Customización y predicción del vault en el implante del icl

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Resumen

El cálculo del tamaño de ICL a implantar en la cirugía refractiva intraocular continúa siendo desafiante para los cirujanos. Múltiples fórmulas y nomogramas se han propuesto para predecir el tamaño de lente ideal minimizando así el error del vault postoperatorio.

La posibilidad de ver y conocer la anatomía intraocular in vivo mediante distintos avances tecnológicos permite hoy en día conocer las variables que determinan la inserción final del lente y por ende predecir el vault esperado. La fórmula más precisa en predicción del vault está basada en el diámetro interno del cuerpo ciliar.

Equipos de ultrabiomicroscopía de alta resolución y operador independiente logran identificar la inserción del ICL y sus variaciones, simétrica sobre el cuerpo ciliar o sobre el sulcus, o asimétrica sobre el cuerpo ciliar y el sulcus. Esto tendrá una fuerte repercusión en el diseño futuro del ICL así como en la técnica quirúrgica a implementar.

Conflicto de intereses

FLG y FA no presentan conflicto de intereses.

Dr. Dan Reinstein

El Dr. Reinstein es consultor de Carl Zeiss Meditec (Carl Zeiss Meditec AG) y tiene un interés financiero en la tecnología Artemis Insight 100 (ArcScan, Inc.) a través de patentes administradas por el Cornell Center for Technology Enterprise and Commercialization (CCTEC), Ithaca, Nueva York.

Dr. Fernando Arasanz

 

Introducción

La utilización de lentes fáquicos de colámero implantables (ICL Staar Visian Implantable Collamer Lens, Staar Surgical) ha demostrado  ser una técnica refractiva segura, efectiva y predictiva frente a un gran rango de errores refractivos.^{1 2} Su rápida recuperación, excelente calidad visual, la preservación de la acomodación, su reversibilidad, su menor incidencia de ojo seco, y su costo hacen que el ICL gane indicación frente el excimer láser en muchos casos.³ Asimismo, por las mínimas aberraciones de alto orden y al no requerir de ablaciones corneales, la colocación de ICL es siempre la primera opción frente a miopías elevadas. ^{4 5}

El ICL es una lente intraocular diseñada en distintos diámetros (12,1, 12,6, 13,2 y 13,7mm) para quedar posicionada en la cámara posterior por debajo del iris y por delante del cristalino. El tamaño del ICL seleccionado y la posición final del mismo generará el vault, término utilizado para nombrar la distancia entre el lente y la superficie anterior del cristalino. Staar recomienda un vault entre 250 y 750 µm, siendo el vault ideal de 500 µm.^{6 7 8} Es por lo tanto indispensable conocer esta anatomía para evitar complicaciones.

Importancia de la predicción del vaulting

La importancia en la selección del tamaño del ICL y evitar un vault inapropiado se basa en minimizar las posibles complicaciones postoperatorias asociadas. Un bajo vault (≤50-230 µm) puede llevar al contacto mecánico entre el lente y el cristalino, así como a una inadecuada circulación del humor acuoso, generando la posibilidad de opacidad capsular anterior y formación de cataratas.^{9 10} Un vault elevado (>1000 µm) puede causar excesivo contacto mecánico entre el ICL y el iris, generando inflamación y aumento de la presión intraocular,  síndrome de dispersión pigmentaria,  atrofia de iris,  y/o glaucoma agudo de ángulo cerrado.

Inicialmente se propusieron distintas fórmulas y nomogramas para determinar el diámetro del sulcus (STS) donde se colocaría el ICL. ^{15 16 17 18 19} Si bien la tradicional medición blanco a blanco (WTW) y la profundidad de la cámara anterior recomendada por STAAR surgical continúa siendo el método de cálculo más usado hoy en día para estimar el STS, es éste un pobre predictor del tamaño del vault,²⁰ generando un 20% de casos fuera de lo aceptable.²¹

Indicaciones de explante de ICL

Dada la gran variedad de criterios y recomendaciones sobre un vault aceptable en la literatura, la decisión de seguir de cerca al paciente versus explantar el lente por un vault indebido en ausencia de complicaciones sigue siendo una decisión médica personal. Zeng y colaboradores definen como criterios de explante aquellos vaults inferiores a 100 µm o superiores a 1000 µm con una cámara estrecha con cierre angular en algún cuadrante o vaults mayores de 1000 µm sin ángulo estrecho pero con pupilas mayores a las prequirúrgicas con disfotopsias.^{22 23}

Evolución de la customización del vaulting

En el 2000 Lovisolo y colaboradores sugieren que se use el sulcus-a-sulcus (STS) para calcular el tamaño de ICL que se implante.^{24 25} Luego Dan Reinstein y colaboradores, en el 2009,  ponen de manifiesto la baja correlación existente entre las mediciones del WTW, el ángulo a ángulo (ATA) y el STS.²⁰ Al estimar el valor del STS desde del WTW, se observó un error de +/-  0,5 mm en el 38% de los casos, mientras que al estimarlo desde el ATA el mismo error se redujo a un 32,7%. Esta diferencia de 0,5mm implica un diámetro de ICL diferente.

Dougherty en el 2011 introdujo una fórmula de cálculo incorporando la medición del STS con ultra biomicroscopía (UBM).²⁶ Reinstein y Lovisolo publicaron sus resultados del uso del STS, mostrando que en la mitad de casos, se escogería un tamaño diferente por uso del STS que por uso del WTW con el nomograma de STAAR, y logrando mucho menos de dispersión en las medidas del vault postoperatorio.²⁷  En el 2012 Kojima suma, al cálculo del ICL, la distancia que existe entre el STS y el cristalino (STSL) también logrando mejores resultados; y obteniendo 11% de vaults excesivos.¹⁶ Estas mediciones fueron realizadas con equipos UBM  con sondas sostenidas a mano alzada, lo que conlleva a que el centrado y el foco sean totalmente operador dependiente. Son útiles para estudiar la anatomía pero sus mediciones tienen muy baja reproducibilidad intraoperador.

Muchos factores pueden influir en el vault final luego del implante del ICL. Lee y colaboradores encuentran que la compresión horizontal del sulcus ciliar es un factor fundamental en la formación del vault pero que no logra predecir el vault de manera efectiva. ²⁸ Trancon et al²⁹ y Zeng et al³⁰ demuestran que la anatomía del cristalino y sus cambios de curvatura afectan indirectamente el vaulting luego de la cirugía.

Desarrollo de nuevo equipamiento

Figura 1. Insight 100 nuevo soft

Basado sobre el trabajo de Reinstein desde los años 90, cuando desarrollo la tecnología de ultrasonido de muy alta frecuencia digitalizado (VHF – very high frequency – digital ultrasound) para lograr el escaneo en arco dirigido para aumentar la precisión de medidas en la cornea y el segmento anterior, la compañía Arcscan comercializó esta tecnología Artemis para dar la posibilidad de medir los múltiples y distintos diámetros intraoculares propuestos en la cámara posterior. El Insight 100® de ArcScan Inc junto con el trabajo de Reinstein y colaboradores generó un cambio radical en la cirugía de ICL. En contraste a las maquinas UBM manejadas a mano alzada y trabajando en frecuencias más de 30-40MHz, el Insight 100 es un escáner robótico, con sonda VHF de 60MHz que produce una resolución de 1 µm y que permite realizar mapas epiteliales corneales y biometrías precisas del segmento anterior de forma rápida y confortable para el paciente.  El foco del scan, centrado y seguimiento de la pupila es automático, así como el desplazamiento robotizado de la sonda, logrando obtener imágenes de los distintos meridianos. En el 2020 Reinstein propone una nueva fórmula basada sobre un parámetro nunca antes descrito para calcular el vault postoperatorio: el diámetro interno del cuerpo ciliar.³¹ El equipo Insight 100 permite que se pueda determinar los diámetros del sulcus (STS), de la cámara anterior (ATA), del cuerpo ciliar (CIBD – ciliary body iner diameter), y la elevación del cristalino a nivel del ATA y del STS. (Figura 1). En el website www.iclsizing.com, accesible de manera gratuita, el cirujano puede volcar estas mediciones y predecir el vault resultante con los distintos diámetros de lentes.

Confirmación de la posición final del ICL

Figura 2. ICL inserción simetrica ciliar_Page_1

Asimismo, el ArcScan Insight 100 permite corroborar, en el postoperatorio, como se comportan los ICL por debajo del iris, visualizando si los implantes quedan simétricos con ambas hápticas en el sulcus o sobre el cuerpo ciliar (CB) (Figura 2); o son implantes asimétricos con una de las hápticas en el sulcus y la otra sobre el cuerpo ciliar. (Figura 3)

Figura 3. ICL Insercion asimetrica_Page_1

Casos Clínicos

Se evalúan los primeros 16 casos de ICL implantados por FA según el cálculo de iclsizing.com y utilizando el ArcScan Insight 100 para el cálculo biométrico realizados por FLG y FA.

Vault PostOperatorio

Al evaluar el vault a los 30 días postoperatorios en 16 casos de cirugías de ICL calculados mediante el ArcScan y realizados por el mismo cirujano (FA), se observó un vault +/- 100 µm del calculado en el 62,62% (n=10) de los casos; y un vault +/- 300 µm en el 87,50% (n=14) de los casos. (Figura 4)

Figura 4. Vault

Posición final del lente

La posición final del ICL a los 30 días postoperatorios fue simétrica y sobre el CB en el 80% de los pacientes. El diámetro interno del CB es más pequeño que el diámetro del STS. Es por esto que la medición del CBID cumple un rol fundamental en el cálculo predictivo del vault. La compresión horizontal del ICL al implantarse en un diámetro más pequeño es mayor que si se situara en el sulcus. (Figura 5).

Figura 5. Insght 100 dif STS vs CB-CB_Page_1

Diámetros de ICL sugeridos por Staar vs Iclsizing.com

Figura 6. Size

Al comparar el diámetro sugerido por STAAR vs. Iclsizing.com se pudo observar que el 31,25% (n=5) no coinciden, siendo Iclsizing.com quien propone un lente 0,5mm menor. (Figura 6). Un caso emblemático fue un paciente que consulta por ectasia bilateral post LASIK. Luego de un DALK en uno de los ojos y para corregir la ametropía residual decidimos implantar un ICL. Con un WTW de 13,00 mm STAAR no recomendaba el implante por encontrarse fuera de rango. A través del ArcSan Insight 100 y iclsizing.com los autores pudieron calcular un ICL tórico de 13,7 mm con un vault estimado de 669 µm. A los 30 días POP el paciente presentaba un vault de 690 µm. (Figura 7)

Figura 7. A_B

Conclusión

El uso del ICL ha demostrado ser seguro y efectivo a través del tiempo a partir de múltiples estudios científicos. Establecida la técnica quirúrgica, el desafío pasó a ser el poder predecir el tamaño correcto del ICL. Si bien la tasa de complicaciones asociadas al vaulting generalmente es baja, genera un impacto negativo en la aceptación del cirujano hacia esta cirugía.

Con el fin de aumentar la seguridad del procedimiento es crucial conocer y medir dónde y cómo va a quedar posicionado el ICL. Actualmente, la única forma de lograrlo es con ultrasonido de muy alta frecuencia y robotizado. Interpretando que gran cantidad de ICLs quedan alojados en el cuerpo ciliar y no en el sulcus, y entendiendo que el diámetro CBID es mas poderoso que el sulcus-a-sulcus y mucho más poderoso que el blanco-a-blanco o el angulo-a-angulo (por OCT) en evitar la incidencia de vaults fuera de lo recomendado.

La predicción del tamaño del ICL a implantar y poder lograr un vault óptimo ha generado un gran interés clínico que determinó desarrollar el equipamiento necesario para poder realizar las distintas mediciones preoperatorias propuestas. Asimismo la importancia de ver, conocer y medir la anatomía intraocular es fundamental ante la presencia de quistes o la antero posición del cuerpo ciliar que puede generar un vaulting fuera de lo calculado. El ArcScan logra medir y conocer la anatomía precisa con una alta eficiencia y repetitividad; permitiéndole al cirujano customizar el vault deseado y conocer la posición final y simétrica o no del ICL.

Esta nueva posibilidad de observación nos llevará a replantear posiblemente el diseño del lente como también la técnica quirúrgica tratando de predecir la posición de las hápticas y evitar las inserciones asimétricas.

 

Referencias

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A new formula for ICL sizing’, Keynote Speaker, MRSSS Military Refractive Surgery Safety and Standards Symposium, January 9, 2020, San Diego, USA.

Novedades del
Congreso ESCRS 2021

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El primer congreso presencial de la and Refractive Surgeons do recientemente en Amster dam (Países Bajos) ha supuesto una apuesta inequívoca por par European Society of Cataract celebrate del Board de la ESCRS para convertirse en el
Congreso más influyente a nivel global dirigido a cirujanos de polo anterior. El difícil equilibrio que siempre supone albergar espacios para la innovación de la industria junto con unos main simposium lo menos influenciados posibles por conflictos de interés en el que estén representados los autores de artículos científicos publicados más significados en el año, han sido aval suficiente para que este congreso se convierta en lo sucesivo, en cita obligada para cirujanos de polo anterior de todo el mundo, por ser probablemente el más confiable de los que se dan cita en la agenda congresista de las sub-especialidades tratadas. 

Del 8 al 11 de octubre del 2021 tuvo lugar el 39º congreso de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons en Amsterdam (Países Bajos), que debía haberse celebrado el año pasado pero fue suspendido por la pandemia COVID-19.
Recién aterrizados en Almería (España) os elaboramos este resumen exprés intentando analizar las innovaciones más destacadas que nos permitan identificar las tendencias de los departamentos de I+D de la industria, junto con la evidencia más sólida que pueda ayudarnos a la toma de decisiones en las diferentes áreas de nuestra práctica diaria.

CATARATAS/PRESBICIA:

INNOVACIÓN:

En la industria se puede identificar una tendencia al lanzamiento al mercado de LIOs de tipo EDOF y Mono-EDOF, de las que muchas de ellas solamente podemos contar, en algunos casos, con publicaciones de resultados en banco óptico y series de casos presentados por algunos colegas en el congreso. Os adjunto tabla actualizada a octubre 2021 de LIOs Premium (Figura 1).

No es infrecuente volver a encontrarnos estrategias de implante en algunos free papers en mix&match con LIOs EDOF o Mono-EDOF en el ojo dominante y Trifocales en el no dominante. El tiempo y la evidencia nos reportará si esta estrategia nos aporta mayor satisfacción percibida por parte de los pacientes.

EVIDENCIA:
La ESCRS Binkhorst Medal Lecture impartida por Gerd Auffarth, con el sugerente título de “There is no free lunch in optics” vino a desmitificar ciertos mensajes marketinianos detallando el compromiso en términos de MTF y PSF en banco óptico, que tendría traducción en clínica en sensibilidad al contraste y disfotopsias, que supone cualquier tratamiento que intente incrementar la profundidad de campo en nuestros pacientes. Cada profilometría puede intentar balancear este delicado equilibrio entre profundidad de campo, sensibilidad al contraste y disfotopsias, pero debemos ser conscientes de las limitaciones de cada tecnología y sus criterios de inclusión y exclusión. En esa línea tuvimos el honor de ser invitados por el Board para presentar en el main simposium sobre LIOs Multifocales la ponencia “From optical bench to clinical reality”.

Figura 1. Actualización Lentes Intraoculares Premium (Octubre 2021)

En cuanto a cálculo de LIOs tuvimos un espectacular simposium realizado por el “IOL Power Club” en el que participaron Filomena Ribeiro, Jaime Aramberri, Giacomo Savini y Thomas Olsen en el que nos actualizaron el estado del arte del
cálculo de LIOs basado en la evidencia publicada en el último año. *No hemos vuelto a tener noticias destacables de
la técnica FLACS (Femtosecond Laser Assisted Cataract Surgery) ni en Innovación ni en Evidencia.

Figura 2. Nuevas Plataformas de Refractive Corneal Lenticule Extraction

CIRUGÍA REFRACTIVA:
INNOVACIÓN:
Nuevas plataformas de Refractive Corneal Lenticule Extraction han sido presentadas en el congreso por parte de Zeiss con el nuevo Visumax 800 con su técnica ReLex SMILE, el Z8 de Ziemer con la técnica CLEAR y el Atos de Schwind con la técnica SmartSight. En la Figura 2 resumimos las características, ventajas e inconvenientes de las 3 plataformas.

GLAUCOMA:
EVIDENCIA:
El main simposium sobre glaucoma de este año estuvo dedicado en exclusiva a una aproximación basada en evidencia a los implantes de MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery). Los ponentes del simposium seguirán recomendando las guías clínicas de la Sociedad Europea de Glaucoma en su 5º edición del 2020, que aconseja la trabeculectomía como 1ª opción quirúrgica para el GPAA (Glaucoma Primario Ángulo Abierto). La evidencia publicada recientemente reportaría mejores resultados de seguridad pero peores de eficacia a largo plazo de las técnicas MIGS frente a las bleb forming, por
lo tanto la indicación de MIGS quedaría restringida a etapas más precoces, intolerancia o mal seguimiento de la medicación tópica y combinación con cirugía de cataratas (en la que la cirugía combinada con trabeculectomía no daría tan buenos resultados). Es de destacar que las técnicas MIGS no comprometería los resultados de futuros procedimientos quirúrgicos.

En el simposium de JCRS (Journal of Cataract & Refractive Surgery), Guss Gazzard del Moorfields Eye Hospital nos presentó su protocolo de manejo que oferta como 1ª opción de tratamiento del GPAA la SLT (Trabeculoplastia Láser Selectiva) por los resultados de coste/efectividad de su estudio LiGHT (1); nos comentó que según 2 ensayos clínicos (2 y 3) los resultados de eficacia de la facoemulsificación aislada vs la facoemulsificación combinada con MIGS no difieren en exceso en términos de eficacia de control de PIO sin tratamiento médico adyuvante (50% vs 61% y 50% vs 72%) y resaltó el estudio COMPARE (4) que reporta mejores resultados de eficacia con Hydrus que con i-Stent (diferencia = 22.6% p =
0.0057) y similares de seguridad.

CÓRNEA:
INNOVACIÓN:
La sesión específica que el Board programó sobre biomecánica corneal y el lanzamiento de un nuevo software que combina Corvis y Pentacam para el seguimiento de la progresión del queratocono y de pacientes operados de cirugía refractiva láser corneal señala la probable tendencia como innovación en este área del conocimiento.

EVIDENCIA:
Las preguntas más controvertidas en cuanto al tratamiento con crosslinking del queratocono, ¿qué técnica presenta mejor balance de eficacia/ seguridad y cuándo debe tratarse el queratocono en la infancia, al diagnóstico o tras reporte de progresión (tal y como aconseja el estudio KERALINK (5) fueron tratadas en las sesiones de free papers, si bien se nos antoja que necesitamos mejores diseños de ensayos clínicos controlados aleatorizados que generen revisiones sistemáticas al respecto con menos sesgos y menor heterogeneidad.

MISCELÁNEA:
El Board quiso programar dos simposium específicos para ponencias sobre Valor-Salud y PROs (Patients Reported Outcomes) con una clara toma de posición sobre la importancia que le atribuye a estas dos áreas en el futuro de la atención asistencial. La impresión general que deja el congreso basado en cada uno de sus tipos de sesiones del programa como en la selección de presentaciones y ponentes es el de una apuesta inequívoca por parte del Board de la ESCRS para convertirse en el Congreso más influyente a nivel global dirigido a cirujanos de polo anterior. El difícil equilibrio que siempre supone albergar espacios para la innovación de la industria junto con unos main simposium lo menos influenciados posibles por conflictos de interés en el que estén representados los autores de artículos científicos publicados más significados en el año, han sido aval suficiente para que este congreso se convierta en lo sucesivo, en cita obligada para cirujanos de polo anterior de todo el mundo, por ser probablemente el más confiable de los que se dan cita en la agenda congresista de las sub-especialidades tratadas

REFERENCIAS

4. Iqbal Ike K. Ahmed, Antonio Fea, Leon Au, Robert E. Ang, Paul Harasymowycz, Henry D. Jampel, Thomas W. Samuelson, David F. Chang, Douglas J. Rhee, A Prospective Randomized Trial Comparing Hydrus and iStent Microinvasive Glaucoma Surgery Implants for Standalone Treatment of Open-Angle Glaucoma: The COMPARE Study, Ophthalmology, Volume 127, Issue 1, 2020, Pages 52-61, ISSN 0161-6420, https://doi. org/10.1016/j.ophtha.2019.04.034.

5. Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, Raynor M, Edwards M, Tuft SJ, Bunce C, Caverly E, Doré C; KERALINK Trial Study Group. Effect of Corneal Cross-linking versus Standard Care on Keratoconus Progression in Young Patients: The KERALINK Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2021 Apr 21:S0161- 6420(21)00297-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2021.04.019. Epub ahead of print. PMID: 33892046.

Top Ten Crosslinking

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El entrecruzamiento del colágeno (CXL) sigue siendo más efectivo si guiendo el protocolo de Dresden retirando el epitelio y aplicando-3 mW/cm2 de luz UVA a 365 nm por 30 minutos. Esto basado en estudios hechos en niños con queratocono (QC) por la Dra. Maria Alejandra Henríquez a mediano1 y a largo plazo2. Todavía hay discusión si se deben entrecruzar todos los niños con diagnóstico de queratocono ipsofacto basado en literatura que usaba la variable de Kmax3 cado en Inglaterra usando un incremento de una dioptría y media o más en la K2 como variable de progresión encontró un porcentaje de progresión del 43% en niños4 (y aun menor si se revisa con cuidado los criterios de exclusión de pacientes del protocolo). Un estudio de nuestro grupo usando como criterio de progresión la transgresión de la línea roja sólida (CI95% para queratocono) bien fuese simultáneamente (A, B o C) o consecutivamente (en dos visitas).

Este estudio encontró que en 19 ojos diagnosticados como queratocono por dos expertos en el tema y en pacientes menores de 18 años con al menos un año de seguimiento y dos exámenes de Pentacam confiables al menos un año aparte, encontró que el seguimiento era de 2 a 7 años, había más heredabilidad en la tendencia al rascado que en la presencia de QC en sí en los padres y que únicamente 20% de los ojos progresaron con un control estricto del rascado, ense (que raras veces es la misma de una medición a la siguiente y tiene alta variabilidad). Un estudio reciente publi ñar a rascar el hueso lagrimal como paliativo efectivo (Figura 1), control antialérgico Olodina 0.2% (Olopatadina, Ophtha, Colombia), pulsos cortos de esteroides y ciclosporina o tacrolimus tópico o sistémico (bajo supervisión de un alergólogo). Gafas de protección nocturna (Figura 2) en caso de que el rascado en ese periodo del día no pudiera ser controlado.

Figura 1. Niña de seis años con queratocono, note el frote de ambos huesos lagrimales con los pulpejos de los dedos para evitar rascar el globo ocular con los nudillos, el pulpejo del dedo, la eminencia hipotenar o el dorso de la mano.

Figura 2. Gafas de protección deportiva. Se
pueden usar para proteger los ojos del rascado
indebido en horas de la noche. Se consiguen
fácilmente en internet y no son muy costosas

Los únicos dos pacientes que perdieron una línea de agudeza visual mejor corregida (BCVA) fueron dos ojos de dos pacientes que fueron sometidos a CXL y pasaron de 20/20 preoperatoriamente a 20/25 en su última visita. Revisando la literatura, cabe anotar que las pérdidas de BCVA después de CXL son mayores en pacientes con 20/20 de visión con corrección de base5, y en que una de las series más grandes de CXL en niños hasta un 30% o más perdió líneas de BCVA
entre los meses y los cinco años de seguimiento6. Otros dos valores que vale la pena recalcar son el BAD D de 1.6 que sirve para descartar pacientes no candidatos a cirugía con excimer o similar pero que no tiene una especificidad suficiente para ser utilizado como criterio de CXL. Hoy día se habla de valores de BAD D mayores de 2.6 para diagnosticar un paciente con QC8 y decidir someterlo a un entrecruzamiento – ojalá con progresión demostrada. Las excepciones a esta
regla pueden ser pacientes a los cuales no se les pueda hacer un seguimiento adecuado. Sin embargo, como se verá en el punto 2), estos pacientes requieren de tanto seguimiento antes como después del entrecruzamiento.

2. No importa que tan completo haya sido el tratamiento para el QC (Queratoplastia lamelar profunda -DALK-,
CXL o segmentos de anillos intracorneales (ICRS), (Figura 3) si el paciente continuó frotándose los ojos se va a producir un empeoramiento de la condición corneal con ectasia (Figura 4) a pesar que tengamos la “falsa seguridad” que como le hemos hecho un tratamiento integral al paciente ya va a estar inmune al rascado9.

Figura 3. Lado Izquierdo: Después de unos segmentos de anillo y de un CXL se obtiene una UCVA de 20/40 Lado derecho: Después de un DALK exitoso el paciente recupera una UCVA de 20/40

Figura 4. Diez y ocho meses después de las cirugías anteriores (Abajo a la izquierda en ambas gráficas) el paciente tiene una exacerbación de su conjuntivitis vernal con frote ocular intenso con la presencia de encurvamiento corneal bilateral (arriba a la izquierda en ambas gráficas). Note el mapa diferencial del ojo derecho y el ojo izquierdo demostrando lo descrito. El paciente es referido a un alergólogo, el rascado controlado y 10 años después está estable con una BCVA de
20/40 en cada ojo.

3. Se ha encontrado que el oxígeno es pieza fundamental de la reacción entre la luz UV y el estroma corneal. El uso de niveles más altos de energía, p. ej. 9 mW/cm2 de UVA a 365 nm haciendo una disminución proporcional en el tiempo de aplicación (Ley de Bunsen-Roscoe) puede ser tan efectiva como el protocolo de Dresden original. La aplicación de niveles aún mayores energía requiere de pulsar la luz UV para darle tiempo al oxígeno de reabastecer el estroma o aplicar suplementación adicional de oxígeno.10

4. El epitelio actúa como una barrera que disminuye la difusión de la luz UVA, la penetración de la riboflavina y la penetración del oxígeno. Lo mismo ocurre con el lente de contacto sin protección UV propugnado por el grupo de Soosan Jacob y Amar Agrawal disminuyendo la efectividad del entrecruzamiento a nivel corneal11.

5. Mazzotta y colaboradores han logrado un efectivo “epi-off” mediante el uso de la iontophoresis para aumentar la penetración de la riboflavina a través del epitelio y el uso de luz pulsada con aumento de la fluencia para nivelar la depleción del oxígeno intraestromal.12 En el futuro se podrá obviar el uso de la iontophoresis aumentando el tiempo de entrampamiento de la riboflavina y usando sustancias que permeabilice el epitelio a la vitamina B2.

6. El protocolo Sub400 ha permitido el entrecruzamiento de córneas que antes no se consideran candidatas a este procedimiento y eran sometidas a DALK o a trasplante de Bowman. En la tabla que acompaña el artículo están los tiempos sugeridos para cada espesor corneal usando el protocolo de Dresden como base11. Antes de que termine el año el grupo de F. Hafezi y Torres-Netto publicará un protocolo actualizado con una fluencia un poco más alta (se usarán 10 J/ cm2 para córneas de 400 micras con una fluencia un poco mayor a los 5.4 mJ/cm2 que se usan hoy día y se disminuirá la fluencia según el espesor corneal como el protocolo actual.)

7. Según Kling et al. los valores de energía utilizados hasta ahora para el entrecruzamiento en córneas infectadas (PACK-CXL) no ha sido suficientemente altos.13 Dependiendo de la localización y la densidad del infiltrado corneal no habría necesidad de disminuir la energía como en el sub400. Actualmente están usando 30 mW/cm2 por 5min y 33sec, o sea,
un total de 10 J/cm2. (F. Hafezi, comunicación personal vía correo electrónico, sept. 27 de 2021). Habrá que esperar la publicación para evaluar el tipo de úlceras donde se usan (centrales V periféricas, etc.) Otra alternativa es el uso de rosa de bengala y luz verde como lo viene propugnando el Dr. Guillermo Amescua del Bascom Palmer para el tratamiento de organismos recalcitrantes como la Pseudomona spp. y el Fusarium spp.14,15

8. El Protocolo de Atenas propugnado por el Dr. AJ Kanellopoulus16 de Grecia, utiliza una ablación del máximo
50 micras de estroma (con el uso de MMC) para regularizar un poco la córnea antes de hacer el CXL. Reportes de casos recientes han encontrado defectos epiteliales persistentes17 o deformación corneal severa después de este tipo de procedimiento18. (Figuras 5 y 6) El uso de MMC (recomendado en el protocolo de Atenas) pudo haber aumentado la cicatrización anormal (Figura 7) en este caso bilateral19. Llama la atención que el artículo publicado por el mismo sin ningún otro coautor acerca del seguimiento a largo plazo de tiene un porcentaje de cumplimiento del 100%20  Artículos de Seiler hablando de aplanamiento corneal progresivo de a corto21 y a largo plazo22 hablarían de una variabilidad no reportada en los resultados visuales de los pacientes.

Figura 5. Abril de 2021: Ojo derecho preoperatorio de esta paciente con una visión sin corrección de 20/60 y una refracción de +0.75 – 2.00 x 75 = 20/25. Se le hace una ablación de 54 micras tratando las ablaciones de alto orden únicamente
usando el (Schwind Esiris). Medición ultrasónica intraoperatoria de 404 dioptrías. Se usa el protocolo de Dresden con 3 mW/ cm2 disminuyendo la cantidad de tiempo a aplicar a 20 minutos para evitar daño de las capas profundas (en una modificación del protocolo Sub400 aun no publicado para la fecha). El ojo contralateral se trató de manera similar.

Figura 6. La paciente se queja de mala visión sin corrección desde el primer mes postoperatorio. A la izquierda se ve el encurvamiento tan marcado hasta de 20 dioptrías a los 18 meses postoperatorios. Se decidió no hacer más intervenciones en esta paciente basados en la imagen del haze corneal obtenida con el Pentacam (ver Figura 6). Entre los 18 meses y 6 años después hay un aplanamiento irregular de la córnea y con refracción errática y la paciente ha perdido líneas de BCVA y requiere de unos lentes de contacto esclerales para funcionar adecuadamente. El ojo contralateral presenta un comportamiento similar.

Figura 7. Imagen en face a una profundidad del 100% de la córnea mostrando haze residual de espesor total tomada a los 18 meses postoperatorios. El otro ojo presentaba un cuadro similar

9. Hay una variante muy útil y es aplicar una PTK de unas 45 micras aproximadamente (si no se tiene medición del valor real del epitelio corneal por OCT) para remover de unas 5 a 10 µ de la capa de Bowman regularizando ligeramente la superficie anterior de la córnea (sin tener que usar MMC) y mejorando la UCVA y la BCVA (lo que se conoce como el protocolo de Creta)23,24

10. Hay que tener cuidado si la riboflavina se introduce en los canales intraestromales creados para segmentos de anillo ya que esto puede producir un encurvamiento paradójico de la córnea por “estrangulamiento” de la misma18.

REFERENCIAS

19. Awwad ST, Chacra LM, Helwe C, et al. Mitomycin c application after corneal cross-linking for keratoconus increases stromal haze. J Refract Surg. 2021;37(2):83-90. doi:10.3928/108 1597X-20201124-01

20. Kanellopoulos AJ. Ten-year outcomes of progressive keratoconus management with the Athens protocol (topography-guided partial-refraction PRK combined with CXL). J Refract Surg. 2019;35(8):478- 483. doi:10.3928/1081597X-20190627-01

21. Koller T, Iseli HP, Donitzky C, Ing D, Papadopoulos N, Seiler T. Topography-Guided Surface Ablation for Forme Fruste Keratoconus. Ophthalmology. 2006;113(12):2198-2202. doi:10.1016/j. ophtha.2006.06.032

22. Noor IH, Seiler TG, Noor K, Seiler TG. Continued long-term flattening after corneal cross-linking for keratoconus. J Refract Surg. 2018;34(8):567-570. do i:10.3928/1081597X-20180607-01

23. Kymionis G, … MG-J of, 2010 undefined. Transepithelial phototherapeutic keratectomy using a 213- nm solid-state  laser system followed by corneal collagen cross-linking with riboflavin and UVA. downloads.hindawi.com.

24. Kymionis GD, Grentzelos MA, Kounis GA, Diakonis VF, Limnopoulou AN, Panagopoulou SI. Combined transepithelial phototherapeutic keratectomy and corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Ophthalmology. 2012;119(9):1777-1784. doi:10.1016/j.ophtha.2012.03.038