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Resumen de la historia de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R)


Dr. William De la Peña USA Contacto w@dlp.la

Dr. William De la Peña USA Contacto w@dlp.la

La Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R) fue fundada en el año 1991. Se registró oficialmente en Estados Unidos con el nombre original de ALACCSA (Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata y Segmento Anterior) como una organización sin ánimo de lucro, con su sede radicada desde siempre en Montebello, California. En el año 2008, ALACCSA adopta la sigla R para subrayar en sus siglas la importancia de la cirugía refractiva y de catarata. En este resumen nos referimos a ALACSSA al relatar los eventos sucedidos antes de 2008, y a ALACCSA-R al hablar de su historia a partir del 2008.

Desde su fundación, ha sido una organización pionera y líder del sector, con una misión puramente educacional y científica, que busca mejorar el nivel de educación a los oftalmólogos en esta especialidad de la oftalmología. ALACCSA pronto forjó una identidad como la sociedad que abrió espacios para la oftalmología latinoamericana internacionalmente en nuestra sociedad. Siempre se ha caracterizado por ejecutar su misión con una filosofía de inclusión, apertura y acercamiento a otras sociedades. Esto implicó utilizar políticas muy novedosas de acercamiento a otras sociedades, lo cual impulsó su misión educativa. Se permitió, por ejemplo, que los miembros de las asociaciones filiales se convirtieran automáticamente en miembros de ALACCSA.

ALACCSA-R es la única sociedad regional latinoamericana para la especialidad de catarata y cirugía refractiva. Actualmente cuenta con una mesa directiva y ejecutiva, comités científicos, delegados de los diferentes países, y una secretaría para el trabajo administrativo.

En 1995, en Ecuador, se celebró una junta entre las mesas directivas de la PAAO y de ALACCSA. Durante esta reunión se acordó una afiliación académica mutua con la cual ALACCSA se convirtió en la sociedad afiliada de la PAAO para catarata y cirugía refractiva. Si bien ambas sociedades mantuvieron su independencia, a partir de ahí, ALACCSA quedó a cargo de la organización de cursos de las especialidades de catarata y cirugía refractiva durante el congreso bianual de la PAAO.

La política de afiliaciones de la sociedad continuó expandiéndose y en 1997, ALACCSA empezó a dialogar con ASCRS, ESCRS y APACRS para fomentar la colaboración académica entre las cuatro sociedades y buscar proyectos en conjunto. El resultado de la colaboración de las cuatro sociedades de catarata y cirugía refractiva fue la creación en 1999 del World Federation of Ophthalmology.

En 1997, ALACCSA registra el nombre de LASCRS (Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons) para crear un paralelo con nuestros colegas de otras sociedades regionales de catarata y cirugía refractiva. A partir del año 2000, ALACCSA empieza una estrecha colaboración preparando cursos para el congreso anual de ASCRS en Estados Unidos.

Desde sus inicios se decidió que la misión educativa de la sociedad se fortalecería dictando los cursos en español para poder aprovechar el alto nivel de conocimiento de los doctores latinoamericanos.

Atendiendo a este propósito académico, ALACCSA-R ha ayudado a muchas sociedades nacionales y locales con el desarrollo de sus propios congresos, organizando programas de alto contenido científico sobre catarata y cirugía refractiva. Sin embargo, en 1998, la sociedad decidió empezar a crear sus propios congresos, que hoy se alternan entre el Cono Norte, en la Ciudad de México, y el Cono Sur, entre Argentina, Uruguay y Perú.

Actualmente, ALACCSA-R es una sociedad autosustentable gracias al apoyo y generosidad de muchos miembros e individuos que creen en su misión de educación. Así mismo, el apoyo de las casas comerciales ha sido fundamental para el desarrollo de la sociedad. Entre ellas cabe destacar a: Alcon, Abbott, Allergan y Bausch + Lomb, entre muchas otras empresas.

La misión educativa de ALACCSA también comenzó a expandirse y se transmitió a través de una publicación científica impresa. Su primer nombre fue Fronteras y su lanzamiento se dio en el año 1996. Esta publicación física se distribuía trimestralmente sin costo en toda Latinoamérica.

En 2006, el nombre de la publicación cambió a Noticiero, y ALACCSA decidió colocarse a la vanguardia del mundo de las publicaciones adoptando un formato digital. Hoy cuenta con un comité editorial formado por la Dra. María José Cosentino (Argentina) y el Dr. Espaillat (República Dominicana), quienes bajo la guía del Dr. Centurión han sido los encargados de difundir el mensaje de Noticiero a una nueva generación de doctores.

Los directivos de ALACCSA-R decidieron modernizar el formato digital de Noticiero en 2013, convirtiéndola en una revista digital interactiva.

A finales de los años 90 se lanza el sitio web de ALACCSA. En 2013, el Dr. Miguel Srur y el Dr. Luis Escaf lideraron el proyecto de la renovación de la página. La nueva página web es de más fácil acceso, un diseño más limpio, una interfaz mucho más rápida y ágil, mejorando la interactividad entre el usuario y la página. Esta plataforma cuenta con galerías de fotos de los eventos pasados de ALACCSA-R, videos/entrevistas que se han realizado en los diferentes eventos, artículos de investigación sobre catarata y refractiva, y además, integra el nuevo y renovado Noticiero ALACCSA-R.

La página se sigue actualizando para ofrecer a los visitantes la mejor experiencia posible. Los invitamos a que visiten y compartan la página de ALACCSA-R (alaccsa.com) y sus contenidos de gran actualidad y de vital importancia para toda la comunidad oftalmológica internacional. Únase a la familia de ALACCSA-R.

ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Caso Córnea Refractiva: Ojo seco

posted by adminalaccsa 9 julio, 2017 0 comments

Caso Córnea Refractiva: Ojo seco


Coordinador:

Dr. Nicolás López – Argentina

Panelistas

Dra. María José Cosentino – Argentina Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Dr. César Carriazo – Colombia


Contacto

Dr. Nicolás López – nico942003@hotmail.com
Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Dr. César Carriazo – ccarriazo@carriazo.com

Paciente de 32 años, con antecedente de cirugía refractiva por PRK hace 8 años. Acude a la consulta por déficit visual en su visión lejana desde hace aproximadamente un año, el cual asocia a un viaje que hizo a ciudad de México, D.F., durante 3 meses.
Desea evaluar alternativas quirúrgicas para la emetropía. El paciente no recuerda refracción previa a su cirugía refractiva.

Antecedentes generales: Sin antecedentes patológicos de jerarquía.

Antecedentes oftalmológicos: Cirugía refractiva bilateral hace 8 años.

Cirugía de retina en OI por DR traumático hace 2 años con reporte de ese momento de servicio de neuroftalmología de pupila de Adie postraumática.

Síndrome de ojo seco severo en actual tratamiento con lubricantes en gotas y gel, ciclosporina, tapones de silicona tipo puntum plugs y cápsulas de omega-3 vía oral.

Observaciones: Paciente con requerimientos y expectativas visuales altas, de profesión microcirujano, no tolera lentes de contacto y, debido a su profesión, se le dificulta el uso de gafas.

AVSC: OD 20/60 OI 20/200

Refracción Subjetiva:

OD esf. -1,00  20/20
OI esf. -1,25 cil. -1,00 x 170 20/20

BMC: Meibomitis en pasta

de dientes. Telangiectasias que llegan a línea gris. Blefaritis seborreica.

BUT de 3 segundos.

Córnea transparente. No se observan discos.

Cámara anterior VH IV

Sin opacidad de medios.

Iris normal, pupilas redondas, reactivas. Reflejos fotomotor y consensual conservados.

PIO: 14 mm Hg AO.

FO: Fondo coroideo, máculas satisfactorias. En

OD blanco sin presión temporal superior. En OI explante segmentario en cuadrante nasal supe- rior con desgarro sellado por crio.

N.O. Papilas bordes netos, excavación 0,4 AO

Paciente manifiesta pérdida de sensibilidad al contraste en condiciones escotópicas sobre fon- dos oscuros y rojos.

Paquimetría mínima: OD 463 μm; OI 466 μm

Pupila topográfica: OD 3,17 mm; OI 3,16 mm

Pupila según aberrometría Coast: OD 5,76 mm; OI 5,59 mm

Zona óptica de ablación: 5,5 mm AO

1. ¿Qué causas considera, en este caso, más significativas en la regresión del paciente?
Dra. María José Cosentino: Al no tener los datos completos preparatorios el binomio ojo seco-blefaritis, podemos inferir que es un factor determinante en la regresión que presenta el paciente. Habría que evaluar cuál era la ametropía inicial del caso, los valores queratométricos al momento de la cirugía, etc. para saber si este caso de ametropía posoperatoria fue multifactorial.

Dr. Carlos Ferroni: Muchas regresiones pueden explicarse solo a la memoria

biológica de la córnea, aunque también de- pende del tipo de ablación y el tamaño de la zona óptica empleada.

Dr. César Carriazo:

• Alteración de la superficie ocular por el síndrome de ojo seco.

• Otro aspecto es el antecedente del trata- miento de superficie realizado (PRK) en una miopía relativamente alta (muy posi- blemente alrededor de 5 D).

• Recordar que cuanto más alto es el de- fecto, mayor será la participación del epi- telio en la remodelación corneal y, por ende, la regresión.

2. ¿Realiza el retrata- miento como prime- ra medida? De no ser así, ¿qué tratamien- to emplearía?

Dra. María José Cosentino:

La primera medida en este tipo de casos es compensar y me- jorar la superficie ocular (S.O.) pues: a) las refracciones no
son debidamente confiables; b) como es bien sabido, la S.O. al- terada produce alteraciones en cantidad y calidad visual e indu- ce nuevamente a la regresión.

Dr. Carlos Ferroni: Si no re- solvemos el problema de ojo seco, cualquier tratamiento re- fractivo será un fracaso. Por ende, primero abordamos el problema de superficie y en se- gundo lugar, el refractivo.

Dr. César Carriazo: No se debe hacer tratamiento refrac- tivo en estas condiciones. Hay que tratar inicialmente el ojo seco. Tampoco es aconsejable el uso de lentes de contacto

La corrección refractiva debe hacerse con anteojos.

3. ¿Cómo solucionaría el problema de ojo seco específicamente en este paciente?

Dra. María José Cosentino: Dado el tra- tamiento ya realizado por el paciente y su cuadro clínico, mi opción en estos casos es realizar luz pulsada intensa (IPL). Mi expe- riencia en estos casos es extraordinariamen- te buena.

Dr. Carlos Ferroni: El tratamiento em- pleado en este paciente en particular no está brindando los resultados esperados, por lo tanto debemos proceder de manera diferente y buscar otras etiologías.

En cuanto a tratamiento, podríamos imple- mentar el uso de suero autólogo, pero con- sideramos que el caso requiere estudios más profundos.

  • Evaluación del funcionamien- to palpebral.
  • Implante de PP (polietileno poroso) superiores.
  • Estudiodeenfermedadessistémicas y del sistema inmunológico general del paciente para descartar enfer- medades que pueden afectar la cali- dad o cantidad del film lagrimal.Debemos descartar conectivopatías, enfer- medades reumáticas, dermatológicas etc.

    Dr. César Carriazo: Haría tratamiento de limpieza, varias sesiones de luz pulsada (IPL) y seguiría con el régimen de lubrica- ción y control inmunológico.

    4. ¿Qué tiempo emplea en cada uno de sus tratamientos?

    Dra. María José Cosentino: Realizo tres a cuatro sesiones de luz pulsada intensa,

    separadas por 30 días entre cada sesión. Y agrego un refuerzo de omega-3 vía oral.

    Dr. Carlos Ferroni: En términos generales utilizamos un período no menor de 60 días. Debemos evaluar el tiempo de utilización de la cefalosporina, ya que para la obtención de resultados debemos esperar un periodo de 6 a 8 meses según diferentes autores.

    Dr. César Carriazo: El manejo de ojo seco necesita entre 6 meses y un año ya que el tratamiento con IPL idealmente es mensual y se hace en cuatro sesiones. Luego hay que hacer seguimiento de estabilidad refractiva.

    5. ¿Qué abordaje quirúrgico esco- gería para devolverle al pacien-
    te la emetropia? De elegir técnicas de superficie, ¿prefiere técnica de PRK o TransPRK?

    Dra. María José Cosentino: Una vez con- trolada la S.O., realizo técnica de PRK con mitomicina C. Asimismo, indico ciclospori- na tópica y omega-3 vía oral durante los si- guientes 90 días posoperatorios.

    Dr. Carlos Ferroni: El vicio de refracción del paciente no es muy elevado, por lo que el tratamiento debe ser lo más exacto posible. La alteración de la superficie afecta la esta- bilidad refractiva dándonos resultados varia- bles e inexactos. Una vez estabilizada la re- fracción y a pesar de las paquimetrías bajas, realizaríamos excímer láser con técnica de PRK. Consumiremos unos 20 a 25 micras.

    En este caso emplearía mitomicina al 0,05 %, ya que no tendremos posibilidad de un segundo retratamiento.

    Dr. César Carriazo: Técnica de superficie. PRK debido a que es un paciente operado previamente con técnica de superficie y por esta razón hay unas capas de epitelio diferentes entre la periferia y el centro de la ablación. Estas capas no son tenidas en cuenta al mo- mento de hacer TransPRK. El TransPRK es una

    técnica que se basa en el princi- pio de promediar el espesor de capas de epitelio de una córnea no intervenida.

    6. ¿Qué lechos residua- les maneja en su prác- tica habitual tenien- do en cuenta la técnica que decidirá emplear en este paciente?

    Dra. María José Cosentino:

    El lecho estromal residual en este caso se encuentra dentro de los parámetros de seguridad.

    Dr. Carlos Ferroni: La ten- dencia actual es dejar un lecho de 300 a 350 micras y es a lo que nos ceñimos.

    Dr. César Carriazo: Hago muy pocos casos de PRK debi- do a que por nuestra ubicación geográfica tenemos mucho haze. En la mayoría de mis pacientes hago LASAK (LASIK anterior) con discos entre 90
    y 120 micras. Por esta razón tengo lechos residuales

    de estroma en la mayoría de nuestros casos por encima de 300 micras.

    7. ¿Qué zona óptica y qué zona de transición le realizaría al paciente considerando que posee una zona óptica de 5,5 mm y que refiere altera- ción en la calidad visual vs. paquimetría limítrofe y regresión?

    Dra. María José Cosentino:

    Trato de programar una zona óptica y de transición amplias, pues la ametropía así lo per- mite. Esto evita regresiones y estabiliza la corrección de la ametropía, al tiempo que impe- diría aumentar la sintomatolo- gía relacionada con la sensibili- dad de contraste del paciente. Considerando la ametropía y

    la paquimetría, diagramaría un perfil de 6 a 9 mm.

    Dr. Carlos Ferroni: La zona óptica que emplearía es de 6,5 con zona de transición auto- mática generada por el equipo.

    Emplearía mitomicina al 0,05 % para la pre- vención de haze.

    Dr. César Carriazo: Se puede pensar en aumentar la zona óptica a 6 mm, pero por las consideraciones de este caso, yo le de- jaría la misma zona óptica ya que se extir- pa menos tejido y corremos menor riesgo. Considero que con la pupila que maneja y logrando la emetropía estos síntomas serían fácilmente tolerables.

    8. ¿En estos casos prefiere técnicas de Wavefront o Aberration free?

    Dra. María José Cosentino: En este tipo de casos prefiero realizar ablaciones conven- cionales y no personalizadas. ¿Por qué? Pues las películas lagrimales inestables pueden producir artefactos en las mediciones aberro- métricas, en cuyo caso estaríamos compen- sando aberraciones erradas o inexistentes.

    Dr. Carlos Ferroni: Prefiero Wavefront. No extirparíamos mucho más tejido y los requi- sitos visuales del paciente lo ameritan.

    Dr. César Carriazo: Aberration Free. Siendo una segunda PRK y en paciente como estos, cuya superficie epitelial no es saluda- ble, la ablación asférica da mayor seguridad en la obtención de la ametropía. Pensaría en Wavefront en otro tipo de paciente.

    9. ¿Cómo maneja las expectativas del paciente?

    Dra. María José Cosentino: Focalizo el tra- tamiento en el mejoramiento de la S.O., que es en verdad la clave del éxito de este caso.

    Dr. Carlos Ferroni: Estamos frente a un paciente que no solo tiene una regresión refractiva, sino que presenta una altera- ción importante de superficie que puede ser recidivante y afectará su calidad visual en distintos momentos o periodos. Debe cono- cer y reconocer los síntomas iniciales de un cuadro de ojo seco para actuar rápidamen- te en consecuencia.

    Debemos informarle que, al me- nos a nivel corneal, no podremos intentar otro tratamiento y saber que a futuro existen tratamientos alternativos intraoculares.

    Dr. César Carriazo: Diciéndole la verdad: su condición no es la me- jor, pues el ojo seco es una contra- indicación relativa para tratamientos refractivo-corneales.

    10. ¿Cómorealizaloscon- troles posoperatorios?

    Dra. María José Cosentino: Mis controles posoperatorios son los ha- bituales de una PRK: primero, segun- do, tercero y cuarto día hasta extraer el lente de contacto; luego a la se- mana, primer mes, tercer mes, sexto mes y al año. Sin olvidar, un refuerzo de luz pulsada a los doce meses de la última sesión.

    Dr. Carlos Ferroni:-Rutinariamente controlamos al paciente los tres primeros días, luego a la semana y pa- samos a control de un mes, seis me- ses y anuales.

    En este caso, los controles mensua- les serían por lo menos hasta el sexto u octavo mes, con la idea de contro- lar superficie y/o aparición de haze. Utilizamos antibióticos con corticoides durante el posoperatorio y con- tinuamos con fluorometolona cuatro veces por día en ritmo decreciente.

    Recomendamos el uso de lentes con filtro UV mayor de 400 al menos por 8 meses.

    Dr. César Carriazo: Controlamos a nuestros pacientes al siguiente día, a la semana y, si todo va bien, al año posoperatorio. En este caso hay que hacer controles más seguidos.

    Resolución del caso por el Dr. Nicolás López

    Se decide como primera medida trabajar sobre el ojo seco del paciente, teniendo en cuenta que representa una de las posibles causas de regresión miópica, siendo que el paciente manifiesta inestabilidad refractiva. Se decide retirar el tratamiento que el paciente está utilizando, continuando solo con lubricante sin conservante, y realizar tratamiento de IPL bilateral en un esquema de una sesión mensual durante 4 meses con dos refuerzos posteriores a los 3 y 6 meses.

ArtículosMisceláneoNoticiero Alaccsa-R

Úlcera gastroduodenal

posted by adminalaccsa 7 mayo, 2017 0 comments

Úlcera gastroduodenal


Dra. Eliana Srur Chile


Contacto

Dra. Eliana Srur – esrur@vtr.net

La úlcera gástrica se produce cuando el exceso de ácido sobrepasa la capacidad de la mucosa gástrica para neutralizarlo, produciendo una gastritis que si se mantiene en el tiempo romperá la mucosa formando la úlcera.

Se manifiesta como epigastralgia, ardor, sensación de “hambre” o “vacío” especialmente en la noche y al despertar, para inmediatamente después de comer tener una sensación de pesadez en la zona y a veces náuseas con inapetencia, pero también puede no dar ningún síntoma y debutar con hemorragia digestiva.

La úlcera duodenal es más difícil de diagnosticar, porque los síntomas son más vagos y se confunde muchas veces con colon irritable. Su causa está fuertemente relacionada con la mayor producción de ácido por estrés, especialmente en gente joven.

El diagnóstico requiere endoscopía, para evaluar la magnitud de la afección, hacer una biopsia, en caso necesario, y detectar Helicobacter pylori, aunque esta bacteria no siempre es la causante.

Para su tratamiento se utilizan inhibidores de la bomba de protones, pero cada persona responde de manera diferente, por lo que hay que elegir el más eficaz para cada paciente de acuerdo a la respuesta inicial que presente. Además, deben usarse por tiempo prolongado junto a todas las medidas indicadas en el manejo del reflujo.

En caso de necesitar antibióticos para erradicar el H. pylori, estos deberán iniciarse una vez controlados los síntomas, de lo contrario solo empeoran la situación y el paciente abandona el tratamiento.

Idealmente se debiera controlar con nueva endoscopía, para definir conducta profiláctica futura.

 

Complicaciones en cirugía queratorrefractiva


Coordinadores:

Dr. Renato Ambrósio – Brasil Dr. Rui C. Freitas – Brasil

Expertos invitados

Dr. Mauro Campos – Brasil
Dr. Gustavo Tamayo – Colombia Dr. Luca Gualdi – Italia
Dra. María A. Henríquez – Perú


Contacto

Dr. Renato Ambrósio – dr.renatoambrosio@gmail.com Dr. Rui C. Freitas – ruicarneirodefreitas@gmail.com Dr. Mauro Campos – mcampos@pobox.com
Dr. Gustavo Tamayo – gtvotmy@telecorp.net

Dr. Luca Gualdi – luca@gualdi.it
Dra. María A. Henríquez –mariale_1610@hotmail.com

Preguntas

1. ¿Cuál es su evaluación preoperatoria para determinar el riesgo de ectasia?

Mauro Campos: La determinación del riesgo de ectasia puede requerir una combinación de signos clínicos y de una tecnología basada en imágenes. Durante la consulta, le preguntamos al paciente específicamente sobre enfermedades sistémicas asociadas, como atopia y/o historia familiar de queratocono. Cuanto más joven sea el paciente, más riesgos de ectasia tenemos que buscar. También son de riesgo las enfermedades autoinmunitarias que pueden producir interacciones imprevisibles entre el tejido corneal y la energía del láser o, incluso, interferencias en la cicatrización.

Debemos tener cuidado en la observación del síndrome de hiperlaxitud palpebral o de la mala posición palpebral, porque este último puede producir resultados falsos de tomografía o de topografía.

Incluso teniendo en cuenta que la película lagrimal puede ser un factor de confusión importante para las imágenes, la principal característica en la predicción del riesgo de ectasia se obtiene por medio del análisis de la topografía de las superficies. Aunque su cuantificación es difícil, una topografía corneal anormal que incluye hallazgos como inclinación del eje, atrofia asimétrica en bowtie, curvatura progresiva (dado por K máximo) y un exceso de la esfericidad son signos que requieren atención. Todas las veces que mis colegas vienen a hablar conmigo sobre la posibilidad de un

paciente ser un buen candi- dato para cirugía refractiva, siempre me muestran pri- mero el examen de topogra- fía corneal.

Los mapas del grosor son también muy útiles, ya que ofrecen la posibilidad de de- tectar áreas localizadas de pérdidas tisulares patológi- cas o, incluso, el desplaza- miento del punto más delga- do. Los mapas de elevación y los índices tomográficos son datos complementa- rios que pueden utilizarse en casos más complicados. Suele calcularse el porcenta- je de alteración de los teji- dos (PTA), una modificación del concepto de lecho resi- dual de 250 micras.

También pueden utilizarse cortes durante la refracción clínica, aunque para ello se re- quiere formación específica.

Gustavo Tamayo: Todos
los candidatos para cirugía
refractiva deben haber pasa-
do por un examen oftalmoló-
gico completo, con especial
atención a la parte refracti-
va, que incluye la corrección
actual en uso. Cualquier di-
ferencia en el cilindro o la
esfera superior a 0,50 D o 15
grados o más de cambios en
el eje del astigmatismo de-
bería ser el primer signo de
alerta para el cirujano de re-
fractiva. A continuación, se
realiza la topografía de ele-
vación con análisis de las ca-
ras anterior y posterior, y en
mi Centro, siempre se lleva a
cabo la Pentacam con el pro-
grama de Belín-Ambrósio.
Otros estudios incluyen:

Tecnología Wavefront con

análisis de coma, aberrome- tría intraoperatoria (ORA) con análisis de gráfico y nú- meros, paquimetría ultra- sónica, biometría, medición del tamaño de la pupila con Procyon, Tracey con análisis de aberraciones y finalmen- te IDesign.

Es muy importante realizar todas estas pruebas para de- cidir si el paciente es can- didato para LASIK con fe- mtosegundo, ablación de superficie o si necesita la adi- ción de crosslinking. En muy raras ocasiones se rechaza un paciente para cirugía.

Luca Gualdi: Después de haber evaluado la histo- ria clínica del paciente, se le somete a una serie de exámenes visuales como la topografía (Sirius-CSO), tomografía (Pentacam- Oculus) y OCT (Casia- Tomey). Además, estudio la biomecánica de la cór- nea con el ORA (Reichert) y el CorVis (Oculus), y el CBI con el display de Belín- Ambrósio son de ayuda con- siderable a la hora de ana- lizar córneas más débiles y con riesgo de ectasia.

Observo el análisis tomográ- fico en cuanto a los siguien- tes aspectos: la asimetría del poder inferior-superior, la inclinación de los mayo- res ejes radiales por encima y por debajo del meridia- no horizontal (astigmatis- mo irregular), el punto más delgado, el valor de la ele- vación posterior en el pun- to más delgado, la relación entre el punto más delga- do y la paquimetría central, la asimetría entre ojos res- pecto de la queratometría máxima y la elevación an- terior y posterior. Después, hago una relación entre las dioptrías que debía corregir y la paquimetría en el pun- to más delgado de la córnea para calcular el alto porcen- taje de alteración del tejido (PTA) y el lecho estromal re- sidual (RSB).

2. ¿Cómo trata usted la disfunción de la super- ficie ocular u ojo seco antes de la cirugía y cuál es el tratamiento en el preoperatorio?

Mauro Campos: Esta en- tidad será mal diagnostica- da si no se aplica un enfo- que sistemático, como las normas del sistema de cla- sificación del International Dry Eye Workshop (DEWS). Inicialmente, la edad es condición obligatoria, pues- to que la incidencia de esta enfermedad aumenta con la edad. En las consultas aten- demos diariamente pacien- tes que se quejan de ardor, picazón, visión borrosa in- termitente o sensación de cuerpo extraño. A la lám- para de hendidura se consi- deran valores anormales de BUT, prueba de Schirmer, tinción de la superficie ocu- lar con colorantes, pelícu- la lagrimal aceitosa o llena de partículas y la presencia de disfunción de las glándu- las de Meibomio (MGD). Una vez identificado y clasifica- do, el ojo seco se trata in- mediatamente de acuerdo con la tabla de clasificación de enfermedades de DEWS. El tratamiento básico para los ojos siempre incluirá lá- grimas artificiales comple- mentarias y cuidado de los párpados cuando sea nece- sario. Casos más graves de ojo seco son relativa o, in- cluso, absolutamente con- traindicados en cirugía de superficie o con flap.

Gustavo Tamayo: El es- tudio del ojo seco es hoy una parte muy importante de la selección preoperato- ria para cualquier paciente, mucho más aún si el pacien- te es un candidato para la ci- rugía refractiva. Si las prue- bas con fluoresceína y rosa

de Bengala o verde de lisamina son comple- tamente normales y presenta BUT normal, se prescinde de pruebas adicionales.

Sin embargo, si se constata presencia de que- ratitis con resultados positivos de los méto- dos de tinción, se realiza la prueba de osmo- laridad, se le avisa al paciente que tiene ojo seco y recibe tratamiento antes de la cirugía.

El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad, pero comienza con el uso de sustitutos de lágrimas y la limpieza de las glándulas de Meibomio con enjuagues de los párpados. Puede continuar con el uso de suero autólogo, tapones lagrimales tempo- rales o permanentes y uso de antiinflamato- rios, como los corticoides durante un corto período, seguido de colirio de ciclosporina o tacrolimus. También añadimos omega al tra- tamiento del ojo seco.

Luca Gualdi: El ojo seco puede ser una contraindicación, especialmente en la cirugía de Femto-LASIK, debido a la posibilidad de agravar el problema en el posoperatorio. El resultado refractivo puede ser menos preci- so por la alteración porcentual de la lactofe- rrina presente a nivel corneal, lo que causa hipo- e hipercorrecciones leves. Además, es posible que puedan depositarse impurezas y pequeños detritus o depósitos de mucosida- des durante las maniobras de irrigación den- tro del flap con tendencia a generar cicatri- ces anómalas o una calidad visual inferior. El estado de la superficie ocular en el preope- ratorio es muy importante, en especial para las medidas personalizadas que requiere el Wavefront o, por ejemplo, para obtener una medida biométrica correcta.

Antes que nada, hay que determinar si la disfunción lagrimal es cuantitativa o cualita- tiva. En el primer caso, recomiendo integra- dores por vía oral y aplicación de sustitutos lagrimales con ácido hialurónico 10 días an- tes de la intervención. En los casos más gra- ves uso tapones lacrimales reabsorbibles. En el segundo caso, receto siempre integrado- res por vía oral, pero éstos deben ser a base de omega 3, y los sustitutos lagrimales de- ben usarse solo hasta que la capa lipídica se

restablezca, ya que ésta es la causa de la alteración cuali- tativa. En los casos más gra- ves, realizo algunas sesiones de IPL (Intense Pulse Light), lo cual restaura el funciona- miento normal de las glán- dulas de Meibomio y mejo- ra notablemente los signos y síntomas del paciente.

María A. Henríquez: En primer lugar, prefiero no realizar LASIK o LIO multifo- cal en el ojo seco o en casos de disfunción de la superfi- cie ocular. Yo siempre trato al paciente primero y des- pués hago la cirugía. Para el diagnóstico de ojo seco uso TBUT, OCULUS Keratograph 5M y citología de impresión. El tratamiento dependerá del tipo de ojo seco. En general, usamos tapones lagrimales, compresas tibias, limpieza de las pestañas, esteroides oftálmicos tópicos, lágrimas artificiales (hialuronato sódi- co, polietileno glicol, propile- no glicol) y omega 3 oral. Si los pacientes no mejoran en tres semanas, intento cam- biar la cirugía refractiva para otra opción.

3. ¿Qué profilaxis utili- za usted para preve- nir infecciones?

Mauro Campos: Por su- puesto, la cirugía se realiza siempre en entornos quirúr- gicos controlados. La limpie- za de la superficie –de la piel y de los ojos– es nuestra principal medida profilácti- ca. Además, inmediatamente después de la cirugía comen- zamos con la administración de fluoroquinolonas de cuarta

generación durante siete días en la mayoría de los casos. En determinados casos utiliza- mos povidona tópica.

Gustavo Tamayo: Hacemos una limpieza palpebral pocos días antes de la intervención quirúrgica, y como la cirugía refractiva se lleva a cabo en quirófano estéril o semiestéril, utilizamos solamente la com- binación de esteroides con co- lirios antibióticos durante sie- te días posteriores a la cirugía.

Luca Gualdi: Además de la desinfección rutina- ria con povidona yodada (Betadine®, y Oftasteril®, de Alfa Intes, en Italia) jus- to antes de la cirugía, an- tes prescribía también moxi- floxacina (Vigamox®) dos días antes de la interven- ción y suministraba van- comicina diluida en el fras- co del facoemulsificador. Sin embargo, desde que se pu- blicaron las nuevas guías de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS), he sustituido es- tas dos últimas soluciones (la segunda, según estudios recientes, no reduce bastan- te el riesgo de infección y, de hecho, pudiera aumentar la resistencia antibacteriana) con una inyección de 1 mg de cefuroxima (Aprokam®) en la cámara anterior des- pués de la intervención.

María A. Henríquez:

Primero examinamos al pa- ciente con lámpara de hendi- dura el día de la cirugía para descartar presencia de con- juntivitis o blefaritis. Quince minutos antes de la cirugía

aplicamos una gota de povi- dona yodada al 5 % cada cin- co minutos. También utiliza- mos la povidona yodada en la esterilización de la piel y, justo antes de la cirugía, 60 segundos sobre la superficie ocular. Por último, en ciru- gías intraoculares utilizamos una inyección intracamerular de cefuroxima en cámara an- terior según el estudio de en- doftalmitis ESCRS.

4. ¿Cómo utiliza la MMC para prevenir el haze antes de las ablaciones de superficie?

Mauro Campos: Yo utili- zo MMC en todas las cirugías de superficie con excimer lá- ser, PTK o PRK. Cuando las superficies para ablación de los tejidos son pequeñas, por ejemplo, menos de 50 micras, hemos utilizado so- lución al 0,02 % por 30 se- gundos. El tiempo de expo- sición puede aumentar en hasta dos minutos. Nuestra experiencia con MMC ha sido excelente. Otros factores que deben tomarse en cuen- ta son las variaciones entre razas y el grado de exposi- ción a los rayos UVA.

Siempre sugerimos man- tener la misma dilución de MMC, pero variar las dura- ciones de exposición para obtener un protocolo ade- cuado y usarlo después.

Gustavo Tamayo: Combinar mitomicina C con mejoras tec- nológicas de ablación con lá- ser es un modo excelente para evitar haze en la ablación de

superficies. Utilizamos MMC al 0,02% con la siguiente regla: a) ablación entre 0 y 40 mi- cras: 40 segundos; b) ablacio- nes de más de 40 micras: 50 segundos; y c) ablaciones de más de 60 micras: un minu- to. También utilizamos un mi- nuto de MMC inmediatamente después de realizar crosslin- king cuando se lo combina con ablación superficial.

Casos especiales, como la queratotomía radial o histo- ria previa de haze, nos lleva a prolongar el uso de MMC has- ta dos minutos al máximo.

Luca Gualdi: Uso mitomi- cina C al 0,02% por 30 se- gundos después de usar el láser excimer, en todos los casos de ablación de super- ficies. En caso de que haya que volver a tratar al pa- ciente o de PTK terapéutica, aumento hasta dos minutos la duración de la topicación de la mitomicina para redu- cir al máximo la posibilidad de haze.

María A. Henríquez: En primer lugar, no realizo abla- ciones de superficie en ojos con más de 4 D. Cuando las realizo, coloco una espon- ja empapada con MMC al 0,002% sobre la superficie corneal por 12 segundos, se- guida de irrigación con 30 cm3 de solución salina balan- ceada para lavar la MMC re- sidual. En el postoperatorio, además de administrar anti- bióticos tópicos y lágrimas ar- tificiales, extendemos el uso de esteroides tópicos (fluoro- metolona) por un mes.

5. ¿Cómo maneja usted los casos de CTK?

Mauro Campos: Tenemos cierta di- ficultad para reconocer esta nueva en- fermedad. En primer lugar, es posible que algunos de nuestros lectores ni si- quiera conozcan el significado de CTK. En segundo lugar, si la enfermedad re- presenta una reducción patológica no inflamatoria del tejido corneal que se produce en los primeros días después de la cirugía, no hay nada que poda- mos hacer al respecto.

Si su naturaleza no es inflamato- ria, los esteroides no serán de ayuda. ¿Doxiciclina? Es posible.

Hemos reducido el uso tópico de povi- dona debido a la posibilidad de interac- ción del láser con productos químicos como mecanismo de esta enferme- dad. Si se trata verdaderamente de una queratitis lamelar difusa de grado IV, siempre se administra tratamiento intensivo de esteroides y doxiciclina.

Gustavo Tamayo: La queratitis cen- tral tóxica (CTK) es una afección muy rara que no he visto en mi práctica y no figura en mi lista de complica- ciones. Aunque la etiología exacta de esta afección es desconocida, se cree que la causa de esta complica- ción sea la presencia en la entrecara de partículas residuales provenientes de las láminas del microquerátomo o de la secreción de las glándulas de Meibomio. En nuestra clínica siempre realizamos el flap con femtosegundo y un enjuague completo y cuidadoso de la entrecara.

De los dos casos que me fueron pre- sentados por otros cirujanos, uno res- pondió al tratamiento con corticoides y por eso se descartó la CTK. El se- gundo caso permaneció incluso con tratamiento esteroideo y se formó una cicatriz permanente.

Luca Gualdi: En caso de DLK coexistente, hago primero un lavado de la entrecara, si es po- sible, con solución de corticoides y también administro corticoi- des por vía oral hasta que haya una resolución total. En la CTK sin inflamación perilesional, la cortisona a largo plazo está con- traindicada y en algunos casos raros puede degenerar el cua- dro en PISK. En los casos en que la CTK produce opacidad central y un shift hipermetrópico, des- afortunadamente solo el tiem- po puede regenerar los querato- citos que mueren por apoptosis. Últimamente me ha sido de gran ayuda el uso de las gotas Cacicol® (Théa) fabricadas con un análogo del sulfato de he- parán, ya que parecen regene- rar más rápidamente la matriz extracelular del estroma cor- neal. De esta manera, se redu- ce a pocos meses el tiempo de curación, que normalmente se- ría cerca de dos años.

María A. Henríquez: Aunque no es un proceso inflamatorio y, a veces, comparte similitudes con otros procesos infecciosos o inflamatorios como queratitis la- melar difusa o queratitis infec- ciosa, es fundamental realizar un diagnóstico diferencial en- tre estas enfermedades. La opa- cidad corneal central en la CTK comienza en el primer o segun- do día con una queratitis lamelar difusa y rápidamente da lugar a una densa opacidad del estroma corneal central. Una vez efec- tuado el diagnóstico de CTK – no se recomienda el uso de es- teroides ni levantar el flap del LASIK–, se recomienda un se- guimiento esperando la resolu- ción espontánea de la afección.

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Manejo de las sorpresas refractivas

posted by adminalaccsa 6 abril, 2017 0 comments

Editorial Córnea: Las complicaciones en la cirugía corneal refractiva


Coordinador:

Dr. José Luis Rincón – Venezuela

Expertos invitados

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Uno de los mayores desafíos en la cirugía de catarata actual es tratar de resolver la mayor cantidad de ametropias y defectos en los pa- cientes en el mismo acto quirúrgico. Sin em- bargo, a pesar de contar con equipos muy sofisticados y fórmulas de cálculo que inclu- yen cada vez más factores de corrección, ob- servamos que todavía nos enfrentamos a “sorpresas refractivas”. En esta sección in- cluimos la opinión y consideraciones de tres grandes amigos y expertos en el tema.

1. En su opinión ¿cuáles son los mejo- res equipos de medición y las fór- mulas más adecuadas para evitar una sorpresa refractiva después de una cirugía de catarata?

Dr. Juan Guillermo Ortega: Utilizo de ru- tina Pentacam, especialmente las gráficas de Holladay y las de análisis queratométrico. Biometrías con IOLMaster o Lenstar, porque dan una gran precisión en medidas y la se- gunda que me aporta el grosor del cristalino.

Habitualmente utilizo la presentación de mul- tifórmula en el IOLMaster, y escojo el poder del lente apoyado en las fórmulas de cuar- ta generación: Haigis optimizada y Barrett con más frecuencia, pero igual miro SRK/T en miopes y Hoffer Q en hipermétropes.

Utilizo el OPD de NIDEK para análisis de as- tigmatismo y aberrometria.

Dr. Eduardo Viteri: En mayor o menor me- dida todas las fórmulas y equipos dan re- sultados adecuados en ojos saludables con

características biométricas que se encuentren en el ran- go normal de +/-2 desvia- ciones estándar. Son los ojos atípicos los que dan resulta- dos inesperados, por lo que debemos estar atentos a de- tectar estos casos y advertir al paciente por anticipado de la posibilidad de un defecto residual significativo.

Longitud axil: aunque puede ser medida con mucha pre- cisión con biometría óptica o ultrasonido de inmersión, los ojos extremadamente cortos (LA <21 mm) o muy largos (LA >26 mm) son más pre- dispuestos a sorpresas re- fractivas. Mi experiencia ha sido mejor con la fórmula de Haigis, aunque actualmen- te estoy evaluando la apli- cación Panacea y el método RBF de Warren Hill, sin po- der todavía precisar superio- ridad significativa.

Córnea: en mi opinión la principal fuente de erro- res biométricos tiene su ori- gen en la córnea y debe ser estudiada tanto cuantitativa como cualitativamen- te. El Pentacam permite detectar fácilmente altera- ciones de asfericidad, regu- laridad y concordancia en- tre caras anterior y posterior de la córnea con su módulo Preoperatorio de Catarata. La presencia de anomalías nos anticipa una posible sor- presa refractiva, especial- mente con lentes intraocula- res tóricos o multifocales.

Dr. Ángel Pineda: En el cálculo del lente intraocu- lar en cirugía de catarata existen diferentes medicio- nes que son fundamentales para el uso de las diferen- tes fórmulas para cada caso en particular. Clásicamente se ha utilizado la biometría ocular, que usa una onda acústica producida por una oscilación de partículas den- tro de un medio. Estas on- das son ultrasónicas, con una frecuencia entre 8 a 20 MHz. Estas ondas acús- ticas sufren una reflexión al incidir sobre las interfaces intraoculares. Las ondas que regresan (ecos) son capta- das por la sonda e interpre- tadas por el equipo. El equi- po emite una onda acústica unidimensional (modo A) y es el llamado biómetro ul- trasónico. Además, el equi- po, cuando también emite una onda acústica bidimen- sional (modo A/B), es lla- mado ultrasonido conven- cional y se utiliza para diagnóstico ocular. El modo A, o biómetro ultrasónico, usa una frecuencia de onda de 8 a 12 MHz. Con ambos se obtienen medidas de la

profundidad de la cámara anterior, espesor del cristali- no, longitud de la cavidad ví- trea y longitud axial. Se ha descrito que su resolución es de150a200μm.

Existen dos métodos para realizar la biometría ultra- sónica: el método de con- tacto, el cual está en des- uso actualmente debido a que produce mucha varia- ción en los resultados entre diferentes médicos que rea- lizan la medición. El moti- vo es la indentación variable ejercida en la córnea del pa- ciente, produciendo errores de hasta 0,3 mm en la me- dición de la longitud axial. El segundo método, por in- mersión, utiliza una interfa- ce líquida viscosa colocada en un pequeño reservorio que entra en contacto con el ojo, y la cánula del biómetro entra en contacto con esta interface líquido viscosa para realizar la medición.

Es un método muy confiable y preciso, comparable a los métodos ópticos que existen actualmente para realizar las mediciones de longitud axial, profundidad de cá- mara anterior y espesor del cristalino. La ventaja es que, en casos de cataratas muy densas, en los que no se ob- tienen mediciones con los métodos ópticos por imposi- bilidad de la luz en atravesar medios tan opacos, con el biómetro ultrasónico por in- mersión sí se obtienen me- didas muy confiables.

En años recientes, aparecie- ron los equipos ópticos para realizar mediciones. El bió- metro óptico utiliza el méto- do de interferometría de co- herencia parcial. Utiliza dos haces de luz coaxiales que inciden sobre la superficie anterior de la córnea y sobre el epitelio pigmentario de la retina, eliminando la in- fluencia de los movimientos longitudinales del ojo, reali- zando la medición de la lon- gitud axial.

También se obtienen las me-
didas de la profundidad de
la cámara anterior, querato-
metrías y distancia de blan-
co a blanco (limbo a limbo).
Sin embargo no realizan la
medición del espesor del
cristalino. La curvatura cor-
neal es determinada por la
medida de las distancias en-
tre las imágenes de luz re-
flejadas sobre la córnea,
semejantes al queratóme-
tro convencional, usando
seis puntos sobre la super-
ficie corneal. Los más cono-
cidos son el IOLMaster y el
Lenstar. Existen otras tecno-
logíasmásrecientesconlas
cuales podemos obtener in-
formación del poder corneal,
profundidad y volumen de
la cámara anterior, medida
de blanco a blanco (limbo a
limbo) y espesor del cristali-
no. Las mismas se basan en
la imagen de Scheimpflug
(Pentacam y Galilei) y tam-
bién son consideradas mé-
todos ópticos de medición al
igual que los OCT (Visante,
Optovue). Combinando to-
das estas tecnologías con
sus diferentes programas

conseguimos obtener medi- das bien precisas para ob- tener una probabilidad de error en el cálculo del len- te intraocular menor del 2 % en la mayoría de los casos.

En mi práctica médica yo uso de rutina el IOLMaster para la medición de la longitud axial, profundidad de la cámara anterior y distancia de blanco a blanco. Se ha visto que la medición del poder corneal no es tan preciso con el IOLMaster, por lo tanto utilizo las medidas que me ofrece el Pentacam HR (“High Resolution”) para el poder corneal y el espesor del cristalino (el cual es indispensable en la fórmula de cálculo de Holladay II). En casos en donde no se pueden obtener medidas con el IOLMaster, como en cataratas muy densas, la opción es realizar biome- tría ultrasónica por inmer- sión para obtener la longi- tud axial, profundidad de la cámara anterior y espesor del cristalino.

y Haigis. Para ojos largos, longitud axial mayor que 26 mm, SRK/T o Haigis.

2. ¿Cuál es su conducta ante una sorpresa re- fractiva hipermetrópi- ca de 0,75 a 1,50 D y de 1,50 D en adelante?

Dr. Juan Guillermo

Ortega: En hipermetropías bajas, considero corrección mediante excimer y trato de corregir astigmatismos coexis- tentes. En más altas, conside- roquedebenmanejarsecon recambio de LIO o incluso en las muy altas, un piggyback. El tratamiento con láser es im- predecible en ocasiones, tien- de a perder su efecto con el tiempo y aumenta las aberra- ciones corneales.

Dr. Eduardo Viteri: Si el defecto residual afecta la ca- lidad de vida del paciente, en una hipermetropía me- nor que 1,50 D, realizo ciru- gía corneal refractiva (LASIK o PRK). En defectos mayores

que 1,50 D, prefiero cambio Existen posibles complicaciones cuando se

del lente intraocular.

Dr. Ángel Pineda: Con los avances en las técnicas de microcirugía de los últi- mos años, los cirujanos bus- camos cada día con mayor empeño el objetivo final de emetropía después de la ci- rugía de catarata. A pesar de las fórmulas de última ge- neración para el cálculo del lente intraocular (LIO), los errores en el cálculo del LIO representan una de las cau- sas más importantes para recambio del LIO después de la cirugía de catarata.

Las estrategias disponibles para solucionar estos erro- res en el cálculo del LIO que conllevan a ametropías resi- duales después de la cirugía de catarata o sorpresas re- fractivas incluyen: cirugía re- fractiva corneal con excimer láser, extracción y recambio del LIO, e implante de un se- gundo LIO (piggyback). La extracción y recambio del LIO puede ser traumática, especialmente si ha habido ruptura de cápsula posterior. Podría producir también in- flamación del segmento an- terior, ruptura de la cápsula posterior, lesión del endote- lio corneal, ciclodiálisis, ede- ma macular quístico y hasta complicaciones retinianas. La técnica de piggyback per- mite la corrección refracti- va en estos casos. Fue desa- rrollada originalmente para proporcionar un adecuado poder del LIO en ojos extre- madamente ametrópicos y para la corrección de errores refractivos pseudofáquicos.

realiza un implante secundario (piggyback).

Se ha reportado la presencia de opacifica- ción interlenticular (OIL), comprometiendo las superficies de los LIO que están conti- nuas. Una forma de prevenir esta compli- cación es colocar el primer LIO en el bolsi- llo capsular y el segundo LIO en el sulcus. También se han reportado resultados re- fractivos impredecibles debido a distur- bios ópticos producidos por el contacto de las dos superficies ópticas de los LIO, des- centrado de los LIO por contracción y fibro- sis del bolsillo capsular, irritación del iris e inflamación intraocular crónica, dispersión pigmentaria y glaucoma. No todos los LIO son adecuados para colocarlos en el sulcus. Un LIO para ser implantado en el sulcus con la técnica de piggyback debería estar hecho de un material suave y biocompatible, con una zona óptica relativamente grande (para evitar captura de la misma por la pupila), un diámetro total mayor que los LIO para el bolsillo capsular (para ubicarse y centrarse bien en el sulcus) y con bordes suaves y re- dondeados de la zona óptica y las hápticas (para evitar irritación crónica del iris y del cuerpo ciliar). Además, el diseño del mismo debería ofrecer una distancia adecuada en- tre el mismo y los tejidos uveales y con el LIO que está en el bolsillo capsular.

En el año 2010, Kahraman y Amon reporta- ron un nuevo LIO especialmente diseñado para colocarse en el sulcus como piggyback. Este LIO fue diseñado por Amon y fabrica- do por el laboratorio Rayner. El LIO Sulcoflex (modelo 653L, Rayner Intraocular Lenses Ltd.) es un LIO de una sola pieza, de acrílico hidrofílico, con una zona óptica de 6,5 mm y un diámetro total de 14 mm. La óptica tie- ne bordes redondeados y una configuración convexa-cóncava. Las hápticas son de lar- go diámetro, suaves, con bordes ondulados y redondeados, y con una angulación pos- terior de 10 grados en relación a la óptica. Este LIO viene en tres versiones con la mis- ma plataforma: Sulcoflex asférico, Sulcoflex tórico y Sulcoflex multifocal, de forma que tenemos la posibilidad de corregir diferentes

errores refractivos después de ciru- gía de catarata (miopía, hipermetro- pía, astigmatismo y presbicia). Las principales indicaciones son la correc- ción de ametropías residuales pseudo- fáquicas, ametropías residuales tras queratoplastias penetrantes (QPP) y/o lamelares pseudofáquicas, y para la corrección de la presbicia en pacientes pseudofáquicos con LIO monofocal.

Para el cálculo del LIO Sulcoflex son necesarios los siguientes datos: re- fracción preoperatoria, longitud axial medida idealmente con el equipo IOLMaster o por biometría de inmer- sión, profundidad de la cámara ante- rior, queratometrías, astigmatismo quirúrgicamente inducido por el ciru- jano y diámetro y localización de la incisión corneal por donde será im- plantado el LIO. Todos estos datos se introducen en la hoja de cálculos del laboratorio por internet.

De acuerdo a lo expuesto anteriormen- te, cuando tengo una sorpresa refrac- tiva hipermetrópica de +0,75 a +1,50 prefiero corregirla con excimer láser. Entre las técnicas de ablación superficial (PRK) y ablación intraestromal (LASIK), generalmente prefiero PRK si se trata de pacientes mayores de 60 años, por la menor incidencia en producción de ojo seco en comparación al LASIK. En pacientes menores de 60 años con ma- yor actividad física e intelectual, prefie- ro LASIK por la mayor rapidez en la re- cuperación visual. Me siento muy bien corrigiendo hasta +2,0 D de hiperme- tropía con excimer láser. En sorpresas refractivas mayores de +2,0 D conside- ro el recambio del LIO si el paciente ne- cesita una recuperación visual rápida, con buen contaje endotelial y sin ningu- na complicación intraoperatoria, como ruptura de la cápsula posterior. En pa- cientes con bajo contaje endotelial, rup- tura de la cápsula posterior y pacientes de la tercera edad, considero el uso de piggyback con el LIO Sulcoflex.

3. ¿Cuál es su conducta ante una sorpresa re- fractiva miópica de 0,75 a 1,50 D y de 1,50 D en adelante?

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Intento corregir las sorpresas miópicas con excimer mien- tras tenga una córnea adecua- da. En caso contrario, hago re- cambio del lente. Uno de los inconvenientes del recambio del lente es que, al hacer inci- siones más largas, se puede in- ducir astigmatismos que ha- bría que corregir más adelante con excimer.

Dr. Eduardo Viteri: En gene- ral, en defectos miópicos rea- lizo LASIK o PRK, salvo que la condición corneal no lo per- mita, en cuyo caso procedo al cambio del lente.

Dr. Ángel Pineda: En pre- sencia de una sorpresa refrac- tiva miópica, el manejo es más sencillo, ya que podemos co- rregir hasta +/- 6,0 D de mio- pía con excimer láser (PRK o LASIK), dependiendo del es- pesor corneal. En presencia de miopías mayores que 6,0 D, to- davía considero la posibilidad de excimer láser, pero PRK + mi- tomicina, lo cual ha demostra- do producir excelentes resulta- dos visuales posoperatorios. Sin embargo, también podría consi- derar en esta situación extrema el recambio del LIO o implante de un segundo LIO (piggyback).

4. ¿Cuál es su conducta ante una sorpresa refractiva as- tigmática de 0,75 a 1,50 D y de 1,50 D en adelante?

Dr. Juan Guillermo

Ortega: Hay dos escena- rios: astigmatismos induci- dos en cirugía que pueden corregirse con láser o inci- siones. En mi opinión, las in- cisiones son más impredeci- bles e inestables. Otro caso son los astigmatismos “sor- presa” después de lentes tóricos. En estos casos me ayudo del OPD que es exce- lente para el análisis. Y utili- zo los cálculos de José Miguel Varas o calculadores en línea para rotar los lentes.

Dr. Eduardo Viteri: En sorpresas refractivas astig- máticas de cualquier magni- tud empiezo por analizar si el lente intraocular se encuen- tra en el eje adecuado y si una rotación del mismo pue- de mejorar el estado refracti- vo. Si el lente está en el eje correcto y es un astigmatis- mo miópico significativo, mi preferencia es cirugía corneal refractiva. En astigmatismos elevados, especialmente si son mixtos o hipermetrópi- cos compuestos, considero el cambio de lente intraocular.

Dr. Ángel Pineda: Si el pa- ciente fue operado con un LIO tórico, confirmo bajo di- latación pupilar que el LIO esté orientado de acuerdo a la programación preopera- toria en el cálculo del mis- mo. Si hay un error en el eje, es decir que no coincide la orientación del LIO con lo programado, roto el LIO a la posición adecuada en quiró- fano, siempre dentro de los primeros días de la cirugía para evitar que las hápticas

se adhieran y formen fibras con el complejo capsular, im- pidiendo posteriormente su rotación. Si la orientación del LIO está correcta a lo progra- mado, evidentemente hubo un error en la medición del poder corneal. En ese caso, considero la corrección con excimer láser en el momen- to en que el error refractivo residual esté estable, usual- mente entre seis a ocho se- manas después de la cirugía. Puedo corregir de forma se- gura hasta 3 D de astigma- tismo, de igual forma usando PRK o LASIK, dependiendo de lo expuesto anteriormen- te. En pacientes que fueron operados con LIO no tóri- co, tengo la misma conduc- ta hasta 3 D de astigmatis- mo. En correcciones mayores de 3 D de cilindro, conside- ro la colocación de un LIO Sulcoflex tórico.

5. ¿Cuáles son sus consi- deraciones especiales en caso de cirugía de catarata pos cirugía re- fractiva: KR y LASIK?

Dr. Juan Guillermo

Ortega: El cálculo de lentes después de cirugía refractiva lo hago a partir de la gráfica del poder queratométrico total del Pentacam y la fórmula de Haigis optimizada. Otra herra- mienta es la fórmula de Haigis L miópica o hipermetrópica, que me parece muy útil en los casos de hipermetropía.

Dr. Eduardo Viteri: En este caso depende de la condi- ción de la córnea. Si se trata de una corrección refractiva

previa baja y la córnea es regu- lar, el pronóstico es bueno uti- lizando Haigis L para casos de LASIK previo y las utilidades de la página de ASCRS para KR pre- via. Si el paciente evidencia una ablación elevada, descentrada, una córnea irregular o manifies- ta fluctuaciones diarias en la vi- sión, evito implantar lentes mul- tifocales y se advierte al paciente sobre la posibilidad de un defec- to visual refractivo o una correc- ción complementaria.

Dr. Ángel Pineda: La ma- yor dificultad para el cálculo del LIO pos cirugía refractiva cor- neal (queratotomía radial, PRK, LASIK) es la medición del poder corneal real. El error en el cál- culo del LIO en estos casos se debe principalmente a: 1) la di- ficultad en la determinación de la verdadera curvatura ante- rior corneal por la queratome- tría tradicional y la topografía corneal; 2) el cálculo incorrecto del poder dióptrico corneal ba- sado en el índice de refracción de 1,3375, el cual cambia en función de la remoción de tejido corneal por los procedimientos de fotoablación; y 3) la imper- fección de las fórmulas biomé- tricas para determinar la posi- ción real del LIO, ya que usan modelos de ojos normales sin cirugía corneal previa. Se des- criben varios métodos usados en años anteriores para tratar de disminuir la posibilidad de error en la estimación del po- der corneal: método de la histo- ria clínica, método de la quera- tometría derivada y método del lente de contacto rígido.

Más recientemente hemos utiliza- do la topografía corneal compu- tarizada (OPD-Scan) colocando

el cursor en los 3 mm cen- trales para buscar el punto más plano (en casos de ci- rugía refractiva de miopía) o el punto más curvo (en casos de cirugía de hiper- metropía), y se utilizan es- tas medidas en las respecti- vas fórmulas de cálculo del LIO. Sin embargo, todavía existe fuente de error. El to- pógrafo corneal EyeSys tie- ne el “Holladay Diagnostic Summary” para calcular el poder refractivo corneal efectivo (“effective refracti- ve power”). Este es un va- lor estimado del poder cor- neal central, en los 3 mm centrales, con el cual se ob- tienen mejores resultados.

Finalmente, en los últi- mos años hemos esta- do utilizando el Pentacam, el cual tiene el progra- ma también desarrolla- do por Holladay, llamado “Holladay EKR detail re- port”. El EKR (“Equivalent Keratometer Readings” o medidas queratométricas equivalentes) nos informa de forma gráfica y tabu- lada unas “K” posquirúr- gicas ajustadas a diferen- tes tamaños pupilares (de 1 mm a 7 mm). El progra- ma nos informa el diáme- tro pupilar del paciente y, de esta forma, escogemos el poder refractivo repor- tado para ese tamaño pu- pilar en la topografía cor- neal. Este es el método que actualmente usamos para el cálculo del LIO pos cirugía refractiva corneal.

Referencias:

  1. Centurion V. Excelência em Biometria. Rio de Janeiro. Cultura Médica, 2006.
  2. Belin MW, Khachikian SS, Ambrósio R. Elevation Based Corneal Tomography. Second Edition. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2012.
  3. Centurion V, Nicoli C, Chavez E. El Cristalino de Las Américas. Segunda Edición. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2015.
  4. Centurion V, Espaillat A, Orlich C. CICAFE. Cirugía de la Catarata con Láser de Femtosegundo. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2015.
Carmen Barraquer

Editorial Córnea: Las complicaciones en la cirugía corneal refractiva


Hace 55 años se realizaron las primeras operaciones de queratomileusis y queratofaquia en pacientes; desde entonces las técnicas laminares refractivas sobre la córnea han venido evolucionando. El éxito que se obtiene en la corrección de los defectos refractivos con estas intervenciones ha hecho que se realicen universalmente, y el número de procedimientos que se llevan a cabo demuestra su eficacia, precisión y seguridad.

Como en todo procedimiento quirúrgico, las complicaciones existen, pero la mayor parte de ellas pueden ser evitadas, o atendidas y corregidas con buenos resultados. Revisando la literatura, es evidente la continua aparición de ensayos e ideas para corregir y ajustar aún más los resultados refractivos, nuevas fórmulas y aparatos para detectar mejor las anomalías en la córnea y variantes quirúrgicas para avanzar hacia un procedimiento “ideal”.

Para hablar de las complicaciones en la corrección de los defectos refractivos de la córnea, primero debemos recordar que se trata de intervenciones quirúrgicas que tienen las mismas reservas que cualquier intervención y que deben seguir los mismos protocolos de seguridad.

Los procedimientos refractivos en la córnea fueron diseñados para ser llevados a cabo únicamente en córneas normales, son electivos y producen efectos diferentes y peculiares en diferentes personas y a diferentes edades.

No pretendo abarcar todos los posibles incidentes, complejidades o accidentes que han sido reportados, tan solo haré referencia a los de mayor frecuencia en la práctica quirúrgica.

Editorial Catarata: Editorial Sorpresas Refractivas


Es evidente que la cirugía de catarata, al tiempo que las innovaciones tecnológicas, las mejoras en las fórmulas de cálculo de los lentes intraoculares, y el uso de técnicas quirúrgicas más precisas y predecibles, se ha convertido en un procedimiento seguro y confiable para la gran mayoría de pacientes.

De otro lado, el advenimiento de los lentes “premium” (multifocales de diferentes mecanismos: difractivos, refractivos, de foco extendido y de diferentes focos y poderes de adición), creó una situación más exigente todavía: obtener resultados casi que perfectos desde la refracción. Estos lentes que dan a los pacientes la grata experiencia de ver de cerca sin otra corrección, también generan otras dificultades: halos, glare, disfotopsias, alteraciones en la percepción del color y otras tantas, que han dado lugar al tristemente célebre síndrome: “el paciente infeliz con 20/20”.

La discusión sobre los procesos neuroadaptativos que facilitan el aprendizaje para ver con estos lentes acaba convertida en un proceso de “neurorresignación”, como comentamos jocosamente en nuestras reuniones.

La posibilidad de obtener pacientes emétropes en series grandes de publicaciones se encuentra en cifras cercanas al 80 %, incluso en grupos muy rigurosos en el estudio y aplicación de tecnologías de análisis y cirugía, este porcentaje está un poco por encima del 90 %. Es decir, seguimos obteniendo un 10 % a 15 % de sorpresas refractivas primarias. En los pacientes con cirugía refractiva previa o córneas irregulares, este porcentaje es aún mayor (20 % a 35 %).

La discusión sobre el valor queratométrico real de la córnea central, el estudio preoperatorio del astigmatismo, el valor del astigmatismo de cara posterior de la córnea, el impacto real de las incisiones y la estabilidad y las alteraciones del mismo con la edad, nos ocupa permanentemente en los congresos, sin que tengamos una respuesta clara que dar.

La presencia de defectos refractivos posteriores a la facoemulsificación con lente intraocular altera la visión de manera cuantitativa y cualitativa. El grado de compromiso visual dependerá de la severidad de la ametropía y del tipo de lente intraocular implantado. Las razones principales son: una biometría hecha de manera incorrecta, el implante de lentes tóricos en el eje incorrecto o la excesiva rotación de los mismos, la presencia de astigmatismos mal calculados o irregulares, aberraciones corneales altas o la presencia de ojo seco de manera muy significativa, además de enfermedades propias de la córnea (degeneración de Salzmann, por ejemplo) generan medidas incorrectas y dan lugar a defectos residuales significativos.

Las herramientas habituales que utilizamos para corregir estos casos, excimer láser de superficie o LASIK, piggyback o incluso el recambio de lentes, tienen
sus indicaciones más o menos claras y habitualmente nos permiten resolver una buena parte de estos casos.

También es cierto que generan más sequedad ocular y no resuelven de manera segura las quejas producidas por una mala calidad visual.

Actualmente, tenemos muchos pacientes con resultados excelentes y buen desempeño
visual, pero aún tenemos “sorpresas”, que no podemos prever y que van a necesitar un tratamiento apropiado.

Estoy convencido de que los cirujanos de catarata tenemos que invertir tanto tiempo
en aprender nuevas técnicas y lentes, como de maneras de resolver estos casos, que
“empañan el paraíso de la visión” en el posoperatorio.

ArtículosCirugia RefractivaCórnea

Top Ten Corrección de Presbicia sobre la Córnea

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Top Ten
Corrección de Presbicia sobre la Córnea


Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com

Presentado por:
Dra. María José Cosentino – Argentina

Contacto
majose.cosentino@icloud.com


Cuando estos pacientes se operen de catarata no van a depender de anteojos nuevamente pues permanece la compensación corneal.


Hablar de la corrección de la presbicia sobre la córnea significa ponernos a pensar cuales son las ventajas que nos dan este tipo de preocedimientos frente a otras alternativas de corrección como las cirugías intraoculares.

Vayan aquí diez razones acerca de por qué SI debería indicar a mi paciente corregir su presbicia sobre el plano corneal y no en otro plano. Claro está, si es que ese paciente no desea utilizar anteojos.

  1. Escasa invasivad quirúrgica: las técnicas de corrección sobre la córnea no presentan los riesgos potenciales de invasividad intraocular.
  2. Se puede llegar a tratar la »presbicia pura“: sumando la escasa invasividad estas técnicas permiten acceder en muchos casos a un nicho poblacional emétrope que desea corregir la presbicia e independizarse de los anteojos.
  3. Corta duración: el tiempo en quirófano no excede el de una cirugía de LASIK.
  4. Alta predictabilidad: pueden corregirse defectos refractivos bajos con alta precisión sin los riesgos de impredictibilidad -aunque baja con las últimas técnicas de medición que existen en el mercado- que implica utilizar el cálculo biométrico.
  5. Objetivos y expectativas claras: La selección del paciente es fundamental y el “chair time“ es indispensable en la consulta preoperatoria
  6. Alta eficiencia en pacientes présbitas jóvenes: cuando se realizan tratamientos sobre la córnea, operando un solo ojo, se compensa el 80% de la presbicia en los pacientes emétropes. Esto permite sostener el ojo domiennate excluido de cualquier procedimiento.
  7. Cálculos biométricos para la futura catarata: Al operar un solo ojo, queda un ojo virgen para calculo de lente multifocal o el lente que se desee colocar en el momento de la cirugía de catarata. Si la cirugia corneal se realizó mediante excímer laser, el ojo operado con el perfil modificado por el tallado del excimer laser puede calcularse sin mayores inconvenientes con la formula Haigis- L. Esta presenta, según nuestra experiencia, un error de 0.20D en hipermétopes y 0.40D en los miopes.
  8. Ausencia de síntomas de deslumbramiento provocado por algunos lentes intraoculares
  9. Efecto a largo plazo: cuando estos pacientes se operen de catarata no van a depender de anteojos nuevamente pues permanece la compensación corneal. Es decir, puede colocarse un lente monofocal que se se complementará con el tratamiento corneal y permitirá seguir compensando la presbicia.
  10. Expectativas lógicas y razonables: como en toda cirugia refractiva, el entendimiento claro por parte del paciente acerca de la finalidad del procedimiento es el camino seguro al éxito

Cinco datos que todo cirujano de catarata
debe saber sobre la retina – Parte 2


Elección del lente intraocular en pacientes con problemas de la retina

En pacientes con enfermedad macular la calidad óptica de la imagen debe tener mayor prioridad que la facilidad de la acomodación. Por lo tanto, si se sospecha que una enfermedad macular que limite la visión está presente o es probable, se deben evitar los lentes difractivos o acomodativos debido a que este tipo de lentes reducen la sensibilidad al contraste, principalmente en condiciones mesópicas[14]. En pacientes con retinopatía diabética es mejor evitar lentes intraoculares con ópticas pequeñas que puedan limitar la fotocoagulación con láser periférica. Además, los lentes de material poliacrílico se prefieren sobre los de silicona o polimetilmetacrilato para reducir el riesgo de opacidad capsular posterior y la necesidad de capsulotomía [15]. La capsulotomía puede predisponer a neovascularización del segmento anterior si una retinopatía diabética se desarrolla.

En pacientes con riesgo de desprendimiento de retina es mejor evitar los lentes intraoculares de silicona debido a la posible adherencia del aceite de silicón con el lente, degradando la calidad óptica del lente. Según lo recomendado por Dewey,[16] si se espera que un ojo va a retener aceite de silicona indefinidamente, el lente ideal a colocar es uno que posea una cara anterior convexa y sea plano en su cara posterior, colocado en la bolsa capsular. Además, el aceite de silicona provoca un desplazamiento hipermétrope, de manera que se deben añadir alrededor de 3 dioptrías

Dennis P. Han, MD – US
Teodoro Evans, MD – Costa Rica

al lente que se va a colocar. Extracción de una catarata en presencia de aceite de silicona debe realizarse sin ruptura capsular o dehiscencia zonular para evitar migración del aceite hacia la cámara anterior del ojo causando obstrucción de la punta del instrumento de facoemulsificación o aspiración. Debido a su flotabilidad, el aceite de silicona puede continuar migrando hacia la cámara anterior durante el todo procedimiento. Se debe estar preparado para remover todo el aceite de silicona del ojo si esto ocurre.

Los desafíos técnicos en el paciente vitrectomizado

Mientras las indicaciones para la vitrectomía pars plana continúan expandiéndose, también lo hacen el número de pacientes que desarrollarán catarata esclerótica nuclear postoperatoria. Dewey describe numerosos desafíos técnicos en este tipo de pacientes.[16] Esté preparado para manejar un núcleo denso y más grande de lo esperado. Por esta razón, considere una capsulorrexis un poco más grande que el promedio. Debido a una posible pérdida de la integridad de la cápsula durante la cirugía de vítreo previa, evite una hidrodisección vigorosa y en su lugar utilice hidrodelineación. Porque el ojo ya no contiene vítreo para estabilizar el lente y la cápsula posterior, una mayor fluctuación en la profundidad de la cámara anterior y posteriormente miosis pupilar pueden ocurrir. Una técnica de facoemulsificación refinada y eficiente con intercambio mínimo de instrumentos es la mejor manera de lidiar con estos problemas. Sin embargo, es recomendable disponer de un anillo de Malyugin o retractores de iris en la sala de operaciones en caso de necesitarlos. Tenga en cuenta que la cápsula posterior también puede ser flácida y de gran movilidad por la falta de vítreo en el ojo. En caso de una ruptura de la cápsula posterior el fluido no viscoso en la cavidad vítrea puede transferirse sin obstáculos hacia el segmento anterior y a través de la herida de faco hacia el exterior. Esto reduce de repente el volumen vítreo, la presión intraocular y aumenta el riesgo de una hemorragia supracoroideal.[17] El mantenimiento de un sistema cerrado con fluctuaciones mínimas de la presión intraocular puede ser apropiado. En estos casos esté preparado para un posible cierre quirúrgico rápido de la herida.

Después de la cirugía la fimosis capsular puede ser consecuencia de la laxitud zonular preexistente. Por esta razón, un lente de 3 piezas con hápticas de polipropileno puede ser preferible a uno de una sola pieza que presenta mayor deformabilidad de sus hápticas. En casos extremos podría ser necesario un anillo de tensión capsular. Ojos post-vitrectomizados también deben ser considerados de mayor riesgo para un desprendimiento de retina debido a la enfermedad retiniana preexistente o incluso por la propia vitrectomía. Puede ser mejor evitar la inserción de un lente intraocular de silicona en ojos post-vitrectomizados por las razones anteriormente expuestas.

Conclusión
(La primera parte de este artículo se encuentra en el noticiero interactivo de
mayo-junio de 2015)

Una cirugía de catarata sin tener en cuenta los Cinco Datos que Todo Cirujano de Catarata Debe Saber Sobre la Retina es como conducir en una ciudad desconocida sin dominar la ruta. Si conoce estos Cinco Datos usted tiene la mejor oportunidad de llegar a su destino con un resultado óptimo y un paciente feliz.

[Nota del editor: Si desea un texto más amplio que abarca el tema de la cirugía de catarata en pacientes con enfermedad de la retina considere el obtener una copia del libro editado y co-escrito por el Dr. Han: Cataract Surgery and Retinal Disease; Optimizing Visual Outcome, publicado por Bryn Mawr Communications y disponible en Eyetube.net (buscar en “Product Videos and Store”) o en la dirección https://eyetube.net/store/optimizing-visual-outcome-book/index.asp]

  1. Coppe AM, Lapucci G: Posterior vitreous detachment and retinal detachment following cataract extraction. Current opinion in ophthalmology 2008, 19(3):239-242.
  2. Byer NE: Long-term natural history study of senile retinoschisis with implications for management. Ophthalmology 1986, 93(9):1127-1137.
  3. Folk JC, Arrindell EL, Klugman MR: The fellow eye of patients with phakic lattice retinal detachment. Ophthalmology 1989, 96(1):72-79.
  4. Flach AJ: The incidence, pathogenesis and treatment of cystoid macular edema following cataract surgery. Transactions of the American Ophthalmological Society 1998, 96:557-634.
  5. Ray S, D’Amico DJ: Pseudophakic cystoid macular edema. Seminars in ophthalmology 2002, 17(3-4):167-180.
  6. Henderson BA, Kim JY, Ament CS, Ferrufino-Ponce ZK, Grabowska A, Cremers SL: Clinical pseudophakic cystoid macular edema. Risk factors for development and duration after treatment. Journal of cataract
    and refractive surgery 2007, 33(9):1550-1558
  7. Drenser KA, Oetting TA, Scott AW: Special Considerations in Cataract Surgery: Coexisting Retinal Disease. EyeNet 2014, 18(7):26.
  8. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Authors/Writing C, Baker CW, Almukhtar T, Bressler NM, Glassman AR, Grover S, Kim SJ, Murtha TJ, Rauser ME, Stockdale C: Macular edema after cataract surgery in eyes without preoperative central-involved diabetic macular edema. JAMA ophthalmology 2013, 131(7):870-879.
  9. Casparis H, Lindsley K, Kuo IC, Sikder S, Bressler NB: Surgery for cataracts in people with age-related macular degeneration. The Cochrane database of systematic reviews 2012, 6:CD006757.
  10. Ferris FL, Davis MD, Clemons TE, Lee LY, Chew EY, Lindblad AS, Milton RC, Bressler SB, Klein R, Age-Related Eye Disease Study Research G: A simplified severity scale for age-related macular degeneration: AREDS Report No. 18. Archives of ophthalmology 2005, 123(11):1570-1574.
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  12. Melki SA, Safar A, Martin J, Ivanova A, Adi M: Potential acuity pinhole: a simple method to measure potential visual acuity in patients with cataracts, comparison to potential acuity meter. Ophthalmology 1999, 106(7):1262-1267.
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    Hollick EJ, Spalton DJ, Ursell PG, Pande MV, Barman SA, Boyce JF, Tilling K: The effect of polymethylmethacrylate, silicone, and polyacrylic intraocular lenses on posterior capsular opacification 3 years after cataract surgery. Ophthalmology 1999, 106(1):49-54; discussion 54-45.
  15. Dewey S: The Post-Vitreoretinal Surgery Patient. In: Cataract Surgery and Retinal Disease: Optimizing Visual Outcome. Ed Han DP, Wayne, PA: Bryn Mawr Communications; 2013.
  16. Moshfeghi DM, Kim BY, Kaiser PK, Sears JE, Smith SD: Appositional suprachoroidal hemorrhage: a case-control study. American journal of ophthalmology 2004, 138(6):959-963.
Imagen tomada de www.bigstock.com
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“Infraestructura para la
seguridad de la información: 


plan de contingencia para clínicas de pequeño, mediano y grande porte”
(Tecnología de la Información)

Presentado Por
Rafael Galdino

Contacto
rafael.galdino@hope.com.br

El área de la Tecnología de la Información (TI) ya ha alcanzado el rango de herramienta esencial para apalancar la productividad de cualquier organización. La información que la tecnología nos ofrece se ha convertido en pieza vital para el [buen] funcionamiento del negocio. La información accesible y de calidad impulsa a la empresa a un entorno de alta competitividad.

Hoy por hoy, parte de nuestro mundo es virtual, y quedarse “fuera de sintonía” por algunas horas, minutos o incluso segundos, puede significar pérdidas incalculables, tanto del orden financiero como de daños a la imagen de la institución. Estos últimos son, en muchos casos, los de más difícil recuperación. Con toda esta criticidad del universo de la TI, es extremadamente importante tener un equipo que actúe en la prevención y resolución de problemas en el menor plazo posible.

Debido al continuo avance tecnológico y a la constante actualización de equipos y sistemas, montar el ambiente ideal de TI para una empresa se ha convertido en un reto. Podemos decir que la TI es un pozo sin fondo cuando se trata de inversiones. Esto es porque existen múltiples soluciones con un mismo propósito para presupuestos de los más diversos montos.

Por lo tanto, ¿cómo elegir y saber dónde invertir en TI en la empresa de uno? Un consejo es saber siempre lo que el mercado ofrece, ya sea para las grandes empresas con presupuestos superelevados, como para aquellas cuya capacidad de inversión sea más moderada. A partir de ahí, uno debe intentar cotizar soluciones con distintos niveles de inversión y calidad de los equipos utilizando diferentes proveedores. Debemos recordar que el análisis de todas las propuestas es indispensable para evitar que, en un futuro no muy lejano, una solución de bajo costo no resulte cara si no llegara a corresponder a la realidad en cuestión.

En cuanto a los aspectos de seguridad y contingencia en TI, no debemos contentarnos con solo almacenar nuestra copia de seguridad en un entorno físico externo a la empresa. Debemos hacer mucho más para que, en caso de catástrofes naturales, podamos utilizarlo mediante una recuperación breve. El plan deberá contener procedimientos probados y documentados que se deben seguir al pie de la letra en caso de catástrofes. ¿Cuándo se utiliza? Cuando caen los sistemas inesperadamente. Por lo tanto, siempre debemos tener en cuenta las ventajas que aportan un buen plan de contingencia, que contemple la reducción de pérdidas, la reducción de la exposición de la marca y de cualquier rasguño a su imagen, como también la disminución drástica de los niveles de estrés en casos críticos.

La mayor virtud es disponer de la experiencia necesaria para elaborar y poner rápidamente en práctica un plan que reduzca el impacto de una interrupción en el entorno de tecnología de la empresa. A continuación se presentan cinco pasos para un buen plan de contingencia:

  1. Observancia por parte de los miembros de los equipos de gestión – Todo equipo de gestión de la organización debe conocer sus responsabilidades y las medidas que cada grupo debe tomar en caso de haber necesidad. Este compromiso es de suma importancia para el éxito del plan.
  2. Análisis de riesgos y prioridades – Un equipo debe preparar un análisis de riesgos que incluya el impacto en el negocio en caso de catástrofes naturales, técnicas y humanas. Este análisis debe contemplar la seguridad de los registros y la principal información vital para la empresa en caso de daños irreparables. Se deben establecer las prioridades y la criticidad de los departamentos de la empresa, que deben clasificarse como esenciales, importantes y no esenciales. Debe destacarse, principalmente, lo operativo y lo que afecta directamente al cliente.
  3. Recuperación de catástrofes – Evaluar e implementar una estructura fácil y eficaz para ponerla en práctica, de haber necesidad, teniendo en cuenta la estructura de hardware, software, comunicaciones y servicios. Equipos duplicados con funciones replicadas en modo de stand by son los más comunes. Sus altos costos de contratación y mantenimiento son el mayor obstáculo para dicho uso. Es indispensable llevar a cabo una revisión cuidadosa de estos elementos.
  4. Documento descriptivo y pruebas – Es esencial disponer de un documento descriptivo con los detalles de los procedimientos que los equipos involucrados deben seguir. También es importante que al menos una vez al año se lleven a cabo pruebas para validar el sistema en su totalidad. Las personas con responsabilidades por la seguridad del sistema cambian a menudo de función o incluso de empresa, por lo que se debe entrenar a sus sucesores para que puedan actuar en caso de haber necesidad.
  5. Aprobación del plan – Una vez definido y presentado a ejecutivos de alto nivel, el plan debe ser aprobado y actualizado anualmente, puesto que las tecnologías y los procesos internos de las empresas sufren cambios constantes.

Se recomienda que las pruebas de contingencia se efectúen sin preaviso a los empleados de la compañía. Por lo menos cinco personas deben saber que se trata de una “parada” programada con el objetivo de evaluar los procesos y el comportamiento en tiempos de estrés y presión.

A la hora de elaborar el plan de contingencia se debe tomar en cuenta algunos factores externos. ¿Cómo su negocio sobrevivirá a un “apagón”? En caso de una catástrofe natural, ¿cómo mantener o recuperar el funcionamiento de la organización? ¿Cuál es el tiempo previsto para que sus proveedores atiendan a su empresa? Estos son algunos ejemplos que van más allá del mundo de la TI y que requieren una planificación detallada y eficaz.

Por lo tanto, debido a la gran dependencia tecnológica de las organizaciones, estas deben estar preparadas para la situación más crítica: la interrupción en los sistemas de TI. Y, si llegara a ocurrir, los equipos de TI y la Junta Directiva deben tener conocimiento de las medidas necesarias para que la operación se mantenga disponible a sus clientes. En esos momentos, disponer de un plan de contingencia y recuperación de catástrofes bien documentado y debidamente probado es esencial.