Lentes Fáquicas Vol 24

Dr. Miguel Srur A.* Chile

Profesor Titular de Oftalmología Universidad de Los Andes

Centro de la Visión Filial Clínica Las Condes Santiago – Chile

La Cirugía Refractiva sin duda se ha posicionado como una subes- pecialidad en oftalmología y se puede considerar un cambio re- volucionario en los años 90 con la introducción de modernas tec- nologías con láser. Actualmente el tratamiento de elección y am- pliamente difundido a nivel glo- bal para el tratamiento de ame- tropías leves o moderadas son el láser Excimer (LASIK y PRK), o el láser de Femtosegundo con la técnica ReLex/Smile. Sin em- bargo, en pacientes con altas ametropías (como miopías so- bre 7 Dp o hipermetropías sobre 4 Dp.) o en aquellos en los cua- les está contraindicado un láser, se ha establecido desde hace ya más de 20 años en forma segura y eficaz el implante de los Lentes Intraoculares Fáquicos.

En Latinoamérica tenemos más de 6.000.000 de personas con miopías de mas de 6 D, lo que no es poco, y si bien esta técni- ca puede dar una mejor calidad de vida a muchos de ellos, lamen- tablemente sus costos por aho- ra imposibilitan la masificación de estos implantes. A nivel global en el año 2017 serán implantados cerca de 235.000 lentes fáquicos a nivel global.

Sin duda que son una buena elección asegurando una buena calidad de visión, pero siempre y cuando se cumplan to- dos los requisitos para su implantación. Tienen especial indicación en pacientes con córneas delgadas o con topografías que demuestran asimetrías sospecho- sas con riesgos de Ectasias. También es- tán indicados en queratoconos frustros o clínicos. Lo importante en estos casos, eso sí, es que se hayan mantenido esta- bles por más de un año y que tengan una buena visión corregida con lentes al aire, no con lentes de contacto, ya que en es- tos casos la regularización de la super- ficie corneal va a determinar la correc- ción visual. También son una opción en pacientes con queratocono que han sido estabilizados mediante anillos intracor- neales o crosslinking. En estos casos el implante de un LIO fáquico debe ser rea- lizado no antes de 6 meses del primer procedimiento, siempre y cuando se ase- gure una refracción estable.

En general los lentes fáquicos están in- dicados en ametropías estabilizadas por al menos un año, desde los 20 a los 50 años de edad, ya que posteriormente se puede optar a una cirugía Facorefractiva.

Los requerimientos mínimos para im- plantar estos lentes son, aparte de la es- tabilidad refractiva, tener una cámara anterior de al menos 3 mm de profun- didad considerando la medición desde la cápsula anterior del cristalino al endo- telio corneal (para los fabricantes el mí- nimo requerido es de 2.8 mm) y un re- cuento de células endoteliales mínimo de 2.100 cels x mm2.

Actualmente se han posicionado definiti- vamente en el mercado por sus buenos resultados y bajo riesgo de complicacio- nes dos tipos de lentes:

1.- Lentes de fijación iridiana de la casa Ophtec (Holanda) con 2 modelos:
a.- Artisan®: lente de PMMA que se im- plantan a través de incisiones corneales o corneo esclerales de 5 a 6 mm., depen- diendo del diámetro del lente. Permiten la corrección de miopias de 1 a 23.5 Dp.
b.- Artiflex®: Lente plegable de silicona con asas de PMMA: Se implantan por in- cisión corneal de 3.2 mm y permiten co- rrecciones de miopías de hasta 14.5 D.
Ambos modelos tienen la posibilida de co- rrección astigmática, en el caso de Artisan® hasta 7.5 D y el Artiflex hasta 5 D.
El modelo Artisan® también puede co- rregir hipermetropías hasta 12D, no así el Artiflex®.

Los mismos modelos Artisan® y Artiflex® fueron confeccionados por Abbott para el mercado americano, bajo el nombre de Verisyze® y Veryflex®, sin embargo ya no están disponibles.

Se espera que en un futuro cercano apa- rezca un modelo Artiflex® plegable de acrílico que permita una corrección de miopías más altas al ser más delgado, junto a una mayor biocompatibilidad. Tambien se espera la salida al mercado de un lente Artiflex® multifocal para la corrección de la Presbicia.

2.- Lente de cámara posterior ICL Visian® /STAAR®.

Son lentes plegables ultradelgados con 50 μ de grosor en el centro, implantados en la cámara posterior en el surco ciliar, entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino.

Están confeccionados de un colámero altamente biocompatible.

El modelo más utilizado actualmen- te es V4c, con un pórtico central KS- AquaPORT de 360 μ de diámetro y que permite un libre paso del humor acuo- so hacia la cámara anterior, evitando la realización de una iridectomía como en los modelos anteriores.

Permiten la corrección de miopías has- ta 18D y cilindros hasta 6D, así como hi- permetropías hasta 10D.

Hace poco salió una nueva variante que es el EVO + Visian ICL™, que incremen- ta la zona óptica en 0.5 mm para lentes hasta-14.0 D.

Uno de los factores más importantes en la implantación de un ICL™, es una exacta determinación del blanco a blan- co. Esto para evitar vault muy planos, que puedan determinar rotaciones del LIO en cámara posterior y mayor riesgo de contacto con la cápsula anterior del cristalino, lo que puede traer como con- secuencia la aparición de una catarata. Por el contrario si el vault es muy acen- tuado, va a determinar una cámara an- terior más estrecha, dispersión pigmen- taria y mayor riesgo de glaucoma.

Desde hace algunos años se esperaba la introducción del modelo V5 precargado, pero finalmente se desechó. Se espera eso sí en un futuro, la aparición de un ICL multifocal.

Si bien los lentes fáquicos son bastan- te seguros y estables refractivamente en el tiempo, con una buena calidad de visión, no están exentos de com- plicaciones. Un buen porcentaje de estas se encuentran en la cur- va de aprendizaje, la que debe ser acuciosa y con un muy buen apoyo por parate de colegas experimen- tados. Otra causa es la mala se- lección del paciente, la cual debe ser estricta, principalmente como se ha mencionado en la determi- nación de la profundida de la CA, el blanco a blanco y el recuento de cels endoteliales. En un meta-aná- lisis realizado por el Dr. Thomas Kohnen acerca de la seguridad de estos lentes, se determinó que la pérdida de células endoteliales fue de un 3.5% en el primer año des- pués de la cirugía, mantiéndose en un 0.6% anual, cercano a la pérdi- da fisiológica. La aparición de cata- rata fue de un 0.47%.

Sin duda lo más importante será un buen seguimiento y control anual de los pacientes, ya que la gran mayoría al encontrarse bien y con buena visión abandona los controles. Recordemos que es un procedimiento refractivo electi- vo y de por vida, y en que la gran ventaja del implante de estos len- tes está en que es un proceso re- versible si vemos signos potencia- les de riesgo para la salud ocular, mediante la explantación del mis- mo. Por lo tanto tenemos una gran responsabilidad para educar a nuestros pacientes en la impor- tancia del seguimiento, y asegu- rarles así una evolución segura en el tiempo.

Editorial Catarata: Comprendiendo la aberración esférica Vol 24

Dr. Claudio Orlich

Costa Rica

Introducción

Hoy en día, el objetivo de la cirugía de catarata es proporcionar la mejor calidad de visión posible a los pacien- tes y no sólo restaurar la agudeza vi- sual (AV), es frecuente ver a pacien- tes operados de catarata con AV de 20/20, insatisfechos con su calidad de visión. Si bien las aberraciones de bajo orden (miopía, hipermetro- pía y astigmatismo regular) tienen un mayor impacto en la visión, las aberraciones de alto orden también juegan un papel importante, sobre todo en pacientes candidatos a len- tes multifocales. Dentro de las abe- rraciones de alto orden que pode- mos corregir en cirugía de catarata se encuentra la aberración esférica. Existen múltiples opciones de lentes intraoculares que corrigen esta abe- rración, pero cuándo y cómo debe- mos utilizarlos es un tema de debate e investigación en los últimos años.

La palabra “asférica” se utiliza para describir una superficie o en este caso un lente que no tiene una for- ma esférica. En un lente asférico, los rayos de luz que pasan por el centro no se enfocan en el mismo punto que los rayos que atraviesan la periferia del mismo.

De forma natural la córnea humana es asférica, generalmente es más curva en el centro y se va aplanando hacia la periferia, a esta forma la de- nominamos prolata. En una córnea prolata los rayos de luz que atravie- san el centro de la córnea tienden   a converger o enfocarse en un pun-to anterior a los rayos periféricos, a esta aberración se le denomina: aberración esférica negativa. En una córnea oblata, los rayos de luz centrales se enfocan por detrás de los rayos periféricos y a esta abe- rración se le denomina: aberración esférica positiva. (Figura 1)

La aberración esférica se incluye dentro de las aberraciones de alto orden, específicamente en el grupo de las aberraciones de cuarto orden, junto al quadrafoil y el astigmatismo secundario. La aberración esférica generalmente reduce el contraste de la imagen retiniana y afectan la calidad visual, especialmente bajo condiciones mesópicas1.

La aberración esférica promedio de la córnea es ligeramente positi- va (entre +0.27 a +0.30 µm), per- maneciendo estable a través de la vida2. El cristalino natural, compen- sa esta aberración esférica positiva, induciendo una aberración esférica negativa de -0.20 µm, dejando una aberración total ligeramente posi- tiva de +0.10 µm. La aberración esférica del cristalino cambia con los años a diferencia de la aberra- ción esférica de la córnea, pasando de negativa a positiva conforme se va presentando una catarata. Esta aberración esférica positiva del cris- talino cataratoso se suma a la abe- rración esférica positiva de la cór- nea deteriorando la calidad visual de los pacientes. A partir de este concepto se desarrollaron los lentes intraoculares con aberración esféri- ca negativa, que simulan un crista- lino joven que compensa la aberra- ción esférica positiva promedio de la córnea. Algunos estudios sugieren  que no es necesario corregir la abe- rración esférica completamente, de hecho se recomienda dejar un re- sidual ligeramente positivo (+0.10 µm). Un estudio realizado en pilo- tos de la fuerza aérea americana por Grimson y col. sugiere que una can- tidad de aberración esférica positiva puede correlacionarse con agudezas visuales de 20/15 o mejor3. Es im- posible corregir completamente la aberración esférica en todos nues- tros pacientes, existe una interac- ción entre las aberraciones mucho más compleja que una suma entre la aberración esférica existente y la aberración inducida por el lente intraocular, sin embargo el objetivo debe ir encaminado a una aberra- ción esférica final baja, que permita al paciente una buena sensibilidad al contraste.

En la consulta encontraremos que la aberración esférica corneal varía mucho entre diferentes individuos, en especial ante córneas patológi- cas o modificadas por cirugía re- fractiva. En un tratamiento miópi- co con excimer láser, se induce un aplanamiento central de la córnea, generando una cornea oblata, más plana en el centro que en la perife- ria, esto genera una aberración es- férica positiva. Por el contrario, una corrección hipermetrópica aumenta la curvatura central de la superficie anterior de la córnea, generan- do una córnea hiperprolata, in- duciendo mayor aberración es- férica negativa, caso en el cual estaría contraindicado una len- te intraocular asférica, que en lugar de corregir, empeoraría la aberración esférica negativa existente, deteriorando la cali- dad de la imagen en la retina.

Es importante diferenciar la aberración esférica de la asfe- ricidad corneal o coeficiente Q. Ambas guardan relación, pero son diferentes. La asfericidad (Q) es un factor que nos dice cuánto y cómo se aplana la córnea periféricamente a par- tir del ápex corneal, es decir, si la córnea es prolata u oblata, al tiempo que nos informa del grado de asfericidad, no es lo mismo una córnea con una Q de -0.20 que una córnea con Q de -0.45, en ambos casos la córnea es prolata, pero la pro- laticidad del segundo caso es mayor, lo que significa que di- cha superficie tiene un radio de curvatura periférica más plana que la primera, esto significa que tendrá mayor aberración esférica negativa. Una córnea asférica normal tiene un factor Q entre -0,20 a -0,45, una Q de cero correspondería a una córnea completamente esféri- ca y un Q mayor a cero corres- ponde a una córnea oblata, es decir, más potente en la perife- ria que en el centro, induciendo aberración esférica positiva. Se considera una córnea hiperpro- lata un factor Q ≥ -0,6. Prácti- camente cualquier topógrafo en la actualidad nos da el valor Q. (Figura 2,3)

Los lentes intraoculares pueden inducir una aberración esférica positiva, ser neutros o inducir una aberración esférica negati- va. (Figura 4) Lentes que inducen abe- rración esférica positiva Los lentes intraoculares esfé- ricos aumentan la aberración esférica positiva en el ojo, re- duciendo la calidad de imagen en la retina en la mayoría de los pacientes. Son pocos los casos en los cuales estaría indi- cado estos lentes, básicamente en pacientes con córneas hiper- prolatas (operados de excimer láser hipermetrópico). Entre los lentes con aberración esféri- ca positiva tenemos el SA6OAT  de Alcon con una aberración esférica de +0.14 +/- 0.09 µm y el lente Sensar de AMO.

Lentes que no modifican la aberración esférica

Los lentes neutros actualmen- te disponibles en el mercado con superficies anterior y pos- terior prolatas son el Akreos, el SofPort y el L161 de Bausch & Lomb. Estos no modifican la aberración esférica corneal, son menos sensibles a la des- centración e inclinación (tilt) que los lentes asféricos, y pro- porcionan una mejor calidad de imagen que las LIO esféricas.

Lentes que inducen abe- rración esférica negativa

Algunas lentes asféricas han sido diseñadas con una su- perficie anterior prolata (Tec- nis, Advanced Medical Optics), una superficie posterior prolata (Acrysof IQ, Alcon Laborato- ries) o con ambas superficies prolatas (FineVision, PhysIOL). Estas dan mejor sensibilidad al contraste cuando corrigen la aberración esférica positi- va de la córnea, pero generan menor profundidad de foco que las lentes esféricas. (Figura 5) Adicionalmente requieren de un mejor centrado, pues un des- centramiento de la óptica del lente induce otras aberraciones como el coma. El desempeño del lente es dependiente de la pupila y su función se deteriora en condiciones mesópicas.

Hay lentes con perfiles asféri- cos que toleran un mayor des- centramiento del lente, como el lente CT LUCIA de Zeiss, idea- les para casos con un ángulo alpha mayor a 0.5 mm o casos con riesgo de descentramiento del lente. (Figura 6)

El ángulo alpha a diferencia del ángulo kappa (más conocido por su importancia en cirugía refractiva) es la distancia entre el centro del limbo y el eje vi- sual. En condiciones normales un lente intraocular se centra- rá dentro de la bolsa capsular y el centro de la bolsa será muy cercano al centro del limbo. El ángulo alpha puede medirse con el Pentacam (OCULUS Op- tikgeräte GmbH, Wetzlar, Ale- mania) o el iTrace de Tracey Technologies (Houston, Texas, Estados Unidos). (Figura 7)

Algunos autores no recomien- dan implantar lentes intraocu- lares multifocales en pacientes con ángulos alpha mayores   a 0.5 mm 5. El dispositivo iTra- ce clasifica con colores la canti- dad de ángulo alpha, un ángu-lo menor o igual a 0,3 mm es color verde, 0,3 a 0,5 mm es amarillo y mayor de 0,5 mm es rojo. Un ángu- lo alpha verde brinda mayor confianza de que el pacien- te estará mirando a través del centro de la zona ópti- ca, como se pretende. Se puede considerar implantar algunas lentes multifocales cuando el ángulo alpha está en la zona amarilla. Cuando existe un ángulo alpha en la zona roja (> 0.5 mm), el eje óptico (centro de la bolsa capsular) puede no coincidir con el eje visual del pacien- te, lo que puede conducir a una sorpresa refractiva o un paciente insatisfecho. Este mismo principio utilizado para lentes multifocales po- dría utilizarse para los len- tes asféricos.

Algunos autores han pro- puesto seleccionar la plata- forma de lente intraocular dependiendo de la asferici- dad corneal a corregir, otros prefieren dejar un residual de aberración esférica po- sitiva para dar mayor pro- fundidad de foco a los pa- cientes. En pacientes con lentes multifocales, con corneas especiales o con cirugía refractiva previa, la aberración esférica toma mayor importancia. Es bien conocido que todos los len- tes multifocales distribuyen la luz en varios focos, per- diendo siempre un porcen- taje de la transmisión de la luz que puede variar entre un 8 y un 20% de luz. To- dos estos lentes presentan una pérdida del contraste en las diferentes distancias, es aquí cuando toma impor-tancia hacer uso de todos los recursos que pue- den mejorar la sensibilidad al contraste para dar una mayor calidad visual a este grupo de pacien- tes. Para el cirujano de catarata es importante conocer la asfericidad corneal de sus pacientes para ofrecerles el mejor resultado posible.

Conceptos para recordar

• La corrección de la aberración esféri-ca mejora la sensibilidad al contraste pero disminuye la profundidad de foco.
• La aberración esférica es mayor con-forme aumenta el tamaño de la pupila.
• Para una adecuada correción de la aberración esférica corneal el lente intra- ocular debe estar perfectamente centrado.

Referencias

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4. Asim R. Using Angle Alpha in Premium IOL Screening. Ca- taract & Refractive Surgery Today. Mar 2016.
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7. Stojanovic A et Wavefront optimized versus custom-Q treatments in Surface ablation for myopic astigmatism with the WaveLight ALLE- GRETTO laser. J Refract Surg. 2008;24:779-89