En esta entrega de Charlas de Café, la Dra. Cosentino se encuentra acompañada de dos grandes invitadas, la Dra. Filomena Ribeiro de Portugal y la Dra. Beatrice Cochener de Francia. En esta oportunidad comparten apreciaciones sobre el panorama de la cirugía refractiva en la oftalmología europea. Una interesante charla para ampliar horizontes.
Este artículo fue traducido y publicado con el permiso de todos sus autores. El artículo original fue publicado en la revista Twin Research and Human Genetics. Agradecemos a los autores y a Twin Research and Human Genetics su gestión para la publicación del mismo.
Este estudio de caso examinó la hipótesis de que un tiempo más prolongado al aire libre, resulta en visión normal y estado refractivo, utilizando parentescos genéticamente informativos únicos.
Nancy L. Segal1, Yesika S. Montoya2, Fernando Y. Peña3, Stephany Burgos3 and Ximena Katz4
1Department of Psychology, California State University, Fullerton, CA, USA, 2School of Social Work, Columbia University, New York, NY, USA, 3Departmento de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia y 4Departmento de Oftalmología, Clínica Las Condes, Santiago, Chile.
Resumen
Este estudio de caso examinó la hipótesis de que un tiempo más prolongado al aire libre, resulta en visión normal y estado refractivo, utilizando parentescos genéticamente informativos únicos. Los participantes eran miembros de pares de gemelos masculinos monocigóticos, doblemente intercambiados, de 29 años, de Bogotá Colombia, en América del Sur. Se llevaron a cabo exámenes oftalmológicos completos, incluyendo agudeza visual corregida y no corregida, refracción y queratometría, y entrevistas de historia de vida visual; Todos los exámenes fueron realizados por dos oftalmólogos que ignoraban la hipótesis, la relación y el estado de crianza de los cuatro participantes. La visión normal no corregida y el estado de refracción estaban presentes en los dos hermanos criados en zonas rurales, no relacionados, en relación con sus homólogos criados en zonas urbanas. Las agudezas visuales no corregidas fueron 20/160 y 20/200 para los gemelos criados en la ciudad y 20/20 y 20/30 para los gemelos criados en zona rural. El nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, el uso del ordenador, y el tiempo de lectura no podrían explicar estas diferencias. Se concluyó que el tiempo pasado al aire libre, parece ser un factor significativo en el desarrollo de la miopía, refuerza hallazgos existentes a través de un novedoso enfoque experimental.
Palabras clave: Miopía; prevención y control; estudio de gemelos (Recibido el 7 de abril de 2 019; aceptado 9 de mayo de 2019)
Autor para correspondencia: Correo electrónico: nsegal@fullerton.edu
Citar este artículo: Segal NL, Montoya YS, Peña FY, Burgos S, and Katz X. Eye Refraction in Doubly Exchanged Monozygotic Twins. Twin Research and Human Genetics https:// doi.org/10.1017/thg.2019.26
© El autor(s) 2019.
El diseño clásico de gemelos compara las similitudes de rasgos entre pares gemelos monocigóticos (MZ o idénticos) que comparten el 100% de sus genes y pares gemelos dicigóticos (DZ o fraternos) que comparten el 50% de sus genes, en promedio, por descendencia. Sin embargo, los gemelos MZ criados aparte desde el nacimiento (MZA) ofrecen una herramienta metodológica más poderosa, porque la semejanza entre gemelos produce una estimación directa de la influencia genética (heredabilidad). Numerosos estudios de gemelos y varias investigaciones de gemelos separados han informado acerca de la comprensión de los factores que afectan muchos rasgos médicos, físicos y de comportamiento, incluida la miopía y otras mediciones visuales (Plomin, 2018; Segal, 2012).
Gemelos cambiados al nacer
Los gemelos monocigóticos que se cambian accidentalmente al nacer son excepcionales, con solo nueve casos documentados en todo el mundo. Estos conjuntos son únicos porque los miembros de la pareja se crían creyendo que son gemelos DZ, mientras que se clasifican mejor como «gemelos virtuales», es decir, hermanos no relacionados de la misma edad, criados juntos desde su nacimiento. Estos pares ofrecen estimaciones directas de la influencia del medio ambiente, ya que no comparten genes en común por descendencia (Segal et al., 2018).
La primera aparición de parejas gemelas de machos adultos MZ doblemente intercambiadas llamó la atención del segundo autor en octubre de 2014. Los dos pares de gemelos originales nacieron con un día de diferencia en Colombia, América del Sur, el 21 de diciembre de 1988 (en Bogotá, la capital) y el 22 de diciembre de 1988 (en La Paz, una pequeña región agrícola a 150 millas al norte de Bogotá). Un gemelo de los recién nacidos de La Paz, se mostraba muy enfermizo, así que fue transportado con un día de edad al hospital mejor equipado en Bogotá, donde la otra pareja había nacido. Poco después de llegar, fue intercambiado inadvertidamente (cambiado al nacer) con un gemelo del otro par, de modo que cada familia recibió uno de sus propios hijos gemelos y un bebé varón no relacionado. Ambos grupos de hermanos no relacionados fueron criados como gemelos DZ. El error pasó desapercibido hasta que los cuatro gemelos cumplieron 25 años y un encuentro casual con el compañero de trabajo de uno de los gemelos condujo a un caso de identidad equivocada (Segal y Montoya, 2018; Segal et al., 2017).
Estudios en los gemelos de mediciones oftalmológicas: efectos genéticos y ambientales
Los estudios con gemelos, tanto pasados como presentes, han informado sobre la influencia genética en una variedad de mediciones oftalmológicas (Jablonski, 1922; Sorsby, 1970), incluidos los errores de refracción y otros datos biométricos oculares (Dirani et al., 2006). Los estudios de gemelos también informaron acerca de efectos genéticos sobre el estrabismo, aunque la foria parece tener una mayor influencia ambiental (Wilmer y Backus, 2009).
Las condiciones visuales y síntomas fueron informados para 35 de los 121 pares incluidos en los primeros estudios de gemelos criados aparte. La similitud dentro del par, demostrando efectos genéticos, fue más alta para la miopía, hipermetropía y estrabismo, y más baja para los trastornos asociados con cataratas e infección (Farber, 1981). El estudio Minnesota de gemelos criados aparte (MISTRA), el único estudio que realiza exámenes oftalmológicos a través de casos, influencia genética informada sobre la refracción, relaciones de copa-a-disco (C/D), y esotropía (Knobloch et al., 1985). Posteriormente, los estudios de MISTRA de patrones vasculares y mediciones de la estructura del disco óptico también indicaron efectos genéticos (Bitrian et al., 2014; Tokarev et al., 2015).
Miopía
La miopía (visión corta) es un trastorno común del ojo, se calcula que afecta al 22% de las personas en todo el mundo, pero hasta a un 80-95% de los adultos jóvenes en los países asiáticos (Rose et al., 2008; World Society of Paediatric Ophthalmology and Strabismus, 2019). Las complicaciones asociadas con este trastorno incluyen desprendimiento de retina, maculopatía miópica y glaucoma (Baba et al., 2003; Sierra, 2006; Xu et al, 2007).
Se han identificado múltiples etiologías para la miopía, a saber, herencia genética (He et al., 2008; Hornbeak & Young, 2009) y un esfuerzo sostenido y cercano asociado con la lectura extensiva y el uso de la computadora, que aumentan con el avance educativo (Zylbermann et al.., 1993). De hecho, la frecuencia elevada de la miopía en los países asiáticos se ha relacionado con el aumento de las presiones académicas y hábitos de vida que reducen el tiempo al aire libre (Morgan et al., 2012). Sin embargo, las asociaciones entre la miopía y el tiempo invertido en la lectura y la informática no han sido confirmadas por todos los estudios (Saw et al., 2006).
También se ha demostrado que la prematuridad aumenta la prevalencia de miopía en niños (Fielder et al., 2019; Fledelius, 1996; Quinn et al., 1992). Esta asociación es más fuerte no solo en casos de retinopatía del prematuro (ROP), sino que también se observa en niños nacidos prematuramente, independientemente de la ROP.
Vale la pena señalar que el peso al nacer tuvo poco efecto sobre la prevalencia de la miopía en un estudio australiano de gemelos adultos (Dirani et al., 2009). El hecho de no encontrar un efecto sobre el peso al nacer se explicó por el uso de gemelos adultos jóvenes que tienen más probabilidades de desarrollar miopía que los niños, y el uso de medidas de refracción reales en lugar de cuestionarios, como en trabajos anteriores. Los adultos también están expuestos por períodos más largos a una gama más amplia de influencias ambientales relevantes, lo cual aumenta la posibilidad de que se minimicen los efectos del peso al nacer.
Más recientemente, se ha enfatizado la exposición a la luz natural para controlar, o incluso prevenir, el desarrollo y la progresión de la miopía. Los investigadores encontraron que la cantidad de horas por semana que los niños pasaban en deportes y actividades al aire libre, estaba vinculada a la miopía, aunque el grado de asociación varía con la cantidad de padres afectados (Jones et al., 2007). En un estudio longitudinal, los investigadores observaron que el tiempo pasado al aire libre era inversamente predictivo de la miopía, independientemente de la actividad física (Guggenheim et al., 2012). Un efecto beneficioso de la actividad al aire libre durante el receso de clases, también fue confirmado en un estudio intervencional de estudiantes de escuela elemental de 7 a 11 años de edad, en China (Wu et al., 2013). El efecto protector del tiempo al aire libre puede estar más estrechamente relacionado con el tiempo total al aire libre, en lugar de la búsqueda de actividades deportivas específicas (Morgan et al., 2012). Además, el tiempo que se pasa al aire libre parece funcionar de manera independiente en la protección contra la miopía, sin relación con una reducción comparable en el trabajo de escritorio (Rose et al., 2008; Wojciechowski, 2011).
Gemelos intercambiados: diferencias ambientales y de estilo de vida
Durante el transcurso del Proyecto de los Gemelos de Bogotá, se observó que los dos hermanos no relacionados, criados en la ciudad, usaban anteojos, mientras que sus respectivos gemelos MZ criados en el campo, no. El reconocimiento del quinto autor (XK), de esta diferencia, proporcionó el ímpetu para un estudio oftalmológico de estos gemelos. Los cuatro gemelos tenían 29 años de edad cuando se realizó el estudio. Los miembros de los dos pares separados fueron designados G1E1 – G1E2 y G2E1 – G2E2, donde G1 = Genotipo 1, nacido en la ciudad; G2 = Genotipo 2, nacido en el campo; E1 = criado en la ciudad; y E2 = criado en el campo.
Se predijo que los dos varones jóvenes criados en el campo (G1, E2 y G2, E2) mostrarían una visión superior (es decir, más normal), en relación con los dos varones jóvenes criados en la ciudad (G1, E1 y G2, E1) que se esperaba que mostraran errores en la refracción y problemas relacionados. Las diferencias ambientales y de estilo de vida entre los dos pares no relacionados (es decir, la ciudad vs. el campo), son significativas a este respecto.
La pareja criada en la ciudad (G1, E1 y G2, E1) vivía en una casa de ladrillo estándar, en un barrio de Bogotá de clase media a baja. En su casa había un televisor, grabadora, instrumentos musicales, y refrigerador. Los gemelos, su hermana mayor, y primo jugaban con juguetes manufacturados y montaban en bicicletas. Se podía llegar a tiendas y otros negocios a pie o en autobús. Los hermanos fueron matriculados en una escuela local con clases desde las 7:00 AM hasta las 4:00 PM. Posteriormente asistieron a la escuela primaria y secundaria, con clases que comenzaban a las 6:30 de la mañana y terminaba al mediodía. G1, E1 y G2, E1, pasaron varias horas al aire libre después de la escuela y en vacaciones con la familia. Entre las edades de 13-18 años, G2, E1 jugó baloncesto al aire libre durante varias horas los días laborables y fines de semana.
La escuela secundaria de los hermanos fue el prestigioso Colegio Restrepo Millán de Bogotá, Colombia, ubicado en una estructura de ladrillo rojo con un área abierta para la reunión y la recreación. Después de graduarse, ambos hermanos asistieron a universidades a las que asistían mediante transporte público. Mientras asistían a la universidad, ambos hermanos trabajaron en oficinas, G1, E1 diseñando tuberías de gas y agua para una empresa de ingeniería, y G2, E1 trabajando en finanzas y contabilidad, disminuyendo así el tiempo para las actividades al aire libre. Ninguno de los gemelos ingresó al ejército, debido a consideraciones de salud y familiares.
En marcado contraste, los hermanos criados en la aldea agrícola de La Paz (G1, E2 y G2, E2) vivían en una casa de madera con muchos espacios al aire libre y solo tres paredes que rodeaban el área de la cocina. No había instalaciones modernas, tales como agua corriente, electricidad o fontanería, y no había carreteras pavimentadas. Los hermanos asistieron a la escuela entre las edades de 7 a 11 años, como era típico para los niños de familias agrícolas. Despertaban a las 5:45 a.m. y después de bañarse y desayunarse comenzaban la caminata de una hora a la escuela. La escuela duraba desde las 8:00 AM hasta las 2:00 PM, momento en el que volvían a casa por el mismo camino tomado por la mañana. A su llegada, se dedicaban a varias tareas al aire libre, tales como el cuidado de los cultivos, el cuidado de los animales de granja y el corte y transporte de madera. La cena se servía a las 5:00 p.m. o 6:00 p.m., seguida de la hora de acostarse a las 7:30 p.m. Sus actividades recreativas incluían nadar en estanques y arroyos locales. Cuando los niños querían ver el fútbol en la televisión, caminaban durante una hora a la casa de un pariente, y cuando la familia iba a la ciudad para vender las cosechas o comprar suministros, caminaban al menos 1 hora en cada sentido. Cuando eran niños, iban a cazar y practicaban tiro al aire libre.
Después de los 11 años de edad, los niños varones en La Paz suelen adquirir la experiencia de empleo a través de la agricultura. Entre las edades de 13 y 18 años, G1, E2 y G2, E2 hicieron esto, trabajando al aire libre durante 10–11 h cada día. Con la llegada del final de la adolescencia, G2, E2 disfrutó especialmente del entretenimiento en los salones de billar locales a las que se dirigía caminando en ambos sentidos. Ambos hermanos sirvieron en el ejército durante varios años a partir de los 18 años, durante los cuales trabajaron y vivieron en gran medida al aire libre y por primera vez usaron computadoras. G1, E2 se mudó a Bogotá aproximadamente a los 19 años, donde obtuvo un certificado de educación general y vendió arepas (comida colombiana hecha de harina de maíz) en la calle. G2, E2 trabajó como técnico de comunicaciones en su ciudad natal antes de mudarse a Bogotá cuando tenía poco más de veinte años. Junto con G1, E2 finalmente compartieron un apartamento sobre la carnicería donde ambos trabajaban.
Métodos y materiales
Participantes
Los gemelos G1 nacieron por cesárea a las 35 semanas de gestación. Sus pesos al nacer estuvieron solo ligeramente por debajo de la media para los gemelos varones nacidos a las 34 semanas (G1, E1: 2040 g; G1E2: 2300 g), basándose en la inspección de los registros hospitalarios (Sankilampi et al., 2013). Este fue el segundo embarazo de su madre de 36 años. Los gemelos G2 también nacieron por cesárea, pero a las 28 semanas de gestación. Su madre estimó su peso al nacer en ~ 907 g cada uno; los registros hospitalarios no estaban disponibles para los gemelos nacidos en la zona rural. Este fue el séptimo embarazo de su madre de 45 años.
Se estableció la cigosidad (tipo gemelo) para cada par de gemelos en comparación con 21 marcadores cortos de repetición en tándem. Se extrajo el ADN a partir de la sangre en vez de la saliva, porque un mayor número de células están disponibles para el estudio. Un análisis adicional de tipificación de gemelos que combinó mediciones de dermatoglifos y tamaño corporal, fue consistente con la monocigosidad de los dos pares de gemelos. Se encuentran disponibles detalles adicionales sobre la clasificación de nacimiento y cigosidad de los gemelos (Segal y Montoya, 2018).
Materiales
Los exámenes oftalmológicos estándar fueron realizados por dos oftalmólogos experimentados (FYP y SB) en Bogotá, Colombia, en noviembre y diciembre de 2018. La agudeza visual (AV) se midió con una tabla de Snellen a 6 metros de distancia, utilizando un proyector calibrado. La agudeza visual no corregida (UVA) se midió primero en el ojo derecho y luego en el ojo izquierdo. La refracción objetiva se midió utilizando el autorefractor Visuref 100 (Carl Zeiss Meditec AG, Alemania), y la refracción subjetiva se evaluó con un foróptero Marco RT300, proporcionando la refracción que fue registrada. Cada gemelo también completó un cuestionario de historia de vida visual que abordaba las dificultades visuales individuales y familiares y las horas dedicadas a la lectura. Las cartas de consentimiento informado fueron firmadas y presenciadas por los gemelos.
Los dos médicos desconocían el estado de crianza de los cuatro hermanos; sin embargo, para el propósito de este estudio, fue importante mitigar la posibilidad de una tendencia. Por lo tanto, el primer autor hizo los arreglos para que cada médico evaluara a los dos jóvenes que no tenían relación genética y que habían sido criados en diferentes familias. Específicamente, FYP examinó a G1, E1 y G2, E2, mientras que SBV examinó a G1, E2 y G2, E1. Los cuatro gemelos fueron examinados en diferentes días.
Resultados
Mediciones oculares
Para los dos hermanos criados en el campo, no relacionados, UVA fue normal en el ojo izquierdo de G1, E2 y en ambos ojos de G2, E2; El ojo derecho de G1, E2 fue casi normal. En comparación, los dos hermanos no relacionados criados en la ciudad tenían una UVA mediocre. El examen refractivo subjetivo de sus ojos también mostró un patrón llamativo (y similar), en el sentido de que G2, E2 no tenía ningún error de refracción y G1, E2 mostró solo ligeros errores miópicos. De nuevo, en contraste, el gemelo G1, E1 criado en la ciudad, tenía errores en cada ojo, y el hermano no relacionado G2, E1 criado con él, tenía errores en ambos ojos. La mejor agudeza visual corregida (AVC) lograda con los anteojos, restableció la visión de un hermano criado en la ciudad a la normalidad (G2, E1) y la AVC del otro hermano, a casi normal (G1, E1). Los valores queratométricos estuvieron dentro del rango normal para los cuatro gemelos. Los resultados de estos exámenes se resumen en la Tabla 1.
TABLA 1. Características del ojo para hombres gemelos MZ doblemente intercambiados
|
Medición |
visual |
G1, E1 |
G1, E2 |
G2, E1 |
G2, E2 |
|
UVA |
|||||
|
RE |
20/160 |
20/30 |
20/200 |
20/20 |
|
|
LE |
20/160 +2 |
20/20 |
20/100 |
20/20 |
|
|
CVA |
|||||
|
RE |
20/25 |
20/20 |
20/20 |
20/20 |
|
|
LE |
20/25 |
20/20 |
20/20 |
20/20 |
|
|
Sub Rx RE |
|||||
|
Sph |
−2.50 |
−0.50 |
−1.50 |
0.00 |
|
|
Cyl |
−0.50 |
0.00 |
−0.25 |
0.00 |
|
|
Axis |
166 |
0 |
80 |
0 |
|
|
Sub Rx LE |
|||||
|
Sph |
−2.50 |
−0.25 |
−1.50 |
0.00 |
|
|
Cyl |
−0.50 |
0.00 |
0.00 |
0.00 |
|
|
Axis |
175 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Queratometría RE |
|||||
|
K1 |
42.00 |
42.87 |
42.50 |
41.50 |
|
|
K2 |
42.37 |
43.50 |
42.87 |
41.87 |
|
|
Eje |
179 |
173 |
29 |
65 |
|
|
Queratometría LE |
|||||
|
K1 |
42.60 |
42.62 |
42.37 |
41.25 |
|
|
K2 |
44.12 |
43.50 |
42.75 |
41.50 |
|
|
Eje |
180 |
180 |
66 |
154 |
|
G1, genotipo 1; G2, genotipo 2; E1, crianza en la ciudad; E2, crianza en el campo; UC, sin corregir (antes de la refracción subjetiva); VA, agudeza visual; RE, ojo derecho; LE, ojo izquierdo; UVA, agudeza visual no corregida; CVA, agudeza visual corregida; Sub Rx, refracción subjetiva; Sph, esfera (refracción); Cilindro, cilindro (refracción); K, queratometría.
Salud visual
Las mediciones visuales relacionadas con la salud, incluida la presión intraocular, no fueron notables en los cuatro gemelos, excepto por su relación copa/disco (C/D). El examen oftalmoscópico de los nervios ópticos en el fondo de ojo, reveló relaciones de C/D que coincidían más estrechamente dentro de los pares de gemelos MZ criados por separado, que, dentro de los pares no relacionados, criados juntos. Estos hallazgos están resumidos en la Tabla 2.
Historia de la vida visual
Solo uno de los cuatro gemelos (G2, E2) había sufrido un traumatismo en un ojo, aunque no podía recordar si era el ojo derecho o el izquierdo. Sin embargo, no se observaron signos de deterioro visual que podrían estar vinculados a este evento y, de hecho, este gemelo mostró la mejor UVA de los cuatro participantes. Ninguno había experimentado problemas visuales durante la infancia o la niñez, o informado de un historial de cirugías, ceguera familiar o trastornos oculares familiares. Presumiblemente, los cuatro gemelos tuvieron un desarrollo visual normal durante la infancia y la adolescencia, aunque esto no fue probado. Sin embargo, ambos gemelos criados en la ciudad no relacionados, G1, E1 y G2, E1, necesitaron anteojos a las edades de 23 y 17 años, respectivamente, y ambos usan anteojos para la mayoría de las actividades. Por el contrario, ninguno de los gemelos criados en el campo, G1, E2, y G2 E2 tuvo alguna vez necesidad de anteojos. y G2, E2. Ambos se unieron al ejército a los 18 años, en donde su visión fue examinada y resultó normal.
TABLA 2. Características del ojo para hombres gemelos MZ doblemente intercambiados
|
Medición de la salud |
G1, E1 |
G1, E2 |
G2, E1 |
G2, E2 |
|
Párpados |
N |
N |
N |
Blefaritis |
|
Conjuntiva |
N |
PAP: tarsal conjuntiva |
N |
Nasal VV: RE |
|
Esclera |
N |
N |
N |
N |
|
Córnea |
C |
0.5-mm PC LE |
N |
C |
|
Gonioscopia |
OA |
OA |
OA |
OA |
|
Iris |
marrón, marrón oscuro |
N |
marrón oscuro |
marrón |
|
Cristalino |
C, N |
N |
N |
C |
|
Vítreo |
C |
N |
N |
C |
|
Retina |
N |
N |
N |
N |
|
CUP |
||||
|
RE |
0.5 |
0.5 |
0.1 |
0.2 |
|
LE |
0.6 |
0.5 |
0.1 |
0.2 |
|
PIO |
||||
|
RE |
12 |
15 |
12 |
12 |
|
LE |
12 |
14 |
11 |
12 |
G1, genotipo 1; G2, genotipo 2; E1, crianza en la ciudad; E2, crianza en el campo; N, normal; C, claro; PC, paracental; RE, ojo derecho; LE, ojo izquierdo; PAP, papilas; OA, ángulo abierto; VV, venas varicosas; CUP, relación copa/disco; IOP presión intraocular
En una pareja MZA, el gemelo criado en la ciudad leía menos que su hermano criado en el campo, pero necesitaba anteojos, mientras que lo contrario ocurría para la otra pareja. Los gemelos criados en la ciudad no relacionados habían estado usando una computadora por más tiempo y más ampliamente que el gemelo criado en el campo (G1, E2) que así lo hizo. Según la fecha estimada de su primer uso de la computadora, un gemelo criado en la ciudad (G1, E1) comenzó a usar anteojos solo 1 año después, mientras que su hermano no relacionado (G2, E1) comenzó a usar anteojos 2 años antes. Los resultados de las historias de vida visual de los gemelos se resumen en la Tabla 3.
Discusión
El hallazgo de que el aumento de la exposición a la luz natural durante la infancia y la adolescencia previene o reduce la miopía está fuertemente respaldado por este estudio único de gemelos masculinos MZA con doble intercambio. En los estudios epidemiológicos, en general es difícil de cuantificar el tiempo que los individuos pasan al aire libre, durante largos períodos. En este caso excepcional, los entornos de crianza difieren drásticamente con respecto al tiempo pasado al aire libre durante la infancia y la adolescencia. El hecho de que la vivienda rural tuviera una cocina abierta hacia el exterior, por un lado, junto con la ausencia de electricidad (y, por lo tanto, de un televisor), proporcionó un estilo de vida al aire libre, incluso en casa; Esta situación contrasta fuertemente con la del entorno urbano. Este estilo de vida al aire libre se vio reforzado por la necesidad de los hermanos de caminar 1 hora cada día para ir a la escuela. Por lo tanto, el valor único de este caso es tener una variable crítica (tiempo al aire libre) naturalmente dividida en dos configuraciones muy distintas. El tiempo dedicado a estar al aire libre y el tiempo dedicado a la educación de la infancia y la adolescencia a menudo compiten por la misma asignación de tiempo, por lo cual, es muy difícil separar estos factores. El nivel educativo es un parámetro relativamente fácil de cuantificar,
TABLA 3. Características de la historia de vida visual para hombres gemelos MZ doblemente intercambiados
|
Características |
Visuales G1,E1 |
G1,E2 |
G2,E1 |
G2,E2 |
|
Trauma ocular |
No |
No |
No |
Si |
|
Qué ojo |
– |
– |
– |
No recuerdo |
|
Gafas o parche en el ojo en la infancia |
No |
No |
No |
No |
|
Ojo perezoso |
No |
No |
No |
No |
|
Edad para gafas |
23 |
No |
17 |
No |
|
Cirugía ocular |
No |
No |
No |
No |
|
Ceguera familiar |
No |
No |
No |
No |
|
Gafas en la familia |
hermano no relacionado (SE), hermana biológica (SG, SE), tía biológica (SE) |
Madre no relacionada (SE), hermana biológica (SG), hermana no relacionada (SE) 1 |
Hermano no relacionado (SE), tías no relacionadas (SE), primos, hermana biológica (SG) |
Madre biológica (SG, SE), Hermana biológica (SG, SE)* |
|
Transtornos oculares familiares |
No |
No |
No |
No |
|
tasa de lectura (h / día) |
1 |
4 |
8 |
1 |
|
años leyendo a este ritmo |
6 |
3 |
10 |
5 |
|
Motivo para usar gafas |
Astigmatismo |
NA |
Miopia |
NA |
|
Actividades con gafas |
Computadora, visión a distancia, lectura, manejo, TV/cine |
NA |
Todas las actividades |
NA |
|
Uso de computador |
Yes |
Si |
Si |
No |
|
Uso del computador (años) |
7 |
3 |
10 |
NA |
|
Tiempo en el computador (hora/sesión) |
8 |
4 |
8 |
NA |
* Esta hermana vivía fuera de la casa en donde nacieron los hermanos.
G1, genotipo 1; G2, genotipo 2; E1, crianza en la ciudad; E2, crianza en el campo; CSG, genes compartidos; SE, ambiente compartido; NA, no aplica, pero lo contrario es cierto para el tiempo al aire libre, durante largos períodos. Si bien las diferencias observadas entre los gemelos podrían explicarse únicamente por las experiencias educativas contrastantes de los gemelos, lo sorprendente en este caso es cuán diferentes eran los entornos con respecto a la luz natural.
La asociación del bajo peso al nacer y/o prematuridad con miopía, no pueden explicar nuestros resultados. Específicamente, G2, E2, que nació aproximadamente a las 28 semanas de gestación, pesó aproximadamente 907 g al nacer y se crio en el campo, mostró la mejor visión de los cuatro participantes. No mostró ninguna evidencia de miopía en absoluto. Por el contrario, su hermano gemelo genéticamente idéntico criado en la ciudad G2, E1 (que tenía la misma edad gestacional y peso al nacer) requirió gafas a la edad de 17 años de edad, con una miopía de -1,5 dioptrías. Los otros gemelos criados aparte mostraron el mismo patrón, independiente de su peso (superior) al nacer y edad gestacional (superior). Con respecto a la influencia del trabajo de escritorio, el tiempo dedicado a la lectura no afectó el grado de miopía en las personas afectadas. Los dos extremos, el más miope (G1, E1) y el menos miope (G2, E2), de los cuatro individuos, son los que leen menos, es decir, una hora por día durante los últimos 5-6 años. El uso de la computadora tampoco pareció jugar un papel, ya que un gemelo criado en la ciudad adquirió sus anteojos solo 1 año después de comenzar a trabajar en las computadoras, mientras que el otro adquirió sus anteojos 2 años antes. Estas dos personas que usaron anteojos trabajaron durante sesiones más largas en sus computadoras que el gemelo criado en el campo que usó computadoras (8 vs. 4 h). Aunque esto podría sugerir una asociación entre la miopía y el uso de la computadora, el momento en que se prescriben los anteojos y el inicio del uso de la computadora de los gemelos no sugiere causalidad.
En resumen, aunque la miopía está fuertemente asociada con factores genéticos, este caso de gemelos MZ doblemente intercambiados demuestra los efectos del ambiente de crianza en la visión. El tiempo que se pasa al aire libre parece ser un factor importante en el desarrollo de la miopía en los hermanos criados en la ciudad, y su ausencia en los hermanos criados en el campo. El hecho de que los gemelos en la ciudad se dedicaran a un trabajo visualmente más exigente que los gemelos en el campo, debido a sus muchos años de escolaridad, también puede haber contribuido a su visión inferior. De hecho, el nivel educativo es un factor de riesgo para la miopía, que, en nuestro estudio, no se puede separar por completo del tiempo que se pasa al aire libre. Los años de educación pueden ser un pretexto para el trabajo de escritorio, el tiempo al aire libre o para ambos. La investigación sobre el impacto de las aulas iluminadas naturalmente en el desarrollo de la miopía puede aclarar este punto. Desafortunadamente, el uso de pantallas de proyección en las aulas de los países desarrollados apunta en la dirección opuesta.
Una posible limitación de este estudio es que los resultados de los exámenes oculares realizados durante la infancia y la adolescencia de los gemelos no estaban disponibles. Sin embargo, es probable que las dificultades visuales llevaron a los gemelos criados en la ciudad a consultar a un oftalmólogo u optometrista que les recetó lentes correctivos. Los problemas oculares comparables no afectaron a los gemelos criados en el campo, que no necesitaron de anteojos.
Otra limitación es la ausencia de datos para algunos parámetros visuales refractivos, como la longitud axial, el grosor de la lente y la profundidad de la cámara anterior. Junto con las queratometrías, esto permitiría una medición más precisa del estado de refracción de cada ojo. También se reconoce que las implicaciones médicas y prácticas de un solo estudio de caso que involucra a cuatro participantes son limitadas, sin embargo, los hallazgos son consistentes con la literatura emergente. Proporcionan una demostración convincente de los efectos positivos de la actividad al aire libre en la visión.
El método de gemelos clásico se basa en el supuesto de igualdad de entorno (EEA), la premisa de que los entornos de los gemelos MZ y DZ son equivalentes con respecto a las características que se estudian. La mayoría de los estudios que han evaluado posibles violaciones de esta suposición han sido hallados insuficientes (Segal, 2012). Téngase en cuenta que el EEA solo se ve comprometido cuando los gemelos MZ se exponen deliberadamente a entornos similares con mayor frecuencia que los gemelos DZ; por ejemplo, asistir a la misma clase o participar en las mismas actividades. Por lo tanto, el EEA se confirma solo si los gemelos MZ por ellos mismos seleccionan experiencias visuales más similares que los gemelos DZ. Cabe señalar que los estudios de gemelos han informado de similar prevalencia de la miopía en poblaciones de gemelos y de no gemelos (Hammond et al., 2001). Además, a pesar de las diferencias de definición, la mayoría de los estudios de gemelos informan de una mayor concordancia de MZ que de DZ para la miopía (Goldschmidt, 2003); sin embargo, se justifica el ulterior examen del EEA (Chen et al., 2016). Los desafíos para el EEA en el presente estudio parecen poco probables, dado que los entornos de crianza de los gemelos MZ eran diferentes y determinados por casualidad, eliminando presiones hacia tratamientos o experiencias similares.
Un hallazgo adicional fue la diferencia en las proporciones C/D del nervio óptico observada durante el examen del fondo de ojo. Estas mediciones fueron muy similares entre las parejas relacionadas, independientemente de la crianza. Estudios de gemelos han encontrado que la excavación del disco óptico es altamente heredable (Hewitt et al., 2007), un hallazgo confirmado por el presente informe. Al mismo tiempo, mientras que la relación C/D horizontal se correlaciona con la longitud axial y el error refractivo (Tomlinson y Phillips, 1969), no encontramos este caso entre nuestros sujetos. Una proporción de C/D grande, es un factor de riesgo para el glaucoma, por lo cual, se justifica la evaluación adicional.
La miopía y la relación C/D tienen gran influencia genética, como lo demuestran los estudios de gemelos, pero este estudio halló solamente efectos genéticos en la relación C/D. En este caso de miopía, un factor ambiental (es decir, el tiempo al aire libre) parecía superar la predisposición genética. Este factor se considera la principal causa subyacente en la actual epidemia de miopía en el Este asiático. Los participantes únicos y las circunstancias en este estudio, permitieron aislar este factor de otras influencias ambientales, destacando su importancia. Este hallazgo tiene implicaciones generalizadas para la pediatría oftalmológica, la pediatría y la salud pública. También reconoce el poder del designio en la crianza de gemelos separados, para identificar las influencias genéticas y ambientales en la salud y el comportamiento humano.
Agradecimientos. El primer autor (NLS) agradece la asistencia de Juan David Leongómez, de la Universidad El Bosque, por contactar a FYP con respecto a la realización de exámenes oculares en los cuatro gemelos. Los estudiantes de la Universidad Estatal de California, en Fullerton, Franci Niculae y Jamie Nelson, ayudaron a reunir literatura de investigación relevante.
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Para la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Córnea y Segmento Anterior, es un placer invitarlos al que será su próximo Congreso.
Argentina fue la elegida entre los países del cono sur como sede oficial del próximo Congreso de la Asociación.
Colombia 2019, nos dejó gratos recuerdos, charlas científicas, encuentros con amigos y mucho conocimiento.
Es ahora el turno para Argentina y estamos seguros que será un éxito rotundo.
En el 2014 ya habíamos tenido la oportunidad de visitar Argentina, para nuestro VII Congreso Internacional del Hemisferio Sur. En aquella oportunidad, disfrutamos de la calidez de nuestros colegas argentinos, esta vez repetiremos, pero lo haremos en conjunto con el Congreso Centenario de la Sociedad Argentina de Oftalmología en el mes de septiembre 2020.
¡Los esperamos con los brazos y el conocimiento abierto para este septiembre 2020!
Es para la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata Córnea y Segmento Anterior, presentarles la octava edición de la revista LASOA TIPS.
En esta edición podrán encontrar el artículo “prepara a tu nuevo gerente para el éxito”, esta persona será la encargada de lograr un crecimiento de nuestra compañía, así que el trabajo debe ser en equipo, no se le puede abandonar en el camino.
Estos y muchos más tips los pueden encontrar disponibles en nuestra nueva edición.
Dr. Mauro Campos Brasil
Contacto
Dr. Mauro Campos – mscampos@uol.com.br
La moderna cirugía de cataratas nos ofrece no solo la mejoría de la agudeza visual, sino también una posible independencia de gafas en el posoperatorio. Tal independencia se puede obtener mediante el uso de LIO monofocales con planificación de monovisión o implante de LIO multifocales. La cirugía de facoemulsificación con incisiones cada vez menores, con el uso de ultrasonido o femtolaser, también se puede utilizar en el tratamiento de la presbicia, proceso degenerativo que casi todas las personas presentan después de los 40 años de edad. Combinada con equipos modernos de evaluación preoperatoria como topógrafos y tomógrafos, OCT y biómetros ópticos, la cirugía de sustitución del cristalino por LIO multifocales puede alcanzar altísima previsibilidad (±0.5 D del target) refractiva en por lo menos 80 % de los casos y que puede llegar hasta el 90 % según algunos autores.
El uso de LIO multifocales o de foco extendido (EDOF) ha aumentado entre los cirujanos de cataratas. Se estima que el 9 % de los pacientes en EE. UU. reciben este tipo de implante, mientras que, en Brasil, esa cifra es de un 18 % para pacientes con seguro de salud particular (MarketScope, 2019).
Los LIO multifocales y de foco extendido son ventajosas para los pacientes porque presentan tres puntos de foco (trifocales) o porque extienden la profundidad de foco (EDOF). Los estudios en mesas de simulación óptica (optical bench) demuestran claramente la formación de tres puntos de foco o la extensión de un único punto. Las curvas de desenfoque en LIO trifocales presentan dos ápices, y las EDOF presentan un perfil de cúpula (dome shape). La comparación óptica de estos LIO demuestra una agudeza visual similar para lejos e intermedia, y los trifocales presentan mejor desempeño para cerca. Por otro lado, la división de la energía luminosa reduce la sensibilidad al contraste con el uso de LIO trifocales.
El ojo humano no es un sistema óptico perfecto. Además de ametropías, el ojo humano
presenta aberraciones ópticas de alto orden, como aberraciones esféricas, coma y trefoil Pese a que son pocos los estudios que demuestran claramente una reducción en la agudeza visual en presencia de estas aberraciones, los mismos estudios suelen demostrar una reducción significativa de la sensibilidad al contraste en ojos altamente aberrados. La aberración significa la reducción de la sensibilidad al contraste, una función reconocida de medición de la calidad visual. Así, las aberraciones oculares dañan la visión.
Como ya se ha mencionado, las LIO multifocales pueden reducir la sensibilidad al contraste. Se puede inferir que el implante de estas LIO en ojos aberrados podría comprometer el éxito de la cirugía, por lo que el uso de dichas LIO no sería muy recomendable en tales situaciones.
Sin embargo, este análisis no es tan pragmático. Los propios pacientes solicitan el implante de LIO multifocales, y en algunas situaciones de la clínica diaria, los cirujanos se ven motivados a utilizarlos en esos casos.
Antes de debatir si debemos utilizar estas LIO o no, debemos considerar algunas situaciones preoperatorias como contraindicación, por lo menos, relativas al uso de LIO multifocales, como membrana epirre ción de todas las aberraciones tiniana, tracción vitreomacular, agujero y degeneración macular en evolución. Enfermedades corneales, como astigmatismo irregular en queratocono, endoteliopatías con edema, glaucoma moderado o avanzado y otras innúmeras afecciones oculares que pueden causar reducción progresiva de la visión.
Un reciente artículo de Luis Brenner publicado en JCRS, de octubre de 2019, presenta el resultado del implante de LIO trifocales en pacientes que habían sido sometidos a LASIK o PRK. Estos pacientes buscaron esta opción de implante para el tratamiento de la presbicia. Se operaron 241 ojos y se empleó el ASCRS online power calculator. Para el estudio se incluyeron pacientes que habían sido sometidos a cirugía refractiva para miopía e hipermetropía. El implante de LIO multifocal incluyó LIO esféricos y tóricos. Después de la cirugía, 80.9 % de los pacientes quedaron a ±0.25 D del plano. El índice de eficacia fue de 0.80.
es una excepción aun cuando utilizamos ablaciones aberration-free. Podríamos decir que el implante de LIO multifocales es una excelente opción en présbitas con ojos aberrados por cirugía refractiva corneal, ¿verdad? Probablemente no. Además de enfermedades oculares preexistentes, como maculopatías, los autores excluyeron a pacientes con ablaciones descentradas, zonas ópticas pequeñas, ablaciones profundas o con agudeza visual corregida para lejos inferior a 0,8, lo que reduce significantemente la posibilidad de que un ojo con alto orden de aberración sea sometido a implante de LIO multifocal.
Durante la cirugía de cataratas, el descentrado de la rexis, la presencia de un ángulo kappa aumentado, la atrofia iridiana, el descentrado del implante del LIO, el diámetro pupilar (que puede alterarse después de la cirugía de faco) y la forma de la pupila, la inducción de aberraciones por la incisión clear cornea, enfermedades zonulares, además de condiciones preexistentes, como de la retina o del nervio óptico, pueden reducir la calidad visual y comprometer el resultado quirúrgico. Casi todas las condiciones indicadas anteriormente se ven acompañadas
El estudio anteriormente citado demostró que el implante de estos LIO en ojos previamente sometidos a cirugía refractiva asistida por láser es seguro y eficaz. Considerando los datos de estos autores, recordamos que la cirugía refractiva asistida por láser causa la inducción de aberraciones oculares en casi todos los pacientes operados. La reduc de un aumento de las aberraciones visuales. Por consiguiente, la misma cirugía de implante de LIO multifocales puede causar un aumento en las aberraciones.
No obstante, ese mismo estudio agrega tres puntos importantes que debemos tomar en cuenta en nuestra práctica diaria: el implante puede ser seguro y eficaz, los pacientes deben pasar por un análisis de la calidad óptica corneal preoperatoria, y en la biometría se deben utilizar métodos actuales y ajustados para cada práctica.
Para reducir la insatisfacción de los pacientes con aberraciones oculares que buscan el implante de LIO multifocales, la selección de pacientes y la orientación preoperatoria siguen siendo unas de las principales etapas de este procedimiento. Mencionadas en varios artículos, las condiciones que favorecen al candidato-paciente incluyen la motivación para la independencia del uso de gafas, tener una personalidad segura y calma, saber aceptar pequeñas limitaciones visuales para lejos, y tener paciencia para sobrellevar fenómenos ópticos, en su mayoría transitorios como glare, halos, disfotopsia negativa y starburst. En esta lista incluimos el hecho de entender que el procedimiento no garantiza resultados ni confianza en el cirujano. Obviamente, deben evitarse candidatos que ejercen profesiones de riesgo, como chóferes profesionales, pilotos, agentes de policía y trabajadores nocturnos.
Terminamos sugiriendo que el uso de LIO multifocales y EDOF se está expandiendo y puede incluir ojos con aberraciones oculares inducidos por cirugía refractiva previa.
Dr. Randall Ulate Piedra – México
El manejo de cristalino subluxado es una de las situaciones más complejas, desafiantes y gratificantes con que suele enfrentarse el cirujano de segmento anterior. Hasta hace pocos años, el tratamiento de esta patología se solía limitar a la cirugía de extracción intracapsular del cristalino. Actualmente la disponibilidad de técnicas quirúrgicas y dispositivos innovadores nos han dado la habilidad de brindar un mejor manejo y resultado a los pacientes con cataratas asociadas a compromiso zonular.
Mencionaremos diez tips que consideramos importantes para alcanzar el éxito en el tratamiento de estos casos.
1.Identificar la causa: Es muy importante clasificar si se trata de un cristalino subluxado de origen en patologías congénitas y del desarrollo (síndrome de Marfán, por ejemplo), adquirida (traumático, pseudoexfoliación). Las patologías asociadas a daño zonular progresivo deben manejarse más agresivamente para evitar pseudofacodonesis posquirúrgica y subluxación del lente intraocular.
2. Determinar el grado de subluxación: En la evaluación en midriasis podemos dividir estos cristalinos con pobre soporte zonular en tres grados:
1. Leve: el borde del cristalino cubre menos del 25 % del área de la pupila.
2. Moderada: el borde del cristalino cubre entre 25 % y 50 % del área de la pupila.
3. Severa: el borde del cristalino cubre más del 50 % del área de la pupila.
4. Evaluar la estabilidad zonular: Se infiere con el grado de facodonesis y evaluando la forma del borde subluxado del cristalino. En diferentes patologías el compromiso zonular es diferente, pudiendo tenerse defectos localizados y focales (trauma, síndrome de Marfán) o debilidad difusa (pseudoexfoliación). También se utiliza como parámetro de inestabilidad la pérdida de zónula en horas de reloj, clasificando como leve menos de 3 horas de pérdida zonular, moderada entre 3 y 6 horas y severa la ausencia de más de 6 horas del reloj de la zónula.
Tanto la facodonesis muy marcada, como el aplanamiento en el borde del cristalino y los casos con ausencia zonular moderada y severa nos deben preparar a enfrentarnos a un cristalino con fibras zonulares remanentes con poca fuerza y mucha inestabilidad. Esto le permite al cirujano anticipar el uso de retractores de cápsula y posteriormente dispositivos para fijar la bolsa del cristalino a la esclera (Figura 1).
4. Estar preparado en el quirófano con todo lo necesario para solucionar un caso complejo y que potencialmente presentaría complicaciones serias en el transoperatorio. Es conveniente tener la capacidad de realizar vitrectomía anterior por pars plana, tener acceso a retractores que permitan fijar la cápsula, anillos de tensión capsular, segmentos para fijación escleral, lentes intraoculares para fijación en caso de pérdida de la cápsula.
5. Para poder culminar con éxito la capsulorrexis debe ser completa y debemos preservar la bolsa capsular. Uno de los pasos más complejos de la cirugía del cristalino subluxado es precisamente la capsulorrexis. A continuación, algunas recomendaciones para evitar problemas.
Teñir la cápsula con azul tripano, lo que permite no sólo una mejor visualización, sino que agrega una reducción en la elasticidad de la cápsula anterior. Es recomendable te ñir bajo un colchón de viscoelástico, para evitar la migración del tinte hacia la cavidad vítrea a través del defecto zonular, lo cual nos reduciría el reflejo rojo y haría el procedimiento más difícil.
La capsulorrexis es recomendable realizarla bajo viscoelástico cohesivo y es mejor iniciar con un cistótomo, no con la pinza, para disminuir la tensión en la zónula. Además, la apertura de la cápsula anterior en estos casos es mucho más complicada y suele encontrase cápsulas muy elásticas en jóvenes o fibrosas en traumas antiguos. Si la apertura de la cápsula resulta muy difícil incluso con el cistótomo, podemos utilizar dos agujas de 30G como “espadas cruzadas” para romper la cápsula anterior y tener un punto de inicio desde el cual continuar con la pinza de capsulorrexis. Durante la apertura circular de la cápsula anterior, en casos de gran inestabili-
dad zonular, suele requerirse el uso de pinzas de microcirugía y/o ganchos de fijación para poder sostener la cápsula y completar la rexis.
El tamaño de la capsulotomía debe ser grande, especialmente si nos enfrentamos a cataratas duras. Cuanto mayor la rexis, menos complicada será la extracción de los fragmentos de núcleo del saco capsular. Sin embargo, debe respetarse un espacio de al menos dos milímetros entre el borde de la capsulorrexis y el ecuador.
Si la cápsula anterior es muy fibrosa, inestable o se complica desplazándose la apertura muy periféricamente, el uso de tijeras microquirúrgicas es de gran utilidad para lograr completar este paso fundamental y tener éxito en estos casos complicados (Figura 2).
6. Estabilizar la bolsa capsular: En casos leves, de menos de 3 horas de pérdida zonular, generalmente se puede realizar la facoemulsificación sin requerir dispositivos para fijar el saco capsular. Para pérdidas mayores de la zónula es recomendable sostener la bolsa durante la cirugía. Esto lo podemos conseguir con retractores de iris, aunque suele ser más estable la fijación mediante ganchos especiales diseñados para este propósito, especialmente porque estos sostienen la bolsa por el ecuador y no por el borde de la capsulorrexis, reduciendo el riesgo de desgarros en la cápsula anterior. Está descrito el uso de segmentos de Ahmed para estabilizar la cápsula previo a la facoemulsificación; sin embargo, en nuestra experiencia, esto resulta bastante complicado y genera una dificultad más a cirugías ya de por sí retadoras.
El uso temprano de anillos de tensión capsular (CTR) agrega bastante estabilidad a las bolsas muy sueltas, especialmente cuando faltan más de 6 horas de zónula, y se vuelve muchas veces obligatorio para poder llevar adelante estos casos. No obstante, esto puede luego dificultar un poco la aspiración de la corteza más avanzada en el procedimiento. Usualmente preferimos diferir el uso de los anillos de tensión capsular hasta etapas finales de la cirugía, antes de inyectar el lente intraocular. Sin embargo, si la situación lo amerita, lo hemos de implantar justo después de completada la capsulorrexis, lo importante es siempre dar la estabilidad necesaria al saco para poder completar la facoemulsificación y aspiración sin contratiempos (Figura 3).
7. La hidrodisección, viscodisección e hidrodelaminación son fundamentales en estos casos para disminuir la tracción sobre las zónulas remanentes durante la facoemulsificación.
8.La facoemulsificación se recomienda con parámetros de “slow motion phaco” tratando de reducir los movimientos de desplazamiento anterior y posterior del cristalino, y evitar el prolapso de vítreo hacia el segmento anterior. Durante este paso, es muy útil la inyección repetida de viscoelástico dispersivo, que también puede ayudar a evitar la salida de vítreo y protegerá el endotelio del trauma por el ultrasonido. Es muy importante que antes de sacar las puntas de faco y de I/A de la cámara anterior, se llene esta con viscoelástico para evitar su colapso que podría permitir la salida de vítreo y hasta la pérdida de la bolsa capsular.
Para aspirar los restos corticales se debe también mantener parámetros bajos y puede ser necesario realizar viscoaspiración si se observa mucha inestabilidad capsular (Figura 4).
9. En caso de evidencia de vítreo en el segmento anterior, este debe removerse completamente antes de proseguir con la facoemulsificación, para evitar la tracción retiniana y permitir la remoción de los fragmentos del cristalino. El abordaje por pars plana y el uso de trocares para vitrectomía facilitan muchísimo la vitrectomía, lo mismo que el uso de triamcinolona para teñir el vítreo. Una vez limpio el segmento anterior de vítreo, se aplica la inyección de viscoelástico dispersivo a través del trocar formando un colchón por debajo del cristalino. Esto permite continuar con la cirugía más fácilmente, pues estabiliza aún más el cristalino y evita temporalmente el prolapso del vítreo hacia adelante nuevamente.
10. Uso de dispositivos de fijación permanente de la cápsula y lentes intraoculares. Como mencionamos previamente, en estos casos debemos colocar un anillo de tensión capsular para brindar estabilidad al saco. Cuando la diálisis zonular es pequeña, un CTR simple suele ser suficiente. En casos con pérdida zonular modera- da o severa, generalmente se re- querirá un dispositivo especial para fijar la cápsula a la esclera. Se pue- de usar la combinación de un CTR y un segmento de fijación como el de Ahmed, lo cual técnicamente es menos complejo que la opción de colocar un CTR de Cionni. El anillo de Cionni permite una mejor fija- ción en casos en que la debilidad zonular es mayor. Además, el doble permite fijar en 2 puntos diferen- tes aumentando la estabilidad de la bolsa capsular. Recientemente te- nemos la opción del CTR de Malyu- gin/Cionni que se inyecta y fija de forma más simple y permite una adecuada fijación y estabilización de la bolsa capsular. Estos dispositi- vos los podemos fijar a esclera con suturas no absorbibles, y nuestra preferencia es el uso de polipropi- leno 9-0 o politetrafluoroetileno 8-0 (Gore-Tex® CV-8).
Si logramos completar la cirugía sin com- plicaciones y manteniendo un saco es- table, en teoría podríamos colocar cual- quier tipo de lente intraocular, incluidos LIO multifocales y tóricos. Sin embargo, nuestra recomendación es utilizar lentes monofocales, e utilizar idealmente len- tes esféricos y de 3 piezas, que permitan solucionar complicaciones posoperato- rias de manera menos compleja. El lente intraocular debe colocarse endocapsular, no en el sulcus, a no ser que este se fije de alguna manera, pues es muy proba- ble que el LIO migre a través del defecto zonular, pudiendo luxarse a la cavidad vítrea (Figura 5).
Si completamos la extracción del cristali- no, pero se considera que no será posible estabilizar la misma, se puede corregir la
afaquia con un LIO de cámara ante- rior de soporte angular –opción que ha caído en desuso–, un lente de fi- jación iridiana (Artisan o Artiflex), un lente de 3 piezas de cámara posterior para fijación a iris, o esclera.
Es importante recordar que para casos de cataratas con pérdida zonular casi completa, en los que no será posible estabilizar la cápsula para completar la facoemulsificación, y especialmente cuando se trata de cristalinos de una dureza extrema, el uso de la extrac- ción intracapsular y vitrectomía ante- rior siempre es una buena opción; y en el mismo tiempo podríamos realizar el implante del LIO y su fijación escle- ral. La técnica de fijación intraescleral de las hápticas (Yamane) permite de forma simple completar estos casos, pero esto es otro tema.
Bibliografía:
Coordinadora:
Claudia Zapata – Chile
Panelistas
Dra. Javiera Compan Vitali – Chile
Dr. José Arrieta – Argentina
1.¿Realiza estudio de superficie ocular en pacientes potenciales para LIO multifocales?
Dra. Javiera Compan: Hoy en día, resulta indispensable utilizar todas las herramientas disponibles para conseguir un resultado refractivo óptimo en un paciente activo, multifacético y cada vez más exigente cuyas expectativas irreales o en quien se realiza un estudio refractivo insuficiente pueden transformar una cirugía electiva destinada a mejorar la calidad de vida en un dolor de cabeza.
En este sentido, el estudio preoperatorio de la superficie ocular cobra vital importancia y comienza por una correcta anamnesis destinada a pesquisar uso de medicamentos o lentes de contacto, cirugías oculares previas o enfermedades sistémicas inflamatorias. Es aconsejable utilizar cuestionarios que evalúen presencia de ojo seco y su impacto en la calidad de vida de los pacientes.
En la lámpara de hendidura se debe evaluar funcionalidad palpebral, menisco lagrimal, descartar presencia de blefaritis, disfunción de glándulas de Meibomio, queratitis, tiempo de ruptura de la lágrima (BUT), prueba de Schirmer y, en caso de ser necesario, se puede recurrir a estudio de la osmolaridad lagrimal, detección de metaloproteinasas, niveles de anticuerpos o citología de impresión conjuntival, entre otros.
De detectarse casos de ojo seco o factores predisponentes del mismo, se recomienda estudiar al paciente y tratarlo con el fin de estabilizar la superficie ocular y recuperar la homeostasis necesaria para una confiable queratometría, biometría, topografía y aberrometría según corresponda.
Por otro lado, un gran número de pacientes presentan signos de ojo seco o exacerbación del mismo durante el posoperatorio de cataratas, y si consideramos que el film lagrimal juega un rol refractivo muy importante en la superficie ocular, la integridad del mismo es indispensable para no comprometer la calidad visual del paciente en términos de sensibilidad al contraste y aberraciones ópticas de alto orden.
Dr. José Arrieta: Sí, en todos los pacientes realizamos un estudio de la superficie ocular y, si hay alteración de la misma, se realiza un tratamiento adecuado, antes de realizar todos los estudios biométricos para el cálculo de LIO y toricidad de los mismos. Si es necesario, en el caso de que el paciente presente una alteración de la capa lipídica de la lágrima, le realizamos un tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio con lipiflow, que lo incorporamos hace 8 meses a nuestro arsenal de tratamientos para el ojo seco con muy buenos resultados.
2. ¿Qué opina de la utilización de lentes multifocales o EDOF en pacientes con cirugía refractiva previa?
Dra. Javiera Compan: Toda corrección refractiva láser aumenta en mayo o menor medida las aberraciones de alto orden de origen corneal. Por otro lado, si bien los avances en las fórmulas de cálculo de lentes intraoculares han permitido mejorar la predictibilidad del poder del lente, ésta aún continúa siendo menor en comparación con ojos sin cirugías refractivas previas.
Luego de ablaciones miópicas, tenemos como resultado una cornea más oblata, donde el radio de curvatura anterior de la córnea aumenta y la relación de curvatura posterior/anterior disminuye, lo que resulta en un error hipermetrópico en el cálculo del poder del lente intraocular. Exactamente lo contrario sucede para las ablaciones hipermetrópicas.
Por estas razones, evito utilizar lentes multifocales o de profundidad de foco extendida en casos de cirugía refractiva previa en el contexto de pacientes cada vez más exigentes con altas expectativas visuales.
Sin embargo, creo que cada paciente debe ser evaluado como un caso independiente, tomando en cuenta factores psicológicos, expectativas, tipo de trabajo que realiza, hobbies, que no existan comorbilidades comoenfermedadesdelasuperficie ocular, glaucoma o necesidad de utilizar colirios a permanencia que provoquen toxicidad de la superficie, enfermedades del polo posterior o condiciones predisponentes a las mismas. Además, el paciente debería ser sometido a un estudio completo con queratometría y topografía para asegurarnos de que existe un astigmatismo simétrico y con un eje definido y estable, al igual que una aberrometría que muestre aberraciones de alto orden que no superen las 400 micras y una aberración esférica medible y calculable cercana a lo normal luego del implante del lente intraocular.
Dr. José Arrieta: Los lentes de EDOF son nuestra primera elección en pacientes con cirugía refractiva previa y dentro de los EDOF preferimos los lentes Symfony, que además corrigen las aberraciones cromáticas, lo cual da una mejor calidad de imagen y sensibilidad al contraste.
3.¿Cómo compensa la aberración esférica inducida por la ablación miópica o hipermetrópica previa en un paciente que cursa con catarata y que tiene indicación quirúrgica?
Dra. Javiera Compan: En casos de cirugía refractiva previa, lue-
go de ablaciones miópicas tenemos como resultado una córnea más oblata, y lo contrario sucede luego de ablaciones hipermetrópicas. En este sentido, la aberración esférica se volverá más negativa si la superficie es más prolata y más positiva si es menos prolata, esférica u oblata.
Si consideramos que la mayoría de los lentes intraoculares poseen algún grado de aberración esférica positiva, ahora comprendemos por qué los pacientes se quejan de cierta disminución de la agudeza visual y sensibilidad al contraste, situación que se acentúa en pacientes con ablaciones miópicas, cuando al usar estos lentes, el resultado final es una aberración esférica más positiva aún.
Para mantener un valor fisiológico de asfericidad corneal luego de procedimientos refractivos, podemos entonces, utilizar lentes intraoculares con diferentes aberraciones esféricas según corresponda.
En pacientes tras ablaciones miópicas, debería usarse un lente intraocular con aberración esférica negativa o asférico. En el caso contrario, pacientes con córneas más prolatas luego de ablaciones hipermetrópicas, deberían usarse lentes intraoculares con una aberración esférica más positiva o esféricos.
Dr. José Arrieta: Actualmente usamos solo lentes asféricos para estos pacientes, debido a que nuestro lente de elección para estos casos es el Symfony, pero estamos esperando la llegada a Argentina de los nuevos lentes Eyhance, que van a ser una muy buena opción para los pacientes con ablación miópica previa.
El año 2019 está por culminar, ALACCSA-R ya está preparando lo que será el año 2020, año en el que habrá múltiples participaciones de la Asociación alrededor del mundo.
No podemos terminar el año, sin antes mencionar la participación de los miembros de ALACCSA-R en San Francisco, donde varios colegas miembros de la Asociación, se reúnen para actualizarse en el marco de la Academia Americana de Oftalmología.
Para inaugurar el año 2020, ALACCSA-R estará presente en el congreso anual de ASCRS (15 al 19 de mayo) en Boston, Estados Unidos, como es costumbre, ALACCSA-R contará con un programa dedicado a sus miembros y será partícipe del tan reconocido simposio de las Asociaciones hermanas. ASCRS, ESCRS, APACRS.
En ese mismo mes de mayo, ALACCSA-R, participará como sociedad invitada en el 35 Congreso de SECOIR, que tendrá lugar en Zaragoza, España del 27 al 30 de mayo.
Así mismo, ALACCSA-R, estará presente en el XXI Congreso Internacional de la Sociedad Brasilera de Oftalmología en Río de Janeiro del 2 al 4 de Julio del 2020.
Como es costumbre, ALACCSA-R, celebrará su Congreso anual, el XXI Congreso Internacional de ALACCSA-R, que esta vez tendrá lugar en Argentina y se hará de forma conjunta con la Sociedad Argentina de Oftalmología en el mes de septiembre de 2020.
Para finalizar, Ámsterdam será la sede del tradicional congreso de la ESCRS, encuentro en el que ALACCSA-R, tendrá su tradicional participación.
Los invitamos muy cordialmente a que se agenden, busquen un espacio en sus apretados horarios y compartan con nosotros en estos importantes eventos, de los que nos sentimos muy orgullosos, no solo por ser invitados, sino también porque tenemos la fortuna de ser hermanos de tan reconocidas Asociaciones.
¡ALACCSA-R le sigue dando la vuelta al mundo!
Tomando en cuenta todos los Congresos y actividades que ALACCSA-R, tiene preparado para ustedes en lo que queda del 2019 y todo el año 2020, quisimos compartirles en palabras de nuestros miembros por qué vale la pena participar de las actividades que la Asociación tiene preparadas para sus ustedes.
Dr. Ernesto Otero Colombia
Estos son tiempos muy interesantes para los especialistas en córnea y cirugía refractiva. Los desarrollos actuales en técnicas quirúrgicas y entendimiento en el comportamiento fisiológico corneal y de la biomecánica corneal están aumentando el arsenal de posibilidades terapéuticas para nuestros pacientes. El abordaje moderno de remplazar y/o modificar la córnea, dependiendo de la capa afectada, nos permite agrupar los avances en córnea y cirugía refractiva en tres grupos: el primer grupo son los tratamientos que buscan modificar las lámelas anteriores en el tratamiento del queratocono y las ectasias corneales; el segundo son los tratamientos que buscan modificar las lámelas posteriores en casos de descompensación y/o falla endotelial y el tercero son los procedimientos refractivos simples o combinados que buscan no solo modificar el poder dióptrico corneal, sino que pretenden estabilizar la biomecánica corneal para que estas modificaciones permanezcan estables, en lo posible, en el tiempo.
En una revisión de los distintos tipos de trasplantes de córnea realizados en la Clínica Barraquer en el 2014, encontramos que, aunque
aún hacemos un 56 % de queratoplastias penetrantes, existe un aumento en la realización de las queratoplastias endoteliales y laminares profundas (Figura 1). Esta distribución ha ido en aumento a expensas de las penetrantes. Comparando lo que se hace en la clínica con lo que se realiza en Bogotá, (tejido distribuido por Cobancol) vemos que, en la capital, todavía la mayoría de trasplantes, casi un 80 %, son penetrantes. Al compararlo con los resultados del 2014 de la asociación de bancos de ojos de los Estados Unidos (EBAA), vemos que allá aun hacen una mayoría de trasplantes penetrantes (75 %) seguido de un aumento en los trasplantes endoteliales. Solo un porcentaje muy bajo (menor que 10 %) son trasplantes laminares anteriores. Sin embargo, datos recientes evidencian una reducción de trasplantes penetrantes a expensas de un aumento de queratoplastias endoteliales. Esto gracias a la distribución de tejido precortado y preservado para DMEK y DSAEK.
En los avances relacionados con el primer grupo (modificar las lámelas anteriores) tenemos uno que sugiere ser promisorio y con el que estamos ya adquiriendo algo de experiencia: el remodelamiento (lifting) corneal introducido recientemente por César Carriazo, MD, de Colombia, para el tratamiento del queratocono. Este procedimiento busca “estirar” la córnea anterior mediante la remoción de un anillo de tejido en la media periferia (8 mm) asimétrico, y su grosor calculado mediante programas computacionales que buscan modificar el poder dióptrico corneal y modificar la forma de la ectasia. Este anillo es resecado mediante láser de femtosegundo, lo que lo hace muy predecible. En la experiencia inicial, logramos reducir hasta 15 dioptrías en una paciente cuya única opción era una queratoplastia laminar profunda y cuyos radios de curvatura superaban las 55 dioptrías (Figura 2 y 3). Los resultados de corrección son notorios. La pregunta siguiente es: ¿Qué tanto perdurará en el tiempo dicha corrección?
En cuanto a trasplantes laminares profundos, no hay mayores avances en este campo más allá de la utilización de OCT intraoperatorio para localizar mejor la aguja en la técnica de la gran burbuja o la utili-
zación del láser de femtosegundo para remover las lámelas anteriores y poder inyectar la burbuja de aire.
En el segundo grupo, con relación a los procedimientos que buscan modificar las lámelas posteriores en casos de descompensación endotelial, tenemos dos avances importantes. El primero es el posicionamiento del DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) como el método de elección de trasplante endotelial. Aunque poco se puede llamar un “avance” ya que su postulación por Melles data del 2008, su preferencia entre los cirujanos de córnea va en aumento. En la medida que nos sentimos más cómodos con la preservación del tejido y su implante, su aceptación entre los médicos crecerá. (Fig. 4 y 5) Pero más importante son los avances que ha generado esta técnica en dos áreas: el aumento del conocimiento sobre el comportamiento del endotelio corneal y la posibilidad de utilizar injertos más pequeños o no utilizar injertos para estimular la proliferación de las células endoteliales. Se ha observado en los casos de distrofia de Fuchs que hacer solamente una descemetorrexis central de 4 mm puede ser suficiente para que el endotelio periférico, que se encuentra saludable, migre centralmente repoblando la córnea central y restableciendo la transparencia y el grosor corneal. Estudios realizados por Davies y el grupo de Massachusetts Eye and Ear Infirmary repor-
taron en córnea en 2018 la transparencia corneal en 14 de 17 sujetos sometidos a esta técnica. Sin embargo, resultados en otros estudios no son tan promisorios.1
Estos hallazgos han abierto el campo de la utilización de los inhibidores de la Rhocinasa como coadyuvante en la proliferación endotelial. La vía Rho / ROCK participa en la regulación del citoesqueleto, la migración celular, la apoptosis celular y la proliferación celular2. Estudios llevados a cabo por Okamura y Kinoshita han demostrado la posibilidad de recuperación de la transparencia en pacientes con edema corneal central secundario a distrofia de Fuchs.3
El grupo de Melles en Holanda está trabajando también en utilizar solamente mitad de un injerto endotelial (hemi-DMEK) o un cuadrante (cuadrante-DMEK) para remplazar el endotelio fallido. En esta técnica, toman un injerto de 8-9 mm, lo dividen en 2 mitades o en 4 segmentos e inyectan en el ojo con falla endotelial después de hacer una descemetorrexis central de 4-6 mm, fijando la mitad o el cuadrante en el centro.4 Resultados de esta técnica son promisorios.5
El tercer grupo que muestra áreas de avance en córnea es la idea de combinar tratamientos guiados por frente de onda con el excimer láser en pacientes con queratocono y baja agudeza visual
con el reforzamiento corneal. Aunque Kanellopolous postuló esta idea hace ya varios años,6 estudios recientes han demostrado la eficacia y estabilidad a largo plazo. 7,8 Estos estudios son alentadores ya que el cuestionamiento de la estabilidad en el tiempo han estado siempre presentes. Es indudable que la predictibilidad de los procedimientos realizados con el excimer es enorme. Poder corregir selectivamente las aberraciones es un beneficio inigualable. Los tratamientos actuales para los pacientes con queratocono son altamente impredecibles. Ni los anillos intra-estromales ni los trasplantes de córnea logran resultados predecibles. Ofrecerles a nuestros pacientes tratamientos que repetitivamente puedan mejorarle su agudeza visual con y sin corrección es una ventaja enorme. Y si además lo combinamos con el reforzamiento corneal ofreciéndole a los pacientes una estabilidad en el tiempo, se vuelve un procedimiento invaluable.
En términos de cirugía refractiva, los mayores avances están relacionados con el desarrollo del SMILE como alternativa a la corrección con excimer láser y la utilización de topografía óptica coherente (OCT) como base en los instrumentos diagnósticos en córnea.
El SMILE utiliza el láser de femtosegundo para “disecar” un lentículo estromal el cual se extrae a través de una incisión pequeña también realizada por el femtosegundo. A grandes rasgos, los beneficios de esta técnica están relacionados con la biomecánica corneal. Las lámelas anteriores, tienen una mayor resistencia y fuerza biomecánica. Al hacer la remoción del tejido para modificar el radio de curvatura corneal de las lámelas más profundas, se ayuda a preservar la resistencia biomecánica de las lámelas anteriores.
Sin embargo, es la opinión del autor, esta tecnología está en su infancia para competir con el excimer láser. En la actualidad, en cirugía refractiva hemos mejorado enormemente en la entrega de la energía hacia la córnea con perfiles de ablación superiores, tiempo de ablación reducidos y seguimiento del ojo en todas sus dimensiones. Podemos corregir aberraciones de bajo y alto orden, utilizar perfiles asteriscos de ablación, preservando la asfericidad corneal minimizando
los fenómenos disfotópsicos asociados. No puede ser que una tecnología que no tiene perfiles asféricos de corrección, que no corrige aberraciones de alto orden, que no tiene un sistema activo de seguimiento al ojo en todas sus dimensiones sea superior o, aunque sea comparable con una que sí lo tiene. Sin embargo, como en todo desarrollo tecnológico, es solo cuestión de tiempo para que estos se incluyan en los láseres de femtosegundo y se logre, de esta manera, remociones de tejido comparables al excimer láser. Ya sabemos de varias compañías de enorme reputación y tradición en la manufactura de los láser excimer que están trabajando en el desarrollo de sus láseres de femtosegundo que no solo harán flaps sino también lentículos. Estos avances llevarán el SMILE y las técnicas de keratomileusis a nuevos niveles de excelencia.
En términos diagnósticos corneales, ya vemos el advenimiento de nuevos tomógrafos que utilizan y utilizarán OCT para la captura de las imágenes de la córnea (MS-39 de CSO y el Heidelberg Anterion). La ventaja de estas tecnologías sobre los tomógrafos actuales que utilizan imágenes de Scheimpflug como su base para determinar los radios de curvatura anterior y posterior y toda la interpretación de la forma y el poder corneal es que la resolución de los tomógrafos ópticos coherentes es mucho mayor. Este avance nos permitirá evaluar e interpretar, por ejemplo, el grosor epitelial y su comportamiento en las ectasias corneales. Un tema que Reinstein lleva años pregonando y que, por dificultades en la respetabilidad de las mediciones, no ha tomado impulso.
Como pueden ver, todos estos avances en el campo de la cirugía refractiva y la córnea solo nos pueden entusiasmar. Cada vez más tenemos la posibilidad de ofrecerles a nuestros pacientes nuevas y mejores alternativas de tratamiento.
1Davies E, Jurkunas U, Pineda R. Predictive factors for corneal clearance after descemetorhexis without endothelial keratoplasty. Cornea. 2018;37(2):137-140.
2Okumura N, Koizumi N, Ueno M, Sakamoto Y, Takahashi H, Hirata K, et al. Enhancement of corneal endothelium wound healing by Rho-associated kinase (ROCK) inhibitor eye drops. Br J Ophthalmol 2011;95:1006e1009. doi:10.1136/ bjo.2010.194571
3Okumura N, Koizumi N, Kay EP, Ueno M, Sakamoto Y, Nakamura S et al. The ROCK Inhibitor Eye Drop Accelerates Corneal Endothelium Wound Healing. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:2439–2502. DOI:10. 1167/iovs.12-11320
4Zygoura V, Baydoun L, Ham L, et al. Quarter-Descemet membrane endothelial keratoplasty (Quarter-DMEK) for Fuchs endothelial corneal dystrophy: 6 months clinical outcome. Br J Ophthalmol 2018;102:1425–1430.
5Lam FC, Baydoun L, Dirisamer M, Lie J, Dapena I, Mells, GR. Hemi-Descemet membrane endothelial keratoplasty transplantation: a potential method for increasing the pool of endothelial graft tissue. JAMA Ophthal. 2014 Dec; 132(12):1469-73.
6Kanellopoulos, A.J. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. J Refract Surg. 2009; 25: S812–S818
7Raiskup-Wolf, F., Hoyer, A., Spoerl, E., and Pillunat, L.E. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg. 2008; 34: 796–801
8Krueger, R.R. and Kanellopoulos, A.J. Stability of simultaneous topography-guided photorefractive keratectomy and riboflavin/UVA cross-linking for progressive keratoconus: case reports. J Refract Surg. 2010; 26: S827–S832