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Pletismografía Acelerada (Edad Vascular, Función Endotelial, Sistema Nervioso Autónomo)

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

Pletismografía Acelerada (Edad Vascular, Función Endotelial, Sistema Nervioso Autónomo)

Dr. Víctor Atallah República Dominicana

El análisis de ondas de pulso a través de la fotopletismografía es una señal de onda que indica la pulsación de pared torácica y grandes arterias seguida por el latido del corazón. La onda de pulso arterial se sigue desde el momento en que sale del cora- zón y se desplaza por los vasos sanguíneos hasta el dedo. La onda de pulso es una instantá- nea del sistema cardiovascular y evalúa la elasticidad arterial (rigidez arterial), la cual se re- laciona con la aterosclerosis. La rigidez arterial es un factor de riesgo cardiovascular principal.

Esta es una herramienta de medición para el grado de re- trogradación vascular diferen- ciando «fotopletismografía de capacidad de volumen» dos veces en la punta de los de- dos, por una segunda deriva- ción, y que permite evaluar no invasivamente la intensidad del gasto cardíaco, la elastici- dad, y el volumen de sangre residual en los vasos

La arteriosclerosis ocurre cuando los vasos sanguíneos que transportan el oxígeno y los nutrientes del corazón hacia el resto del cuer- po (arterias) se engrosan y tornan rígidas, al- gunas veces restringiendo el flujo de sangre hacia los órganos y tejidos. Las arterias sanas son flexibles y elásticas, pero con el tiempolas paredes de las arterias pueden endurecerse.

Este estudio permite evaluar

DPI – Índice de onda de pulso diferencial: repre- senta la salud general del sistema Es el indicador principal que representa el envejeci- miento de las arterias.
EC – Constricción ex- céntrica: representa la ca- pacidad de contracción de los vasos Sanguíneos y de- pendiente de contracción de ventrículo
AE – Elasticidad arte- rial: analiza la circulación sanguínea, la elasticidad vascular y la resistencia de los vasos. Detecta la enfermedad cardíaca tem- prana, como aterosclerosis y disfunción de la circula- ción periférica.
RBV – Volumen sanguí- neo restante: el volumen de sangre restante en los vasos después de la con- tracción cardíaca sistólica. Si los vasos sanguíneos es- tán sanos, hay poco volu- men de sangre

También mide el grado de fluctuación en la longitud de intervalos entre lati- dos cardíacos o variabili- dad frecuencia cardiaca, que en personas sanas, muestra la fluctuación en la frecuen- cia cardíaca, mientras que las personas no sanas tienen una frecuencia cardíaca simple y consistente.

La HRV mide la adaptabilidad del sis- tema cardiovascular y del sistema ner- vioso autónomo, que se compone del sistema nervioso simpático (SNS) y del sistema nervioso parasimpático (SNP).

El SNS desempeña la función del ace- lerador, también conocido como vuelo o lucha. El PNS funciona como el fre- no, también conocido como descanso y reparación. Una persona sana tiene un sistema nervioso autónomo equilibrado

Mide el Análisis del dominio de la fre- cuencia, desglosando el espectro en fuerzas de acuerdo a frecuencia, de baja frecuencia, muy baja frecuencia y alta frecuencia, con significado importante en deficiencias hormonales y vitamíni- cas, trastornos de sueño y componentes pro inflamatorios.

Quizás lo más importante es que tam- bién mide los patrones de onda vascu- lar que están asociados a edad vascular y avance de la enfermedad arterioscle- rótica, desde el patrón de onda 1 hasta patrón de onda 7, mientras más alto el patrón más edad y arteriosclerosis.

Una prueba no invasiva aprobada por la FDA puede arrojar mucha información rápida, pronóstica y de múltiples pa- rámetros que sirve para seguir los pa- cientes y medir respuesta y evolución de la enfermedad, a través de medidas terapéuticas que influencien o mejoren deficiencia, regulación y reducción de estrés y de la función endotelial y rela- jamiento de arterias.

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Microscope settings for cataract surgery

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

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Microscope settings for cataract surgery

Liz Hillman

EyeWorld Staff Writer

Though not the sexiest of topics when it comes to pearls for perfecting cataract surgery, basic microscope settings are one of the most fundamental and foundational steps to set the stage for a clear operation.

“I often work with residents who are new to using the operating microscope. They are often nervous and can easily over accommodate during the surgery,” said Matthew Wade, MD, assistant profes- sor, Gavin Herbert Eye Institute, Univer- sity of California, Irvine.

One trick that Dr. Wade offered to avoid over accommodating is to have those in training zoom in all the way. Then, us- ing the microscope handles, adjust the focus so the cornea is in focus. From there, zoom back out until the field of view is sufficient.

“Any further fine focus with the micro- scope pedal should be minor,” Dr. Wade said. “If they press on the fine focus for an extended period of time they are likely accommodating. This method helps them get the case started correctly.”

“Being young has many ad- vantages, but accommodat- ing during cataract surgery is not one of them,” said Robert Cionni, MD, The Eye Institute of Utah, Salt Lake City. “After a day in the OR, headaches are certain if ac- commodating all day long. I have a routine that helps me minimize accommodation.”

This routine, Dr. Cionni said, includes adjusting his PD start- ing with the oculars wider than his expected PD. From there he brings them together slow- ly until he achieves binocular- ity. When adjusting the micro- scope’s focus, he starts with the focus point above the eye and slowly focuses the scope down until the eye is just in focus.

“The concept is similar to starting a refraction in the ‘+’ range to prevent a young patient from accommodating during the refraction,” Dr. Ci- onni explained.

Sumit “Sam” Garg, MD, vice chair of clinical ophthal- mology, and medical director, Gavin Herbert Eye Institute, University of California, Ir- vine, advised dialing in a little minus (–0.75 to –1 D). Start high and focus down, he said. Dr. Garg also suggested look- ing across the room prior to starting a case.

As for the microscope’s ac- tual position, Dr. Cionni said he finds tilting more comfort- able and less likely to produce neck strain.

«It also allows me to get my knees un- der the stretcher comfortably. The only limit to tilt is my arm length. I prefer to keep my arms bent instead of stretched out far,” he said.

Drs. Wade and Garg, in contrast, said they prefer leaving it perpen- dicular to the floor. Dr. Garg said this position can help prevent parallax, while Dr. Wade likes the red reflex this position provides

To maximize red reflex while making the capsulorhexis, Dr. Garg said he uses coaxial light and minimizes the surround light. “I also make sure the scope is aligned with the eye as much as possible,” he said.

Dr. Wade provided similar advice.

“If needed, I will decrease the oblique light to improve the red reflex or de- crease the aperture if light reflecting from outside of the cornea is bother- some,” Dr. Wade said.

Dr. Wade cited a study by Cionni et al. that evaluated the red reflex and surgeon preference between nearly collimated beam illumina- tion and focused beam illumination microscope systems.1 The research determined via a survey that sur- geons found the red reflex was maintained over greater distances from the pupillary center and at a greater depth of focus with the nearly collimated illumination.

“Most participating surgeons (≥64%) reported a preference for the micro- scope with nearly-collimated illumina- tion with regard to red reflex stability, depth of focus, visualization, surgical working distance, and perceived pa- tient comfort,” Cionni et al. wrote.

“The larger red reflex of the nearly colli- mated microscope can be helpful in the case of patient movement,” Dr. Wade said. “The paper showed that focused beam microscopes have a usable red reflex to be 8.7 mm. For a relatively stable patient, this is sufficient to per- form a 5 mm to 5.5 mm capsulorhexis.”

Dr. Wade said he prefers the Lumera microscope (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany), which has a focused illumi- nation beam, but “at the end of the day it comes down to surgeon (and surgical center) preference.”

Dr. Cionni said he finds that the focused beam of light provides for a slightly crisper, detailed focus. There is a com- promise, however, with the smaller depth of focus and loss of red reflex when not centered or if the eye is tilt- ed, he added.

“The advantage of a collimated beam is a broader red reflex so that the ar- eas outside of the center of focus are well visualized, even if at the edge of the field of view or if the eye is tilted. One small compromise is the possibility of glare off of instruments such as the broad blades we use for the primary in- cision. The detail with this style of illu- mination is still exceptional, and since the depth of field is better than with a focused beam, I find that my need to focus up or down is minimized,” Dr. Ci- onni said.

As for magnification for making the capsulorhexis, Dr. Garg uses 16–20x magnification, zooming in enough for

focused visualization, and 8–10x magnification for nuclear fragment remov- al, which he finds gives enough perspective to show what is going on in- side the eye. Dr. Wade’s general preference is to use whatever magnifica- tion allows him to see the majority of the area ex- posed by the speculum.

Dr. Cionni said he per- forms most of his surgery under low magnification to increase depth of field and minimize the need for fo- cus adjustments.

“In general, I like to have the magnification at a lev- el that allows me to see the entire eye including some of the sclera all in one field. This allows me to monitor all aspects of what I’m doing. At times, I will increase the zoom in order to appreciate even finer details, for instance, while polishing the poste- rior capsule,” he said.

Dr. Wade offered similar thoughts regarding de- creased magnification for increased depth of field. In addition, he said, reduc- ing aperture will increase depth of field, but at the cost of light transmission.

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Top Ten por el Dr. Luis Rodríguez Vol 24

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

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Top Ten por el Dr. Luis Rodríguez Vol 24

Dr. Luis Rodríguez Torres Venezuela

Diez tips para Catarata y DMEK / DSAEK

El Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) ha reemplazado a la quera- toplastia penetrante (PK) en muchas prácticas de la córnea para el tratamien- to de trastornos del endo- telio corneal, incluyendo la distrofia endotelial de Fuchs, el edema corneal pseudofáquico y afáquico.

El DSAEK ha remplazado al PK y otras variaciones de endoqueratoplastia (EK) debido a las siguientes ventajas:

Una preparación más fá- cil de tejido de donante y
una recuperación rápida de la visión UCVA y

El Descemet’s membrane endothelial keratoplasty (DMEK) es un procedi- miento que proporciona un intercambio del endo- telio enfermo y la mem- brana de Descemet con tejido sano del donante.

Ventajas de DMEK:

Recuperación visual más rápida.
Menor tasa de
Mayor calidad de la visión.

Recomendación en el manejo de la disfunción endotelial y catarata:

– Realizar la cirugía de catarata y endoqueratoplastia simultánea, en el cual, con el DSAEK y el DMEK sería el nuevo triple procedimiento.

Tips para Catarata en DMEK y DSAEK

DMEK / DSAEK combinada, con extracción de catarata está in- dicada en descompensación cor- neal, sin cicatrices estromales y catarata visualmente significativa. También en pacientes con riesgo de pérdida significativa de células endoteliales, después de la cirugía de catarata con un bajo recuento de células endoteliales centrales y con espesor corneal mayor e igual a 650
La cirugía DMEK / DSAEK y Ca- tarata en un mismo tiempo, tie- ne las ventajas de una recupera- ción visual más rápida y manejo posoperatorio más La cirugía de catarata es recomen- dable en opacidades del crista- lino de moderada a avanzada densidad de la catarata (nuclear y cortical).
Para los procedimientos triples DMEK / DSAEK la visualización adecuada del cristalino es necesa- ria para la cirugía de
Iridotomía periférica previa, la recomendamos para evi- tar el bloqueo pupilar, que es una de las complicaciones descrita en la queratoplastia endotelial en combinación con
Evitar los AINE preopera- torios, y agentes cicloplé- gicos tópicos potentes, ya que sus efectos no son fá- cilmente reversibles.
Capsulorrexis pequeña: la lente intraocular no se estabiliza completamente justo después de la inser- ción, lo que puede dificultar el procedimiento. Una cap- sulorhexis pequeña puede evitar que el implante del lente prolapse y mejore la estabilidad del
Realizar la cirugía de ex- tracción del cristalino con facoemulsificación y colo- cación del lente intraocular antes del DMEK / El viscoelástico recomendado para estos casos, es la téc- nica en escudo de Arshinoff, con un viscoelástico disper- sivo, bajo el cual se inyecta uno cohesivo que desplaza al anterior hacia el endote- lio para protegerlo.
El lente intraocular reco- mendado es el monofo- cal por incisión tempo- Una vez introducida el LIO, presurizamos la cámara anterior (CA) con viscoelástico y con la pupila di- latada, tendremos un reflejo de fondo suficiente para realizar la descematorrexis. Una vez aspira- do todo el viscoelástico de la CA, procedemos a cerrar la pupila con mióticos. Se recomienda utilizar la misma incisión de la lente in- traocular y el injerto en todos los pacientes. El disco donante debe introducirse por la incisión prin- cipal, siendo el diámetro para el DMEK de 2.8 mm y ampliar para el DSEAK a 5mm. Una vez que la lamela donante está dentro de la CA del receptor, introducimos so- lución BSS por una de las para- centesis, profundizando así la CA y haciendo que el disco vaya des- plegándose lentamente.
Resultado Refractivo:
1. En la mayoría de los trabajos publica- dos hasta la fecha, mediante la cirugía de catarata asociada a DSAEK, suelen obtenerse, resultados con refracción final levemente hipermetrópica (en torno a 1 dioptría).
2. En DMEK es 0.50 de sobre correc- ción. Esos valores se deben tomar en cuenta para el cálculo del
3. Con esta técnica, la inducción astigmática es mínima, lo reportan Price, Gorovoy y Terry.
Cuidados Posoperatorios inmediatos:
1. Evaluación con lámpara de hendidura y OCT corneal las primeras 48
2. En caso de separarse parcial o totalmen- te el injerto, colocar aire inmediatamente

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Caso Córnea Refractiva

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

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Caso Córnea Refractiva

Coordinador

Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Panelistas

Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina Dr. Alejandro Navas – México

Dra. Michele Pacheco – México

CASO CLÍNICO QUERATOCONO

Paciente Masculino
Edad	39 años
Antecedentes Oftalmológicos	Queratocono
Cirugías
Anillos Corneales OD	2013
Artiflex Tórico	2014
Anillos Corneales OS	2014
ICL Tórico	2017

AVSC
OD 20/40
OS 20/400

REFRACCIÓN PRE OPERATORIA
OD	-0,50 -1,50 X 15 20/25
OS	+3,00 -6,00 X 160 20/40

BIOMICROSCOPÍA
OD	ANILLOS CENTRADOS, SIN COMPLICACIONES LENTE ARTIFLEX CENTRADO PARA EL EJE
OS	CORNEA SIN ALTERCIONES, NO HYDROPS, ANILLOS CENTRADOS, SIN COMPLICACIONES

PIO
OD	12 mmHg
OS	11 mmHg
	* Aumentar 7 mmHg por paquimetría
Fondo de Ojo	Normal
MOTIVO DE CONSULTA
Pacientes acude a la consulta por que desea mejorar su visión con «uno de esos lentes mágicos» que me colocó hace 3 años en el ojo derecho.
EXAMENES PRE OPERATORIOS

ANÁLISIS

En vista de que las tres medidas tanto Autorefractor, Manifiestas – Refracción y Ejes topográficos coinciden se decide colocar lente fáquico tórico.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Se implanta Lente ICL Tórica sin complicaciones.

REFRACCIÓN PRE OPERATORIA

AVSC
OD	20/40
OS	20/400
REFRACCION
OD	-0,50 -1,50 X 15 20/25
OS	+3,00 -6,00 X 160 20/40

REFRACCIÓN POS OPERATORIA	1 er DIA
AVSC	20/60
REFRACCIÓN
OS	PLANO -1,75 X145 20/25

REFRACCIÓN POS OPERATORIA	1 er MES

AVSC	20/40
REFRACCIÓN	20/40
OS	-0,25 -1,25 X 140 20/25

1.¿Qué tratamiento óptico le ha- rían a ese paciente?

Dr. Marcelo Sterzovsky: En un caso como el descrito con queratoco- no y anillos intracorneales, refracción estable y sensible mejora de AV con corrección aérea, mi elección es im- plante de ICL tórico

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Colocar un lente fáquico tipo ICL (Implantable Collamer Lens, STAAR Surgical), para corregir el astigmatis- mo miópico residual que presenta este paciente, mejorar su agudeza visual sin corrección (AVSC (lejana)), y agudeza visual mejor corregida (AVCC (lejana)), así como su equivalente esférico y as- tigmatismo residual.

2. En caso de ser quirúrgica ¿qué lente de afaquia le colocarían?

Dr. Marcelo Sterzovsky: En un paciente de 39 años, no está den- tro de mis indicaciones una cirugía facorrefractiva. Mientras sea posible implantaría ICL tórico, ahora, si las condiciones de edad, y opacidad cris- taliniana lo determinan implanto len-

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Una opción se- ría colocar un lente ICL, se encuen- tra aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) desde el 2005.

Una segunda opción es el len- te Verisyse/Artisan (Abbott Medical Optics), un lente de cámara anterior, aprobado por la FDA en 2004, res- ponde al nombre de Artisan, sin em- bargo al ser una lente de PMMA es un lente rígido a diferencia de ICL.

Una tercera opción es el lente Artiflex, lente de cámara anterior flexible de PMMA.

En un estudio publicado por Karimian y colaboradores compararon los re- sultados con los tres tipos de lentes, mostrando un equivalente esférico postoperatorio y pérdida de célu- las endoteliales comparable entre los grupos, sin embargo las aberraciones de alto orden y esféricas fueron me- nores en el grupo de ICL y menor en Artiflex comparado con Artisan1.

Hassaballa y colegas, reportaron mejoría en AVSC (lejana), AVCC (lejana), disminución de equiva- lente esférico sin encontrar una di- ferencia significativa entre el gru- po de Artisan y el grupo de ICL, sin embargo la mejoría fue mayor en todos los parámetros, con ICL8.

Estudios como el de Kamiya et al, apoyan el uso de ICL tórico en pa- cientes con queratocono, con ade- cuada seguridad, eficacia, predicti- bilidad y estabilidad9

3.¿Cuándo colocan una len- te tórica en un paciente pos anillos? ¿O colocan en todos los casos?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Solo implanto lentes tóricas cuando el astigmatismo es superior a 1,25 Dioptrías, por debajo de esta co- rrección manejo el astigmatismo variando la posición de la inci- sión principal.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Se pueden co- locar lentes fáquicos posterior a la colocación de segmentos intraes- tromales en pacientes con miopía y astigmatismo residual, con un as- tigmatismo regular -que es posible refractar- y que presente mejoría en AVCC (lejana) con su correc- ción aérea con lentes esferocilín- dricas. Es prudente y recomenda- ble esperar por lo menos 6 meses posterior a la colocación de seg- mentos intraestromales, para co- locar un lente fáquico, como lo reportan Coskunseven et al., obte- niendo mejoría en AVSC (lejana), AVCC (lejana), equivalente esfé- rico y valores queratométricos al combinar colocación de segmentos

intracorneales – CXL y posterior implante de ICL, en un procedi- miento de 3 pasos separados. Un estudio de nuestro grupo de- mostró mejoría en AVSC (leja- na), AVCC (lejana), equivalente esférico, al implantar ICL tóri- co o sin toricidad (según la ne- cesidad) en pacientes en los que previamente se colocaron seg- mentos intraestromales, lo cual apoya ésta conducta terapéúti- ca en casos bien seleccionados10.

4. ¿Cuánto tiempo después del crosslinking o Anillos espe- ran para realizar una cirugía?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Luego de practicar Crosslinking o anillos, solos o combinados, no impongo un tiempo predetermi- nado. Los voy evaluando topo- gráficamente, tanto cara ante- rior como posterior. Recién luego de 6 meses de estabilidad gráfica y subjetiva, me planteo eventual corrección quirúrgica de la ame- tropía residual.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Tiveron y co- laboradores reportaron estabili- dad en pacientes con queratocono 3 meses posterior a la realización de entrecruzamiento de fibras de colágeno (crosslinking-CXL)4.

Mazota et al reportaron una re- población gradual de queratocitos en el estroma corneal, utilizando microscopía confocal, la misma iniciaba en el segundo y tercer mes posteriores al CXL, comple- tándose a los 6 meses postope- ratorios. Se observó también au- mento de la densidad en la matriz extra celular con activación de los queratocitos iniciando entre los 3 – 6 meses postoperatorios6.

Por los cambios a nivel queratométri- co, paquimétrico y en la biomecáni- ca corneal creemos que lo indicado es esperar mínimo 6 meses para valorar estabilidad en parámetros topográfi- cos y refractivos antes de ofrecer un segundo procedimiento.

Antonios et al., reportaron sus re- sultados al colocar ICL 6 meses des- pués de realizar CXL en pacientes con queratocono, encontrando una mejoría significativa en AVSC (leja- na) (1.57 ± 0.56 a 0.17 ± 0.06 log-MAR, P < 0.001) y en AVCC (lejana) (0.17 ± 0.08 a 0.11 ± 0.05 logMAR, P < 0.001) 12 meses posoperatorios, que se mantuvieron en un seguimien- to de 2 años2.

Dirani y colegas reportaron los resultados de colocación de ICL 6 meses después de colocación de segmentos intraestroma- les y CXL, con mejoría de UDVA y AVCC (lejana) en un seguimiento de 6 meses, sin reportar complicaciones3.

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Caso Catarata

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

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Caso Catarata

Coordinadora

Dra. Ximena Núñez – Colombia

Panelistas

Dr. Lyle Newball – Colombia

Dr. Oscar Guerrero Berger – México

Paciente de 72 años operada de FACO más LIO en ojo derecho.

En la primera cirugía hay ruptura cap- sular y colocan lente multifocal de 3 piezas en sulcus.

Al día siguiente encuentran el lente descendido y deciden amarrar el hápti- ca superior.

Consulta 6 meses después porque no ve bien de lejos ni de cerca, su agudeza visual sin corrección de lejos es 20/60 y de cerca es 20/200. Se encuentra en lámpara de hendidura el lente con la zona central por fuera del eje visual y pigmento en su superficie. (Ver Fotografía).

La refracción es de +1.25 y la visión mejor corregida de lejos es 20/30 y de cerca 20/30.

1.¿Cómo hubiera manejado el caso durante la cirugía inicial?

Dr. Lyle Newball: Una vez se presen- ta la complicación debemos evaluar los restos capsulares y el soporte restante, para de esta manera posicionar el lente intraocular de acuerdo al área de diálisis o de la ruptura. Es claro que los lentes de una pieza no están hechos para ser ubi- cados en el sulcus, ya que pueden quedar en contacto con el iris y producir compli- caciones como dispersión de pigmento, uveítis crónica y glaucoma secundario.

Es importante saber en qué momento de la cirugía se presenta la complica- ción ¿presentó salida de vítreo, fue ne- cesario hacer Vitrectomía, fue una diáli- sis o una ruptura de la cápsula posterior o un desgarro de la rexis anterior?

El recuento endotelial muestra disminución del conteo celular para la edad y macrocélulas (ver Recuento) y el ubm (ver Ubm) muestra que el lente además de descendido está inclinado con un apoyo con roce permanente del iris y cierre del ángulo por presión.

Si la capsulorrexis anterior es continua y su tamaño es menor que el de la óp- tica, se podría pensar en hacer un abo- tonamiento de la óptica a la capsulo- rrexis anterior con un lente de 3 piezas multifocal, siempre teniendo en cuenta el resultado mió- pico que tiene el ubicar la óptica del lente más ante- rior. En el caso de una rup- tura no muy grande de la capsula posterior, evaluar la posibilidad de convertirla en una capsulorrexis posterior y de esta manera poder ubi- car un lente de una pieza en el saco capsular.

La decisión de ubicar un len- te de 3 piezas en el sulcus fue adecuada, pero al tomar la decisión de poner un lente multifocal debemos tener su- ficiente soporte que garanti- ce la estabilidad del mismo, ya que este tipo de lente es exigente y cualquier descen- tramiento o inclinación pue- de ser muy sintomático para el paciente. En el caso de no estar seguro es mejor implan- tar un lente monofocal o en su defecto programar al paciente para un implante secundario de lente multifocal de 3 pie- zas fijado a esclera por túnel escleral sin suturas, en donde precisamente una de las ven- tajas es el centraje y la esta- bilidad del lente.

Dr. Oscar Guerrero Berger: La prioridad en ca- sos de ruptura capsular pos- terior, con o sin lente multifo- cal programado, será siempre resolver la potencial pérdi- da vítrea, evitar tracciones vi- treoretinianas, limpieza com- pleta de restos de cristalino y la mayor preservación posible del saco capsular.

Resuelto lo anterior, se debe valorar el estado de la capsulorrexis anterior, con el fin de un implante de LIO multifocal de 3 piezas en sulcus con abotonamien- to posterior de la óptica. Esto será po- sible siempre y cuando ésta haya sido ejecutada de forma correcta, centrada y de menos de 6 mm de diámetro. De ser posible, se deberá hacer el reajuste de la potencia de la lente en vista de que la PEL sufrirá un discreto cambio.

En caso de que los restos capsulares no sean suficientes para la maniobra, pro- cedería a una fijación transescleral de LIO esférico de tres piezas monofocal. Por su diseño, la tolerancia al descen- trado e inclinación de una LIO multifo- cal ásferica es escasa.

2.Actualmente ¿cómo maneja este caso?

Dr. Lyle Newball: Primero que todo tener en cuenta que no es un endotelio sano por lo tanto hay que tratar de ma- nipular lo menos posible este ojo ya que existe el riesgo de descompensación corneal con el procedimiento quirúrgico. En ese orden de ideas en el momento de operar uso viscoelástico dispersivo para protección endotelial y paráme- tros bajos de fluídica para generar la menor turbulencia posible en la cáma- ra anterior.

Mi técnica quirúrgica sería fijar este mismo lente de 3 piezas a esclera con la técnica descrita por el Dr. Gabor Scharioth (J Cataract Refractive Surg 2007;33:1852-1855). Fijación escleral por túnel escleral sin suturas. Esta téc- nica genera buena estabilidad y centra- je a largo plazo y la posibilidad de in- clinación (tilt) es mínima siempre y cuando hagamos nuestras escleroto- mías simétricas.

A continuación descri- bo la técnica quirúrgica que realizaría:

Peritomía nasal y temporal, tú- nel de 1.5-2.0 mm parale- los al limbo, a una profundidad del 50% de espesor de la escle- ra. Marcación del sitio de las es- clerotomías que deben ser si- métricas a 180 grados una de la otra. Paracentesis para manipula- ción del lente intraocular y luxa- ción del mismo a cámara anterior y mantenedor de cámara ante- rior. Vitrectomía anterior y capsu- lectomía con pieza de vitreófago. Esclerotomías. Recuperación de hápticas a través de las esclero- tomías. Introducción de hápticas por túnel escleral y centraje del lente. Cierre de conjuntiva.

Es importante confirmar que las esclerotomías queden selladas, ya que la hipotonía puede ser causa de luxación del lente.

Esta es una técnica quirúrgica que está in- dicada para manejo de afaquia, lentes de 3 piezas subluxados y en casos de cirugía de catarata complicada en donde hay pobre so- porte capsular. Tiene las ventajas de traba- jar por una incisión mas pequeña, no uso de suturas, no creación de un flap escleral, mí- nimo riesgo de tilt y muy buen centraje por lo cual se pueden utilizar lentes premium.

Dr. Oscar Guerrero Berger: Este pa- ciente tiene un conjunto de complicaciones que hay que atender con la misma priori- dad. 1) El impacto negativo endotelial, pro- bablemente secundario a los eventos qui- rúrgicos previos, 2) la inclinación de LIO con roce y dispersión de pigmento iridiano y el riesgo de un potencial glaucoma futuro,3)la alteración de la refracción y aberracio- nes ópticas generadas por el desplazamien- to de la óptica multifocal, y 4) el riesgo de una tracción vitreoretiniana no resuelta ge- nerada durante el evento quirúrgico.

Si resulta evidente que la corrección de este caso tiene que ser estrictamente qui- rúrgica, se debe informar al paciente sobre todos los posibles riesgos que dicho proce- dimiento podría tener, indistintamente la técnica quirúrgica a elegir.

Mi abordaje quirúrgico en este caso se- ría vía pars plana, con valoración exhaus- tiva de la base del vítreo, vitrectomía pos- terior y subsecuente aplicación de Perfluoro Octano, con el fin de liberar/evitar traccio- nes vítreas indeseadas y controlar las con- diciones fluidicas de presión en cámara posterior. Esta condición permite realizar maniobras en el LIO en planos más ante- riores, y al mismo tiempo reduciendo ries- gos de hipotensión. Mi decisión quirúrgica sería retirar el LIO multifocal vía anterior, e implantaría LIO monofocal esférico 3 piezas con fijación transescleral controlada.

Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

Foro Córnea: Refractiva Lentes Fáquicas

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

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Foro Córnea: Refractiva Lentes Fáquicas

Coordinador

Dr. Daniel Badoza – Argentina

Panelistas

Dr. Arturo Chayet – México

Dr. Joaquín Fernández –España

1.¿En qué pacientes indica lente fáqui- ca? ¿Qué porcentaje ocupan dentro de su población de cirugía refractiva?

Dr. Arturo Chayet: Pacientes no candidatos para Lasik, PRK o Lensectomia Refractiva. Son el 2-4% de nuestros casos de cirugía refractiva.

Dr. Joaquín Fernández: En nuestra prác- tica clínica recomendamos como norma ge- neral lente fáquica, teniendo en cuenta que la evidencia generada en términos de efica- cia a largo plazo y predictibilidad, a todos aquellos pacientes con miopía igual o supe- rior a -7.00 D y por debajo de este valor a cualquier paciente para quien la cirugía láser se encuentre contraindicada. En casos de hi- permetropías la refracción a partir de la cual indicamos lente ICL es +3.00 D. En cualquie- ra de los casos anteriores con la presencia de astigmatismo por encima de 1 D seleccio- namos el implante de una ICL tórica.

En España el porcentaje de prescripciones para miopías cada vez menores se ha in- crementado en los últimos años. Sin ir más lejos, en 2015 se implantaron más lentes ICL en sujetos de -8.00 D que en 2013 para miopías de -10 D. Dentro de nuestra pobla- ción de cirugía refractiva, la lente fáquica ocupa aproximadamente el 35% de nues- tros tratamientos y pese a incorporar SMILE en el año 2013, el porcentaje de implantes ICL ha continuado incrementándose en los últimos años.

2.¿Cuál es la lente fáquica de su preferencia?

Dr. Arturo Chayet: ICL.

Dr. Joaquín Fernández: Mi plata- forma de lente fáquica de preferencia es la Visian ICL, que implanto desde hace años y con la que me encuentro satisfecho por su seguridad, eficacia y predictibilidad.

3.¿Cuáles son los límites de edad en los que implanta esta lente?

Dr. Arturo Chayet: De 23-60 años.

Dr. Joaquín Fernández: Según fi- cha técnica el rango de edad es en- tre 18 hasta 45 años y nos ajustamos a ello. Quizás con el lanzamiento de nuevos diseños de profundidad de foco extendida en lentes ICL incre- mentemos este rango de edad en un futuro próximo.

4.¿Qué le recomendaría a una paciente de 27 años que no tolera lentes de contacto, con

Dr. Arturo Chayet: ICL. El mí- nimo ACD no está bien determi- nado. La compañía puso 2.8 mm y 2.69mm está bien para ICL.

Dr. Joaquín Fernández: Las recomendaciones en ficha téc- nica para la plataforma V4C son de al menos 3 mm de cá- mara anterior desde el endote- lio. Aunque tenemos casuística previa, siguiendo la ficha técni- ca de las plataformas anteriores para ACD superior a 2.8 mm, no estamos implantado lentes ICL V4C por debajo de 3 mm de cámara anterior por un cumpli- miento exhaustivo de la ficha técnica, si bien creemos que te- niendo en cuenta que los resul- tados publicados de seguridad de la plataforma es un aspecto que debiera revisarse por el Ór- gano Regulador.

De igual forma con ese espe- sor corneal y valor de correc- ción miópica a tratar, la cirugía refractiva láser corneal no sería una opción para nosotros.

Nuestra recomendación en este tipo de casos sería barajar dis- tintas opciones de lentes de con- tacto por nuestro departamento de Contactología. Hoy en día existen múltiples alternativas en materiales y diseños que po- drían ser una opción recomen- dable para este paciente.

5. ¿Qué desventajas tiene la lente fáquica que utiliza actualmente?

Dr. Arturo Chayet: La im- posibilidad de calcular con ab- soluta precisión el modelo del lente basado en la distancia de sulcus/sulcus.

Dr. Joaquín Fernández: A día de hoy no veo una desven- taja seria por la que realmente me deba preocupar si la lente se implanta dentro de las es- pecificaciones recomendadas. Sin embargo la principal área de mejora probablemente sea la del sizing de la lente con lo que se implementarían los re- sultados de Predictibilidad del Vault (distancia entre cara pos- terior de la ICL y cara anterior del cristalino).

Existen autores que recomien- dan valores mínimos de Vault de 90 micras aunque de for- ma general se acepta un rango entre 250 micras y 1.000 mi- cras. Del meta-análisis publi- cado por Packer se extrae que cualquiera que fuera el método de medida del sizing, alrede- dor del 15% de los pacientes tenían un Vault < 250 micras y un 0,5% > 1.000 micras. Es importante resaltar que un Vault inferior al valor reco- mendado debe considerarse un factor a controlar pero no necesariamente un motivo de explante, teniendo en cuenta que los resultados de Seguri- dad publicados con Vaults ba- jos con la plataforma V4C. En la última ASCRS recibimos el Best Paper de la sesión de len- tes fáquicas por una comunica- ción en la que presentábamos un modelo para implementar la reproductibilidad en la me- dida del sizing de la ICL.

Otro de los inconvenientes podría ser la presencia de disfotopsias ante pu- pilas de gran diámetro, aunque real- mente éste no es un signo habitual en nuestros pacientes quienes lo re- portan de forma ocasional.

6.¿Cómo son los pasos básicos de su técnica habitual (tipo de anestesia, ancho y ubicación de incisión, tipo de viscoelás- tico utilizado)?

Dr. Arturo Chayet: Anestesia tópi- ca, incisión 3.2mm, provisc y miostat al final.

Dr. Joaquín Fernández: Previa- mente realizamos una dilatación pupilar tópica con cicloplégico más fenilefrina unos 40 minutos antes de la cirugía, aplicando 3 dosis es- paciadas cada 10 minutos. Alcanza- da la dilatación, utilizo una dilución de lidocaína al 5% como anestésico, hialuronato sódico 1% como vis- coelástico cohesivo y llevo a cabo la inyección de la lente a través de una incisión temporal de 3 mm. Una vez implantada la lente utilizo acetilco-

lina para realizar una contracción pupilar y unos 30’ tras la cirugía, ya en consulta, evaluamos el Vault y la presión intraocu- lar antes de dar de alta al paciente.

7. ¿Qué complicaciones ha presenta- do durante la curva de aprendizaje de esta lente? ¿Cuáles se han pre- sentado luego de la misma?

Dr. Arturo Chayet: Catarata.

Dr. Joaquín Fernández: La curva de aprendizaje es corta ya que la técnica qui- rúrgica es relativamente sencilla.

Como complicaciones intraoperatorias re- señables, resaltaría la subida de la presión intraocular en el posoperatorio inmediato. En este momento es importante realizar un diagnóstico diferencial de si la subida se debe a un cierre angular o no. En caso de cierre angular, podríamos valorar la ro- tación de la ICL al eje vertical puesto que el sulcus vertical es en promedio 0,4 mm mayor al horizontal, con lo que podríamos reducir aproximadamente 400 micras el Vault, siempre que la ICL no sea tórica. Otra opción sería explantar y recambiar por otra ICL de size menor (tan solo he- mos tenido dos explantes por cierre de án- gulo desde 2007).

Si por el contrario el ángulo no se encuentra cerrado y la subida de la presión se debe a restos de viscoelástico en cámara anterior y teniendo en cuenta que usamos viscoelásti- cos cohesivos, el cuadro suele revertir con tratamiento con manitol IV 20% 1-2gr/kgr acompañado de tratamiento tópico.

8. ¿Cuál cree que será el futuro de las lentes fáquicas?

Dr. Arturo Chayet: Seguir formando parte de aproximadamente el 5% a 10% de nuestros casos refractivos.

Dr. Joaquín Fernández: El futuro sin duda es el incremen- tar el rango de edad en la pres- cripción de este tipo de lentes gracias a una óptica que solven- te las limitaciones del cristalino en pacientes présbitas

A día de hoy no estamos rea- lizando tratamientos en cór- nea de la presbicia y no nos planteamos la cirugía de cris- talino en emétropes hasta que presenten desintometría alterada del cristalino con pérdida de calidad visual, en términos de sensibilidad al contraste, a niveles menores de los que alcanzamos con IOLs multifocales medidas con la App que desarrollamos para ello (Qvision Multifocal Lens Analyzer); en miopes nos planteamos los mismos requisitos además de la ne- cesidad de constatar el DVP.

La inexistencia de evidencia que identifique el implante de lente ICL como factor de riesgo de desprendimiento de retina en miopes, hace que la posibi- lidad de poder contar con una futura plataforma ICL EDOF- like que pudiera implementar la curva de desenfoque en miopes présbitas jóvenes, sea mejor opción que la cirugía del cris- talino desde nuestro punto de vista. La facilidad de explante de este tipo de lente sería una ventaja una vez que la cirugía de la catarata estuviera indica- da con los años.

Artículos Catarata Noticiero Alaccsa-R

Foro Catarata: Novedades en tecnología de Lentes Intraoculares

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

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Foro Catarata: Novedades en tecnología de Lentes Intraoculares

Coordinadora

Dra. Bruna Ventura – Brasil

Panelistas

Dr. Fernando Soler – España Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

1. ¿Cuándo un paciente, en el cual va a operar catarata, es un buen candidato para lentes intraocula- res (LIOs) que objetivan la multi- focalidad? ¿Cuál es su preferencia actual de lente y por qué? En caso de que tenga más de uno que le guste ¿en qué situaciones utiliza cada uno de ellos?

Dr. Fernando Soler: Se indican LIO MFC en pacientes cataratosos pero con ojos sin patología añadida que condicionen un déficit visual tras la cirugía, como son glaucomas avanzados, retinopatías, etc. Podemos decir que en general se propo-ne a ojos sanos aunque tengan cataratas.

En general, somos partidarios de lentes hidrofóbicas y en diseño C-Loop modi- ficado y monobloques. Las lentes que más usamos son Bifocales de baja adi- ción (Tecnis ZLB) en pacientes con ne- cesidades en visión próxima y menos en intermedia. La segunda alternativa son lentes de Rango Extendido como Symfony, sobre todo para pacientes ac- tivos y con mucho uso de ordenadores.

La tercera opción son Trifocales hidrofó- bicas y en alguna ocasión hidrofílicas. En general este material, al igual que las len- tes de plato, no son habituales nuestras.

Hay que destacar que en muchas oca- siones la indicación viene condicionada por las particularidades socio-económi- cas de los pacientes y sus seguros de asistencia médica.

Dr. Claudio Orlich: No utilizo una única plataforma para todos mis pacientes. Una de las ventajas de tener tantas op- ciones en el mercado es que se puede personalizar el lente dependiendo de las necesidades del paciente. Por ejem- plo, si un paciente es miope requerirá mayor adición para ver de cerca que un hipermétrope, por lo cual en pacientes muy miopes sigo usando bifocales con Add +4,00 de AMO. Si el paciente uti- liza mucho el computador generalmen- te prefiero un lente de rango extendido (Symfony, AMO) que les da excelen- te visión intermedia, pero les advier- to que muchos requerirán de un lente con add baja para visión cercana. Con los trifocales los pacientes ven bien en diferentes distancias, pero su visión in- termedia es útil para actividades como ver los instrumentos del carro o precios en un supermercado, no para trabajar ocho horas frente a un monitor, muchas veces requieren de unas gafas para vi- sión intermedia. Si es un paciente que desea ver cerca para realizar manuali- dades o actividades de cerca y no uti- liza mucho el computador prefiero un trifocal. La lente trifocal que más uti- lizo es FineVision de PhysIOL, utilizo el modelo POD, con cuatro hápticas que le dan gran estabilidad dentro del saco capsular, da preferencia a la visión cercana en el centro de la óptica y dominancia de largo en la periferia, concepto muy similar a otros lentes basados en el reflejo de acomodación (miosis y conver- gencia al ver de cerca). Utilizo AT Lisa ZEISS en cilindros altos (per- mite corregir hasta -12 D) y en pa- cientes que trabajan con poca luz, es un lente trifocal en el centro y bifocal en la periferia por lo que en condiciones de poca luz, penaliza la visión intermedia pero da mejor visión cercana, siendo el lente que da mejor visión de cerca en con- diciones de baja luz. En resumen, aún no hay un lente perfecto en todas las distancias o condiciones de luz, debemos personalizar se- gún necesidades y características propias de cada persona.

2. ¿Cuál(es) es(son) la(s) fórmula(s) biométrica(s) que utiliza en estos casos para de- finir el poder del LIO?

Dr. Fernando Soler: Fórmulas de 3ª y 4ª generación a las que le aplicamos el ajuste biométrico de Aramberri combinando el sumato- rio de ACD y LT (grosor de cristali- no). En casos dudosos y extremos usamos Barrett II. Estamos ini- ciando pruebas con Panacea, pero no podemos opinar aún.

Dr. Claudio Orlich: Todos mis mul- tifocales y tóricos los calculo con el programa Panacea del Dr. David Flikier, considero muy importante tomar en cuenta la cara posterior de la córnea para determinar su poder real.

3. ¿Tiene un valor máximo de astigmatismo corneal en el que, a partir de ahí, ya piensa en contraindicar un LIO para obtener multifocalidad que sea tórica (por ejemplo, un LIO Symfony tórico, AT LISA tri-toric, etc)? ¿O implanta un LIO para multifocalidad tórica, cualquiera que sea el astigmatismo corneal, para que con el LIO para multi- focalidad tórica tenga una previsión de quedarse con un astigmatismo refraccional posoperatorio más pequeño que 0,50 dioptrías?

Dr. Fernando Soler: Si el ojo tiene una ambliopía relativa es muy discutible la indicación de MFC-T. Muchos de esos ojos me- joran con monofocal tórica. Bien es cierto que a veces te llevas sorpresas y esos ojos bien co- rregidos alcanzan luego visiones cercanas a la unidad.

Usamos MFC-T por encima de 1.25 DP de astigmatismo, hasta ese ci- lindro jugamos con las incisiones y en ocasiones ponemos parea- das. No hacemos LRI.

Dr. Claudio Orlich: Coloco tóricos a partir de -0.75 D de cilindro. Solo coloco lentes multifocales o tóricos en cilindros regulares, si el astigmatismo es muy alto (arri- ba de 4 D) pero regular, en ese caso sí implanto un lente tórico. En este momento no marco a los pacientes previo a la cirugía, utili- zo el CALLISTOeye de ZEISS para orientar el lente tórico con resul- tados muy predecibles.

4. Actualmente ¿hace un mix- and-match de algunas LIOs en pacientes que desean obtener la multifocalidad a través de la cirugía de catarata? ¿En cuá- les casos y cuáles lentes utiliza para eso?

Dr. Fernando Soler: Con bastante frecuencia mezclamos una bifocal de baja adición (Tecnis ZLB +2.25 en plano de gafas) con Symfony. Las curvas binoculares son superiores a las de las trifocales del mercado.

Dr. Claudio Orlich: No lo hago de ru- tina, en pacientes sanos creo que es mejor implantar el mismo lente en ambos ojos, pero en casos selectos puede ser una buena opción. Por ejemplo, cuando un paciente tiene alguna patología que compromete el contaste en un ojo (membrana epirretineana con buen potencial vi- sual, glaucoma leve, etc.) y el otro ojo es completamente sano y desea una menor dependencia a las gafas, le implanto un Symfony en el ojo con la patología y un trifocal FineVi- sion PhysIOL en el otro sano.

5. ¿Tiene experiencia en poner algún LIO que objetiva la multifocalidad en casos no usuales (como ojos pos-RK, ojos pos-LASIK/PRK, ojos con ectasia corneal)? En caso de que la tenga ¿cuáles criterios utiliza para indicar esta LIO y cómo planea la cirugía?

Dr. Fernando Soler: En ojos operados de refractiva con cualquier técnica y con buena visión implantamos MFC. No olvidemos que son ojos que se ope- raron para no llevar gafas, por lo que el paciente va a ser más receptivo a la MFC. Implantamos cada vez más Symfony por su capacidad de soportar pequeños defectos residuales. En ojos aberrados y con poca agudeza visual no implantamos MFC.

Dr. Claudio Orlich: En córneas irregula- res utilizo el XtraFocus de la compañía Mörcher, dejando una mini-monovisión, ojo dominante emétrope con un lente esférico, esto les da mayor profundidad de foco que con un asférico, y en el ojo no dominante el target es -0.75 D utili- zando un XtraFocus que es un disposi- tivo similar a un lente intraocular Add- On (Human Optics) o sulcoflex (Rayner), sin poder o graduación, con un agujero estenopeico que aumenta la profundi- dad de foco, colocado en el sulcus en un concepto piggyback por delante de una lente monofocal implantada en el saco. No utilizo multifocales en ectasias, pos operados de QR o en córneas irregulares

6. ¿Cómo cree que serán los próximos avances en lentes intraoculares que objetivan la multifocalidad?

Dr. Fernando Soler: Quedan muchos años de lentes de per- files escalonados con difracción. Prometedoras las lentes que juegan con las aberraciones es- féricas pero no creo que puedan alcanzar corrección de 100% en todas las distancias

Habrá que ver los desarrollos con lentes acomodativas y qué camino marcan.

Dr. Claudio Orlich: Los mul- tifocales distribuyen la luz y generan múltiples focos en la retina, todos producen halos y disminuyen la sensibilidad al contraste, en el futuro los lentes para corregir presbicia deben ser acomodativos, para eliminar los halos y dar bue- na sensibilidad al contraste en todas las distancias. Hasta el momento, los diseños de len- tes acomodativos existentes no han logrado ser efectivos, al menos a largo plazo, pero se encuentran bajo investigación nuevos diseños acomodativos como pueden ser el Fluid Vi- sion, Ocumetics Bionic Lens y el Z Lens IOL, entre otros.

Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

Lentes Fáquicas

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

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Lentes Fáquicas Vol 24

Dr. Miguel Srur A.* Chile

Profesor Titular de Oftalmología Universidad de Los Andes

Centro de la Visión Filial Clínica Las Condes Santiago – Chile

La Cirugía Refractiva sin duda se ha posicionado como una subes- pecialidad en oftalmología y se puede considerar un cambio re- volucionario en los años 90 con la introducción de modernas tec- nologías con láser. Actualmente el tratamiento de elección y am- pliamente difundido a nivel glo- bal para el tratamiento de ame- tropías leves o moderadas son el láser Excimer (LASIK y PRK), o el láser de Femtosegundo con la técnica ReLex/Smile. Sin em- bargo, en pacientes con altas ametropías (como miopías so- bre 7 Dp o hipermetropías sobre 4 Dp.) o en aquellos en los cua- les está contraindicado un láser, se ha establecido desde hace ya más de 20 años en forma segura y eficaz el implante de los Lentes Intraoculares Fáquicos.

En Latinoamérica tenemos más de 6.000.000 de personas con miopías de mas de 6 D, lo que no es poco, y si bien esta técni- ca puede dar una mejor calidad de vida a muchos de ellos, lamen- tablemente sus costos por aho- ra imposibilitan la masificación de estos implantes. A nivel global en el año 2017 serán implantados cerca de 235.000 lentes fáquicos a nivel global.

Sin duda que son una buena elección asegurando una buena calidad de visión, pero siempre y cuando se cumplan to- dos los requisitos para su implantación. Tienen especial indicación en pacientes con córneas delgadas o con topografías que demuestran asimetrías sospecho- sas con riesgos de Ectasias. También es- tán indicados en queratoconos frustros o clínicos. Lo importante en estos casos, eso sí, es que se hayan mantenido esta- bles por más de un año y que tengan una buena visión corregida con lentes al aire, no con lentes de contacto, ya que en es- tos casos la regularización de la super- ficie corneal va a determinar la correc- ción visual. También son una opción en pacientes con queratocono que han sido estabilizados mediante anillos intracor- neales o crosslinking. En estos casos el implante de un LIO fáquico debe ser rea- lizado no antes de 6 meses del primer procedimiento, siempre y cuando se ase- gure una refracción estable.

En general los lentes fáquicos están in- dicados en ametropías estabilizadas por al menos un año, desde los 20 a los 50 años de edad, ya que posteriormente se puede optar a una cirugía Facorefractiva.

Los requerimientos mínimos para im- plantar estos lentes son, aparte de la es- tabilidad refractiva, tener una cámara anterior de al menos 3 mm de profun- didad considerando la medición desde la cápsula anterior del cristalino al endo- telio corneal (para los fabricantes el mí- nimo requerido es de 2.8 mm) y un re- cuento de células endoteliales mínimo de 2.100 cels x mm2.

Actualmente se han posicionado definiti- vamente en el mercado por sus buenos resultados y bajo riesgo de complicacio- nes dos tipos de lentes:

1.- Lentes de fijación iridiana de la casa Ophtec (Holanda) con 2 modelos:
a.- Artisan®: lente de PMMA que se im- plantan a través de incisiones corneales o corneo esclerales de 5 a 6 mm., depen- diendo del diámetro del lente. Permiten la corrección de miopias de 1 a 23.5 Dp.
b.- Artiflex®: Lente plegable de silicona con asas de PMMA: Se implantan por in- cisión corneal de 3.2 mm y permiten co- rrecciones de miopías de hasta 14.5 D.
Ambos modelos tienen la posibilida de co- rrección astigmática, en el caso de Artisan® hasta 7.5 D y el Artiflex hasta 5 D.
El modelo Artisan® también puede co- rregir hipermetropías hasta 12D, no así el Artiflex®.

Los mismos modelos Artisan® y Artiflex® fueron confeccionados por Abbott para el mercado americano, bajo el nombre de Verisyze® y Veryflex®, sin embargo ya no están disponibles.

Se espera que en un futuro cercano apa- rezca un modelo Artiflex® plegable de acrílico que permita una corrección de miopías más altas al ser más delgado, junto a una mayor biocompatibilidad. Tambien se espera la salida al mercado de un lente Artiflex® multifocal para la corrección de la Presbicia.

2.- Lente de cámara posterior ICL Visian® /STAAR®.

Son lentes plegables ultradelgados con 50 μ de grosor en el centro, implantados en la cámara posterior en el surco ciliar, entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino.

Están confeccionados de un colámero altamente biocompatible.

El modelo más utilizado actualmen- te es V4c, con un pórtico central KS- AquaPORT de 360 μ de diámetro y que permite un libre paso del humor acuo- so hacia la cámara anterior, evitando la realización de una iridectomía como en los modelos anteriores.

Permiten la corrección de miopías has- ta 18D y cilindros hasta 6D, así como hi- permetropías hasta 10D.

Hace poco salió una nueva variante que es el EVO + Visian ICL™, que incremen- ta la zona óptica en 0.5 mm para lentes hasta-14.0 D.

Uno de los factores más importantes en la implantación de un ICL™, es una exacta determinación del blanco a blan- co. Esto para evitar vault muy planos, que puedan determinar rotaciones del LIO en cámara posterior y mayor riesgo de contacto con la cápsula anterior del cristalino, lo que puede traer como con- secuencia la aparición de una catarata. Por el contrario si el vault es muy acen- tuado, va a determinar una cámara an- terior más estrecha, dispersión pigmen- taria y mayor riesgo de glaucoma.

Desde hace algunos años se esperaba la introducción del modelo V5 precargado, pero finalmente se desechó. Se espera eso sí en un futuro, la aparición de un ICL multifocal.

Si bien los lentes fáquicos son bastan- te seguros y estables refractivamente en el tiempo, con una buena calidad de visión, no están exentos de com- plicaciones. Un buen porcentaje de estas se encuentran en la cur- va de aprendizaje, la que debe ser acuciosa y con un muy buen apoyo por parate de colegas experimen- tados. Otra causa es la mala se- lección del paciente, la cual debe ser estricta, principalmente como se ha mencionado en la determi- nación de la profundida de la CA, el blanco a blanco y el recuento de cels endoteliales. En un meta-aná- lisis realizado por el Dr. Thomas Kohnen acerca de la seguridad de estos lentes, se determinó que la pérdida de células endoteliales fue de un 3.5% en el primer año des- pués de la cirugía, mantiéndose en un 0.6% anual, cercano a la pérdi- da fisiológica. La aparición de cata- rata fue de un 0.47%.

Sin duda lo más importante será un buen seguimiento y control anual de los pacientes, ya que la gran mayoría al encontrarse bien y con buena visión abandona los controles. Recordemos que es un procedimiento refractivo electi- vo y de por vida, y en que la gran ventaja del implante de estos len- tes está en que es un proceso re- versible si vemos signos potencia- les de riesgo para la salud ocular, mediante la explantación del mis- mo. Por lo tanto tenemos una gran responsabilidad para educar a nuestros pacientes en la impor- tancia del seguimiento, y asegu- rarles así una evolución segura en el tiempo.

Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

Editorial Catarata: Comprendiendo la aberración esférica

posted by adminalaccsa 2 octubre, 2017 0 comments

Editorial Catarata: Comprendiendo la aberración esférica Vol 24

Dr. Claudio Orlich

Costa Rica

Introducción

Hoy en día, el objetivo de la cirugía de catarata es proporcionar la mejor calidad de visión posible a los pacien- tes y no sólo restaurar la agudeza vi- sual (AV), es frecuente ver a pacien- tes operados de catarata con AV de 20/20, insatisfechos con su calidad de visión. Si bien las aberraciones de bajo orden (miopía, hipermetro- pía y astigmatismo regular) tienen un mayor impacto en la visión, las aberraciones de alto orden también juegan un papel importante, sobre todo en pacientes candidatos a len- tes multifocales. Dentro de las abe- rraciones de alto orden que pode- mos corregir en cirugía de catarata se encuentra la aberración esférica. Existen múltiples opciones de lentes intraoculares que corrigen esta abe- rración, pero cuándo y cómo debe- mos utilizarlos es un tema de debate e investigación en los últimos años.

La palabra “asférica” se utiliza para describir una superficie o en este caso un lente que no tiene una for- ma esférica. En un lente asférico, los rayos de luz que pasan por el centro no se enfocan en el mismo punto que los rayos que atraviesan la periferia del mismo.

De forma natural la córnea humana es asférica, generalmente es más curva en el centro y se va aplanando hacia la periferia, a esta forma la de- nominamos prolata. En una córnea prolata los rayos de luz que atravie- san el centro de la córnea tienden a converger o enfocarse en un pun-to anterior a los rayos periféricos, a esta aberración se le denomina: aberración esférica negativa. En una córnea oblata, los rayos de luz centrales se enfocan por detrás de los rayos periféricos y a esta abe- rración se le denomina: aberración esférica positiva. (Figura 1)

La aberración esférica se incluye dentro de las aberraciones de alto orden, específicamente en el grupo de las aberraciones de cuarto orden, junto al quadrafoil y el astigmatismo secundario. La aberración esférica generalmente reduce el contraste de la imagen retiniana y afectan la calidad visual, especialmente bajo condiciones mesópicas1.

La aberración esférica promedio de la córnea es ligeramente positi- va (entre +0.27 a +0.30 µm), per- maneciendo estable a través de la vida2. El cristalino natural, compen- sa esta aberración esférica positiva, induciendo una aberración esférica negativa de -0.20 µm, dejando una aberración total ligeramente posi- tiva de +0.10 µm. La aberración esférica del cristalino cambia con los años a diferencia de la aberra- ción esférica de la córnea, pasando de negativa a positiva conforme se va presentando una catarata. Esta aberración esférica positiva del cris- talino cataratoso se suma a la abe- rración esférica positiva de la cór- nea deteriorando la calidad visual de los pacientes. A partir de este concepto se desarrollaron los lentes intraoculares con aberración esféri- ca negativa, que simulan un crista- lino joven que compensa la aberra- ción esférica positiva promedio de la córnea. Algunos estudios sugieren que no es necesario corregir la abe- rración esférica completamente, de hecho se recomienda dejar un re- sidual ligeramente positivo (+0.10 µm). Un estudio realizado en pilo- tos de la fuerza aérea americana por Grimson y col. sugiere que una can- tidad de aberración esférica positiva puede correlacionarse con agudezas visuales de 20/15 o mejor3. Es im- posible corregir completamente la aberración esférica en todos nues- tros pacientes, existe una interac- ción entre las aberraciones mucho más compleja que una suma entre la aberración esférica existente y la aberración inducida por el lente intraocular, sin embargo el objetivo debe ir encaminado a una aberra- ción esférica final baja, que permita al paciente una buena sensibilidad al contraste.

En la consulta encontraremos que la aberración esférica corneal varía mucho entre diferentes individuos, en especial ante córneas patológi- cas o modificadas por cirugía re- fractiva. En un tratamiento miópi- co con excimer láser, se induce un aplanamiento central de la córnea, generando una cornea oblata, más plana en el centro que en la perife- ria, esto genera una aberración es- férica positiva. Por el contrario, una corrección hipermetrópica aumenta la curvatura central de la superficie anterior de la córnea, generan- do una córnea hiperprolata, in- duciendo mayor aberración es- férica negativa, caso en el cual estaría contraindicado una len- te intraocular asférica, que en lugar de corregir, empeoraría la aberración esférica negativa existente, deteriorando la cali- dad de la imagen en la retina.

Es importante diferenciar la aberración esférica de la asfe- ricidad corneal o coeficiente Q. Ambas guardan relación, pero son diferentes. La asfericidad (Q) es un factor que nos dice cuánto y cómo se aplana la córnea periféricamente a par- tir del ápex corneal, es decir, si la córnea es prolata u oblata, al tiempo que nos informa del grado de asfericidad, no es lo mismo una córnea con una Q de -0.20 que una córnea con Q de -0.45, en ambos casos la córnea es prolata, pero la pro- laticidad del segundo caso es mayor, lo que significa que di- cha superficie tiene un radio de curvatura periférica más plana que la primera, esto significa que tendrá mayor aberración esférica negativa. Una córnea asférica normal tiene un factor Q entre -0,20 a -0,45, una Q de cero correspondería a una córnea completamente esféri- ca y un Q mayor a cero corres- ponde a una córnea oblata, es decir, más potente en la perife- ria que en el centro, induciendo aberración esférica positiva. Se considera una córnea hiperpro- lata un factor Q ≥ -0,6. Prácti- camente cualquier topógrafo en la actualidad nos da el valor Q. (Figura 2,3)

Los lentes intraoculares pueden inducir una aberración esférica positiva, ser neutros o inducir una aberración esférica negati- va. (Figura 4) Lentes que inducen abe- rración esférica positiva Los lentes intraoculares esfé- ricos aumentan la aberración esférica positiva en el ojo, re- duciendo la calidad de imagen en la retina en la mayoría de los pacientes. Son pocos los casos en los cuales estaría indi- cado estos lentes, básicamente en pacientes con córneas hiper- prolatas (operados de excimer láser hipermetrópico). Entre los lentes con aberración esféri- ca positiva tenemos el SA6OAT de Alcon con una aberración esférica de +0.14 +/- 0.09 µm y el lente Sensar de AMO.

Lentes que no modifican la aberración esférica

Los lentes neutros actualmen- te disponibles en el mercado con superficies anterior y pos- terior prolatas son el Akreos, el SofPort y el L161 de Bausch & Lomb. Estos no modifican la aberración esférica corneal, son menos sensibles a la des- centración e inclinación (tilt) que los lentes asféricos, y pro- porcionan una mejor calidad de imagen que las LIO esféricas.

Lentes que inducen abe- rración esférica negativa

Algunas lentes asféricas han sido diseñadas con una su- perficie anterior prolata (Tec- nis, Advanced Medical Optics), una superficie posterior prolata (Acrysof IQ, Alcon Laborato- ries) o con ambas superficies prolatas (FineVision, PhysIOL). Estas dan mejor sensibilidad al contraste cuando corrigen la aberración esférica positi- va de la córnea, pero generan menor profundidad de foco que las lentes esféricas. (Figura 5) Adicionalmente requieren de un mejor centrado, pues un des- centramiento de la óptica del lente induce otras aberraciones como el coma. El desempeño del lente es dependiente de la pupila y su función se deteriora en condiciones mesópicas.

Hay lentes con perfiles asféri- cos que toleran un mayor des- centramiento del lente, como el lente CT LUCIA de Zeiss, idea- les para casos con un ángulo alpha mayor a 0.5 mm o casos con riesgo de descentramiento del lente. (Figura 6)

El ángulo alpha a diferencia del ángulo kappa (más conocido por su importancia en cirugía refractiva) es la distancia entre el centro del limbo y el eje vi- sual. En condiciones normales un lente intraocular se centra- rá dentro de la bolsa capsular y el centro de la bolsa será muy cercano al centro del limbo. El ángulo alpha puede medirse con el Pentacam (OCULUS Op- tikgeräte GmbH, Wetzlar, Ale- mania) o el iTrace de Tracey Technologies (Houston, Texas, Estados Unidos). (Figura 7)

Algunos autores no recomien- dan implantar lentes intraocu- lares multifocales en pacientes con ángulos alpha mayores a 0.5 mm 5. El dispositivo iTra- ce clasifica con colores la canti- dad de ángulo alpha, un ángu-lo menor o igual a 0,3 mm es color verde, 0,3 a 0,5 mm es amarillo y mayor de 0,5 mm es rojo. Un ángu- lo alpha verde brinda mayor confianza de que el pacien- te estará mirando a través del centro de la zona ópti- ca, como se pretende. Se puede considerar implantar algunas lentes multifocales cuando el ángulo alpha está en la zona amarilla. Cuando existe un ángulo alpha en la zona roja (> 0.5 mm), el eje óptico (centro de la bolsa capsular) puede no coincidir con el eje visual del pacien- te, lo que puede conducir a una sorpresa refractiva o un paciente insatisfecho. Este mismo principio utilizado para lentes multifocales po- dría utilizarse para los len- tes asféricos.

Algunos autores han pro- puesto seleccionar la plata- forma de lente intraocular dependiendo de la asferici- dad corneal a corregir, otros prefieren dejar un residual de aberración esférica po- sitiva para dar mayor pro- fundidad de foco a los pa- cientes. En pacientes con lentes multifocales, con corneas especiales o con cirugía refractiva previa, la aberración esférica toma mayor importancia. Es bien conocido que todos los len- tes multifocales distribuyen la luz en varios focos, per- diendo siempre un porcen- taje de la transmisión de la luz que puede variar entre un 8 y un 20% de luz. To- dos estos lentes presentan una pérdida del contraste en las diferentes distancias, es aquí cuando toma impor-tancia hacer uso de todos los recursos que pue- den mejorar la sensibilidad al contraste para dar una mayor calidad visual a este grupo de pacien- tes. Para el cirujano de catarata es importante conocer la asfericidad corneal de sus pacientes para ofrecerles el mejor resultado posible.

Conceptos para recordar

La corrección de la aberración esféri-ca mejora la sensibilidad al contraste pero disminuye la profundidad de foco.
La aberración esférica es mayor con-forme aumenta el tamaño de la pupila.
Para una adecuada correción de la aberración esférica corneal el lente intra- ocular debe estar perfectamente centrado.

Referencias

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Artículos Misceláneo Noticiero Alaccsa-R

Score de calcio coronario

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2017 0 comments

Score de calcio coronario

Dr. Victor Atallah

Contacto

Dr. Victor Atallah – vicatal@gmail.com

También conocido como cuantificación de calcio en las arterias coronarias, se usa para detectar y verificar la cuantificación del calcio en las arterias del corazón y es una forma práctica y no invasiva de evaluar si usted está en riesgo aumentado de sufrir un ataque cardíaco y otros eventos cardiovasculares.

El score de calcio por tomo- grafía es una técnica que da información sobre la presen- cia, ubicación y extensión de la placa calcificada en las ar- terias coronarias, los vasos sanguíneos que suministran sangre oxigenada al músculo del corazón. Esta placa calcifi- cada es evidencia de presen-cia de aterosclerosis, enfer- medad de la pared del vaso, en este caso de enfermedad arterial coronaria (EAC).

Las personas que sufren de aterosclerosis tienen mayor riesgo de ataques cardía- cos. La progresión y acumu- lación de placa puede estre- char las arterias y obstruir el flujo de sangre al miocardio y puede generar dolor en el pecho, “angina” o hasta un ataque cardíaco.

El score es un marcador de aterosclerosis y enfermedades de EAC, la cantidad de calcio detectada en una exploración de TAC cardíaca es una útil herramienta pronóstica.

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