo y cómo se aplicará la forma de difusión de la información a los involucrados y las herramientas de registro de las nuevas rutinas.
La elaboración del diagrama de flujo ayuda a visualizar el futuro de las actividades y las posibles desviaciones antes de ponerlas en marcha, buscando la simplificación del trabajo. Crear documentos y normas que contengan la información de las acciones realizadas.
Paso 4: Implementar
Se refiere a la implementación de los nuevos procesos, normas y actividades. Siempre tratando de monitorear la ejecución para posibles ajustes y mejoras. En esta etapa, es de suma importancia la comunicación y la formación de todas las partes involucradas para adaptarse a los nuevos procedimientos.
Paso 5: Cuantificar los resultados
Lo importante de esta etapa es analizar si efectivamente el plan ha dado resultado. Evaluar el desempeño final comparándolo con el escenario anterior. Buscar la retroalimentación de los empleados y confirmar la observancia de los involucrados. El seguimiento debe ser continuo para ajustar y asegurar que toda acción no sea en vano.
Con esto, podemos concluir que la reingeniería de procesos nos permite rediseñar nuestra forma de trabajar para lograr un gran progreso, ya que facilita el control de las rutinas operacionales, la eliminación de etapas innecesarias, la mitigación de errores, la estandarización de la información e inclusive la reducción de los costos. Además, podemos proporcionar satisfacción al cliente, que hoy en día es una ventaja competitiva en el mercado de la salud.
Es hora de poner en práctica.
Presentado por:
Dr. Arnaldo Espaillat Matos
Contacto
arnaldo@espaillatcabral.com
7. El uso de antibióticos inyectados en la cámara anterior al finalizar la cirugía de catarata, como una medida de profilaxis para la endoftalmitis, comenzó a tener gran debate en la comunidad científica internacional luego del estudio publicado por la Sociedad Europea de Cirugía de Catarata y Refractiva en el año 2007. 12 Ese estudio reportaba una reducción de 5 veces en la posibilidad de que ocurra una endoftalmitis postquirúrgica al usar la cefuroxima en la cámara anterior. Otro gran estudio realizado en los Estados Unidos en 16,264 cirugías de catarata en donde se usó cefuroxima, moxifloxacina o vancomicina, también demostró una reducción importante en la incidencia de endoftalmitis postquirúrgica. 13 Este mismo estudio recomienda no utilizar la vancomicina como medicamento de primera línea para evitar el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana. 13
8. Al mismo tiempo, también existen estudios que no encuentran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de endoftalmitis entre casos tratados y no tratados con antibióticos inyectados en la cámara anterior al momento de finalizar la cirugía. 14,15
9. Hay que mencionar que existen algunas ventajas potenciales de inyectar antibióticos en la cámara anterior para prevenir la endoftalmitis: 1) se consiguen mayores niveles de concentración del medicamento en el sitio diana, 2) se disminuyen los problemas que pueden existir en algunos pacientes para cumplir con la aplicación correcta de las gotas y su frecuencia adecuada. La literatura científica publicada apoya la seguridad del uso intracameral de vancomicina, moxifloxacina y varias cefalosporinas en cuanto a no producir inflamación y/o toxicidad, siempre que sean usadas en las concentraciones correctas. 16 En todo caso, aunque el cirujano decida usar antibióticos intracamerales al final de la cirugía de catarata, esto siempre debe estar acompañado de la aplicación de Povidona Yodada previo al inicio de la cirugía, debido a la evidencia existente a su favor. La aplicación de la Povidona Yodada no diluida debe ser en los tejidos perioculares, así como una copiosa irrigación en una concentración diluida al 5 o’ 10% sobre la superficie ocular y en los fondos de sacos conjuntivales. 1,6
10. Igualmente, resultan de importancia tratar infecciones o alteraciones previas presentes en los párpados como blefaritis, además de cubrir el borde de los mismos con los campos quirúrgicos de plástico para aislarlos lo más posible del contacto con las zonas de entrada a la cámara anterior. Así mismo, si se tiene duda de la completa hermeticidad de una incisión corneal es mejor colocar un punto de sutura que la selle definitivamente.