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Infecciones

posted by adminalaccsa 10 marzo, 2020 0 comments

Infecciones

Coordinador:

Dr. Luis Fernando Mejía – Colombia

Panelistas

Dr. Germán Giraldo – Colombia
Dra. Ángela María Gutiérrez – Colombia Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

1. ¿Usa profilaxis antibiótica en el preoperatorio? ¿Cuál?

Dr. Germán Giraldo: Uso, de rutina, moxifloxacino desde el día previo a la cirugía, 1 gota cada 6 horas, hasta el momento de entrar al quirófano.

Dra. Ángela María Gutiérrez: No uso profilaxis antibiótica de rutina. A todos mis pacientes se le aplica yodo-povidona al 5 % por 3 minutos antes de la cirugía. Con esta intervención, buscamos reducir la flora de la conjuntiva y de los párpados para evitar la contaminación de la herida quirúrgica y, por ende, el acceso de microorganismos al ojo, tanto en el momento intraoperatorio como en el posoperatorio. Su eficacia tiene un nivel de evidencia II, con una recomendación clínica de uso B. De haber alergia al compuesto yodado, se utiliza clorhexidina al 0.02 % como alternativa.

Cuando veo pacientes con patología de párpados como blefaritis (anterior y/o posterior) o que tengan rosácea, atopia y compromiso palpebral, les formulo champú de bebé o alguna de las soluciones para lavado y limpieza de párpados con compuestos como aceite del árbol del té (antimicrobiano, astringente), caléndula, avena, etc., que remueven partículas, células y escamas del borde palpebral, reduciendo la carga infecciosa de microorganismos que están en el párpado y, a la vez, desinflamando. Aunque esta medida no tiene un nivel de evidencia significativo (III – C), considero que es importante en el manejo integral de un paciente que va a ser llevado a una cirugía intraocular.

Ocasionalmente, a pacientes diabéticos o con inmunosupresión o en estado de franco deterioro, con blefaritis o antecedente de infecciones sistémicas les formulo profilácticamente moxifloxacina 0.5 % o Zymaxid 0.5 % en gotas a razón de 5 gotas al día 1 un día antes y hasta que ingresen a cirugía. Además, a esta medida la acompaño con un AINE tópico.

Según publicaciones como las de Vasavada, el antibiótico tópico administrado desde el día anterior es tan eficaz como el antibiótico tópico administrado 2 horas antes de la cirugía, y su efecto de disminuir la flora conjuntival ha sido efectivo en ambas modalidades. En términos generales, la evidencia (III – C) no es tan sustantiva como para afirmar que esta acción es realmente efectiva como profilaxis preoperatoria para evitar la endoftalmitis.

En la valoración prequirúrgica de cirugía de catarata, descarto pacientes con infecciones en vías lagrimales o en el ojo congénere, y no los opero hasta que no se haya tratado y resuelto la patología.

Aislamos los bordes palpebrales y las pestañas con plástico que se adhiere al borde palpebral. Igualmente tenemos un control muy estricto de asepsia en salas de cirugía, así como todo lo referente al instrumental y equipo que se utiliza en el procedimiento.

Dr. Eduardo Viteri: Como profilaxis para infecciones, prescribo rutinariamente moxifloxacina TID durante los tres días previos a la cirugía. Adicionalmente se indica a los pacientes realizar lavado de borde palpebral con alguna de las soluciones jabonosas comercialmente disponibles. Si hubiera evidencia de demodicosis palpebral prescribo ivermectina oral adicional a las medidas de higiene. No prescribo antibióticos sistémicos.

Previo al inicio de la intervención se instila povidona yodada al 5 % en fondos de saco conjuntivales e irrigación profusa.

2.Cuál de estos tres métodos prefiere usar en cirugía: ¿antibióticos intracamerales, en la infusión de la FACO, o subconjuntivales? ¿Por qué? ¿Cuál antibiótico usa?

Dr. Germán Giraldo: No utilizo antibiótico intraoperatorio. Considero que la moxifloxacina desde el día antes me asegura niveles adecuados en cámara anterior al momento de la cirugía. Sin embargo, al finalizar la cirugía administro una gota de moxifloxacina.
Dra. Ángela María Gutiérrez: No utilizo antibióticos intracamerales ni endilución en el líquido de irrigación, a pesar de existir evidencia de alta efectividad del uso de antibiótico intracameral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A) en la prevención de la endoftalmitis. La explicación es que en mi país (Colombia), no disponemos de antibióticos en monodosis para uso intracameral. Otra de las razones es el temor a que se presente un error en la dilución con la cefuroxima, la moxifloxacina, la vancomicina u otros, o que se contaminen los medicamentos y no queden totalmente estériles, dando lugar a toxicidad intraocular o infección. Entre las complicaciones que pueden presentarse con los antibióticos intracamerales están: las reacciones alérgicas, edema macular, síndrome tóxico del segmento anterior, oclusión arterial en vasos retinianos, etc.

Tenemos una tasa bajísima de incidencia de endoftalmitis en el sitio donde realizo mis cirugías (alrededor de 0.04 %) y ninguno de los cirujanos de catarata utiliza antibióticos intracamerales. Nuestra tasa es prácticamente comparable con la de centros en los que se coloca el bolo intracameral de antibiótico y que reportan tasas tan bajas de endoftalmitis como en nuestro centro (Clínica Barraquer, Bogotá Colombia).

Al finalizar la cirugía, aplicamos una gota de moxifloxacina 0.5% y otra de prednisolona 1% sobre la superficie ocular.
Utilizo inyección subconjuntival de ceftazidima con dexametasona al finalizar el procedimiento en personas de alto riesgo de infección e inflamación, como lo son los diabéticos. También, coloco inyección subconjuntival de ceftazidima y dexametasona si hay ruptura de cápsula posterior con pérdida de vítreo. La explicación es que el antibiótico inhibe el crecimiento bacteriano que puede entrar en el ojo durante la cirugía.

Consideraría la aplicación de antibióticos intracamerales en mis pacientes de cirugía de catarata si se dispusiera de medicamentos que reúnan los criterios de manufactura respecto a la concentración y esterilidad por parte de los laboratorios.

Durante la cirugía trato de mantener el campo quirúrgico seco, evitando tener exceso de líquido acumulado en la superficie ocular. Trato de mantener siempre la incisión cerrada o estanca al introducir o sacar los instrumentos del ojo, evitando la salida de fluido intraocular o entrada de líquido que esté por fuera del sistema de irrigación. Esto es importante en casos de cirugías complejas o reoperaciones por un riesgo mayor a infección.

Para recordar, los gérmenes que más frecuentemente producen endoftalmitis son las bacterias grampositivas, tales como los estafilococos coagulasa negativa, Staphylococcus epidermidis, aureus y Streptococcus viridans, y las gramnegativas. Menos frecuentes son la Pseudomonas aeruginosa, el Hemophilus influenzae, el P. acnes y hongos, tal como se ha encontrado en los diferentes estudios y publicaciones.

Dr. Eduardo Viteri: Hasta recientemente inyectaba en cámara anterior 0.1 ml de solución de moxifloxacina y dexametasona que se consigue comercialmente preparada para colirio (sin conservantes), sin haber observado efectos secundarios ni registrado casos de endoftalmitis posoperatorias.

Luego de revisar un reciente artículo de Miyake (*) y colaboradores sobre la toxicidad de moxifloxacina, vancomicina y cefuroxima en células vasculares de retina, he suspendido la administración de antibióticos intracamerales en casos rutinarios no complicados.

Considero que este es un aspecto del manejo de posoperatorio que todavía se encuentra sujeto a investigación y es motivo de activa controversia. Debemos mantener nuestra mente abierta a la evidencia que va apareciendo para ajustar nuestra conducta de acuerdo con los protocolos establecidos y la evolución del conocimiento.

3.¿Cuál antibiótico utiliza en su profilaxis? ¿Antibiótico en el posoperatorio, en qué dosis y por cuánto tiempo?

Dr. Germán Giraldo: Utilizo de rutina moxifloxacino desde el día antes de la cirugía, 1 gota, cada 6 horas. Al finalizar la cirugía administro una gota y retiro el paciente del quirófano con protector ocular, sin apósito, con instrucciones de iniciar nuevamente el moxifloxacino al llegar a su casa. El antibiótico lo ordeno por 2 semanas.

Dra. Ángela María Gutiérrez: En el posoperatorio utilizo moxifloxacina 0.5 % y fosfato de dexametasona 0.1 % o gatifloxacina 0.3 % y acetato de prednisolona 1 % (quinolonas de 4.a generación), combinación de antibiótico-corticoide en una presentación en el mismo frasco de colirio, a razón de 4 gotas al día, por 2 semanas o 14 días, esperando que para este tiempo de transcurrida la cirugía, haya cicatrizado la incisión y no haya inflamación en segmento anterior. No las prescribo por más tiempo por las resistencias que se han generado con los antibióticos y que también ya se están reportando con las quinolonas de cuarta generación. Está descrito que tienen una mayor penetración en cámara anterior, alcanzando concentraciones terapéuticas. Son antibióticos que tienen un amplio espectro. Estos motivos son suficientes para pensar en formularlos en el posoperatorio, a pesar de que no hay suficiente evidencia científica que demuestre que los antibióticos en el posoperatorio sean eficaces para prevenir la endoftalmitis.

Dr. Eduardo Viteri: En el posoperatorio de casos rutinarios se indica al paciente continuar aplicando colirio de moxifloxacina TID durante 10 días.

 

Referencia Dr. Viteri respuesta # 2:

• (*) Miyake, Hitomi & Miyazaki, Dai & Shimizu, Yumiko & Sasaki, Shin-ichi & Baba, Takashi & Inoue, Yoshitsugu & Matsuura, Kazuki. (2019). Toxicities of and inflammatory responses to moxifloxacin, cefuroxime, and vancomycin on retinal vascular cells. Scientific Reports. 9. 10.1038/ s41598-019-46236-2.

Bibliografía sugerida por la Dra. Ángela María Gutiérrez:

  • Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence – based up- date. Ophthaalmology. 2002; 109:13-24
  • Behndig A, Cochener B, Guell JL, Kodjikian L, Mencucci R, Nuijts RM, et al. Endophthalmitis prophilaxis in Cataract Surgery: Overview of current practice patterns in 9 Euro- pean countries. J Cataract Refract Surg 2013; 39:1.421- 1.431
  • Friling E, Lundstrom M, Stenevi U, Montan P. Six-year inci- dence endophthalmitis after cataract surgery: Swedish na- tional study. J Cataract Refract Surg 2013;39: 15-21
  • Vasavada A, Gajjar D, Raj S, Vasavada V, Vasavada V.. Comparison of 2 moxifloxacin regímenes for preoperative prophylaxis: Prospective randomized triple-masked trial. Part 2: Residual conjuntival flora. J Cataract Refract Surg 2008;34: 1383-1388
  • Verma L, Chakravarti. Prevention and management of postoperative endophthalmitis: A case-based approach. (Downloaded free from http://www.ijo.in Sunday, Decem- ber 15, 2019, IP: 186.29.150.)
  • Merayo-Lloves J, Riestra AC, Galarreta D, Cordovés L, Al- fonso JF. Manejo de la endoftalmitis en cirugía de cataratas. Barcelona: Ediciones Mayo, 2014
  • Wycoff CC, Parrott MB, FlynnHW Jr, Shi W Miller D, Alfonso EC. Nosocomial acute-onset postoperative endophthalmi- tis at auniversity teaching hospital (2002 – 2009). Am J Opthalmol. 2010 150:392-398
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Queratitis instrumental pos trasplante endotelial

posted by adminalaccsa 10 marzo, 2020 0 comments
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Queratitis instrumental pos trasplante endotelial

Dr. Nicolás Charles – Argentina

La queratitis infecciosa pos trasplante de córnea es una complicación infrecuente (6.5 %), pero con serias consecuencias para la viabilidad del injerto y la agudeza visual.

Hay innumerables reportes de casos publicados en los últimos años que revelan esta desgraciada complicación luego de una queratoplastia penetrante, mayormente en países en desarrollo y relacionada por problemas con las suturas y una deficiente superficie ocular. La mayoría de estas infecciones ocurren dentro del primer año de la cirugía y tienen como agente etiológico mayoritario al Staphylococcus epidermidis, seguido por el Pneumococcus spp. y el Staphylococcus aureus. Sin embargo, en los últimos años se constata un aumento de los hongos como agentes causales de las queratitis pos queratoplastias penetrantes.

A partir del 2012, las queratoplastias laminares (DALK, DSAEK/DMEK) han superado juntas en número a las queratoplastias penetrantes en EE. UU. Sin embargo, la incidencia de reportes de infecciones relacionados con los mismos es mucho menor.

La queratitis infecciosa de la interface (IIK), es una complicación inusual, pero con la que probablemente tendremos que lidiar en los próximos años. Es una complicación que puede resultar en una sustancial pérdida de visión con alto riesgo de endoftalmitis y ceguera. El 87 % de los casos ocurre dentro de los primeros tres meses posoperatorios. El agente causal más común reportado es la Candida albicans (75 %). El comienzo promedio de los síntomas fue de 50 días. En 25.81% de los casos se encontró cultivo del anillo donante positivo asociado al mismo patógeno de la queratitis. Si bien las manifestaciones clínicas son variadas de acuerdo con el germen, son característicos los infiltrados blanquecinos en la interface con placas endoteliales y edema estromal. En la mayoría de los casos (62 %) se requirió una o más queratoplastias penetrantes terapéuticas (QPT) para poder contrarrestar esta patología, lográndose pobres resultados visuales.

Se manejan diferentes hipótesis en cuanto al origen de la contaminación de los tejidos, siendo que para mí la más concluyente es el uso de tejidos procesados en los bancos de ojos (córneas precortadas, predisecadas, premarcadas, precargadas) o “queratitis instrumental”, con relación al uso de instrumentos de corte, soluciones y manipulación del tejido bajo condiciones de temperatura ambiente. Otra posible causa con relación al aumento de casos de queratitis micóticas pos-DSAEK sería la falta de antimicóticos en las soluciones de Optisol GS. Sin embargo, algunos estudios de bancos importantes de EE. UU. descartan tal posibilidad.

El interés en este tema me surgió súbitamente al encontrarme con una situación desesperante luego de una cirugía sin complicaciones intraoperatorias de DSAEK con córnea precortada, procesada en banco de ojos. Pasados 15 días del procedimiento, el paciente de 82 años se presenta con una AV 20/25, dolor e hiperemia conjuntival. Al examen biomicroscópico se constata un infiltrado principal blancuzco en la interface a nivel del borde en hora 12 del injerto y dos infiltrados más pequeños en la interface de tipo estrellado y algo grisáceos (ver foto 1). Estos últimos fueron los que me alertaron y me recordaron a las infecciones descriptas en las interfaces pos-LASIK producidas por micobacterias atípicas. Tal es así que se le realiza una punción de humor acuoso para estudio microbiológico que incluía PCR para micobacterias atípicas (MA) y luego se le instaura el tratamiento tópico fortificado de forma empírica, que incluía vancomicina 50 mg/dL ceftazidima 50 mg/ dL, voriconazol al 2 %.

Una vez confirmado el diagnóstico etiológico mediante PCR y cultivo (Micobacterium chenolae), se instaura el tratamiento específico, amicacina tópica, intraestromal, intracamerular y hasta intravítrea, sumándose claritromicina v.o., sin respuesta alguna, con un deterioro del cuadro de forma dramática (ver foto 2, 3, 4).

Sin dudar, se decide hacer una queratoplastia penetrante terapéutica de gran diámetro (9.5 mm), para intentar abarcar todos los focos visibles que comprometían la interface y el estroma suprayacente (ver fotos 5 y 6).

Se continuó tratamiento tópico con vancomicina y amicacina y claritromicina v.o., lográndose resolver el cuadro infeccioso y con una MAVC al año de 20/25 (ver foto 7).

No se ha reportado a la fecha casos de micobacterias atípicas pos-DSAEK. Hay un caso de queratoplastia penetrante que se pudo curar con inyecciones intraestromales de amicacina, pero se trataba de una queratitis superficial. Se han publicado casos aislados de M. chenolae posfacoemulsificación, posLASIK, y un caso pos queratoplastia tectónica, con resultados devastadores.
Tenemos que estar atentos a este desafío diagnóstico y terapéutico y actuar rápido, tener presente que estos gérmenes pueden contaminar los instrumentos y las soluciones (“queratitis instrumental”), y existe una fuerte sospecha que pueden empezar a aumentar en la medida que aumente el uso de córneas procesadas. Hacer en estos casos una punción de humor acuoso en busca de bacterias, hongos y virus (CMV, HSV) como también de micobacterias atípicas. Y en caso de no encontrar una rápida respuesta al tratamiento médico, no dudar en realizar una QPT de urgencia, ya que las consecuencias de una endoftalmitis por MA son catastróficas.

Es de buena práctica hacer cultivo del anillo donante y aplicar profilaxis antimicótica en caso de ser positivo. Tenemos que estar alertas y ser conscientes de estas infecciones pos queratoplastias laminares, ya sea por contaminación del donante, por falta de profilaxis antimicótica en Optisol o por ciclos repetitivos de calentamiento durante el procesamiento en los bancos de ojos, para poder actuar en consecuencia lo más rápido posible.

 

Bibliografía

  1. Davila KJ, Mian SI. Infectious keratitis after keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol. 2016 jul;27 (4):358-66
  2. Vajpayee RB,Sharma N,et al. Infectious keratitis following kerato- plasty.Surv Ophthalmol. 2007 jan-feb;52(1):1-12
  3. Gao Y, Li C, et al. Infectious Interface keratitis (IIK) following lamellar keratoplasty; A literature review. Ocul Surf.2019 Oct;17(4);635-643
  4. Araki-Sasaki K,Fukumoto A,et al.The clinical characteristicsof fun- gal keratitis in eyes after Descemets stripping and automated en- dothelial keratoplasty.Clin Ophthalmol.2014Sept9;8:1757-60
  5. Lin IH, Chang YS, et al. A comparative,retrospective,observation al study of the clinical and microbiological profiles post-penetra- ting keratoplasy keratitis. Sci Rep.2016 Sept 2; 6:32751
  6. Chowdhury HR, Comyn O, Jones G, Nanavaty MA.Mycobacterium chelonae in a tectonic corneal graft.Oman J Ophthalmol. 2016 Sep-Dec;9(3):177-178.
  7. Nascimento H, Viana-Niero C, Nogueira CL, Martins Bispo PJ, Pinto F, de Paula Pereira Uzam C, Matsumoto CK, Oliveira Machado AM, Leão SC, Höfling-Lima AL, de Freitas D.Identification of the Infection Source of an Outbreak of Mycobacterium Chelonae Keratitis After Laser in Situ Keratomileusis.Cornea. 2018 Jan;37(1):116-122.
  8. Martinez JD, Amescua G, Lozano-Cárdenas J, Suh LH.Bilateral Mycobacterium chelonae Keratitis after Phacoemulsification Cataract Surgery.Case Rep Ophthalmol Med. 2017;2017:6413160.
  9. Mathes KJ,Tran KD,et al.Reports of Post-keratoplasty Infections for Eye Bank-prepared and Non-Eye Bank-prepared Corneas: 12 Years of Data From a Single Eye Bank.Cornea.2019 Mar;38(3);263-26.
  10. Merridew NL, Phagura RS, Anderson E, Cooley LA, Pollock GA, McEwan B, McCartney PJ, Trad MA.Successful Treatment of Mycobacterium chelonae Keratitis Within a Corneal Transplant Using Intrastromal Amikacin Injections-A Case Report Demonstrating the Fundamental Principles and Challenges of Infective Keratitis Management and Novel Therapeutic Approaches.Open Forum Infect Dis. 2019 Jul 22;6(8)
  11. Brothers KM, Shanks RMQ et al. Association Between Fungal Contamination and Eye Bank-Prepared Endothelial Keratoplasty Tissue: Temperature-Dependent Risk Factors and Antifungal Supplementation of Optisol-Gentamicin and Streptomycin.JAMA Ophthalmol. 2017 Nov 1;135(11):1184-1190.
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Manejo de la endoftalmitis posterior a la cirugía de catarata

posted by adminalaccsa 10 marzo, 2020 0 comments
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Manejo de la endoftalmitis posterior a la cirugía de catarata

Dr. Guido Bregliano Argentina

Contacto

Dr. Guido Bregliano – guidobregliano@gmail.com

La endoftalmitis aguda poscirugía de catarata es una respuesta inflamatoria grave de los tejidos intraoculares de causa infecciosa.1 La repercusión de esta urgencia médica es muy importante porque representa una seria amenaza a la función visual y a la integridad anatómica ocular.

El diagnóstico temprano y la rápida instauración del tratamiento determinan, en gran medida, el pronóstico visual del paciente.

Una vez que la presunción de endoftalmitis fue contemplada, la toma de muestra del humor acuoso y vítreo es imprescindible para la identificación del germen causante y su tratamiento específico.2 Sin embargo, aun cuando el tratamiento ideal es la antibioticoterapia intravítrea específica contra el microorganismo causante, no podemos retrasar la inyección esperando los resultados del cultivo. Debemos realizar, inmediatamente, la inyección intravítrea de antibióticos (AB) de amplio espectro contra aquellas bacterias potencialmente causantes de la infección.3

Antibioticoterapia intravítrea empírica
Su objetivo es detener el proceso infeccioso mediante un efecto bactericida inmediato a nivel del vítreo.

La vancomicina (1 mg en 0.1 ml) es el fármaco de elección intravítreo contra las bacterias grampositivas.4 Mientras que, contra las bacterias gramnegativas, las alternativas pueden ser la ceftazidima (2.25 mg en 0.1 ml) o la amicacina (0.4 mg en 0.1 ml).5 (Ver figuras 1 y 2).

Vitrectomía por vía pars plana (VPP)

Su indicación inmediata asociada a la inyección intravítrea de antibióticos resulta ser otra de las conductas controversiales y discutidas en el manejo de la endoftalmitis infecciosa.

El Endophthalmitis Vitrectomy Study Group (EVS) realizó un trabajo randomizado en 420 ojos con endoftalmitis posquirúrgica y concluyó que la VPP inmediata tuvo un significativo incremento en la mejoría de la agudeza visual final y una franca disminución en la incidencia de la pérdida visual severa, únicamente en aquellos pacientes que presentaban percepción luminosa en su agudeza visual inicial.6

Actualmente, más de 20 años después de la publicación del EVS, se ha desarrollado un tremendo progreso en la tecnología y seguridad de la vitrectomía, que permite al cirujano realizar una cirugía de manera más segura y con mejores resultados. Publicaciones como la del Dr. Ferenc Kuhn et al. consideran a la endoftalmitis infecciosa como un absceso purulento intracavitario, en el cual existe una mezcla de microorganismos, toxinas, enzimas y células inflamatorias dañinas en contacto directo con el vítreo y la retina, y aun si la inyección intravítrea de antibióticos elimina a todas las bacterias, persiste el daño continuo influenciado por los residuos inflamatorios y las toxinas que permanecen en el ojo. Estudiaron una serie de 47 casos en los que el 91 % desarrolló una agudeza visual posvitrectomía igual o superior a 20/40, mejorando significativamente el 52 % (publicado en el trabajo del EVS). Por ese motivo, recomiendan que la VPP sea inmediata y completa no solamente en aquellos casos con percepción luminosa, sino también en todos los casos en los cuales:
1. Presenten un pobre reflejo rojo cuando al examen del fondo del ojo no se puedan visualizar detalles de la retina.
2. Presenten restos de material cristaliniano.
3. Se asocien a un desprendimiento de retina y/o coroideo.
4. No presenten una mejoría clínica 24 horas posterior a la inyección intravítrea de antibióticos de amplio espectro.

La vitrectomía inmediata y completa para endoftalmitis nos brinda los siguientes beneficios:

• Extraer el absceso purulento vítreo (toilette quirúrgica).
• Eliminaralosmicroorganismos,sustoxinas y los residuos inflamatorios a nivel vítreo.
• Formarunespacioenlacavidadvítrea para favorecer la correcta distribución y difusión de los antibióticos intravítreos.
• Aclarar la turbidez vítrea.7 (Ver figura 3).

Tratamiento adyuvante

Simultáneamente con la terapia antibiótica intravítrea, suele ad- ministrarse dexametasona (0.4 mg en 0.1 ml) por la misma vía, ya que la respuesta inflamatoria intraocular secundaria a la en- doftalmitis puede ser tan nociva como la misma infección.8

La administración de colirios tó- picos fortificados, como la van- comicina (33 mg/ml) y la cefta- zidima (50 mg/ml), representan una gran coadyuvancia en casos con infección asociada a la heri- da corneal.9

Varios estudios también han de- mostrado que la ciprofloxacina por vía oral puede alcanzar con- centraciones intraoculares su- periores a las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) para varios gérmenes responsables de la endoftalmitis.10

Referencias

1 Powe, NR; Schein, OD; Gieser, SC; et al. Synthesis of the literature on visual acuity and complications after cataract extraction with intraocular lens implantation. Arch. Ophthalmology. 1994; 112-239.

2 Catarata – Miguel Padilha – Endoftalmite em Cirugia de Catarata – Denise de Freitas, Bruno Costelo Branco, Miguel Angelo Padilha – Capitulo 40, pág. 490

3 Johnson MW, Doft BH, Kelsey SF, Barza M, Wilson LA, Barr CC, et al. The Endophthalmitis Vitrectomy Study; relationship between clinical presen- tation and microbiologic spectrum. Ophthalmology. 1997;104:261–272

4 Barza, M. Antibacterial agents in the treatment of ocular infections. Infect. Dis. Clin. North Am. 1989; 3: 533.

5 Roth, DB; Flynn, HW. Jr. Antibiotic selection in the treatment of endo- phthalmitis: the significance of drug combinations Surv. Ophthalmology. 1997; 41: 395-401.

6 Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. 1995

7 Vitrectomy for Endophthalmitis – Ophthalmology – Volume 113, Issue 4 , Page 714, April 2006 – Ferenc Kuhn, MD, PhD Giampaolo Gini, MD.

8 Endoftalmitis posquirúrgicas – Brunzini. R., Pellegrino. F – capítulo 4 – página 143.

9 Cataract Surgery (third edition – Roger F Steinert, David F Chang, Hi- roko Bisse Miyajima, Howard Fine, Howard Gimbel, Douglas D Koch, Ste- phen S Lane, Richard L Lindstrom, Thomas F Neuhann, Robert H Osher. – Postoperative Endophthalmitis – Davida A. Eichenbaum, MD, Robert I. Park, MD, Trexler M. Topping, MD – Chapter 55 – page 676.

10 Morlet N, Graham G.G, Gatus B. et al. Pharmacokinetics of ciprofloxa- cin in the human eye (a clinical study and population pharmacokinetic analysis). Antimicob Agents Chemother. 2000; 44: 1674 – 1679.

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La palabra de la editora

posted by adminalaccsa 10 marzo, 2020 0 comments
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La palabra de la editora

Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R Editora General del Noticiero

Estimados colegas y amigos,

Increíblemente hemos arribado a este particular 2020, un número tan simpático como cotidiano para nosotros, los oftalmólogos.

En este número, el Dr. Bregliano escribe un excelente editorial sobre la endoftalmitis aguda desarrollada posteriormente a la cirugía de catarata. ¿Por qué es un tema serio a tratar? Porque es una urgencia médica que representa una seria amenaza a la función visual y a la integridad del ojo.

En el editorial de córnea, el Dr. Charles nos relata sobre la “Queratitis instrumental posterior al trasplante endotelial», que afortunadamente no es una complicación frecuente, pero

que, cuando acontece, tiene serias consecuencias para la viabilidad clínica y anatómica del trasplante. En “Tres preguntas imprescindibles” tenemos el tema de infecciones con el Dr. Luis Fernando Mejía.

En esta oportunidad, en Charlas de Café, recibimos la visita de la Dra. Fernández y el Dr. Gaytan, grabada en el maravilloso escenario mexicano. Hemos hablado acerca de la práctica de nuestra querida profesión durante los vaivenes económicos y la consolidación de los roles de liderazgo en América Latina.

Otro tema atrapante para este número a cargo del Dr. Aguilera: la profilaxis oftalmológica en la cirugía. ¿Son los antibióticos en cirugía de catarata efectivos para prevenir endoftalmitis?

En la sección de videocomplicaciones, el Dr. Carrón presenta el síndrome uveítis-glaucoma-hifema, secundario a sutura de LIO al iris, en una mujer de 73 años sometida a cirugía de cataratas con rotura de cápsula posterior y sutura al iris de un lente intraocular de cámara posterior de 3 piezas, de 2 meses de evolución aproximadamente.

El Dr. Chang, que no necesita presentación por sus múltiples participaciones y probada convocatoria en los más importantes congresos internacionales, es entrevistado por el Dr. Badoza, en un destacado ping-pong de preguntas.

Un número sabroso, con varios temas que personalmente me apasionan.

¡Buen comienzo de año para todos! María José Cosentino
Editora General
Noticiero ALACCSA-R majose.cosentino@icloud.com

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Tips para la elección del implante de los ojos con miopía extrema

posted by adminalaccsa 1 febrero, 2020 0 comments

Tips para la elección del implante de los ojos con miopía extrema

Dr. Julio Fernández Mendy Argentina

jofemendy@gmail.com

La distribución en la población de lo que llamamos alta miopía o miopía extrema es muy difícil de cuantificar, pues no existe una delimitación absolutamente precisa entre las diferentes magnitudes.

Las delimitaciones no son claras a la hora de clasificarlas, ni existe consenso si debemos diferenciarlas por el largo axial o por la refracción, o por el poder del lente intraocular a implantar. Tampoco se han dilucidado los umbrales que dividen las distintas categorías.

En este sentido se puede observar que, arbitrariamente, en algunos trabajos, se dividen solamente entre miopía leve, hasta –3 D por un lado, y por el otro, se ubica la moderada junto con la elevada, por encima de –3 D. Otros estudios hablan de elevada a partir de –8 D y extrema por encima de –10 D 2.

El ojo miope extremo, particularmente, constituye un verdadero desafío para el cirujano de segmento anterior por varios motivos, que analizaremos a continuación.

Estos pacientes nos ofrecen una problemática muy peculiar, que debe ser considerada como tal, analizada en toda su complejidad y enfrentada en cada caso como una situación individual y no como si se tratara de una catarata en un ojo de dimensiones normales.

Pueden aparecer escollos en los 2000, es un método con un error de todos los pasos del proceso: durante el estudio preoperatorio, en la etapa intraoperatoria y también en el posoperatorio. En cada momento es necesario advertir sobre los posibles inconvenientes a los que nos enfrentaremos, evitar minimizarlos, para no transformarlos en un caso de difícil manejo.

Los avances tecnológicos en la evaluación preoperatoria, el cálculo del LIO mucho más exacto, la incorporación de lentes intraoculares multifocales, trifocales y de rango extendido han transformado la cirugía sobre el cristalino en una cirugía refractiva.

Es en este contexto en el que la cirugía de catarata en el ojo miope extremo debe ser analizada a la hora de realizar el implante del lente intraocular.

Evaluación preoperatoria:

Como en todo paciente que se somete a una cirugía de catarata, debe realizarse un examen oftalmológico completo, pesquisando primero si existen trastornos de la superficie ocular, y tratándolos con firmeza antes de realizar la biometría.

El cálculo del lente es fundamental a la hora de implantar cualquier lente intraocular, pero en estos casos es capital. La biometría ultrasónica, única utilizada hasta principios de medida inaceptable para los requerimientos actuales. Esos errores de medida del largo axial pueden llegar a ser tan grandes, en los casos de los ojos extremos, que las variaciones queratométricas debido a la superficie ocular pueden tener poca influencia en el resultado final. En la era actual del cálculo, con la biometría óptica, los errores que generan córneas irregulares pueden ser muy significativos debido a que el error de cálculo tolerado es mínimo.

Los ojos con largos axiales mayores que 30 mm son los que más frecuentemente consideramos cuando nos referimos a ojos miopes extremos.

Estos largos muy extremos pueden combinarse con córneas normales, pero también con córneas muy planas o con córneas muy curvas. Sin embargo, debemos tener en cuenta que, largos no tan extremos, entre 26 y 30 mm, pueden combinarse con córneas muy curvas y resultar en la necesidad de implantar lentes intraoculares en un rango entre –10 D y +3 D.

Cada una de estas combinaciones puede generar un error diferente a la hora del cálculo del lente intraocular.

A estos tipos de ojo miope extremo se deben sumar algunos pocos pacientes que fueron operados en la época inicial de la cirugía con excimer, cuando se operaban miopías de –15 D, que son muy difíciles de calcular, debido a que tienen áreas tratadas con diámetro muy pequeño, extremadamente planas en el centro, y que nos generan problemas por lo exagerado del aplanamiento corneal y la dificultad en las mediciones queratométricas por las irregularidades topográficas que acompañan a este tipo de ablación.

También debemos considerar los miopes extremos operados previamente con lentes intraoculares fáquicos, de cámara anterior con soporte angular, tipo Kelman, o de soporte iridiano de tipo iris claw, o los de cámara posterior. En estos casos, se agrega la dificultad quirúrgica que significa la extracción del lente fáquico y el astigmatismo que puede generar la incisión dependiendo del modelo que deba ser explantado: de 6 o 6.5 mm en los que son de PMMA (cámara anterior de soporte angular e iridiano) y de 3.25 o 3.5 mm en los plegables (Artiflex, ICL), que son de polisiloxano y Collamer, respectivamente. El cálculo en estos ojos requiere corregir el largo axial en el IOLMaster o Lenstar con la opción de ojo con lente fáquico, agregando el tipo de material del lente utilizado y calcularlo como un ojo miope elevado, como si no estuviera operado.

La introducción de la Interferometría de Coherencia Parcial en 1998 ha mejorado la medida del largo axial dramáticamente. En la actualidad es imprescindible efectuarla siempre en la miopía extrema.

Ante la imposibilidad de realizarla, por ejemplo, en cataratas completas, subcapsulares posteriores u otras circunstancias con opacidad de medios muy importante, deberemos hacer la biometría ultrasónica solamente cuando no se pueda hacer la biometría óptica.

Con la biometría ultrasónica sabemos que estamos cometiendo un error de medida que puede ser muy importante, y que, aunque tomemos todos los recaudos en la medición y en el resto de los parámetros, es altamente probable que el cálculo del lente a implantar nos conduzca a un error refractivo frecuentemente significativo.

La principal ventaja de la biometría óptica es su mayor precisión, 10 veces, comparada con la biometría ultrasónica. Ha mejorado el cálculo en general, utilizando cualquiera de las fórmulas disponibles.

La utilización de los MIOL nos obliga a obtener resultados refractivos entre +0.50 D y –0.50 D idealmente en todos los casos. Esta exactitud no la podemos prometer en los miopes extremos todavía, aunque ha habido avances prometedores en el cálculo en los últimos años, ese nivel de exactitud no puede ser alcanzado en este tipo de ojos.

La evaluación de la retina periférica con oftalmoscopía binocular indirecta debe ser realizada siempre para detectar desgarros o lesiones retinales que predispongan al desprendimiento de retina. Además, se debe evaluar la mácula con tomografía de coherencia óptica (OCT), para detectar alteraciones maculares, que se debe realizar como en todos los casos, aunque en los miopes elevados no siempre se puede obtener una buena imagen macular en el OCT.

Chair Time

• En el interrogatorio, el primer tema a considerar es analizar con el paciente cuáles son sus expectativas y cuáles son sus posibilidades reales. En este contexto, es frecuente que los pacientes estén informados sobre los tipos de lentes intraoculares disponibles en el mercado, pero no saben que no todos son aplicables a su caso en particular. En este sentido, es importante anticiparle que, luego de los estudios, veremos cuál o cuáles se adaptan mejor a las características de su ojo.

• Esto incluye el tema de la corrección de astigmatismos corneales, que se debe tener en cuenta, pero creo que es inútil conversar, previamente, de alternativas muy especiales sin sustento y después, frente a los resultados, comenzar a explicar por qué en su caso no puede implantarse un tipo u otro de lente de los que ya hemos hablado anteriormente de manera un tanto superficial.

• Una pregunta que no puede faltar debe ir orientada a saber cómo se ha manejado habitualmente durante la vida. (En los que tienen solo catarata monocular hay que plantear el tema en función de ambos ojos)

◊ Aquellos que han usado anteojos aéreos solamente, deben comprender que, una vez operados, pueden llegar a ver muy bien de lejos, pero eso implicaría ver muy mal de cerca. En este sentido, si prefieren ver
de lejos sin anteojos, usarán anteojos de cerca. Otra alternativa, en los pacientes que prefieren seguir manteniendo buena visión cercana sin corrección y no les molestaría usar anteojos aéreos para la visión lejana, con una corrección de alrededor de–3D.

◊ Por otro lado, están los pacientes con miopía extrema, que vienen utilizando solamente lentes de contacto y no utilizaron nunca corrección de cerca. En este punto es necesario tratar de preguntar si han utilizado en monovisión, aunque puede ser que hayan estado hipocorregidos ambos, y con diferencia entre ambos ojos. Estos pacientes se beneficiarán seguramente con un resultado refractivo de –1.00 D a –2.50 D.

◊ Aquellos que previamente utilizaron lentes de contacto para ver bien a distancia, pero usaron siempre corrección de cerca, y eso es lo que prefieren, es mejor apuntar a la emetropía o a una miopía de –0.50 D.

◊ También es muy diferente en los casos operados con lentes fáquicos, en los cuales es fundamental saber cómo han estado previamente, de la misma manera que con los usuarios de LC.

◊ Si se trata de pacientes pre présbitas que han utilizado siempre LC y nunca anteojos, la situación exige una conversación mayor que consiste en explicar la presbicia a alguien que no la ha padecido todavía y que está acostumbrado a ver bien de lejos y cerca con LC. Existen muchos pacientes jóvenes con cataratas en miopías elevadas.

• Desde el punto de vista del compromiso de la retina, es importante tener en cuenta que el riesgo del desprendimiento de retina es mayor en este grupo de pacientes. Hay que advertirlo, anticiparlo, como explicamos el riesgo de endoftalmitis en lo relativo a la frecuencia con la que puede aparecer y sus consecuencias.

En este sentido, se ha propuesto clasificar la miopía elevada en: aislada, que no presenta patología retinal, y ocurre en aproximadamente el 50 % (IHM); patológica anterior, el 22 % (APM), cuando está afectada la retina anterior; patológica posterior, el 10 % (PPM), cuando está afectada la mácula; y combinada, el 17 % (CPM), que incluye anterior y posterior. El equivalente esférico promedio de cada grupo aumenta desde la aislada (–8 D) a la combinada (–10 D)1. Este estudio nos indica que, de cada dos miopes extremos, uno puede tener lesión patológica retinal, y el otro puede no tenerla.

Evaluación preoperatoria

• Sedebecitarpararealizarlosestudios preoperatorios con tiempo suficiente de descanso de los LC. El examen debe incluir biometría de coherencia óptica y topografía corneal con aberrometría. En este sentido, existen diversos equipos como Pentacam, Galilei, OPD Sense III, que aportan muchos datos sobre la córnea, la superficie ocular y el sistema óptico que hoy constituyen herramientas indispensables para la selección del lente intraocular.

• Como dije anteriormente, un tema en absoluto no menor, es que la gran mayoría de los pacientes miopes extremos son usuarios habituales de lentes de contacto y muy reacios a suspenderlos por tiempos prolongados. Esto genera dos problemas: las mediciones corneales pueden ser de muy mala calidad, debido a la alteración de la superficie ocular por el sobreuso, y el fenómeno de moldeado de la córnea (síndrome de warpage), que puede dar lugar a errores en las medidas queratométricas. En general se aconseja discontinuar los lentes por lo menos una a dos semanas en el caso de los blandos y 4 a 6 semanas en los rígidos.

• Uno de los factores que conspira contra el éxito en la exactitud de la medida del largo axial es que, si bien la precisión de la biometría basada en la interferometría de coherencia óptica ha mejorado mucho, la ubicación geográfica de la fóvea en estos ojos no siempre es posible, por lo que no se puede medir correctamente el largo axial.

◊ En el caso de los ojos miopes extremos, en primer lugar, se trata de un ojo con diversas anomalías en cuantoasuformaynosolo a sus dimensiones. Estas anomalías del perfil posterior retinal, como los estafilomas, modifican la superficie cóncava regular y generan otra irregular, muy particularmente inclinada, que no mantiene un radio de curvatura posterior preestablecido, y crean un punto foveal ubicado en una posición que noesladeunojocon dimensiones medias. La ecografía modo B ayuda a visualizar y valorar la morfología de esta deformación posterior, que puede crear un desnivel de unos 2 mm, pero no es útil para medir.

◊ En el momento de la medición del largo axial, algunos miopes muy elevados no llegan a fijar muy bien, es decir, pierden nitidez al mirar la luz de fijación, debido a la enorme ametropía. En este caso, un tip que puede ayudar a perfeccionar la medida del largo axial con el IOLMaster es utilizando la refracción aérea y realizar varias tomas para corroborar con las anteriores que hemos obtenido sin ella.

Elección del poder del lente intraocular

• Otradificultadquesesuma en esos rangos de lentes intraoculares es que hay pocos modelos que abarquen todo el abanico de poderes. Algunos modelos de lentes intraoculares comienzan en +6 D, otros en 0 D, otros en –6 D y otros en –15 D. La diferencia entre los poderes en este rango es de 1 D, no de 0.50 D, como en los restantes lentes intraoculares, desde +6 D hasta +30 D. Esta diferencia de +1 D crea algunos errores que se originan a la hora de elegir el poder. Por ejemplo: si el cálculo nos ofrece un resultado de +2.25 D, debemos colocar un de +3 o +2 D, cuando quizás hubiéramos elegido uno de +2.50 D.

Otro tema frecuente en estos ojos es que encontramos discordancias significativas entre las diversas fórmulas. Las diferencias surgen del método que cada fórmula utiliza para calcular la posición efectiva del lente (ELP). Holladay presentó hace más de 10 años los nueve tipos de ojos según el largo axial y la dimensión del segmento anterior. En el 90 % de los ojos largos encontró que el segmento anterior está en valores de rango normal, y en el 10 % solamente es más grande. Si la ELP se calcula infiriéndola, solo teniendo en cuenta el largo axial, el resultado será muy diferente en los ojos con segmento anterior normal o aquellos que en los que es más largo. Este error no se produce si es que existe un dato real de la medida donde se cree que va a quedar la lente intraocular, que se calcula con medidas específicas de la profundidad de la cámara anterior y del espesor del cristalino. Existen en esta franja de ojos numerosos estudios comparando las diversas fórmulas.

◊ En general, entre las fórmulas más frecuentemente usadas hasta ahora, la Haigis y la SRKT funcionan mejor. Haigis tiene menor error que la SRKT en los ojos con K mayor que 43 D y largos axiales mayores que 30 mm3.

◊ Las fórmulas más nuevas de Olsen y Barrett Universal II van ganando terreno últimamente ya que miden fehacientemente el espesor del cristalino y la cámara anterior, calculando más exactamente la posición en la que el LIO va a posicionarse dentro del bag. En otro estudio se analiza el error refractivo en la predicción tomando en cuenta nueve fórmulas4 y dos equipos: Lenstar y IOLMaster. Los resultados demostraron a la Olsen como la más exacta con las mediciones del Lenstar, pero fue la peor con los valores obtenidos por el IOLMaster; la Barrett Universal II fue la mejor con las medidas del IOLMaster. La de Olsen que viene en el equipo (Lenstar) funcionó peor que la versión Standalone Olsen, que se puede acceder a través de la página web PhacoOptics PC. En otro estudio comparando dos series de fórmulas preinstaladas en Lenstar e IOLMaster, se obtuvo mejor resultado con Olsen, seguido de la Haigis, en todos los tipos de ojo5.

◊ Otro método para calcular el poder del lente en ojos mayores que 25 mm es el del ajuste del largo axial, que proponen Koch y Wang, usando la fórmula Holladay 1 (ALoptimized Holladay I), aumentando +0.27 a +0.68 D en los poderes de lentes intraoculares arriba de +5 D y +1.13 a +1.87 D en los lentes por debajo de 5 D 6.

◊ Personalmente, desde 2012, a partir de un estudio retrospectivo personal, utilizo un método con el que optimizo el cálculo para evitar el shift hipermetrópico: calculo con IOLMaster, fórmula de Haigis optimizada, sumando +0.75 para la emetropía en todos los casos, pero agregando 1 D adicional en ojos con largos axiales mayores que 30 mm, K superiores7 a 44 D o ACD mayor que 3.8 mm .

◊ En 2017 comenzó a utilizarse la fórmula de Warren Hill-RBF que es una fórmula basada en principios de la inteligencia artificial. Se puede acceder a través de https//rbfcalculator.com. El calculador puede medir de 19 a 35 mm de largo axial. El método consiste en la incorporación a su base de datos de más de 12 000 casos operados, con los resultados posquirúrgicos, donde un modelo de inteligencia artificial encuentra similitudes y sugiere el lente a implantar. La exactitud de este método en algunos trabajos es muy promisoria.

◊ Otro método de cálculo es con la aberrometría intraoperatoria con el ORA, que algunos estudios lo posicionan como el más exacto.

Elección del lente que vamos a implantar

• Una vez calculado el poder de la lente intraocular, y con el resultado de la topografía y la biometría óptica, volvemos a conversar con el paciente sobre las posibilidades refractivas que podemos ofrecerle.

◊ En esta decisión uno debe considerar: que no siempre la emetropía es lo mejor, que la hipermetropía es siempre lo peor y que una leve miopía puede ser el mejor resultado.

◊ En general no propicio la utilización de lentes intraoculares multifocales en la miopía extrema. El multifocal de menor poder que he implantado es de +8 D en un ojo, en una paciente con una anisometropía que llevaba +15 D en el otro y con muy buen resultado. Hasta hace unos años, era una situación impensada, debido a que la mayoría de los lentes intraoculares multifocales comenzaban en +10 D y luego se expandieron a +6 D.

◊ En la actualidad existen algunos modelos desde 0 D, lo cual creo es peligroso, pues todavía es muy difícil garantizar obtener un valor suficientemente exacto del poder esférico del lente que permita una buena función en multifocalidad, debido a un error refractivo posoperatorio inesperado.

◊ También hay que tener en cuenta que muchas veces podemos no disponer un stock de tóricos, con la imposibilidad de corregir el cilindro corneal preoperatorio.

◊ El otro tema, no menor, a la hora de la elección del LIO, es el diámetro total entre las hápticas, pues en ojos extremadamente grandes un LIO estándar monopieza puede quedar inestable dentro de un saco grande. En estos casos, uno de tres piezas, de 13 mm de diámetro, se acomoda mejor en un saco capsular grande, mientras que uno de 12 mm puede desplazarse dentro del saco, dando lugar a descentraciones que pueden ser significativas en los casos de los lentes asféricos.

Como conclusión, hay que ser prudente, muy meticuloso, explicar mucho, advertir sobre riesgos y no crear expectativas descabelladas.

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Nuevos conceptos en biomecánica corneal para un mejor entendimiento de la ectasia

posted by adminalaccsa 18 diciembre, 2019 0 comments
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Nuevos conceptos en biomecánica corneal para un mejor entendimiento de la ectasia

Dr. César Carriazo – Colombia

Dra-Maria-Jose-Cosentino

Dra. María José Cosentino

Introducción
Analizar la estructura de la córnea imaginándola como un conjunto de diferentes combinaciones de arcos podría ser un buen primer paso para entender el comportamiento de la córnea en determinadas situaciones.

Nuevos conceptos en biomecánica corneal

Volumen y redistribución estromal
Las córneas delgadas tienen mejor agudeza visual que las gruesas mientras mantengamos las mismas condiciones de simetría en sus meridianos. Eso quiere decir que el paso de la luz por una misma estructura sufre menos alteración (refracción y difracción) cuanto más delgada es.1 Por lo tanto, el adelgazamiento corneal en el queratocono per se no es el causante de la mala agudeza visual; es el astigmatismo irregular que acompaña a esta patología el causante de las altas aberraciones corneales, que son las reales responsables de la mala agudeza visual.

Hemos observado que en el queratocono el estroma corneal no se pierde, no desaparece, se “redistribuye” dentro de la misma córnea, manteniendo su “volumen” inicial.2 Al redistribuirse, el espesor del estroma corneal disminuye a expensas del incurvamiento de la córnea.

Esto significa que el volumen corneal del estroma total de una córnea sana es muy similar al de esta misma córnea que ha sufrido el frote y que posteriormente ha desarrollado queratocono.

Un paso adelante sería cuantificar el epitelio corneal cuando produce cambios compensatorios en las zonas de mayor adelgazamiento buscando mayor regularidad de la superficie.3

Arco

En topografía corneal hablamos de radios (en milímetros) o queratometrías (radio corneal convertido a dioptrías), pero en realidad nunca existe un solo radio. Lo que se reporta son promedios de radio o múltiples radios. Pero ¿por qué no podemos hablar de un solo radio y hablamos de múltiples radios? Debido a que la córnea no es una esfera: es un casquete asférico. Por esta razón, tenemos que medir múltiples zonas de la córnea y obtener el valor de cada una de estas, asignarles un color según la escala, para de esta forma poder generar mapas topográficos que nos ayuden a entender la morfología corneal.

Por lo tanto, la topografía como se presenta hoy en día, no nos permite entender adecuadamente lo que sucede en la totalidad de la córnea ya que su análisis lo hace individualmente en cada punto de lectura.

Las topografías por elevación nos dan mayor información del comportamiento biomecánico, pero están limitadas a generar su información partiendo de una mejor esfera (Best Fit Sphere) o una tórica (Toric & Eliptic Fit) que limitan su comparación y su entendimiento.

Por todas las limitaciones anteriores y para un mayor entendimiento de una córnea queratocónica prey posquirúrgica, queremos introducir este nuevo concepto de “arco corneal”. Para su mayor comprensión definamos el “arco corneal” como la distancia en milímetros o micras que hay de limbo a limbo siguiendo la curvatura corneal y pasando por el centro corneal en sus diferentes meridianos.

Partiendo de esa base, podemos decir que, en el queratocono, los arcos corneales aumentan progresivamente debido al frote frecuente de la córnea (por alergia en la mayoría de pacientes) o por una alteración genética de la “dureza” del estroma per se (queratoconos genéticos).

A medida que el arco corneal aumenta, la estructura corneal es más débil; y este aumento del arco corneal se da a expensas de la disminución del espesor corneal (redistribución estromal).

Estiramiento corneal (Corneal Remodeling)

Conociendo el “volumen” corneal que fue usado por estas córneas para aumentar su arco y calculando la relación “volumen/arco”, calculamos el volumen que habría que retirar de esta córnea para reducir sus arcos y, por lo tanto, “estirar” y aplanar la córnea.

Al resecar el tejido corneal periférico y suturar sus bordes, se produce un “estiramiento corneal” que aumenta la tensión de esta. Pues bien, como resultado obtenemos un acortamiento de sus “arcos” y, por ende, aplanamiento corneal. Esto traducido al lenguaje topográfico significa que hay un aumento promedio de los radios de sus meridianos. Carriazo C., Cosentino, MJ. A novel corneal remodeling technique for the management of keratoconus. J Refract Surg 2017;33(12): 854856

Es importante aclarar que el acortamiento del radio de una esfera aumenta su curvatura, pero el acortamiento de un arco en donde sus puntos de partida y llegada se mantienen fijos (el limbo en el caso de la córnea) disminuye su curvatura, lo que significa que se aplana la córnea.

Basado en este concepto estaríamos frente a una nueva Ley de arco corneal: ¡Si se adiciona tejido periférico para alargar el arco corneal se incurva la córnea y si se reseca tejido –acortando el arco corneal– se aplana la córnea!

Por otro lado, una cuerda floja no estirada es endeble o maleable, pero cuando la estiramos, logramos aumentar su rigidez. El ejemplo claro es el caso de un equilibrista quien para poder caminar por una cuerda la necesita en estado de tensión. La tensión le otorga la condición necesaria para poder caminar sobre ella.

Este mismo concepto nos permite entender lo que pasa en la córnea con esta nueva técnica quirúrgica; aumen-
tamos su tensión y, por ende, su rigidez. Podemos concluir entonces que, al estirar la córnea (Corneal Remodeling), se produce un aplanamiento corneal al tiempo que esta tensión aumenta la resistencia corneal.

Si además contamos con el crosslinking como una alternativa adicional para aumentar aún más su fortaleza, podemos decir que, sumando estas tecnologías, hemos solucionado el mayor problema del queratocono, su debilidad y el incurvamiento asimétrico de la córnea.

El adelgazamiento no es necesario corregirlo en el queratocono ya que está demostrado que las córneas delgadas ven bien mientras no haya aberraciones ópticas de alto orden.4 Por lo tanto, no es necesario aumentar el espesor corneal mientras la superficie anterior de la córnea esté regular y funcionante como sucede en esta técnica.

Es posible que la sola tensión corneal generada al realizar el Corneal Remodeling, acompañado de indicaciones claras de no frote de la córnea sea suficiente para brindarle estabilidad a estos pacientes. De hecho, hemos estado realizando esta novedosa técnica del remodelado corneal con muy buena estabilidad a un poco más de 5 años de seguimiento.

Como ya dijimos, en el queratocono la mala agudeza visual es debida al astigmatismo irregular de la curvatura anterior de la córnea. Hoy en día, el manejo quirúrgico del queratocono se basa en tres pilares principales: el crosslinking (técnica que endurece el estroma corneal anterior y logra disminuir la progresión del queratocono); permite la realización de las técnicas
los anillos intracorneales (los cuales basan su mecanismo en una deformación calculada de un sector de la córnea para compensar la deformación causada por el queratocono) y las queratoplastias (que buscan el remplazo estructural del tejido corneal debilitado).

En resumen, nosotros proponemos un tratamiento alternativo que busca aplanar la córnea y devolverle su forma prolata. Esto lo hacemos resecando una porción periférica de la córnea y suturando los extremos resecados. Es un procedimiento quirúrgico que produce un estiramiento corneal y es calculado para cada paciente.

Si bien a nuestros primeros pacientes los operamos con excimer laser (2014) usando máscaras protectoras para generar el tamaño y la forma de resección deseada, tuvimos que migrar hacia el láser de femtosegundo. La razón fue que el excimer es dependiente de máscaras para generar las resecciones, y el tratamiento personalizado para cada paciente limita mucho el uso de esta tecnología.

Es importante consolidar algunas nociones para un mejor entendimiento de este nuevo concepto. La progresión del queratocono se ve acompañada del aumento de la cámara anterior por aumento de la curvatura corneal posterior, adelgazamiento corneal e incurvamiento corneal progresivo.

Esta técnica –Corneal Remodeling– es un procedimiento seguro que produce aplanamiento corneal, reduce la profundidad de la cámara anterior, reduce las aberraciones ópticas y ofrece una amplia zona óptica que refractivas complementarias. Los estudios mediante simulación computarizada nos han permitido no solo ratificar los resultados clínicos obtenidos, sino orientarnos para las bases del nomograma quirúrgico.

A más de 5 años de los primeros casos realizados, presentamos el Corneal Remodeling (Carriazo C., Cosentino, MJ. A novel corneal remodeling technique for the management of keratoconus. J Refract Surg 2017;33(12): 854856 y “Long-Term Outcomes for a New Surgical technique for Corneal Remodeling in Corneal Ectasia”. Journal of Refractive Surgery 2019; 35 (4): 261-267) como una nueva alternativa quirúrgica en el manejo del queratocono.

Diferentes tipos de láser como el excimer, el femtosegundo y otros láseres de diferentes estados, pueden ser usados para la realización de esta técnica; hemos preferido desarrollarlo con el láser de femtosegundo por su flexibilidad para generar los diferentes patrones personalizados de cada paciente. Diferentes tecnologías de análisis corneal (tales como los topógrafos, paquímetros y OCT) pueden e idealmente deben ser usados complementariamente para este propósito.

En resumen, basados en una nueva combinación de conceptos sobre la distribución de fuerzas y volúmenes en el estroma de la córnea, creemos que el Corneal Remodeling representa un nuevo abordaje para el tratamiento de la ectasia corneal, permitiendo readquirir el perfil fisiológico perdido en este tipo de córnea y habilitando correcciones refractivas complementarias para un tratamiento integral de la ectasia.

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25. Erie JC. Corneal wound healing after photorefractive keratectomy: a 3-year confocal microscopy study. Trans Am Ophthalmol Soc 2003;101:293-333.
26. Erie JC, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Recovery of corneal subbasal nerve density after PRK and LASIK. Am J Ophthalmol 2005 Dec;140(6):1059-1064.
27. Baldwin HC, Marshall J. Growth factors in corneal wound healing following refractive surgery: A review. Acta Ophthalmol.Scand. 80 (3):238-247, 2002.
28. Fagerholm P. Wound healing after photorefractive keratectomy. J.Cataract Refract.Surg. 26 (3):432-447, 2000
29. De Bernardo M, Capasso L, Lanza M, Tortori A, Iaccarino S, Cennamo M, et al. Long-term results of corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus. J Optom 2015 Jul-Sep;8(3):180-186.
30. Alhayek A, Lu PR. Corneal collagen crosslinking in keratoconus and other eye disease. Int J Ophthalmol 2015 Apr 18;8(2):407-418.

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Cirugía de catarata Premium

posted by adminalaccsa 18 diciembre, 2019 0 comments
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Cirugía de catarata Premium

Dr. Virgilio Centurion Brasil

Se define premio como un bien material o moral recibido por un servicio realizado o por un trabajo ejecutado o por méritos especiales. La cirugía de catarata Premium es un bien recibido por servicios especiales: el paciente recibe el mejor resultado visual y el médico, la compensación por un trabajo extremadamente sofisticado con gran inversión en conocimiento y equipos de tecnología avanzada.
Se ha recorrido un largo camino hasta llegar al actual nivel de resultados que es posible alcanzar en la moderna cirugía del cristalino y esto se debe a varios factores, que presentamos a seguir,

Un preoperatorio, con medios diagnósticos avanzados, entre los cuales podemos citar la biometría óptica con fórmulas de última generación, cálculo de la toricidad, evaluación de la superficie ocular, tomografía del segmento anterior, aberrometría, entre otros.
Eneltransquirúrgico,técnicasmenos traumáticas y más refractivas. En el momento de esta publicación, mi técnica preferida es una técnica hibrida, CICAFE – Cirugía de Catarata con Femtosegundo (FLACS, en la literatura anglosajona) donde la facoemulsificación realiza la parte curativa, eli-minando la catarata, en cuanto el femto es responsable por la parte refractiva de la técnica, corrigiendo y/o previniendo vicios de refracción. El femtosegundo nos permite realizar una incisión anastigmática triplanar, una capsulotomía perfecta del punto de vista refractivo y ofrece la oportunidad de utilizar menos ultrasonido con la prefractura del núcleo. Por lo tanto, son técnicas complementarias, con la finalidad de conseguir los mejores resultados refractivos y visuales.
Avance importante constituye la utilización del marcador digital para implante de LIO tóricas.
• Un posoperatorio que permite recuperación rápida, segura y estable de la calidad de la visión con utilización tópica de antibiótico, antiinflamatorio hormonal y no hormonal y lubricante.
Indicaciones, el paciente, el candidato a la cirugía
Debemos insistir en el perfil del paciente que busca o tiene indicación para cirugía Premium. Agrupo en tres tipos o categorías:
• Portadores de catarata, relacionada a la edad.
• “Precatarata”, son présbitas con o sin vicios de refracción asociados.
• Ametropíaselevadas.
Estos ojos “no deben” tener comorbilidad que puedan comprometer el resultado final, generalmente individuos con más de 50 años, y la cirugía debe ser bilateral.
Con relación a los pacientes candidatos a cirugía refractiva de la catarata que se quejan de “ametropía incómoda”, con comprometimiento de la calidad de la visión, generalmente son individuos mayores de 50 años cuyo cristalino ha perdido la capacidad de acomodar para cerca y también la capacidad de compensar la aberración esférica positiva de la córnea: la calidad de la visión está comprometida. En la actualidad son conocidos como portadores de “precatarata”.
Desde el punto de vista social, el aumento expresivo de la población añosa (>60 años), de larga longevidad, activa y productiva incluye en el concepto de calidad de vida la corrección de vicios de refracción.
Nuestra experiencia al trabajar con el concepto de cirugía Premium nos llevó a organizar un método que llamamos de los 5C:
C de consulta, que es la clave para 1,
conseguir la adhesión de los pacientes, después de recibir un cuestionario de estilo de vida y orientar sobre el procedimiento vía folleto y explicación objetiva del cirujano.
C2, de cálculo de LIO con método y fórmula Premium, (biómetro óptico + fórmulas de última generación).
C3, de conversión, de procedimiento quirúrgico tradicional con LIO básica, para CICAFE y LIO Premium.
C4, de cirugía refractiva de la catarata.
C5, de celebración, equivale al resultado deseado por el paciente y obtenido por el cirujano.

Este método, al alcance de un oftalmólogo enfocado en trabajo de calidad, crea un círculo virtuoso que se autoalimenta (Ver figura 1).
De una forma resumida, podemos afirmar que la cirugía de catarata Premium nos ofrece resultados animadores nunca antes conseguidos de manera personal, como revelamos a seguir, utilizando la cirugía de catarata con láser de femtosegundo con implante de LIO trifocal, PanOptix®.
Entre mayo de 2016 y mayo de 2019, implantamos 310 LIO trifocales, siendo no tórica en 36.77 % (114 ojos) y tórica en 63.23 % (196 ojos).
El equivalente esférico residual de ±0.50 D fue de 100 % en ambos grupos.
La agudeza visual sin corrección en el grupo no tórica fue: para lejos ≥20/30 en 98.25 %, para intermedia J1 en 96.49 % y para cerca J1 en 99.12 %.
En el grupo de trifocal tórica la AVSC para lejos fue ≥20/30 en 96.43 %, para intermedia J1 en 94.39 % y para cerca J1 en 97.96 %.
En conclusión:
• Lacirugíarefractivadelacataratacon femtosegundo es la manera de conseguir resultados refractivos previsibles y reproducibles en casos de rutina con lentes Premium.
• Podemos corregir todo tipo de condición refractiva asociada o no a la corrección de la visión de cerca.
• En situaciones especiales los resultados son estimulantes.

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La palabra de la editora

posted by adminalaccsa 18 diciembre, 2019 0 comments
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La palabra de la editora

Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R Editora General del Noticiero

Estimados amigos y colegas,

Pensar que estamos en las postrimerías del año parece increíble. Un 2019 con alegrías para algunos y seguramente algunos sinsabo- res para otros, pero con el gran beneficio de tenernos todos gozando de salud y en familia para estas nuevas fiestas que se avecinan.

El Dr. Centurion trae al pie un gran editorial sobre la cirugía premium de catarata, por me- dio de la cual el paciente recibe el mejor resul- tado visual y el médico, la compensación por un trabajo extremadamente sofisticado que requiere gran conocimiento por parte del ciru- jano y equipos de tecnología avanzada.

El Dr. Carriazo y quien les escribe nos dedi- camos a hablar de la estructura corneal es- pecialmente en los casos de ectasia. Analizar la estructura de la córnea imaginándola como un conjunto de diferentes combinaciones de

arcos podría ser un buen primer paso para en- tender el comportamiento de la córnea en de- terminadas situaciones.

La Dra. Blanco coordina el foro sobre querato- plastia orientado en las técnicas actuales y los avances que observamos y que estaremos ob- servando en un futuro cercano. El Dr. Viteri nos acerca un interesante caso de un paciente de 39 años de edad, con antecedentes de LASIK en AO hace 7 años, y 5 años después fue inter- venido por epitelización de entrecara en OI que recidivó a las pocas semanas.

Conocer a Béatrice Cochener unos años atrás fue un verdadero placer. Es inteligente y empá- tica, además de ser sumamente capaz. Fue un placer para mi entrevistarla, conocerla un poco más allá de nuestras reuniones de board o en encuentros en congresos. ¡Me hizo sentir más acompañada en ciertos enfoques de la profe- sión! Esta edición de Charlas de Café nos lleva a una locación hermosa en Cancún, en el marco de una charla muy amistosa con los doctores Cervantes y Ortega, para hablar de algunas pe- sadillas con los multifocales.

El Dr. Carrón, en su visitada sección de video- complicaciones, esta vez nos muestra el caso de un paciente de 56 años sometido a vitrectomía con aceite de silicona de reciente realización, derivado para cirugía de cataratas sin retiro de dicho aceite…para pensar.

En nombre de todos los que hacemos posible este fabuloso Noticiero, les deseo lo mejor para estas fiestas, para ustedes y sus familias.

¡Feliz 2020! (Creo que es el mejor número de año para un oftalmólogo, ¿cierto?)

María José Cosentino
Editora General
Noticiero ALACCSA-R majose.cosentino@icloud.com

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Caso Complicado de LASIK

posted by adminalaccsa 6 diciembre, 2019 0 comments

Caso Complicado de LASIK

Coordinador:

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia Dr. Manuel Garza – México

Contacto

Dr. Eduardo Viteri – eviteri@humanavision.com

Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com

Dr. Manuel Garza – dr.manuel.garza@gmail.com

Paciente de 39 años de edad, con antecedentes de LASIK en AO hace 7 años. Manifiesta que hace 2 años fue intervenido por epitelización de entrecara en OI que recidivó pocas semanas después. Al examen presenta lesión en entrecara en cuadrante ínferotemporal, sugestiva de epitelización recidivante en entrecara. Se programa levantamiento de colgajo, limpieza de entrecara y aplicación de MMC 0.02 % (Ver figura 1).

Al momento de la intervención se encuentra, además de material gelatinoso característico de epitelización, áreas de fibrosis con marcada adherencia del colgajo al lecho estromal. Luego de limpieza meticulosa de cara interna del flap y lecho estromal utilizando esponjas Merocel, se aplica MMC 0.02 % por 30 segundos seguido de irrigación profusa de BSS. Se reposiciona el colgajo y se coloca un lente de contacto blando terapéutico.

En control posoperatorio a las 48 horas, se observa el colgajo en posición y severo edema corneal generalizado. La paquimetría central pasó de 493 a 1098 micras (Ver figura 2).

Se incrementa corticosteroides tópicos, NaCl 5 % con lo cual el edema corneal disminuye progresivamente. Luego de 2 semanas se aprecia reducción del edema y opacificación central en la entrecara que se incrementa progresiva- mente como puede verse en la densitometría óptica (Ver figuras 3 y 4).

El OCT de córnea evidencia capas posterio- res de 388 micras y un colgajo de 76 micras. (Ver figura 5).

Preguntas del caso:
1. ¿Cuál considera usted que pudo ser la causa de esta complicación?

Juan Guillermo Ortega J: En primer lugar mencionar que el tratamiento de los crecimientos de epitelio en la entrecara es más complejo de lo que habitualmente se piensa. Entender por qué el epitelio migra al estroma no es fácil, pero bordes del flap irregulares, levantados o con pobre adherencia pueden ser la causa. Por lo mismo, como rutina, cuando tengo un flap con bordes alterados o hago retoques en LASIK, reviso con cuidado el borde epitelial del flap y el del lecho y coloco lente de contacto de rutina.

Dr. Manuel Garza: Sin duda estamos ante una complicación no esperada del tratamiento de crecimiento epitelial de la entrecara, conociendo que la complicación más frecuente, la recurrencia, y una complicación como la que se describe no se reporta dentro de las más frecuentes1. Con los datos que se nos proporciona, considero que existen 2 causas principales 1) toxicidad asociada a los medicamentos/soluciones utilizados durante el procedimiento, 2) reactivación de infección herpética asociada al trauma quirúrgico. A favor de la primera opción tenemos que, aunque el uso de mitomicina ha sido ampliamente reportado como coadyuvante en cirugía refractiva2, su uso está descrito con diluciones muy bajas (0.02 a 0.04 %) y la falta de una preparación comercial hace más probable el uso de concentraciones inadecuadas, las cuales han sido descritas como tóxicas para el endotelio corneal tanto en estudios in vitro3 como en reportes de casos en cirugías de glaucoma4 y cirugía refractiva5, además de que estudios han demostrado la penetración a cámara anterior, la cual es dosis y tiempo dependiente2,6,7. Uno de los factores a considerar es el estado previo del endotelio corneal, a pesar de que no contamos con ese dato, la imagen clínica demuestra la presencia de una cicatrización anormal del estroma corneal, además de la presencia del crecimiento epitelial de la entre cara, la cual podría ser secundaria a un antecedente de queratitis lamelar difusa, la cual se ha reportado que puede producir un daño endotelial8.
En relación a la segunda, a pesar de que existen solo algunos reportes de casos aislados de recurrencia de infecciones herpéticas en pacientes operados de cirugía refractiva9,10 y se considera que el factor desencadenante es la aplicación del láser11, ante un cuadro de edema corneal unilateral en un paciente joven siempre debe tenerse en mente ésta etiología infecciosa.

Solo como recordatorio, otras causas que se deben considerar en el contexto de una cirugía refractiva y edema corneal son el síndrome del fluido de la interfase,12 que generalmente se presenta varios días posterior a la cirugía por una elevación brusca de la presión intraocular generalmente asociada al uso de esteroides, así como un edema corneal transitorio asociado al uso del excimer láser, lo cual ha sido reportado con los equipos iniciales13.

2. ¿Cómo manejaría el caso?

Juan Guillermo Ortega J: A pesar de que extraer el quiste epitelial suele parecer simple, debe hacerse un curetaje cuidadoso y agresivo con espátulas filosas de metal dirigido hacia el borde del lecho estromal, tanto del flap como del lecho, y un poco (1-2 mm) en el epitelio de la córnea no tocada frente al sitio problema (porque es desde allí de donde se genera este epitelio invasor. En los casos donde NO hay compromiso del área pupilar, hago el máximo esfuerzo por no levantar el flap en esa zona por temor a crear más espacio para un eventual nuevo crecimiento del epitelio (en este caso sí que lamentaría haber levantado el flap completo).

Adicionalmente cuando han recidivado (como este caso) y hay componente epitelial y fibrótico, sugiero lavados profusos con esteroides y suturar el flap con Nylon 10-0 de manera radiada para asegurarse un perfecto adosamiento del flap al lecho.
A veces usamos alcohol en esta zona para destruir las células epiteliales, pero existe el riesgo de generar toxicidad en la córnea y provocar edema por lesión del endotelio. En este caso, pudiera pensarse que la toxicidad fuera a la mitomicina. Evidentemente se recuperó la córnea, pero aparece esta zona fibrótica central, que debe estudiarse con OCT y tratarse con esteroides tópicos por un tiempo antes de cualquier procedimiento.

Inicialmente si no hay respuesta médica entraría a tratar de repetir el curetaje y usar esteroides intraestromales como terapia adjunta. No tengo los datos de espesores, pero si todo esto fracasa, consideraría amputar el flap y posteriormente buscar una corrección visual con lente de contacto o incluso lentes fáquicos si el residual lo amerita. Un injerto lamelar automatizado con microqueratomo o incluso con femto sería otra alternativa.

Adicionalmente, quiero añadir para ustedes unas imágenes de un caso mío que ilustran muy bien lo que planteo:

Paciente 56 años astigmatis- mo hipermetrópico alto operado en otro centro. Retoque por hipocorrección seguido de dos limpiezas de entrecara por quistes epiteliales. Consulta por mala visión y se evidencian manchas blancas en la córnea (figuras 6 a 13).

Actualmente el paciente tiene astigmatismo miópico residual bajo. AV CC 20/50. Pendiente definir conducta.

Dr. Manuel Garza:

Considerando las dos op- ciones principales mencionadas, ya sea que la causa sea tóxica o una reactivación de una infección herpética, la base del tratamiento es el uso de antiinflamatorios esteroideos a dosis alta (aceta- to de prednisolona al 1 % cada 4 horas), acompaña- do de un medicamento antiviral que, de acuerdo con el estudio HEDS, podrá ser en ungüento (aciclovir o ganciclovir) o por vía sistémica (aciclovir), no sien- do necesario que se utilicen las dos vías14.

 

Referencias respuestas 1 y 2 – Dr. Manuel Garza

  1. Henry CR, Canto AP, Galor A, Vaddavalli PK, Culbertson WW, Yoo SH.Epithelial ingrowth after LASIK: clinical characteristics, risk fac- tors, and visual outcomes in patients requiring flap lift. J Refract Surg. 2012 Jul;28(7):488-92.
  2. Majmudar PA, Schallhorn SC, Cason JB, Donaldson KE, Kymionis GD, Shtein RM, Verity SM, Farjo AA. Mitomycin-C in cor- neal surface excimer laser ablation techniques: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1085-952-.
  3. Wu KY, Hong SJ, Huang HT, Lin CP, Chen CW. Toxic effects of mi- tomycin-C on cultured corneal keratocytes and endothelial cells. J Ocul Pharmacol Ther. 1999 Oct;15(5):401-11.
  4. Sihota, R., Sharma, T., and Agarwal, H.C Intraoperative mitomycin C and the corneal endothelium. Acta Ophthalmol. Scand. 76:80- 82, 1998
  5. Adib-Moghaddam S, Soleyman-Jahi S, Tefagh G, Tofighi S, Grentzelos MA, Kymionis GD Comparison of Single-Step Transepithelial Photorefractive Keratectomy With or Without Mitomycin C in Mild to Moderate Myopia. J Refract Surg. 2018 Jun 1;34(6):400-407
  6. Kymionis GD, Diakonis VF, Panagopoulou SI, et al. Mitomycin C aqueous humor concentration after photorefractive keratectomy: an experimental study. Eur J Ophthalmol. 2009;19:738–42.
  7. Song JS, Kim JH, Yang M, Sul D, Kim HM. Mitomycin-C concentra- tion in cornea and aqueous humor and apoptosis in the stroma af- ter topical mitomycin-C application: effects of mitomycin-C appli- cation time and concentration. Cornea. 2007 May;26(4):461-7
  8. Chaudhry P, Prakash G, Agarwal A, Mazhari AI, Kumar DA, Agarwal A, Jacob S.Endothelial cell loss associated with diffuse lamellar ke- ratitis because of laser-assisted in situ keratomileusis. Eye Contact Lens. 2012 Jul;38(4):263-5
  9. Tan TE, Cheung CM, Mehta JS. Activation of Cytomegalovirus cor- neal endotheliitis following laser in situ keratomileusis. BMJ Case Rep. 2016 Nov 29;2016. pii: bcr2016216774.
  10. Goto S, Koh S, Toda R, Soma T, Matsushita K, Maeda N, Nishida K. Interface fluid syndrome after laser in situ keratomileusis fo- llowing herpetic keratouveitis. J Cataract Refract Surg. 2013 Aug;39(8):1267-70
  11. Portellinha W, Kuchenbuk M, Nakano K, Oliveira M. Interface fluid and diffuse corneal edema after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg. 2001 Mar-Apr;17(2 Suppl):S192-5.
  12. Loh RS, Hardten DR. Noninflammatory flap edema after laser in situ keratomileusis associated with asymmetrical preoperative cor- neal pachymetry. J Cataract Refract Surg. 2005 May;31(5):922-9.
  13. Barron BA, Gee L, Hauck WW, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral acyclovir for herpes simplex stromal kerati- tis. Ophthalmology. 1994 Dec;101(12):1871-82.
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Queratoplastia hoy y a futuro

posted by adminalaccsa 3 diciembre, 2019 0 comments

Queratoplastia hoy y a futuro

Coordinadora:

Dra. Claudia Blanco – Colombia

Panelistas

Dra. Andrea Córdoba – México
Dr. Alejandro Navas – México
Dr. Arturo Maldonado Junyent – Argentina

1. ¿Recomiendan ustedes siempre realizar triple procedimiento? (extracción de catarata + lente intraocular + queratoplastia, DMEK/DALK/PKP)?

Dra. Andrea Córdoba y Dr.
Alejandro Navas: No siempre. La decisión dependerá de la edad del paciente, el estado del ojo contralateral, el estado del cristalino, las expectativas refractivas del paciente y del tipo de trasplante a realizar.

En primer lugar es fundamental valorar las consecuencias que podría ocasionar para el paciente una recuperación visual más prolongada y la necesidad de ser intervenido más de una vez. Por ejemplo, pacientes de edad avanzada, o con muy mala visión en ambos ojos, consideramos que se benefician de un triple procedimiento. En los demás casos, las intervenciones secuenciales son ideales, ya que permiten un mejor cálculo del lente y, por lo tanto, mejores resultados refractivos.

Otra consideración a tener en cuenta es el estado del cristalino, pues, si se trata de una catarata muy dura con la cual se predice que existirá una pérdida endotelial elevada al realizar una facoemulsificación, consideramos que es prudente realizar un triple procedimiento, evitando así, poner posteriormente en riesgo la funcionalidad del trasplante realizado.

Hablando particularmente de los pacientes que requieren queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK), es frecuente realizar triple procedimiento incluso en la presencia de cristalino claro, pues se ha demostrado que un gran porcentaje de los pacientes fáquicos que se someten solo a DMEK desarrollan catarata. Sin embargo, para pacientes menores de 45 años que aún cuenten con algún grado de acomodación y que entiendan la posibilidad de desarrollar catarata y de necesitar cirugía adicional en el futuro, es perfectamente viable pensar en hacer solo el DMEK. También es importante considerar que DMEK causa un cambio/shift hipermetrópico de +0.75 D en promedio, el cual es considerable si el paciente está interesado en un lente premium; por lo tanto, en estos casos también sería recomendable realizar primero el DMEK y posteriormente planear la cirugía de catarata.

En todos los demás casos, consideramos que la combinación del DMEK con la facoemulsificación más implante de lente es una buena alternativa.

Dr. Arturo Maldonado Junyent:
Como casi todas las intervenciones quirúrgicas que realizamos, deben ser analizadas en cada paciente en particular. Hay casos en que no hay otra alternativa y se deben realizar las cirugías en un mismo tiempo.

En el caso de DALK/PKP se modifica en la mayoría de los casos la queratometría en un grado importante, por lo cual debemos conocer nuestros resultados a largo plazo si tenemos la intención de hacer el triple procedimiento. Si no, hay que realizarlo de forma secuencial. En los procedimientos con DMEK, al mantener la curvatura intacta de la córnea, no hay inconvenientes en planear un triple procedimiento.

2.¿Cuál es su preferencia al tratar el astigmatismo posoperatorio luego de triple procedimiento (DMEK/DALK/PKP)?
Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Mientras existan suturas, se realiza un retiro selectivo de las mismas. Cuando ya no quedan suturas, nuestra preferencia depende en gran medida de la magnitud del astigmatismo y del grado de regularidad del mismo. En términos generales, la mayoría de los pacientes alcanzan excelentes agudezas visuales ya sea con gafas o con lentes de contacto; y por lo general son muy bien tolerados.

En caso de mala tolerancia o de que el paciente no desee usar lentes, consideramos que, para astigmatismos bajos (<4 D) y regulares, la cirugía queratorrefractiva es una buena opción de tratamiento.

Por el contrario, si se trata de astigmatismos altos (>4 D) y regulares, que logran una buena agudeza visual con gafas (mejor de 20/40 – 20/50) y cuyo lente intraocular se encuentra en bolsa, se puede considerar el implante de un segundo lente intraocular al sulcus. Otra opción a considerar es la cirugía corneal incisional, ya sea incisiones arqueadas o resección en creciente, según corresponda con el grado de astigmatismo, con las cuales se pueden obtener buenos resultados, aunque en nuestra opinión, menos predecibles.

Dr. Arturo Maldonado Junyent:
En nuestra práctica utilizamos tratamientos fotorrefractivos e incisiones arqueadas para el manejo del astigmatismo posqueratoplastia en la mayoría de los casos. No es fácil, ya que los resultados son mucho menos predecibles en estos pacientes.
En algunos casos puntuales, se pueden corregir con segmentos intracorneales, y en la actualidad, estamos utilizando lentes intraoculares tóricos en pacientes con cataratas.
3.¿Cree usted que es ideal la técnica de femto-queratoplastia en las queratoplastias penetrantes y lamelares anteriores y por qué?
Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: No consideramos que sea necesario para todos los casos, pero sin duda el laser de femtosegundo es una herramienta de gran utilidad para la cirugía de córnea y especialmente en casos complejos puede ayudar en la realización de técnicas que de forma manual seria muy complejo lograr.

Con la queratoplastia penetrante manual en manos entrenadas se logran resultados anatómicos y refractivos supremamente buenos. Con los patrones diseñados por el femtosegundo, en teoría, puede lograrse una mejor coaptación entre la córnea donante y receptora, una rápida cicatrización con la posibilidad de retirar suturas de forma más temprana y menor astigmatismo. Sin embargo, estos son beneficios basados en series de casos, pero no se ha demostrado con ensayos clínicos aleatorizados la superioridad con respecto a la técnica manual en los resultados finales. Por este motivo, para la mayoría de casos que requieren de una queratoplastia penetrante, no se justifica el uso del láser de femtosegundo por el costo que representa.

Sin embargo, en algunos casos complejos, consideramos que es una gran herramienta. Por ejemplo, en casos de queratoglobo se ha descrito éxito con el uso de la técnica “tuck-in”, que permite usar un diámetro de 8.5 mm en la parte anterior y adicionar tejido periférico intralaminar a la córnea periférica para aumentar su grosor y resistencia.

La técnica manual de DALK más utilizada es la técnica de la gran burbuja, con la cual se puede presentar ruptura de la Descemet hasta en un 30 % de los casos. El uso del láser de femtosegundo puede asistir la realización del DALK, pero en caso de usarlo para realizar la totalidad del corte, será un corte predescemético, que podría afectar la transparencia de la interfase y, por lo tanto, los resultados visuales. Cuando se usa solo para la trepanación, tiene el beneficio teórico de ayudar a evitar complicaciones. Creemos que el uso del femtosegundo para asistir la realización del DALK y mejorar su tasa de éxito tiene mucho potencial, sin embargo, faltan aún más estudios que lo corroboren.

Dr. Arturo Maldonado
Junyent: La técnica ideal creo que todavía no existe. De todas formas, el láser de femtosegundo es una gran ayuda para el cirujano de córnea. En el caso de los trasplantes penetrantes, se puede utilizar una diversa cantidad de diferentes cortes, variando la arquitectura de los mismos para aumentar la fortaleza de la cicatrización, disminuir el astigmatismo o reemplazar, en mayor o menor medida, diferentes sectores o capas de la córnea. Esto trae beneficios para nuestros pacientes.

En el caso de los trasplantes lamelares, la utilidad es menor, ya que los cortes en la profundidad y con la córnea plegada, son muy irregulares y nos dan una interfase de muy mala calidad, por lo que la agudeza visual nunca llega a ser aceptable. En nuestro caso, utilizamos una técnica híbrida, en la que realizamos parte del corte con el láser de femtosegundo, sin generar fotodisrupción en los 3, 5 mm centrales, los cuales terminamos de disecar manualmente con la técnica de Peeling off del Dr. Enrique Malbrán.

Luego finalizamos realizando una talla con el excimer láser, lo que le da una calidad muy alta al eje visual y mejora la periferia de la entrecara. La técnica se llama FHELK (Femto Excimer Hibrid Lamellar Keratplasty) y está publicada en el último libro del Prof. Dr. Pablo Chiaradia y también se puede buscar en EyeTube y YouTube.

Los resultados son muy buenos, teniendo en cuenta que es una técnica predescemética y, sobre todo, muy dos excelentes con el DMEK, que segura, ya que la tasa de conversión es despreciable. En algunos casos, realizamos el primer corte con el femtosegundo y luego finalizamos la cirugía con la técnica de la “gran burbuja”, pero esta es más dependiente de la habilidad del cirujano.

4.¿Es el tratamiento del futuro, en disfunción endotelial, el uso de los inhibidores de Rhoquinasa? ¿O considera otra alternativa hacia el futuro?

Dra. Andrea Córdoba y Dr. Ale-
jandro Navas: Los inhibidores de la Rho-quinasa han demostrado ser de gran utilidad en casos de disfunción endotelial por distrofia de Fuchs, especialmente cuando estos casos no están demasiado avanzados y especialmente si cuentan con conteos endoteliales periféricos aceptables. Por lo tanto, consideramos que, en efecto, las técnicas que combinan descemetorrexis sin injerto más uso de Rhoquinasa podrían ser una excelente opción para casos no muy avanzados de Fuchs, y tienen la gran ventaja de no requerir de una córnea donante y eliminar el riesgo de rechazo.

Sin embargo, para otros tipos de disfunción endotelial, como la queratopatía bulosa pseudofáquica, en la cual la afección endotelial es usualmente más generalizada; consideramos que este tipo de técnica no representa una buena opción, a no ser que sea combinada con células endoteliales cultivadas, técnica aún en desarrollo. Por otro lado, pueden obtenerse resulta-
cada vez presenta más avances (injertos preparados y precargados) con el objetivo de que pueda ser realizado por un mayor número de cirujanos.

Dr. Arturo Maldonado Junyent: Creo que es una terapia prometedora, y hay varios trabajos que hablan de disminución en el espesor corneal y mejoría en la agudeza visual. No creo que sea para todos los casos, ya que, ante estadios avanzados de una distrofia o en queratopatías bullosas pseudofáquicas, el trasplante endotelial seguramente nos seguirá dando mejores resultados por ahora, pero hay que ver qué depara el futuro en este tratamiento.

5. ¿Desde el punto de vista inmunológico, hablando del nuevo conocimiento, qué es o será útil en prolongar la vida de los trasplantes?

Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Uno de los avances que ha generado mayor impacto sobre la sobrevida de los trasplantes es sin duda el relativo a las técnicas laminares que, al disminuir la carga antigénica trasplantada, logran tasas mucho menores de rechazo. A medida que las técnicas existentes y futuras sigan desarrollándose, mayor cantidad de pacientes podrán beneficiarse de ellas y, sin duda, se lograrán so- brevidas mayores.

En cuanto a los medicamentos tópicos, los esteroides hasta el día de hoy siguen siendo el estándar de oro y, por lo tanto, la primera línea, a menos que las condiciones de base del paciente o las complicaciones asocia- das los contraindiquen. Algunos de los llamados “esteroides suaves” son herramientas útiles en pacientes res- pondedores a esteroides; o en caso de no ser posible su uso, los inmu- nomoduladores como la ciclosporina y el tacrolimus son buenas opciones.

Consideramos que un avance que puede generar un impacto supremamente importante sobre la so- brevida de los trasplantes es cuan- do se logre desarrollar una forma realmente efectiva en el tratamiento de la vascularización corneal, pues los tratamientos existentes hasta la fecha aún tienen rendi- mientos cuestionables.

Dr. Arturo Maldonado Junyent: Aunque este no es mi campo, es claro el papel de la inmunidad en la sobrevida de los trasplantes. De hecho, la sobrevida promedio en una queratoplastia penetrante es menor que 20 años, mientras que la de una lamelar es mayor que 45 años. Y esto se debe a que, al ser propias las célu- las endoteliales, el ataque que sufren los trasplantes por la inmunidad de los pacientes es mucho mayor cuan- do el tejido es extraño. Seguramen- te si podemos modular esa agresión, podremos prolongar la sobrevida de los trasplantes.

 

Referencias respuestas Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas

Referencias Pregunta 1:

  • Schoenberg ED, Price FW Jr, Miller J, et al. Refractive outcomes of Descemet membrane endotelial keratoplasty triple procedu- res (combined with cataract surgery). J Cataract Refract Surg. 2015;41:1182-9.
  • Chaurasia S, Price FW Jr, Gunderson L, et al. Descemet’s mem- brane endothelial keratoplasty: clinical results of single versus triple procedures (combined with cataract surgery). Ophthalmo- logy. 2014;121:454-8.
  • Burkhart ZN, Feng MT, Price FW Jr, et al. One-year outcomes in eyes remaining phakic after Descemet membrane endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2014; 40:430-4.Bibliografía Pregunta 2:
  • Fares U, Sarhan AR, Dua HS. Management of post-keratoplasty astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2012;38:2029-39.
  • Bayramiar H, Karadag R, Cakici O, et al. Arcuate keratotomy on post-keratoplasty astigmatism is unpredictable and fre- quently needs repeat procedures to increase its success rate. Br J Ophthalmol. 2016;100:757-61.
  • Ho Wang Yin G, Hoffart L. Post-keratoplasty astigmatism ma- nagement by relaxing incisions: a systematic review. Eye Vis (Lond). 2017;4:29.Referencias Pregunta 3:
  • Alió Del Barrio JL, Al-Shymali O, Alió JL. Femtosecond Laser- Assisted Tuck-In Penetrating Keratoplasty for Advanced Kerato- globus With Endothelial Damage. Cornea. 2017;36:1145-1149.
  • Salouti R, Zamani M, Ghoreyshi M, et al. Comparison between manual trephination versus femtosecond laser-assisted deep an- terior lamellar keratoplasty for keratoconus. Br J Ophthalmol. 2019 [Epub ahead of print]
  • Chamberlain WD. Femtosecond laser-assisted deep anterior la- mellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30:256-263.Referencias Pregunta 4:
  • Okumura N, Kinoshita S, Koizumi N. The Role of Rho Kinase Inhibitors in Corneal Endothelial Dysfunction. Curr Pharm Des. 2017;23:660-666.
  • Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, et al. Injection of Cultured Cells with a ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy. N Engl J Med. 2018;378:995-1003.
  • Macsai MS, Shiloach M. Use of Topical Rho Kinase Inhibitors in the Treatment of Fuchs Dystrophy After Descemet Stripping Only. Cornea. 2019;38:529-534.Referencias Pregunta 5:

• Di Zazzo A, Kheirhah A, Abud TB, et al. Management of high-risk corneal transplantation. Surv Ophthalmol. 2017;62:816-827.

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