Lo invitamos a revivir y disfrutar el webinar de ALACCSA – R junto con SECOIR que tuvo lugar el pasado 15 de julio.
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ArtículosHilo DestacadoNoticiero Alaccsa-R
Perlas del Congreso Panamericano de Oftalmología 2023 en Buenos Aires
Perlas del Congreso Panamericano de Oftalmología
2023 en Buenos Aires
Coordinador:
Dr. Daniel Badoza
Chairman de Conexión ALACCSA-R
Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexcion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil que recibes por e-mail. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.
En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.
En esta ocasión compartimos las perlas que distintos colegas hemos encontrado en el curso de la PAAO 2023 en Buenos Aires.
Dr. Daniel Badoza
Se pueden implantar EDOF (preferentemente no difractivos) en pacientes con glaucomas con daño importante, siempre que queden libres los 10 grados centrales del campo visual (Lyle Newball).
Las EVO Viva (ICL corregir para miopía y presbicia) hay que apuntarlas a la emetropía, evitando que quede una refracción miópica, para obtener la calidad de visión para lejos más óptima posible (Roberto Zaldivar, Argentina).
A pesar de tener ópticas difractivas, los pacientes con IPCL para presbicia no notan los halos según la experiencia de German Bianchi (Argentina). Germán cree que los filtraría el cristalino.
En los casos de queratocono con catarata, es preferible hacer Corneal Remodeling para regularizar la Córnea, para luego poder operar la catarata usando fórmulas convencionales y tener más calidad visual y mayor predictibilidad para corregir el astigmatismo con LIOs tóricas (Cesar Carriazo, Colombia).
Dr. Gabriel Quesada
Me llamó mucho la atención :
Cómo ayudan las Redes sociales en oftalmología), es una vía de comunicación directa para con los pacientes, y una forma de mantener una educación continua para ellos, y evitar así la desinformación que “Dr. Google” puede generar.
El Simposium de «Fake News», donde también pudimos ver cómo esto afecta la oftalmología con información incompleta, publicaciones tendenciosas, es importante hacer un análisis de lo que recibimos en las diferentes plataformas.
Dra. Susana Saavedra
Dentro de las soluciones de la afaquia, el Dr. Angel Pineda de Venezuela, mostró su técnica de implante de modelos de lente intraocular suturado a esclera, donde utiliza cualquier lente plegable de una o tres piezas y de diferentes hápticas, que son fijados a esclera en cuatro puntos con sutura de Gore-tex CV8, que no sólo no se degrada con el tiempo sino que consigue excelente estabilidad, centrado y bajas probabilidades de inclinación
En relación a la miopía, considerada la «Nueva Pandemia», la Dra. Andrea Mollinari del Ecuador, habló de las ventajas de la Atropina al 0,05% en el control de la progresión de la miopía, orientando sobre el efecto rebote en caso de suspensión brusca, tomando en cuenta que un 10% de casos no responden al tratamiento, y que resulta más efectivo en niños caucásicos que asiáticos.
Dr. El Dr. Claudio Orlich en su trabajo donde comparaba la cirugía de catarata convencional con la realizada asistida con láser de femtosegundo en relación a las aberraciones internas y la calidad visual. Mostró muchos trabajos publicados que muestran menor descentración del lente intraocular y aberraciones de alto orden en las cirugías realizadas con el láser de femtosegundo debido a la capsulotomía hecha con el láser comparada con la capsulorrexis manual.
Dra. Maria Soledad Romero
Mi «perla» es para el Dr. Jose Licari, quien diseñó el marcador torico «Li- Marker”, un instrumento electronico, portatil con configuración digital y que tiene una punta de acrilico desechable para marcar el eje axial que se desee con un alto nivel de precisión.
Va a salir al mercado con un precio accesible y va a impactar la calidad de los resultados postoperatorios de los pacientes con astigmatismo.
Dra. Mariana Palavecino
Estuve particularmente interesada en las tecnologías diagnósticas de ojo seco. Descubrí en una charla con el Dr Ortega que el software de mi Pentacam HR estaba desactualizado y por eso no puedo ver ahí el chord u (dato a tener en cuenta para los usuarios)
Dr. Germán Bianchi
Una perla en el estudio preoperatorio de una lente fáquica es la UBM. Sobre una base de 86 Pac miopes estudiados con UBM para la colocación de lentes fáquicas observamos 55% de quistes en el sulcus, de los cuales un 82% fueron bilaterales.
Dra. Maria Jose Cosentino
En el PAAO meeting aparecieron conceptos interesantes como el manejo y prevención del haze en cirugía fotorrefractiva a través de nuevas drogas. Asimismo se presentaron resultados para el tratamiento óptico y el tratamiento refractivo de córneas irregulares o con formas frustras de queratocono. Se hizo la presentación formal del software de estrategia quirúrgica de la técnica para queratocono Corneal Remodeling, Técnica en la que presentamos el seguimiento de casos a 100 meses.
Puedes acceder al hilo completo en el siguiente enlace:
LA MAREA DE LOS TIEMPOS VIII
Por Dr. Omar López Mato
El mundo del siglo XVI se hallaba dominado por el Imperio español, que se extendía por medio mundo conocido. Al hablar de Felipe II no podemos evitar hacer referencia a los cuadros de Pieter Brueghel y sus hijos, a quienes les tocó vivir los años de lucha contra el sometimiento hispano de los Países Bajos.
Un cuadro tan inocente como Censo en Belén refleja en los pequeños detalles los cambios políticos que se estaban produciendo en la sociedad. La llegada del niño Jesús a un país dominado por los peninsulares (el ave bicéfalo de los Habsburgo a las puertas del edificio donde se realiza el censo, equipara al Imperio Español con el Imperio Romano), es de por sí un mensaje sobre el sometimiento al que estaban sujetos los súbditos de los Países Bajos. Belén no es un pueblo en la desértica Galilea sino una ciudad holandesa del siglo XVI donde se trabaja y se educa a los jóvenes. La aparición de la imprenta había permitido que los textos bíblicos estuviesen al alcance de todos. Lutero, Calvino y los demás predicadores del protestantismo pro- pugnaban la lectura y la interpretación personal de los textos sagrados. De allí que la Reforma implica educación, y los Países Bajos eran el mejor ejemplo de este cambio en las condiciones educativas.
El año 1566 fue especialmente difícil para la Iglesia católica en los Países Bajos, los calvinistas habían atacado los templos y conventos con un furor iconoclástico. Felipe II no estaba en condiciones de tolerar esta presión de los protestantes y reemplazó a Margarita de Parma como regente de sus dominios en los Países Bajos por el más rígido duque de Alba, a quien no le tembló el pulso para reprimir toda insurrección. El duque no sólo sometió al pueblo flamenco, además lo presionó con impuestos. Los Países Bajos, a pesar de su ínfima proporción dentro del Imperio donde nunca se ponía el sol, generaban casi la mitad de los impuestos que percibía Felipe II y cuatro veces más que lo recolectado en toda España. Como los hidalgos españoles y la Iglesia no pagaban impuestos, la carga del tesoro caía en los países sometidos como lo eran los Países Bajos. Por ejemplo en Burgos, España, de las 3319 personas en condiciones de abonar impuestos, 1722 eran hidalgos y 1023 clérigos; solo quedaban 574 contribuyentes al fisco y éstos eran poco proclives a trabajar porque toda tarea manual era mal vista por los señores peninsulares.
Esta situación de opresión económica desembocó en las largas guerras que asolaron al país, reflejadas en la obra de Brueghel,
Dulle Griet, también conocida como Mad Meg o Meg la loca, un personaje popular del folklore holandés, una mujer que conduce un ejército de guerreras dedicadas al pillaje y la destrucción, atacando al demonio en las mismísimas puertas del Infierno.
La obra, repleta de seres caricaturescos y terroríficos, a la vez, sigue la mejor tradición del Bosco, quien pintaba “aquello que no puede ser pintado”, como decía el mismo Brueghel, con una intención didáctica. Dulle Griet era sinónimo del mal de los tiempos que se vivían.
Griet pertenece al folklore holandés y, a su vez, había inspirado una frase popular: “Una mujer es un escándalo, dos ocasionarán muchos problemas, tres un mercado, cuatro una pelea, cinco un ejército y contra seis ni el Diablo tiene armas”. Para no dejar dudas de la suerte que correría el Maligno, Brueghel pintó más de una docena de doncellas guerreras…
La suerte posterior de esta obra la convierte en una metáfora de la rapiña que refleja; el cuadro fue adquirido por el emperador Rodolfo II del Sacro Imperio Romano, pero, a su vez, fue robada por los suecos en 1648. Dulle Griet permaneció extraviada, hasta que salió a remate en Estocolmo en 1800. Pasó de mano en mano por distintos propietarios que desconocían su origen hasta que fue adquirida en 1897 por el coleccionista Van den Bergh, quien pagó por ella una suma irrisoria. Van den Bergh reconoció su origen y, desde entonces, Dulle Griet se ha convertido en la expresión vívida de la violencia desatada.
Brueghel tenía, al igual que el Bosco, una percepción apocalíptica de los tiempos que le tocaba vivir, y para él la ciudad de Amberes era la nueva Babel, la ciudad con más habitantes de Europa, receptora del nuevo comercio que llegaba de Asia y América.
Los marinos venían de todo el mundo y en sus calles se oía hablar español, flamenco, portugués, francés, italiano, los dialectos alemanes y una infinidad de lenguas, al igual que en la antigua Babel. A esta dispersión idiomática había que sumarle las de culto: católicos, luteranos, anabaptistas, calvinistas y anglicanos se paseaban por las calles de la ciudad.
A medida que las diferencias se hicieron más notables, la persecución religiosa no se hizo esperar y Brueghel debió huir de esta nueva Babel por sus opiniones teológicas.
Una razón por la que Brueghel pintó esta obra en 1563 fue que ese año se comenzó a edificar cerca de Madrid el Palacio del Escorial; una demostración de poder de los españoles que dominaban los Países Bajos. ¿Acaso el Escorial era una nueva Ba- bel? De ninguna forma se podía decir que el piadoso rey Felipe desafiase a Dios como lo había hecho Nemrod al construir la Torre. No, no era esa su intención, solo pretendía mostrar al mundo la fuerza del Imperio Español. Pero no tuvo suerte: el desastre de la Gran Armada, los conflictos con los protestan- tes, las enormes deudas que llevaron a sucesivas crisis económicas y la incapacidad de sus herederos, condujeron al progresivo colapso del Imperio.
ArtículosNoticiero Alaccsa-RSECOIR
Profundidad de campo y rendimiento visual tras el implante de una nueva lente intraocular trifocal hidrofóbica
Profundidad de campo y rendimiento visual tras el implante de una nueva lente intraocular trifocal hidrofóbica
Carlos Palomino Bautista
Alejandro Cerviño
Ricardo Cuiña Sardiña
David Carmona González
Alfredo Castillo Gómez
Rubén Sánchez Jean
Introducción
El implante de lentes intraoculares (LIO) trifocales en pacientes sometidos a cirugía de cataratas o cristalino ha mejorado los resultados visuales a diferentes distancias, de lejos a cerca, ampliando el rango de visión útil y permitiendo la independencia de las gafas. El beneficio de usar estos lentes en términos de desempeño visual ha sido señalado en varias revisiones sistemáticas y metaanálisis.
La mejora en la agudeza visual a distancia intermedia es considerablemente mejor que la encontrada en pacientes implantados con lentes bifocales [13]. Dada la creciente cantidad de tiempo que las personas mayores de 45 años dedican a actividades que requieren una visión intermedia, como trabajar con la computadora o cocinar, hay un número cada vez mayor de pacientes implantados con estos lentes en todo el mundo que mejoran la visión intermedia mientras mantienen la visión de lejos.
La determinación de la agudeza visual a través del foco a diferentes distancias (curva de desenfoque) es un procedimiento clínico cada vez más común que ha demostrado ser de gran utilidad para la evaluación del desempeño clínico de una LIO en diferentes vergencias, particularmente aquellos diseños destinados a compensar la presbicia. (es decir, LIO bifocales, trifocales o con mayor profundidad de foco) [4–10]. Entre las métricas que se pueden extraer de los datos contenidos dentro de la curva de desenfoque, la profundidad de campo (DOF) que la lente implantada proporciona al paciente es una de las que mejor permite caracterizar el comportamiento clínico de la LIO. DOF se refiere al rango de distancias (vergencias desde la curva de desenfoque) donde se puede ver un estímulo sin una degradación significativa de la imagen retiniana. Por lo tanto, los valores grandes de DOF se correlacionan con el mejor rendimiento visual a diferentes distancias.
Sin embargo, es importante definir el criterio de agudeza visual que se considera como valor de corte. Informes recientes anteriores utilizaron 0,1 logMAR como umbral para definir la tolerancia al desenfoque [8, 10]; sin embargo, se pueden utilizar otros valores de agudeza visual y, por lo tanto, se pueden obtener diferentes valores de DOF en la literatura revisada por pares de LIO para corregir la presbicia.
Otros autores utilizaron un criterio menos restrictivo para definir el DOF absoluto, sugiriendo valores de agudeza visual ≤0,3 logMAR [11] ya que ese valor se considera nominalmente como un estándar adecuado de visión lejana para conducir, o un criterio relativo más restrictivo considerando un decaimiento de 0,04 logMAR de la mejor agudeza visual como punto de referencia para la tolerancia individual.
Por lo tanto, el objetivo principal del presente estudio fue evaluar el desempeño clínico de una nueva LIO trifocal hidrofóbica blanda de una sola pieza, analizando el DOF mediante el análisis de la curva de desenfoque utilizando diferentes criterios de agudeza visual. Además, también se determinaron la refracción posoperatoria, los resultados de agudeza visual a diferentes distancias y la satisfacción del paciente.
Métodos
Este fue un estudio prospectivo que involucró a pacientes a los que se les implantó bilateralmente una LIO trifocal (Asqelio™ Trifocal, AST Products Inc., Billerica, MA, EE. UU.). Estos LIO se implantaron después de la extracción de cataratas o de lentes transparentes con facoemulsificación y estaban destinados a la emetropía. Los criterios de inclusión para la inscripción incluyeron 40 años de edad o más, sin enfermedad ocular activa excepto catarata, Ojo seco no grave, posible agudeza visual a distancia mejor corregida (CDVA) posoperatoria de 0,66 decimales (0,17 logMAR) o mejor, cirugía de cataratas sin incidentes y proceso de curación posoperatorio, cápsula posterior transparente e implante de lente, sin anomalías pupilares, capacidad para leer y comprender el consentimiento informado y los cuestionarios de satisfacción. Los criterios de exclusión fueron astigmatismo corneal irregular, cirugía refractiva corneal o intraocular previa, anomalías corneales, dislocación del LIO, opacificación de la cápsula posterior o cualquier enfermedad vítrea o retiniana.
Los participantes fueron reclutados del Hospital Univer sitario Quirón (Madrid, España), recibieron instrucciones sobre el propósito del estudio y los procedimientos utilizados y firmaron un formulario de consentimiento antes de la inscripción formal. De acuerdo con la Declaración de Helsinki, el protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética Institucional.
Lente intraocular
A todos los pacientes se les implantó la LIO modelo TFLIO130C Asqelio™ Trifocal (AST Products Inc., Billerica, MA, EE. UU.). Esta LIO tiene una geometría biasférica, con un diseño óptico disfractivo posterior (16 anillos dentro de los 4,5mm centrales) en su zona óptica de 6,0 mm de diámetro. Tiene un diámetro total de 13,0 mm y proporciona una adición de +3,30 dioptrías (D) para cerca y +2,20 D para distancias intermedias. El lente está construido en potencias que van desde +5.00 a + 34.00D en incrementos de 0.50D, plataforma CLoop y con una distribución de luz entre sus focos de 50% para lejos, 24% para intermedio y 26% para cerca. Está hecho de material acrílico hidrofóbico SOF (sin brillo) con un índice de refracción de 1,50, un número de Abbe de 50 y una aberración esférica de −0,27 µm.
Procedimientos clínicos
Antes de la cirugía, los pacientes se sometieron a un examen oftalmológico completo que incluía biometría óptica y tomografía óptica de superficie anterior para el cálculo de la potencia de la LIO. La biometría se determinó con el IOLMaster 700 (Carl Zeiss Meditec AG, Alemania). El dispositivo utiliza tecnología de tomografía de coherencia óptica de fuente de barrido , con una longitud de onda de 1050 nm, para determinar la longitud axial, la profundidad de la cámara anterior y el grosor de la córnea y del cristalino. Además, el sistema proporciona lecturas queratométricas mediante el análisis de la morfología de la córnea.
El cálculo de la LIO se realizó utilizando los parámetros biométricos proporcionados por el IOLMaster y aplicando la fórmula Barrett II Universal. En todos los casos se eligió la potencia de la LIO que arrojaba los valores miopes más cercanos a cero. No se aplicaron restricciones con respecto a la longitud axial. Por el contrario, solo aquellos pacientes. Se incluyeron los que necesitaban una potencia de LIO dentro del rango + 13 a + 28 D.
Procedimiento quirúrgico
Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el mismo cirujano experimentado (CP) bajo anestesia local a través de una microincisión de 2,2 mm. Los procedimientos quirúrgicos con implantación de LIO se realizaron con una diferencia de 7 días en promedio entre ojos. Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía de catarata por facoemulsificación según procedimientos de práctica clínica habitual. La cirugía fue realizada por el mismo cirujano experimentado en todos los casos (CPB).
Aunque la presencia de complicaciones quirúrgicas se consideró dentro de los criterios de exclusión, no se observaron complicaciones quirúrgicas en la muestra reclutada.
Evaluación posoperatoria
Se examinó a los pacientes después de la implantación de la LIO según las visitas de seguimiento posoperatorias habituales. Durante estas visitas, se revisa el estado visual y ocular del paciente para descartar la existencia de complicaciones médicas o sorpresas relacionadas con la LIO que puedan afectar los resultados.
La agudeza visual se determinó con y sin la mejor compensación por distancia (UDVA y CDVA). Después de la operación, se realizaron mediciones de UCDVA, CDVA y distancias intermedias (CDIVA, 67 cm) y de cerca (CDNVA, 40 cm) mejor corregidas para la distancia utilizando la tabla de visión retroiluminada ETDRS para distancia con Sloan.
Las curvas de desenfoque se obtuvieron monocularmente de todos los participantes en condiciones fotópicas a los 3 meses de la operación, siguiendo la metodología descrita por los autores en informes anteriores [10]. El tamaño de paso en dioptrías fue de 0,50 D, con un rango de +3,00 a −5,00 D. La AV se midió en escala logMAR y el optotipo utilizado fue ETDRS (Precision Vision, Illinois, EE. UU.) a 4 m. Todos los participantes fueron medidos con la mejor corrección por distancia para compensar cualquier error de refracción residual.
La tolerancia subjetiva al desenfoque se determinó a partir del análisis de las curvas de desenfoque, utilizando valores absolutos y criterio relativo. El criterio absoluto se obtuvo de aquellas vergencias (en D) que proporcionaron valores de agudeza visual ≤ 0,1 logMAR y el criterio relativo se obtuvo considerando aquellas vergencias (en D) que proporcionaron un decaimiento de 0,1 logMAR de la mejor agudeza visual de cada sujeto, tal como se utilizó por los autores en estudios previos [8, 10]. Adicionalmente, se aplicó un segundo criterio menos restrictivo para determinar la GDL absoluta, considerando aquellas vergencias que proporcionaran valores de agudeza visual ≤0.3 log MAR [11], y el criterio relativo más restrictivo considerando aquellas vergencias (en D) que proporcionaran un decaimiento de 0,04 logMAR de la mejor agudeza visual de cada sujeto [4].
Satisfacción
Se pidió a los pacientes que calificaran su nivel de satisfacción en una escala de 0 a 10, siendo 10 completamente satisfecho. En concreto, se les pidió que calificaran su satisfacción con su visión binocular global, su visión de lejos, su visión intermedia y su visión de cerca. Además, se les pidió que calificaran el nivel de percepción y la cantidad de halos después de la implantación de LIO en una escala de 0 a 10, siendo 0 no percibía/le molestaban los halos y 10 estaba muy preocupado por los halos.
Análisis estadístico
El análisis estadístico de los resultados se llevó a cabo utilizando IBM® SPSS® para Mac v.26.0.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Se utilizó el análisis de varianza para evaluar las diferencias en el error de refracción después del procedimiento quirúrgico. Se utilizaron pruebas t de muestras pareadas para evaluar las diferencias en AV. Todas las pruebas estadísticas fueron de 2 colas y los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Como los cuestionarios de satisfacción no fueron validados, las respuestas no se incluyeron en el análisis estadístico, pero los resultados se informaron como porcentajes.
Resultados
Un total de 25 pacientes de cirugía de cataratas a los que se les implantaría binoculares, la LIO Trifocal Asqelio se inscribieron en el estudio (15 mujeres y 10 hombres). Las estadísticas descriptivas de la muestra se muestran en la Tabla 1.
Refracción postoperatoria
El equivalente esférico promedio fue de 0,08 ± 0,34 D al mes (rango 0,50 a + 0,75 D) y 0,05 ± 0,23 D a los 3 meses (rango 0,50 a + 0,75 D) después de la operación. El cilindro residual promedio fue de 0,44 ± 0,41 D al mes (rango 0 a 1,25 D) y 0,38 ± 0,48 D a los 3 meses (rango 0 a 1,5) después de la cirugía. La Figura 1 muestra la distribución del astigmatismo residual. El análisis de varianza de los componentes astigmáticos J0 y J45 no reveló diferencias estadísticamente significativas en el preoperatorio y postoperatorio (p> 0,05).
Tabla 1 Estadísticos descriptivos de la muestra
| Edad (años) | Significar | Dakota del Sur | Rango |
| 57 | 7 | 46 a 71 | |
| Esfera preoperatoria (D) | 0,29 | 1.72 | + 2,75 a −5,25 |
| Cilindro preoperatorio (D) | −0,59 | 0.48 | 0 a −1,5 |
| Plano K (D) | 43.46 | 1.38 | 40,61 a 46,95 |
| Empinada K (D) | 44.18 | 1.37 | 41,13 a 47,67 |
| CDA (mm) | 3.08 | 0.34 | 2.29 a 4.27 |
| AL (mm) | 23.43 | 1,03 | 22.04 a 25.8 |
| Potencia de LIO (D) | 21.47 | 2,65 | 14 a 25 |
Agudeza visual
Las agudezas visuales promedio obtenidas para distancias lejanas, intermedias y cercanas antes de la operación, 1 mes y 3 meses después de la cirugía. Las diferencias entre la agudeza visual no corregida preoperatoria y la agudeza visual postoperatoria a los 3 meses fueron estadísticamente significativas (diferencia media 0,28 ± 0,25 unidades LogMAR, p < 0,001), casi 3 líneas, así como entre DCVA antes y 3 meses después de la cirugía (diferencia media 0,18 ± 0,16 unidades LogMAR, p< 0,001), casi 2 líneas. Las diferencias en la agudeza visual no fueron significativamente diferentes entre 1 mes y 3 meses después de la operación (p> 0,05).
Dado que 29 ojos de la muestra fueron sometidos a extracción de cristalino transparente, se realizó un análisis separado para determinar la diferencia entre CDVA preoperatorio (valor medio 0.04±0.08 LogMAR) y 3 meses postoperatorio (−0.07±0.04 LogMAR), encontrando estadísticamente diferencias significativas (p > 0,001).
Al comparar los mejores resultados visuales con corrección de distancia entre los ojos sometidos a extracción de cristalino transparente (29) y los ojos sometidos a cataratas (21) 3 meses después de la cirugía, las diferencias fueron significativas para CDVA (p = 0,027) y 3 meses PostOp CDNVA (0,004) , pero menos de una línea en cualquier caso (las diferencias medias fueron 0,04±0,02 y 0,06±0,02 unidades LogMAR, respectivamente).
Curva de desenfoque La Figura 2 muestra la curva de desenfoque monocular promedio para toda la muestra 3 meses después de la implantación de la LIO. El rendimiento visual promedio a lo largo de la curva de desenfoque no desciende por debajo de 0,1 LogMAR en ningún punto entre +0,50 D y −2,75 D, lo que arroja un DOF absoluto promedio de 3,35 ±0,80 D (rango de 1,00 a 4,50 D). El DOF relativo medio, es decir, considerando una caída de 0,1 LogMAR desde los mejores valores de agudeza visual, fue de 2,57±0,82 D (rango 0,50 a 5,00).
Considerando los criterios alternativos descritos en la metodología, es decir, el menos restrictivo 0,3 logMAR como valor de corte de agudeza visual para DOF absoluto, y una caída de 0,04 logMAR desde la agudeza visual máxima como criterio más restrictivo para DOF relativo, el promedio valores obtenidos son 4,82±0,69 D (rango 3,50 a 6,50D) y 1,27±0,70 D (rango 0,00 a 3,50D), respectivamente.
Satisfacción
La respuesta media a las consultas de satisfacción fue de 8,32/10 para la satisfacción global con la visión binocular, 8,24/10 para la satisfacción visual a distancia, 8,04/10 para la satisfacción visual a distancias intermedias y 7,88/10 para las distancias cercanas. Cuando se le pidió que calificara como molesto con respecto a los halos, siendo 10 muy molesto y 0 ninguna preocupación, la respuesta promedio fue de 4.36. La Figura 3 muestra gráficos circulares que muestran la distribución de las puntuaciones de satisfacción con respecto a la visión. El 72% de los sujetos puntuaron 8/10 o más en cuanto a satisfacción binocular, y solo 1
sujeto puntuó por debajo de 5/10. Del mismo modo, el 80% puntuó 8/10 o más en visión lejana, el 68% en visión intermedia y el 56% en visión cercana.
Discusión
El objetivo principal del presente estudio fue determinar el DOF mediante el análisis de la curva de desenfoque aplicando diferentes criterios de agudeza visual en pacientes después de una cirugía de cataratas con implante de LIO trifocal Asqelio™. Además, también se informaron las métricas estándar de refracción posoperatoria, la medición de la agudeza visual a diferentes distancias y la satisfacción del paciente.
En relación con la visión y la refracción, los resultados encontrados en la presente serie de pacientes indican que esta lente ofrece una buena agudeza visual de lejos a cerca y excelentes resultados refractivos. Se encontró un equivalente esférico medio inferior a un cuarto de dioptría (0,08D al mes y 0,05D a los 3 meses de la cirugía), y un cilindro postoperatorio medio inferior a un cuarto de dioptría ( −0,03D y 0,01D a 1 y 3 meses después de la cirugía, respectivamente). La figura 1 muestra el vector de potencia del astigmatismo postoperatorio representado por el vector bidimensional (J0 y J45). Se debe considerar que el punto [0,0] representa un ojo sin astigmatismo (centro del gráfico).
El análisis de varianza de estos componentes del astigmatismo no reveló diferencias estadísticamente significativas en el preoperatorio y el postoperatorio (p > 0,05). Los resultados de agudeza visual revelan el buen rendimiento que proporciona esta lente cuando se implanta. Tenga en cuenta que CDVA a 1 y 3 meses después de la cirugía fue mayor que 20/20 (−0,04 y −0,05 logMAR, respectivamente, consulte la Tabla 2). A cerca (40 cm), estos valores fueron de 0,04 (alrededor de 20/22), ya distancia intermedia (67 cm) a 0,03
Log MAR (alrededor de 20/21) . Hubo una estadísticamente significativa mejoría tras la cirugía (alrededor de 3 líneas de UDVA a los 3 meses, p < 0,001). Durante los 3 meses de seguimiento, la agudeza visual no cambió significativamente (p> 0,05).
La evaluación de la DOF se realizó mediante el análisis de la curva de desenfoque monocular, que se muestra en la Fig.3
Esta curva, a los 3 meses de la cirugía, muestra un pico de agudeza visual máxima en la vergencia 0 D (visión de lejos). , > 20/20) y una transición suave entre 0 y 2.00D (50 cm) de vergencia. Cabe señalar que el rendimiento medio de la agudeza visual a lo largo de la curva no desciende por debajo de 0,1 logMAR en ningún punto de +0,50 D a −2,75D (unos 35 cm), lo que respalda el buen rendimiento visual obtenido. En el análisis se encontró un DOF absoluto promedio (considerando 0,1 LogMAR como valor de corte) de 3,29±0,91 D, mientras que el DOF relativo promedio (considerando una caída de 0,1 LogMAR) fue de 2,57±0,82 D. Sin embargo, teniendo en cuenta los criterios alternativos (0,3 logMAR como valor de corte de agudeza visual para el DOF absoluto y una caída de 0,04 para los valores del DOF
relativo), los valores medios obtenidos fueron 4,82 ± 0,69 D y 1,27 ± 0,70 D, respectivamente. mostrando cómo se pueden obtener diferentes resultados según el criterio utilizado para definir los valores de corte. El análisis de los criterios relativos y absolutos es necesario para obtener una visión general completa del rendimiento de cualquier LIO que corrija la presbicia [10].
En ambos casos, los resultados aquí obtenidos revelan la buena evolución reportada por estos pacientes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las curvas de desenfoque y DOF informados en el presente estudio son monoculares y, por lo tanto, se esperaría una mejora en la métrica binocular, debido a la suma binocular.
Se vuelve difícil comparar estos resultados con los de otros estudios de revisión por pares que analizaron el DOF de varios LIO para corregir la presbicia debido a los diferentes criterios de DOF utilizados en cada estudio. En un estudio anterior realizado por los autores, se analizó la DOF después de la implantación de diferentes LIO bifocales, trifocales y de profundidad de foco extendida utilizando los criterios 0.1 LogMAR, como se usa en el presente estudio [8, 10 ] . Comparando estos resultados con los aquí reportados, se puede observar que los valores de DOF obtenidos en el presente estudio se encuentran dentro del rango superior de los valores de DOF obtenidos por las LIO analizadas en los estudios previos, y con menor variabilidad entre pacientes, lo que hace la LIO implantada en el presente estudio comparable a las que obtuvieron los mejores valores DOF . El estudio realizado por Barisic et al. [12], que estudiaron el DOF subjetivo de la LIO AT LISA TRI, encontraron un valor medio de 2,59 D. Tenga en cuenta que estos autores utilizaron un criterio relativo de pérdida de visibilidad con una agudeza visual de letras de 20/30. Buckhurst et al. [13], que utilizó un criterio absoluto de agudeza visual superior a 0,3 LogMAR, encontró un DOF de aproximadamente 3 D para las LIO bifocales ReZoom y TecnicsZM900. Los valores de DOF encontrados informados en el presente estudio superan considerablemente los informados en esos dos estudios pero, como se indicó anteriormente, las diferencias entre los estudios pueden surgir, al menos en parte, del criterio de agudeza visual establecido en cada estudio. Se ha informado que existe una correlación directa entre la agudeza visual y valores y DOF (es decir, cuanto mayor es la agudeza visual, menor es el DOF) [14]. Hay otras posibles fuentes de diferencias entre los estudios a considerar, como el tiempo posterior a la cirugía cuando se realizaron las mediciones, ya que puede desempeñar un papel, ya que la neuroadaptación en la LIO que corrige la presbicia permite que el sistema visual se adapte a las imágenes creadas en la retina. [15], o el tamaño de paso utilizado para la determinación de la curva de desenfoque, como pasos de 0,5 D como en el presente estudio en comparación con estudios que utilizan pasos de 0,25 D [16].
También se han sugerido valores DOF objetivos utilizando aberrometría de frente de onda en comparación con el DOF subjetivo estándar. Análogamente al criterio de agudeza visual utilizado para la determinación subjetiva del DOF, se utiliza un criterio de degradación de calidad de imagen aceptable para determinar el valor objetivo del DOF. Estudios previos analizaron y
propusieron diferentes niveles de degradación de la calidad de la imagen (del 50 al 90%) para determinar el DOF objetivo [8, 10, 17, 18] y, por lo tanto, se reportan diferentes resultados. Como regla general, un criterio más permisivo en la degradación de la
calidad de la imagen de la retina proporciona una mayor tolerancia y, por lo tanto, un DOF más amplio. Se ha encontrado que las medidas objetivas y subjetivas de DOF no son comparables debido a las amplias diferencias en metodologías y criterios para definir el nivel de aceptación de la degradación tanto en la agudeza visual como en la calidad de la imagen óptica [10] .
Con respecto a la satisfacción del paciente con la visión después de la operación, aunque en el presente estudio se utilizó un cuestionario no validado que consta de cinco preguntas, los resultados se incluyeron porque pueden constituir una referencia útil para la satisfacción del paciente después de la cirugía.
Los pacientes debían puntuar del 1 al 10 su nivel de satisfacción
a las preguntas relacionadas con su visión binocular general de lejos, su visión de lejos, su visión de distancias intermedias y su visión de cerca. La quinta pregunta estuvo relacionada con la incidencia y molestia de los halos tras el implante de LIO, siendo 0 el nivel de satisfacción más alto. El análisis de las respuestas muestra que el nivel de satisfacción global es alto, más de la mitad de los pacientes puntuaron 8/10 o más su nivel de satisfacción en cada una de las distancias, mientras que sólo dos sujetos puntuaron 8/10 o más su nivel de satisfacción. molesto con halos. Aunque estos resultados pueden servir como una referencia de los niveles de satisfacción informados por los pacientes implantados con esta LIO, las métricas de satisfacción necesitarían, sin embargo, un estudio adicional utilizando cuestionarios validados específicos y tamaños de muestra apropiados para permitir extraer conclusiones apropiadas.
En conclusión, los pacientes sometidos a facoemulsificación para cirugía de cataratas e implantados con esta nueva LIO trifocal mostraron una mejora significativa en el rendimiento visual a diferentes distancias. Estos resultados preliminares muestran que la lente es predecible y proporciona amplios valores de DOF relativos y absolutos, lo que permite una buena
agudeza visual a diferentes distancias y buenos índices de satisfacción del paciente.
Agradecimientos No aplicable.
Contribuciones de los autores CPB, RSJ, concepción y diseño del protocolo de estudio. CPB llevó a cabo los procedimientos quirúrgicos. RCS, ACG realizó las evaluaciones de seguimiento postoperatorio y la adquisición de datos. DCG, RSJ realizó los exámenes visuales y la adquisición de datos. CPB, AC, RSJ, RCS, DCG, ACG analizaron e interpretaron los datos. AC, CPB, RSJ redactó el manuscrito. RCS, DCG, ACG
Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.
Referencias
Shen Z, Lin Y, Zhu Y, Liu X, Yan J, Yao K. Comparación clínica de pacientes resultados después de la implantación de lentes intraoculares trifocales o bifocales: una revisión sistemática y metanálisis. Sci Rep. 2017;7:45337.
Jin S, Friedman DS, Cao K, et al. Comparación del rendimiento visual posoperatorio entre lentes intraoculares bifocales y trifocales basada en senderos controlados aleatorios: un metanálisis. BMC Oftalmol. 2019;19(1):78.
Zhong Y, Wang K, Yu X, Liu X. Yao K (2021) comparación de lentes intraoculares trifocales o híbridos multifocales con profundidad de foco extendida : una revisión sistemática y un metanálisis. Sci Rep. 2021;11:6699.
Gupta N, Wolffsohn JS, Naroo SA. Optimización de la medida de la amplitud subjetiva de acomodación con curvas de desenfoque. J Cirugía refractiva de cataratas. 2008;34(8):1329–38.
Alfonso JF, FernándezVega L, Puchades C, MontésMicó R. Función visual intermedia con diferentes modelos de lentes intraoculares multifocales. J Cirugía refractiva de cataratas. 2010;36(5):733–9.
Böhm M, Petermann K, Hemkeppler E, Kohnen T. Curvas de desenfoque de 4 Diseños de LIO que corrigen la presbicia : panfocal difractivo, trifocal difractivo, refractivo segmentario y profundidad de foco extendida. J Cirugía refractiva de cataratas. 2019;45(11):1625–36.
Paik DW, Park JS, Yang CM, Lim DH, Chung TY. Comparando lo visual resultado, calidad visual y satisfacción entre tres tipos de lentes intraoculares multifocales . Sci Rep. 2020;10(1):14832.
Palomino Bautista C, SánchezJean R, CarmonaGonzález D, Piñero DP, MolinaMartín A. Medidas subjetivas y objetivas de profundidad de campo en ojos pseudofáquicos: comparación entre profundidad de foco extendida, lentes intraoculares trifocales y bifocales. Oftalmol Int. 2020;40(2):351–9.
Guo Y, Wang Y, Hao R, Jiang X, Liu Z, Li X. Comparación de paciente viene después de la implantación de lentes intraoculares trifocales y de profundidad de foco extendida: una revisión sistemática y metanálisis. J Oftalmol. 2021;2021:1115076.
Palomino Bautista C, SánchezJean R, CarmonaGonzalez D, Piñero DP, MolinaMartín A. Medidas de profundidad de campo en ojos pseudofáquicos implantados con diferentes tipos de LIO correctoras de presbicia . Sci Rep. 2021;11(1):12081.
Plakitsi A, Charman N. Comparación de las profundidades de foco a simple vista y con tres tipos de corrección de lentes de contacto para la presbicia. Asociación de lentes de contacto J Br. 1995; 18:119–25.
Barisic A, Patel S, Gabric N, Feinbaum CG. La profundidad de campo clínica alcanzable con lentes intraoculares trifocales y monofocales: teoría consideraciones y resultados clínicos de prueba de concepto.
Buckhurst PJ, Wolffsohn JS, Naroo SA, et al. Diferenciación de lentes intraoculares multifocales mediante curvas de desenfoque. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:3920–6.
Sergienko NM, Kondratenko YN, Tutchenko NN. Profundidad de foco en ojos pseudofáquicos. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246:1623–7.
CocoMartin MB, Valenzuela PL, MaldonadoLópez MJ, SantosLozano A, MolinaMartín A, Piñero DP. Potencial de los videojuegos para la promoción de la neuroadaptación a lentes intraoculares multifocales: una revisión narrativa. Int J Ophthalmol. 2019;12(11):1782–7.
Wolffsohn JS, Jinabhai AN, Kingsnorth A. Exploración del tamaño de paso óptimo para las curvas de desenfoque. J Cirugía refractiva de cataratas. 2013;39(6):873–80.
Yi F, Iskander DR, Collins MJ. Estimación de la profundidad de foco de la onda medidas de frente. J Vis. 2010;10(4):1–9.
Leube A, Schilling T, Ohlendorf A. La función de transferencia neuronal individual afecta la predicción de la profundidad de enfoque subjetiva. Sci Rep. 2018;8(1):1919.
“Cirugía glauco-preventiva”
¿qué es, qué significa?
Dr. Mario de La Torre Estremadoyro
Profesor Principal de Oftalmología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú
Doctor en Medicina Julius-Maximilians-Universitäts, Würzburg, Alemania
Director médico de Quantel Medical by Lumibird
Director médico del Centro de Diagnóstico Oftalmológico DLT, Lima, Perú
Resumen:
Presentamos a consideración el concepto de “Cirugía Glauco-preventiva”, basados en la experiencia quirúrgica en pacientes con riesgo de cierre angular principalmente por causa del mecanismo facomórfico puro o asociado a iris Plateau y/o bloqueo pupilar. Así mismo en la observación del examen del segmento anterior pre y post quirúrgico por medio especialmente del UBM y ocasionalmente por el OCT. Recomendamos una cirugía preventiva a una condición fatídica para el paciente, obteniendo previamente un diagnóstico completo que incluya gonioscopia, estudio del nervio óptico , CFNR, CCG y campo visual, pero específicamente a definir la condición del factor cristaliniano, basado en la medida del “adelantamiento del cristalino hacia la cámara anterior”.
Mucho se ha discutido sobre el papel de la lensectomía en la disminución de la presión intraocular. El estudio EAGLE se enfocó en el efecto de esta cirugía en la disminución de la PIO (1). Este estudio aportó evidencia sobre la disminución de la PIO luego de la cirugía. Sin embargo, creemos que la mayor utilidad de la lensectomía tanto en cristalinos claros como en cataratas es el hecho de poder ser una herramienta efectiva en la prevención del cierre angular y el consecuente glaucoma. Algunos estudios postulan que la proporción de glaucoma por cierre angular en ángulos estrechos es pequeña, y por ese motivo propugnan no operar tempranamente y realizan solo iridotomías (2). Creemos que, si nuestro análisis se orienta, no en la frecuencia, si no en la gravedad de las consecuencias de no actuar oportunamente, nuestra visión del problema cambiaría radicalmente, ya que los datos estadísticos nos dicen que, aunque menos frecuente, el GPAE este es el causante de más del 50% de la ceguera por glaucoma.
El resultado final, la pérdida visual o ceguera, producida por dejar progresar el proceso, causa un daño muy devastador para el paciente; Tanto el glaucoma por cierre angular agudo, como la variante de cierre angular subclínico (menos aparatoso, pero igualmente dañino para el nervio óptico) pueden y deben ser evitados.
Cuando el riesgo de cierre angular se perpetúa en el tiempo, múltiples episodios de midriasis con una constante aposición del iris sobre el trabéculo, en condiciones mesópicas o escotópicas, permiten que los pacientes desarrollen gonio-sinequias, (3,4) esto unido al hecho de posponer la lensectomía, empeora el pronóstico. Las sinequias son un factor muy importante en el fracaso del control de la PIO luego de la cirugía y estas complicaciones se podrían haber evitado al realizar una operación temprana.
El glaucoma por cierre angular es una afección “biométrica”, definida y estudiada por Lowe en 1969 (5) basándose en la medida de la longitud axial, su relación con la cámara anterior y el cristalino, pero hasta hoy ha sido poco comprendida. Actualmente por medio de la biometría óptica o ultrasónica, además de nuevas técnicas como el OCT del segmento anterior o mejor aún el UBM podemos obtener estos datos y reconocer los valores límite de riesgo de cierre angular: una cámara estrecha de menos de 2.5 mm (medida desde el endotelio hasta la cápsula anterior) junto a un cristalino mayor de 4.5 mm de grosor central, además de un adelantamiento del diafragma irido-cristaliniano, tomando como referencia la línea espolón escleral espolón escleral, definen con mucha certeza la existencia de un mecanismo facomórfico, que pone en alto riesgo la visión del paciente.(6) En múltiples oportunidades hemos sugerido a los fabricantes de equipos biométricos agregar un mensaje de advertencia cuando se obtengan estas mediciones críticas, sin ninguna respuesta efectiva hasta la actualidad.
Basados en la experiencia del UBM y OCT definimos que el riesgo de cierre angular debido al mecanismo facomórfico está presente cuando “trazamos una línea que inicia y termina en el espolón escleral visible a ambos lados de la cámara anterior, luego desde esta base tendemos otras dos líneas perpendiculares, una a la cápsula del cristalino (vault, abovedamiento o anteriorización del cristalino) y otra al endotelio corneal. Luego comparamos las medidas de ambas y las correlacionamos; si el vault del cristalino obtenido es igual o mayor a un tercio de la línea tendida hacia el endotelio podremos concluir la presencia de este mecanismo” Figura 1.
Figura 1 : Determinación por medio del UBM del mecanismo facomórfico utilizando la medida del Vault del lente. En este caso luego de trazar la línea espolón escleral espolón escleral (en verde) se tienden dos líneas perpendiculares una al endotelio (Azul) y otra a la cápsula anterior del cristalino(vault del lente, Amarilla) si la línea a la cápsula anterior (Vault del lente) es igual o mayor a un tercio de la línea al endotelio corneal el cristalino está contribuyendo fuertemente al cierre angular por causa de un mecanismo facomórfico.
Por lo tanto, si la amenaza o la causa de cierre angular es un mecanismo facomórfico puro o asociado a bloqueo pupilar o iris Plateau, la solución es retirar el cristalino y colocar un lente intraocular. La correlación entre una alta hipermetropía y el mecanismo facomórfico en la mayoría de estos pacientes nos permitirá en el mismo tiempo quirúrgico resolver tanto el defecto refractivo como el riesgo de cierre angular. Por supuesto que siempre es necesario una evaluación completa: gonioscopía, examen del nervio óptico incluyendo el conteo de CFNR además de las células ganglionares, así como el campo visual. Figuras 2 y 3.
Figura 2 Características preoperatorias del mecanismo facomórfico en un paciente hipermétrope con iris Plateau asociado, con cierre angular: Se aprecia claramente que el cristalino desplaza anteriormente el diafragma iridiano cerrando el ángulo, además de so constata el incremento del Vault en relación a la línea al endotelio al lado derecho se constata la aposición del iris con el trabéculo, en ese momento no se observa goniosinequias.
Figura 3 El mismo caso postoperatorio casi un año después de la cirugía.
Por fuera de todas estas consideraciones dejar avanzar en el tiempo una catarata con riesgo de cierre angular o tener entre manos que operar un cristalino en un ojo con glaucoma agudo,( con dolor, córnea opaca, PIO muy elevada, midriasis media y pupila poco móvil, cámara anterior muy estrecha, presión vítrea positiva, prolapso del iris en el intraoperatorio, mayor riesgo de ruptura capsular, hemorragia supracoroidea en el transoperatorio o desprendimiento coroideo hemorrágico post quirúrgico) será siempre una cirugía de alto riesgo y con muchas complicaciones.
Y por sobre todas estas consideraciones, si nadie se escandaliza en realizar una cirugía “Faco refractiva” porque deberíamos hacerlo por una cirugía “Glauco preventiva”.
Figura 3 Características postoperatorias de la resolución del mecanismo facomórfico y la persistencia de la configuración de Iris Plateau en un paciente hipermétrope. Comparando al mismo paciente casi un año después de la cirugía de lensectomía (cristalino no cataratoso) se observa la ampliación de la cámara anterior y aunque persiste la configuración anatómica de Iris plateau, el ángulo está abierto. Se puede ver claramente el espolón escleral y 500 micras delante de él, al trabéculo el cual no está expuesto a la aposición del iris, tal como se veía en el pre operatorio. La cirugía además pudo corregir el defecto refractivo con la colocación de un lente multifocal en una paciente de 43 años.
Referencias
Augusto Azuara-Blanco 1, Jennifer M Burr, Claire Cochran, Craig Ramsay, Luke Vale, Paul Foster, David Friedman, Zahidul Quayyum, Jimmy Lai, Winnie Nolan, Tin Aung, Paul Chew, Gladys McPherson, Alison McDonald, John Norrie; The effectiveness of early lens extraction with intraocular lens implantation for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): study protocol for a randomized controlled trial
Mingguang He , Yuzhen Jiang , Shengsong Huang , Dolly S Chang , Beatriz Munoz , Tin Aung , Paul J Foster, David S Friedman Laser peripheral iridotomy for the prevention of angle closure: a single-centre, randomised controlled trial
Carrie Wright, Mohammed A Tawfik , Michael Waisbourd , Leslie J Katz . Primary angle-closure glaucoma: an update. Acta Ophthalmol . 2016 May;94(3):217-25. doi: 10.1111/aos.12784. Epub 2015 Jun 27.
Poemen P Chan, Jason C Pang , Clement C Tham . Acute primary angle closure-treatment strategies, evidences and economical considerations Eye (Lond) . 2019 Jan;33(1):110-119. doi: 10.1038/s41433-018-0278-x. Epub 2018 Nov 22.
R F Lowe Causes of shallow anterior chamber in primary angle-closure glaucoma. Ultrasonic biometry of normal and angle-closure glaucoma eyes Am J Ophthalmol. 1969 Jan;67(1):87-93. doi: 10.1016/0002-9394(69)90012-9.
Vasile Potop , Valeria Coviltir , Speranţa Schmitzer, Cătălina Gabriela Corbu , Cătălina Ioana Ionescu , Miruna Gabriela Burcel , Alina Ciocâlteu , Dana Dăscălescu Ultrasound biomicroscopy as a vital tool in occult phacomorphic glaucoma Rom J Ophthalmol. 2019 Oct-Dec;63(4):311-314.
Coordinador:
Dr. Antonio Méndez Noble
antoniomendez@mac.com
Panelistas:
Dr. Edgar A. González
edgar.agm10@hotmail.com
Dra. Ned Davila Avila
nedmerari@gmail.com
Dr. Antonio Méndez Noble
Es importante remarcar los avances que ha tenido la cirugía refractiva. Por lo pronto no es tiempo de hablar de miopía, hipermetropía y/o astigmatismo. Nuestra nueva frontera la hemos alcanzado con temas de presbicia.
Como lo hemos visto en otros tiempos es importante tener en cuenta las características de nuestro paciente a tratar. Donde se abren una serie de opciones de tratamiento. Conocer y saber aplicar cada una de ellas es importante, ya que nuestro paciente, como siempre es el caso en cirugía refractiva, no está enfermo y solo requiere de gafas.
De esta manera se aborda el tema con dos expertos en cirugía refractiva en una zona en el noroeste de
México, Tijuana B. C. caracterizada entre otras cosas por su gran turismo médico en cirugía refractiva.
Dr. Edgar A. González
¿Cuándo escoge un lente multifocal para el manejo de la presbicia?
- Paciente con catarata
- Paciente hipermétrope
- Mayor de 50 años
- Sin patología ocular agregada
Todas las anteriores
Comentario:
En el tratamiento de presbicia con implante de lente intraocular una de las principales indicaciones es la edad del paciente mayor a 60 años, ya que diversos estudios reportan una mayor incidencia de desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) en personas menores a 60 años (0.50%), comparado con pacientes mayores a 75 años, donde la incidencia disminuye significativamente (0.04%)1,2. Considerando otros factores de riesgo para DRR posterior a cirugía de catarata hay que mencionar la longitud axial (LA) mayor a 25 mm, en donde se reporta aumento de la incidencia de esta complicación en comparación con LA < 23.73 mm (p <0.001)2, por lo que pacientes hipermétropes presentan menor riesgo de esta complicación. En éste sentido vale la pena mencionar la necesidad de una revisión adecuada de la retina periférica para descartar la presencia de lesiones predisponentes que puedan aumentar el riesgo de DRR antes y posterior a la cirugía3,4,5.
Otro criterio a cumplir es la ausencia comorbilidades sistémicas y oculares, que pueden ser contraindicación relativa o absoluta de implante de lente intraocular multifocal, principalmente aquellas que tienen el potencial de afectar de manera negativa la sensibilidad al contraste, como diabetes mellitus, glaucoma, o alteraciones de superficie ocular como son síndrome de ojo seco y blefaritis que deben ser evaluados y tratados previamente al procedimiento quirúrgico1.
Dra. Ned Davila Avila
¿Cuándo escoge un lente multifocal para el manejo de la presbicia?
- Paciente con catarata
- Paciente hipermétrope
- Mayor de 50 años
- Sin patología ocular agregada
Todas las anteriores
Comentario:
Mi paciente candidato ideal es un paciente hipermétrope con catarata sintomática, mayor de 50 años, ¿por qué? Está descrito que la incidencia de desprendimientos de retina es mayor en los sujetos menores de 50 años operados de cirugía de catarata que en pacientes mayores, cabe destacar que el riesgo es acumulativo con el tiempo, aproximadamente 2,3 veces mayor comparado con el riesgo basal1.
Las personas con defectos refractivos hipermetrópicos tienen alto porcentaje de satisfacción con lentes multifocales (algunos reportes entre 84.3 y 93.56) 2-3, esto puede estar relacionado con la dependencia de anteojos prequirúrgicos tanto para visión lejana y cercana.
Por otro lado, es importante considerar que “los lentes premium son para pacientes con ojos premium”. Como parte de la valoración general recomiendo tratar ojo seco (en caso de que el paciente tenga), medir aberraciones corneales de alto orden, tamaño pupilar, ya que pueden tener impacto negativo en la sensibilidad al contraste y disfotopsias3,4,5. También descartar padecimientos en la retina como retinopatía diabética, degeneración macular relacionada con la edad y las membranas epirretinianas, que aunque se consideran contraindicaciones relativas podrían tener un impacto negativo en el desempeño del lente multifocal4.
Dr. Edgar A. González
¿Cuándo está indicada la cirugía corneal para presbicia?
- Entre los 40 y 50 años de edad
- Pacientes hipermétropes mejores de 3 Dioptrías
- Toleran monovisión
- Pacientes con cristalino transparente
Todas las anteriores
Comentario:
Existen hoy en día diversas técnicas quirúrgicas para la corrección de presbicia a través de la aplicación de láser excimer y en general las podemos dividir en tres grupos:
-Monovisión: Un ojo se trata para enfocar de lejos (ojo dominante) y el otro ojo enfoca para cerca (ojo no dominante), las cuáles se reportan con una tasa de éxito de entre el 50 y 75% según la serie revisada1,2.
-Cirugías que a través de un perfil de ablación específico incrementan la profundidad de foco, un ejemplo de éstas técnicas es el Presbyond, la cuál induce un cambio controlado en la asfericidad corneal y en la aberración esférica, dejando el ojo dominante emétrope, y el ojo no dominante con una refracción de -1.50 D. Ésta es la cirugía que personalmente ofrezco para tratamiento de presbicia, puesto que en la literatura han reportado buenos resultados: AV binocular de 20/25 o mejor en el 99 – 100% de los casos y visión cercana > J3 en el 95 a 99% de los casos3, estadística que he podido comprobar con los casos que he tratado.
-Cirugías de ablación multifocal. Se ablaciona un área corneal central corregida para lejos y un área en periferia media corneal corregida para cerca (asfericidad negativa)3,4.
Es necesario mencionar qué en cualquier caso, los criterios de cirugía no difieren en cuánto a las características a cumplir como cualquier otra cirugía láser, entiéndase una topografía corneal normal, refracción estable, y ausencia de enfermedades oculares, como ojo seco, presencia de catarata, infecciones actuales o previas, como herpes5; y sistémicas; así como el uso de medicamentos, que contraindiquen el procedimiento. Una vez cumplidos estos criterios el paciente ideal es aquel que presente presbicia manifiesta, acompañando de un error refractivo para la visión lejana por lo que la edad idónea para estos procedimientos es en pacientes menores a 50 años y mayores de 40. El rango de error refractivo tratable en estos procedimientos se ha descrito de miopía de -8.00 D hasta hipermetropía de +3.00 D3; pacientes con refracciones fuera de este rango pudieran no tener una buena satisfacción.
Además de la valoración antes mencionada es sumamente importante valorar las necesidades del paciente y su personalidad, determinar el ojo preferente, así como la tolerancia a la monovisión, esto nos ayudará a estimar la capacidad de neuroadaptación y detectar pacientes que sean visualmente demandantes con expectativas poco realistas6.
Dra. Ned Davila Avila
¿Cuándo está indicada la cirugía corneal para presbicia?
- Entre los 40 y 50 años de edad
- Pacientes hipermétropes mejores de 3 Dioptrías
- Toleran monovisión
- Pacientes con cristalino transparente
Todas las anteriores
Comentario:
La cirugía corneal para tratar presbicia tiene lugar en aquellos pacientes con cristalino transparente considerados jóvenes para realizar una cirugía de catarata.
Existen varias estrategias para lograr mejorar la visión cercana, hablando de la monovisión realizada con Lasik o PRK, el ojo dominante se corrige a la emetropía y el ojo no dominante con un target variable, usualmente entre -1.50 y -2.0 con previa prueba de tolerancia. Actualmente se sabe que cuando el desenfoque monocular del ojo no dominante alcanza 2.5 dioptrías o más, existe una disminución significativa de la sensibilidad al contraste y se inhibe la binocularidad, seguido de supresión que vuelve al sistema óptico monofocal (más complicado de tolerar). Sin embargo, disminuir la cantidad de anisometropía disminuye la visión cercana 1,2.
Por otro lado, en mi práctica clínica utilizo la cirugía Presbyond ® que combina el efecto de micro-monovisión (ojo no dominante con target -1.5 D, ojo derecho calculado a emetropía) y modifica la aberración esférica corneal para aumentar la profundidad de foco. Con este tratamiento los pacientes hipermétropes adquieren una visión sin corrección lejana de 20/20 o mejor en el 98.5% y una agudeza visual cercana sin corrección de J2 o mejor en el 95.6% de los casos, aunque también ha demostrado buen desempeño en pacientes emétropes y con astigmatismo miópico 1,2,3.
Un paciente administrador en compañía transnacional, que llega a consulta por no ver bien de cerca, tiene 45 a. de edad, AV binocular de 20/25 mejora a 20/20 con +1.00 esférico en cada ojo. Con esa corrección mejora visión cercana a J2, requiere de +1.00 para ver cómodamente J1. Sin lentes ve J3 y no quiere usar gafas. ¿Qué hacen en esta situación?
Dr. Edgar A. González
Se le indican gafasMedicamento mióticoLentes de contactoLasik- Lente multifocal / EDOF
- Implante corneal.
Comentario:
A mi criterio considero que éste paciente no es un buen candidato a una corrección quirúrgica, debido a varios factores. Como primer punto podría considerarse que el paciente es emétrope y su único problema es la presbicia, aunque deberíamos evaluar la refracción bajo cicloplejia debido a que es probable que presente hipermetropía latente, caso en el cuál podríamos platicar con el paciente sobre la posibilidad de un tratamiento en otro momento, cuando presente aumento de la hipermetropía manifiesta con consecuente disminución de la AV lejana y dependiendo de la edad en la que ésto se presente podríamos considerar en su momento cirugía láser o implante de lente multifocal /EDOF, pero en este momento no consideraría ninguno de éstos tratamientos. Por el contrario, podríamos iniciar con tratamientos menos invasivos que podrían ir desde el uso de gafas, que además nos ayudarían a lograr que se manifieste su hipermetropía, uso de lente de contacto, que en caso de tolerar monovisión, se podría hacer con lente de contacto, o en su caso lente de contacto multifocal. Otra opción viable y que ha demostrado tener cierta tasa de éxito es el tratamiento de pilocarpina a dosis bajas (1.25%, una aplicación al día), en donde se ha observado mejoría de 3 líneas de visión cercana en el 30.7% de los pacientes, comparado con placebo (8.1%)3.
Independientemente de las opciones, es importante explorar las necesidades y expectativas del paciente, que es lo que espera de la cirugía, y en nuestro caso exponerle los probables resultados que podemos obtener, así de ésta manera llegar con él a una decisión que sea benéfica y viable.
Un paciente administrador en compañía transnacional, que llega a consulta por no ver bien de cerca, tiene 45 a. de edad, AV binocular de 20/25 mejora a 20/20 con +1.00 esférico en cada ojo. Con esa corrección mejora visión cercana a J2, requiere de +1.00 para ver cómodamente J1. Sin lentes ve J3 y no quiere usar gafas. ¿Qué hacen en esta situación?
Dra. Ned Davila Avila
- Se le indican gafas
- Medicamento miótico
- Lentes de contacto
Lasik- Lente multifocal / EDOF
- Implante corneal.
Comentario:
Los pacientes más desafiantes para el tratamiento de presbicia son el grupo de emétropes (Agudeza visual 20/25 o mejor), esto se debe a que suelen tener grandes expectativas visuales por tener una buena visión lejana y no acostumbran a utilizar lentes, por lo tanto la exigencia visual en el postoperatorio es alta.
Parte de la valoración preoperatoria incluye explicar de manera detallada a los pacientes un panorama real de lo que pueden ofrecer estas cirugías y sus posibles efectos no deseados como disminución de la calidad visual lejana.
En el caso de los tratamientos no quirúrgicos, una de las opciones es el tratamiento con pilocarpina, que puede inducir miosis y contracción del cuerpo ciliar que también ayudaría en la acomodación del cristalino. El uso diario de clorhidrato de pilocarpina solución oftálmica al 1,25% en monoterapia es el régimen que ha sido aprobado por la FDA de EE. UU. Su uso ha sido controvertido, ya que se han reportado algunas asociaciones entre el inicio del tratamiento con pilocarpina al 1,25% con casos de desprendimiento de retina (3 ojos de 2 pacientes) 1,2.
Respecto al tratamiento de lasik presbyond ® en pacientes emétropes, es complicada la inducción de aberración esférica por la cantidad de refracción a tratar, pero se realiza un protocolo de micro-monovisión asférica, sin embargo, se le atribuye a la micro-monovisión la mejoría de la visión cercana. Esto es respaldado con los resultados de Reinstein, et al, 2012, donde encontraron que los ojos dominantes tratados para visión lejana, solo 34% tuvo visión cercana de J7 o mejor, comparada con los ojos no dominantes, donde el 94% vió J2 o mejor 3.
Mi manejo en este contexto sería un lasik para presbicia. Sugiero en este grupo en especifico, realizar prueba de tolerancia ambulatoria con lentes de contacto con el target -1.5 D en el ojo no dominante, ya que se ha reportado un porcentaje de retratamientos en este grupo del 11.8% y post quirúrgicamente hasta 3.4% de los pacientes no toleraron la micro-monovisión 3.
1 Referencias
Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34.
Thylefors, J., Jakobsson, G., Zetterberg, M. and Sheikh, R. (2022), Retinal detachment after cataract surgery: a population-based study. Acta Ophthalmol, 100: e1595-e1599.
Haug SJ & Bhisitkul RB (2012): Risk factors for retinal detachment following cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 23: 7–11.
Behndig A, Montan P, Stenevi U, Kugelberg M & Lundstrom M: One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. 2011, J Cataract Refract Surg 37: 1539–1545.
Clark A, Morlet N, Ng JQ, Preen DB & Semmens JB (2012): Risk for retinal detachment after phacoemulsification: a whole-population study of cataract surgery outcomes. Arch Ophthalmol 130: 882–888
2 Referencias
Olsen T, Jeppesen P. The incidence of retinal detachment after cataract surgery. Open Ophthalmol J. 2012;6:79-82. doi: 10.2174/1874364101206010079. Epub 2012 Sep 7. PMID: 23002414; PMCID: PMC3447164.
Galvis V, Escaf LC, Escaf LJ, et al. Visual and satisfaction results with implantation of the trifocal Panoptix® intraocular lens in cataract surgery. J Optom. 2022;15(3):219-227. doi:10.1016/j.optom.2021.05.002
Nicula CA, Popescu R, Rednik AM, Nicula D, Bulboaca AE, Stanescu I. Refractive Lens Exchange in Hyperopic Presbyopes with the Acrysof IQ Panoptix Intraocular Lens: One-Year Results and Analysis of the Literature. Ther Clin Risk Manag. 2020;16:1125-1137. Published 2020 Nov 19. doi:10.2147/TCRM.S279065
Grzybowski A, Kanclerz P, Tuuminen R. Multifocal intraocular lenses and retinal diseases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020 Apr;258(4):805-813. doi: 10.1007/s00417-020-04603-0. Epub 2020 Jan 18. PMID: 31955239; PMCID: PMC7575463.
Fernández J, Alfonso Sánchez JF, Nieradzik M, Valcárcel B, Burguera N, Kapp A. Visual performance, safety and patient satisfaction after bilateral implantation of a trifocal intraocular lens in presbyopic patients without cataract. BMC Ophthalmol. 2022;22(1):341. Published 2022 Aug 10. doi:10.1186/s12886-022-02556-y
3 Referencias:
Jain S et al. Success of monovision in presbyopes: review of the literature and potential applications to refractive surgery. Surv Ophthalmol 1996; 40:491-499
Garcia-Gonzalez M et al. Visual outcomes of LASIK-induced monovision in myopic patients with presbyopia. Am J Ophthalmol 2010; 150 (3):381-6.
Stival LR et al. Presbyopic Laser Excimer Ablation: A Review. J Refract Surg 2018; 34(10):698-710.
Ryan A, O’Keefe M. Corneal approach to hyperopic presbyopia treatment: six-month outcomes of a new multifocal excimer laser in situ keratomileusis procedure. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1226-1233.
René Moreno, A. Miguel Srur, B. Carlos Nieme, Cirugía refractiva: indicaciones, técnicas y resultados, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 21, Issue 6, 2010. Pages 901-910,
Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34
4 Referencias:
Reinstein DZ, Couch DG, Archer TJ. LASIK for hyperopic astigmatism and presbyopia using micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL80 platform. J Refract Surg. 2009 Jan;25(1):37-58. doi: 10.3928/1081597X-20090101-07. PMID: 19244952.
Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for Myopic Astigmatism and Presbyopia Using Non-Linear Aspheric Micro-Monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform. J Refract Surg. 2011 Jan;27(1):23-37. doi: 10.3928/1081597X-20100212-04. Epub 2010 Mar 1. PMID: 20205360.
Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for presbyopia correction in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J Refract Surg. 2012 Aug;28(8):531-41. doi: 10.3928/1081597X-20120723-01. PMID: 22869232.
5 Bibliografía:
Ryan A, O’Keefe M. Corneal approach to hyperopic presbyopia treatment: six-month outcomes of a new multifocal excimer laser in situ keratomileusis procedure. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1226-1233.
Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34
Waring GO 4th, Price FW Jr, Wirta D, McCabe C, Moshirfar M, Guo Q, Gore A, Liu H, Safyan E, Robinson MR. Safety and Efficacy of AGN-190584 in Individuals With Presbyopia: The GEMINI 1 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2022 Apr 1;140(4):363-371.
6 Referencias:
Grzybowski, A.; Ruamviboonsuk, V. Pharmacological Treatment in Presbyopia. J. Clin. Med. 2022, 11, 1385. https://doi.org/ 10.3390/jcm11051385
Al-Khersan H, Flynn HW Jr, Townsend JH. Retinal Detachments Associated With Topical Pilocarpine Use for Presbyopia. Am J Ophthalmol. 2022;242:52-55. doi:10.1016/j.ajo.2022.05.011
Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for presbyopia correction in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J Refract Surg. 2012 Aug;28(8):531-41. doi: 10.3928/1081597X-20120723-01. PMID: 22869232
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Dispositivos de glaucoma no vallados
Coordinado por:
Dr. Gabriel Lazcano
Panelistas:
Dr. Juan Carlos Gutierrez
Dr. Gustavo Espinoza
¿Cómo es que funcionan los dispositivos no vallados para disminuir la presión intraocular en los pacientes con glaucoma?
Dr. Juan Carlos Gutierrez
Para decirlo en pocas palabras, básicamente son un tubo que comunica la cámara anterior con un plato que se encuentra localizado en el espacio subconjuntival, el área, el material y las características de este plato pueden variar en los diferentes implantes, pero al final se va a crear un reservorio de líquido ahí, dónde se absorbe el humor acuoso; que dependiendo de la técnica seleccionada para implantarlo, se permeabilizará totalmente en cierto momento (seleccionado por el cirujano).
Dr. Gustavo Espinoza
Estos dispositivos reducen la presión intraocular favoreciendo el drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio subconjuntival. Específicamente, los dispositivos de drenaje para glaucoma constan de un tubo que está conectado a un plato el cual se fija a la esclera y sobre el cual se forma un reservorio de humor acuoso.
¿Cuál es la diferencia en el manejo postoperatorio temprano entre los dispositivos valvulados y no valvulados para el tratamiento de glaucoma?
Dr. Juan Carlos Gutierrez
Los dispositivos valvulados empiezan a funcionar inmediatamente, esto te da la ventaja de lograr presiones bajas desde el momento de la cirugía, y hay condiciones específicas como el glaucoma neovascular en dónde esta característica es necesaria y se vuelve una ventaja, puedes dejar la cámara anterior totalmente llena de viscoelástico sin importar si es dispersivo o cohesivo y esto incluso te ayudará en el posoperatorio temprano. Sin embargo, tienes la limitación, a la larga, del área del plato del dispositivo que es más pequeño.
Con respecto a los dispositivos no valvulados, como se ha descrito en diferentes estudios tienen una tendencia a tener una tasa mayor de complicaciones tempranas como la hipotonía más frecuentemente, sin embargo esto se puede prever con la oclusión del tubo ya sea con vicryl, o como yo prefiero con nylon intraluminal y prolene; sin embargo, con cualquiera de estas técnicas de oclusión que elijas estás obligado a manejar tempranamente un tubo sin fluido y un dispositivo no funcionante aún, por lo que tienes que echar mano, ya sea de fenestraciones en la pared del tubo y/o el uso de medicamentos tópicos hipotensores tempranamente, mientras se logra liberar la oclusión del lumen del tubo; entonces algo que debes tomar en cuenta al momento de seleccionar el dispositivo a implantar es la pregunta: ¿Necesito bajar la presión inmediatamente o mi paciente tolera unas semanas de manejo hipotensor?
Dr. Gustavo Espinoza
La diferencia de principal es que los dispositivos no valvulados muchas veces requieren manejo hipotensor desde el postoperatorio inmediato ya que en la técnica operatoria se restringe el flujo de acuoso hacia el plato mientras que los no valvulados comienzan a funcionar desde un principio con una reducción de la presión intraocular inmediata. Otra de las diferencias es que pasadas las 4 a 6 semanas iniciales (periodo necesario para la formación de la cápsula fibrosa) en los dispositivos no valvulados debemos retirar las suturas que ocluyen el tubo, sea que estas estén en el interior del lumen del tubo o que estén externas y se retiren con láser. No obstante, algunos cirujanos utilizan suturas reabsorbibles para la oclusión del tubo con el fin de evitar la manipulación postoperatoria y que el drenaje de acuoso se produzca espontáneamente alrededor del mes.
¿Cuáles son las diferencias a largo plazo en términos de reducción de presión intraocular y número de medicamentos entre los dispositivos evaluados y no evaluados para el tratamiento de glaucoma?
Dr. Juan Carlos Gutierrez
Definitivamente para mantener cifras tensionales bajas a largo plazo el tamaño del plato es importante, y de los dispositivos no valvulados tenemos 250 mm y 350 mm, por el contrario con el valvulado estamos limitados a 184 mm, por lo cual no es difícil inferir que los platos más grandes se van a traducir clínicamente en presiones más bajas y/o menos medicamentos; otro aspecto a tomar en cuenta es la remodelación del quiste alrededor del plato, que ya se ha visto, produce quistes más permeables y menos gruesos si le damos tiempo suficiente sin el estímulo del flujo del humor acuoso y todos los mediadores que éste tiene a las vesícula, por lo que mantener el tubo ocluido en los dispositivos no valvulados también da una ventaja.
Dr. Gustavo Espinoza
Existen 2 ensayos clínicos aleatorizados con seguimiento a 5 años que fueron realizados para determinar las diferencias entre ambos grupos de dispositivos. Lo que se logró concluir de ambos estudios fue que la presión intraocular y la carga de medicamentos era más baja para el grupo de pacientes operados con dispositivos no valvulados. Sin embargo, esta mayor reducción de la presión intraocular venía acompañado de un mayor riesgo de falla asociada a complicaciones dentro de las cuales la principal era la hipotonía. Por ende, los autores de ambos estudios concluyeron que si el objetivo era reducir la presión intraocular de forma rápida en el contexto de una hipertensión ocular aguda, la mejor opción podría ser un dispositivo valvular. Por el contrario, si lo que se buscaba era una mayor reducción de la presión intraocular y de medicamentos a largo plazo en un caso de un paciente con un glaucoma crónico la mejor opción sería la de un dispositivo de drenaje no valvulado.
Consideraciones sobre cirugía de catarata
en pacientes con Distrofia de Fuchs
Dr. Arturo Kantor
Centro de la Visión
akantor@cev.cl
La Distrofia de Fuchs es una enfermedad de origen hereditario que afecta las capas profundas de la córnea, membrana de Descemet y células endoteliales tanto del punto de vista funcional como en su microestructura. Comienza en la década de los 30 años deteriorando la calidad visual primero por la irregularidad de Descemet (guttas y mayor refringencia) que aumentan la difracción y dispersión de la luz. Los pacientes se quejan de deslumbramiento a contraluz y pueden no alcanzar una agudeza visual perfecta a pesar de una adecuada corrección de su ametropía. Progresa causando baja de visión por edema estromal de la córnea, la cual es peor al despertar hasta que el edema estromal y epitelial bajan de forma constante la visión.
Cuando nos enfrentamos a la necesidad de operar de cataratas a un paciente portador de Distrofia de
Fuchs, habitualmente nuestra principal preocupación y esfuerzo está centrada en evitar descompensar una córnea que aún tiene buena transparencia y grosor. La cirugía de cataratas puede causar una disminución del recuento de células endoteliales especialmente en estos pacientes, entonces cuidamos al extremo el momento de operar evitando dejar que la catarata progrese demasiado en densidad o dureza, para reducir al máximo la energía utilizada al removerla. También prestamos atención a los detalles de la técnica quirúrgica. Por ejemplo, el tipo de incisión a usar para evitar desprendimientos de la Descemet, más frecuentes en Fuchs, uso de viscoelásticos tanto cohesivos como dispersivos, hacer la facoemulsificación en el saco capsular, lo más lejos posible del endotelio corneal o la técnica con láser (FLACS) para reducir la energía dentro la cámara anterior, solo por nombrar algunas opciones.
Sin embargo, fuera de cuidar la función endotelial hay una serie de elementos relevantes en la selección de tipo de LIO que se implantará que hacen que el proceso de toma de decisiones no sea igual al que se sigue en un paciente sin Distrofia de Fuchs. Una inadecuada selección de LIO puede deteriorar aún más la calidad visual de estos pacientes.
En esta condición, el astigmatismo corneal tanto anterior como posterior se va haciendo más asimétrico, generando mayor irregularidad en las aberraciones de alto orden de origen corneal a medida que la Distrofia de Fuchs va progresando en severidad. Se produce por un aplanamiento de la córnea inferior tanto en su cara anterior como posterior [1]. Esto hace menos predecible la corrección del astigmatismo corneal en el plano de LIO a través de lentes tóricas, por lo cual debe considerarse con atención si la magnitud de astigmatismo corneal justifica su corrección. En astigmatismo corneales sobre 2.5 dioptrías un LIO tórico reducirá el astigmatismo total del ojo sin eliminarlo por completo, pero a medida que el astigmatismo disminuye, los resultados dependerán más de la evolución de la córnea.
La mayor dispersión de la luz en pacientes con Distrofia de Fuchs producto de la alteración de la anatomía corneal, genera un deterioro de la calidad visual que se correlaciona más con la dispersión de la luz hacia anterior y posterior de la córnea, que con el aumento de las aberraciones de alto orden[2]. Esta condición hace poco aconsejable el uso de LIOs multifocales difractivas pues la suma de las aberraciones de alto orden de estos LIOS con las aberraciones de alto orden de la córnea, pueden deteriorar la calidad visual de manera significativa.
Debemos entonces considerar que, al operar de catarata a un paciente con un Fuchs compensado, la córnea seguirá siendo una de las causas de su peor calidad visual y este deterioro será progresivo. Aunque en las etapas iniciales el Fuchs no incide de forma relevante en el astigmatismo corneal, y se puede corregir con relativa buena predictibilidad, este se va haciendo más irregular a medida que la enfermedad progresa y el resultado refractivo inicial se va perdiendo en el mediano y largo plazo[3].
Si estimamos como alto el riesgo de requerir a futuro una queratoplastia endotelial (basado en los síntomas, rol de la córnea respecto de la catarata en la calidad visual, el seguimiento del recuento de células endoteliales y paquimetría), debemos tener presente que salvo que podamos asegurar que haremos un DMEK exitoso, las otras queratoplastias endoteliales en sus diversas variantes cambiarán el astigmatismo original que se pretendió corregir e inducirán también un cambio refractivo hipermetrópico que en promedio es de 1.25 dioptrías. Esto implica crear expectativas realistas en estos pacientes que esperan tener el mismo resultado refractivo de sus conocidos operados con lentes premium pero sin tener distrofia de Fuchs.
Referencias:
- Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045
- Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21–26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry
- Hideaki Yokogawa, P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016
Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino
Dra. María José Cosentino – Argentina
Board Director ALACCSA-R
Editora General del Noticiero
Contacto: majose.cosentino@icloud.com
Estimados amigos lectores,
Afortunadamente estamos arribando a la mitad de 2023 y nos encontramos con la grata sorpresa de tener más y más visitas de vuestra parte.
El Dr. Kantor nos presenta un excelente artículo sobre cirugía de catarata en pacientes con Distrofia de Fuchs.
Un hilo imperdible en el foro Conexión ALACCSA-R es el coordinado por el DR. Badoza acerca de los ítems estables en el último Congreso Panamericano.
El Dr. Méndez nos brinda su experiencia coordinando un foro sobre el manejo de la presbicia. En tanto el Dr. Lazcano coordina otro foro sobre glaucoma sobre dispositivos no vallados.
En esta ocasión nos complace la participación del Dr. Mario de la Torre con un excelente artículo científico acerca de la Cirugía Glauco-preventiva. No se la pueden perder.
De parte de nuestra sociedad hermana SECOIR, tenemos un excelente artículo acerca de la profundidad de campo y rendimiento visual tras el implante de una nueva lente intraocular trifocal hidrofóbica.
Como nos tiene acostumbrados, el Dr. Omar López Mato nos complace con su elocuencia presentando su VII entrega de La Marea de los Tiempos, un recorrido imperdible para los amantes del arte.
Esperamos que este número les haya gustado tanto como a nosotros.