Caso Catarata
Coordinador:
Dr. Fernando Soler – España
Panelistas
Dra. Guadalupe Cervantes – México Dr. Gerardo Valvecchia – Argentina
Contacto
Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com
Dra. Guadalupe Cervantes – gpecervantes@hotmail.com Dr. Gerardo Valvecchia – gerardovalvecchia@hotmail.com
Dra. Guadalupe Cervantes
Vamos a presentar un caso-discusión del año 2014 de una cirugía facorrefractiva en la que, secundario al cálculo de una lente intraocular, se produce un error refractivo. Creemos que la situación tiene un alto valor didáctico tan- to para cirujanos de cataratas como refracti- vos. Este caso en la actualidad no sería proble- ma para una gran parte de los segmentólogos avanzados, pero es muy probable que una ma- yoría de oftalmólogos podrían seguir incurrien- do en el mismo error que se produjo.
El paciente es un varón hipermétrope y présbi- ta de 47 años de 1.90 m de altura y largos bra- zos y que acude a consulta para eliminar sus gafas. Los antecedentes no son de interés y en la exploración se le aprecia:
Rx manifiesta y bajo cicloplejia:
• OD:+3.25,-0.50@75o=1.00
• OI:+4.25,-0.50@105o=1.00
A ello se añade un +1.50 de adición présbita.
El resto de la exploración ocular es normal y los datos biométricos por interferometría son:
• ALX:22.18mmOD/21.69mmOI • K:43.77-44.23OD/44.06-44.08OI • ACD:3.24OD/3.18OI
• LT:4.01OD/4.02OI
• WTW:12.4OD/12.3OI
Se realiza una indicación de lensectomia re- fractiva con implante de una lente TECNIS ZK. Se calcula la lente con fórmulas para ojo corto, en este caso Haigis y Hoffer Q, las cuales (redondeando hacia una mínima mio- pía de -0.25) indican sendas lentes de 27.00 DenODyde28.50DenOI.
La elección de la lente TECNIS ZK se hizo porque en ese momento era la única lente hidrofóbica del mercado sin glistenings y que daba una buena visión de cerca (50 cm para el foco de cerca) y aceptable intermedia. A ello se unía la envergadura del paciente que, de por sí, tendía a alejar los objetos.
La intervención del paciente transcurre sin in- cidencias y al mes presenta la siguiente visión:
AVSC: 0.4 OD/0.3 OI y en VC: J1+ AVCC:
• OD:-1.00,-0.37@60o=1.00
• OI:-1.25,-0.62@100o
A los cuatro meses de su procedimiento pri- mario se le realizó un ajuste refractivo con lá- ser excimer y se obtuvo la emetropía buscada.
CUESTIONES
1a Cuestión. En un caso similar ¿su indica- ción sería de cirugía intraocular o de un pro- cedimiento de PresbyLASIK?
Dra. Guadalupe Cervantes: Dada la edad del paciente, y su mala agudeza visual para lejos y presbicia, yo le realizaría una ci- rugía de facoemulsificación, con implante de lente intraocular trifocal, no tórico; realizan- do las incisiones en los ejes más curvos.
Dr. Gerardo Valvecchia:
Habitualmente mi indicación para facorrefractivas es des- pués de los 50 años de edad en hipermétropes y más de 60 en miopes, por lo que hubiera he- cho todo lo posible por no ope- rarlo. Obviamente existen ex- cepciones según la motivación del paciente, y este caso, podría haber sido una de ellas.
En mis manos, y con esta refrac- ción, no indicaría PresbyLASIK debido a que los resultados habitualmente no se sostie- nen en el tiempo, y al desarro- llar síndrome disfuncional del cristalino y eventual catarata los cálculos del LIO no son del todo previsibles.
No tengo experiencia con el Tecnis ZK por que no se co- mercializó nunca en Argentina, pero sin dudarlo, en 2014 hu- biera estado completamen- te de acuerdo con la decisión
tomada y realizaría una lensecto- mía con colocación de LIO de adi- ción +2.75 por la gran longitud de sus brazos.
En la actualidad, hubiera optado por un LIO de rango de visión ex- tendida o un trifocal con distribu- ción de luz para media distancia de más del 20%.
2a Cuestión. En el caso de un paciente relativamente joven al que se le vaya a hacer un recam- bio de cristalino transparente o no ¿prefiere una lente hidrofóbi- ca, hidrofílica o le es indiferente?
Dra. Guadalupe Cervantes:
Es prácticamente indiferente. Si implanto un lente hidrofílico y después de varios años se opaci- fica la cápsula posterior, a pesar de un buen pulido transoperatorio de la misma, le realizó una capsu- lotomía con láser de Yag.
Si implanto un lente hidrofóbico, este puede de- sarrollar “glistenings”, como efecto secundario.
Dr. Gerardo Valvecchia: En mi experiencia, los LIO hidrofóbicos y los hidrofílicos no pre- sentan diferencias significativas en cuanto al resultado visual y al comportamiento a largo plazo. Sin embargo, existen diversos trabajos que indican mayor incidencia de opacidad cap- sular posterior en el caso de los lentes hidrofí- licos. Dato no menor, por la edad del paciente.
Algunos autores ponen mucho énfasis en que el diseño de los LIO es un factor de importan- cia mayor en cuanto a la opacificación capsular más que el material en sí.
A la hora de la elección, se debe considerar los LIO que posean filtro de protección macular y que no desarrollen “glistening”.
Hoy elegiría LIO de acrílico hidrofóbico o hidro- fílico, con filtro y bordes rectos. Realizaría cap- sulorrexis con overlapping 360o de 5 mm.
3a Cuestión. ¿Qué ocurrió para que se produ- jera un error biométrico superior a una dioptría de equivalente esférico miópico?
Dra. Guadalupe Cervantes: Primero men- cionar que me llamó la atención las profundida- des de cámaras anteriores de ambos ojos, que no corresponden a la hipermetropía presente.
Al realizar el cálculo de lente intraocular con la fórmula Universal II de Barrett, el LIO que se debió haber implantado para el ojo derecho era de +25.0 D, con un residual de -0.13 D, en lu- gar del que se implantó de +27.0 D, lo cual ex- plica la sorpresa refractiva miópica. Del mismo modo, el cálculo del LIO para el ojo izquierdo, me da un LIO de +26.5 D con un residual de 0.1 D, y se implantó un LIO de +28.5 D, dán- dome también un resultado miópico no espe- rado en el posoperatorio.
Pienso que hay algún tipo de error en el cál- culo del lente, ya que el resto de los datos son
correctos. Llama la atención que, cuando se introducen esos datos a las fórmulas de 3a generación, dan valores de potencia de len- tes intraoculares, similares a los que se le implantaron al paciente cuando se operó. Aunque el ojo no es excesivamente corto, tal vez fórmulas que contemplen más variables, (por ej.: grosor de cristalino, etc.), hubieran dado más información y por lo tanto, el cál- culo hubiera sido posiblemente más exacto. Esto se corrobora al introducir los datos en fórmulas de 4a y 5o generación, como la de Barret II, que arrojan poderes de lentes para implantar menores que las implantadas, y sin sorpresas refractivas, como las presenta- das en este caso.
Dr. Gerardo Valvecchia: El cálculo del LIO en pacientes hipermétropes altos es, en mu- chos casos, extremadamente difícil de preci- sar por ser un lente de alto poder dióptrico. Con eso, el resultado refractivo queda sujeto a la posición efectiva del lente (ELP). La ELP es uno de los pocos factores que sigue sien- do difícil de calcular aun con las fórmulas de última generación.
A mayor poder dióptrico, mayor posibilidad de errores refractivos posquirúrgicos.
En este caso puntual es un paciente hiper- métrope atípico, que presenta largo axial bajo, con ceratometria de 44,00 D promedio y cámara anterior amplia. Las fórmulas utili- zadas si bien son muy buenas para ojos cor- tos estándar, al no ser este un ojo hipermé- trope típico, no pudieron predecir la ELP en forma correcta.
Hoy en día tenemos algunas herramientas de las cuales nos valemos para tratar de mi- nimizar ese error, pero aun así, aunque es menos frecuente, sigue existiendo la posibi- lidad; por lo que es necesario comunicarlo a los pacientes de manera previa a la cirugía.
La biometría óptica, las constantes optimi- zadas de ULIB más el cálculo con múltiples
fórmulas de última generación permi- ten reducir las sorpresas refractivas. Están a nuestra disposición en forma gratuita la fórmula Panacea de David Flikier, Universal II de Barrett, Ladas Super Formula y HRF Hill, entre otras.
Solo como ejemplo, si lo hubiéramos operado hoy, utilizando la fórmula Panacea del Dr. Flikier o la Universal II de Barrett, el LIO para el OD sería 25.5 D,enlugarde27.00D,yelOI,27.5D en lugar de 28,50 D. El resultado hu- biera sido muy cercano a la emetropía para lejos.
Recomiendo usar, para lentes multifo- cales, cálculos con multifórmulas den- tro del interferómetro, comparar entre ellas y también, tener una estadística personal a la hora de la elección.
Suelo pregonar operar ambos ojos con diferencia de 7 días, de rutina primero el ojo no dominante, y de existir sor- presas, se pueden prever y corregir en el dominante.
4a Cuestión. Ante una sorpresa re- fractiva como ésta, su actitud sería:
• Ajusterefractivoconláserexcimer.
• Recambiodelalente.
• Implante de lente Add-on en sulcus.
Dra. Guadalupe Cervantes: Yo realizaría un ajuste con láser exci- mer, siempre que el grosor corneal me lo permita.
Dr. Gerardo Valvecchia: La res- puesta es con respecto a qué haría hoy si me ocurriera y no lo que hubiera he- cho en 2014. Seguramente en 2014 hubiera corregido con láser.
En la actualidad no indicaría láser excimer. Si bien el defecto residual es miópico y en teoría es la abla- ción que menos afectaría, recorde- mos que el paciente tiene colocado un LIO multifocal y, en mi experien- cia, cuanto menos se modifique la córnea, tanto mejor. No es mi in- tensión generar un nuevo problema a un problema ya existente.
A mayor tiempo de realizada la ci- rugía primaria, más tortuoso será el procedimiento para cambio de LIO. Hasta 4 o 5 meses de operado es en mi práctica una opción válida y no tan traumática para el ojo.
El implante de LIO Add-On sería mi elección, de material hidrofílico en sulcus. Hoy contamos con varios modelos diseñados para ser coloca- dos con facilidad con corrección es- férica y de toricidad que los hacen muy efectivos y predecibles para estas circunstancias.
Eventualmente cuando tenga ma- yor experiencia y resultados a largo
plazo el Femtosegundo RELEX SMILE sería una posibi- lidad más a contemplar por la menor alteración de la superficie ocular y de la histoarquitectura corneal.
Explicación del error refractivo
El error en este caso se produjo al hacer el cálculo con fórmulas de tercera generación que no tienen en cuenta el grosor del cristalino (LT). A posteriori se re- calculó con fórmula Universal de Barrett II y el resul- tado de la lente que se debía haber implantado era de 25.50 D en OD y de 27.00 en OI. En este caso el pa- ciente habría quedado emétrope o dentro de un ran- go de +/- 0.25.
Existe una aproximación teórica que llamamos el “ajuste refractivo de Aramberri” que se presentó en FacoElche y que se encuentra a disposición de todos en la página de facoelche.com
Va dirigida a todos aquellos que no tengan acceso a fórmulas de 4a o 5a generación y manejen las habi- tuales de 3a. Su idea es que la suma de la ACD+LT ha de ser de 7.85 mm. Por encima de ella los ojos se hi- permetropizan (caso típico de los miopes medios y al- tos) y por debajo de 7.80 se miopizan, como es nues- tro caso en el que su sumatorio era de 7.25 en OD y de 7.20 en OI.