Mí peor caso en cirugía refractiva 

Paciente femenino de 46 años de edad sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual. Desea cirugía refractiva. Presenta una hipermetropía alta en ambos ojos con una ligera anisometría.

Descripción del caso: Se programa cirugía refractiva con láser excimer. Equivocadamente se introduce un error en los signos de ablación programando un tratamiento miópico de OD -3.00 x -0.50 @ 5º y OS -3.00 @ 30º dejando una refracción residual de OD de +5.75 = -0.50 @ 30º y OS de +8.00 de esfera. AV de 20/400 que mejora a 20/20 en ambos ojos. A las 24 hrs detectado el error en la programación se interviene a corregir un tratamiento en OD de +6.20 y en OS de +4.00 esfera y + 4.00 esfera. Quedando con una agudeza visual de 20/100 que mejora a 20/20 en ojo derecho y 20/30 en ojo izquierdo en ambos ojos quedando un residual de -1.00 en ambos ojos con fibrosis en bisagra de ambos ojos. 3 meses después la paciente presentaba una refracción en OD de -3.00 = -0.50 @ 5º y en OS -3.00 @ 30º con una AV en OD 20/200 y CVMC 20/20 y OS 20/150 CVMC 20/30 topografia 14/01/2021 datos topográficos en OD 48.08 @ 0º x 51.30 @ 90º y en OS de 48.51 @ 18º x 52.19 @ 108º (Ver figura 2)
Teniendo estabilidad refractiva se somete a un retratamiento quedando una refracción residual en OD de +1.00 x -1.25 @ 170º y una agudeza visual de 20/30 que mejora a 20/25, el ojo izquierdo presenta

una agudeza visual de 20/50 que mejora a 20/40 con un -1.25 x -0.75 @ 115. La paciente refiere estabilidad y se encuentra satisfecha con el resultado de monovisión por lo que se queda en observación oftalmológica.
Preguntas
1. ¿Cuánto tiempo se esperaría para hacer la primera reintervención teniendo en cuenta que dejamos una refracción residual del doble de la inicial?

Dra. María José Consentino
Son los casos que uno nunca quisiera tener. Tenemos frente a este tipo de situaciones dos aspectos. Un aspecto es resguardar la relación médico- paciente. Y otro aspecto es realizar el tratamiento cuando la córnea esté verdaderamente apta para recibir tremendo impacto refractivo. Para subsanar el primer aspecto, el re-tratamiento debe realizarse a la brevedad posible. Pero teniendo en cuenta la inestabilidad de la córnea recién tratada, y en relación al segundo aspecto, el retoque en LASIK hipermetrópico debería hacerse no antes de los 3

Figura 2. Topografía corneal 3 meses posterior a la primera corrección con láser excimer.

meses, y en casos de PRK, entre 3 y 6 meses. De todas maneras, asegurar un tiempo de estabilidad corneal posterior a LASIK hipermetrópico, es una gran utopía. 1 Un plan que aconsejo para evitar este tipo de eventos, es tener una cadena de responsabilidades en el quirófano que implique el chequeo personalizado del paciente por parte de cada miembro del staff: desde la recepcionista, hasta el cirujano, pasando por la enfermera circulante, el operador del láser y la instrumentadora. Este sistema, en muchos años, me ha permitido tener un buen control de la situación de cada paciente. Además, este tipo de cirugías suelen hacerse en un contexto multitudinario. Esto es, muchos casos en una misma sesión quirúrgica. Y ello claramente puede llevar a cometer ciertos errores. Por tanto, identificar a cada paciente como único en la sesión es una buena herramienta para reducir los errores humanos.

El retoque en Lasik hipermetrópico en condiciones ideales debería esperar por lo menos 3 meses, y en PRK después del sexto mes para llegar a la estabilidad refractiva y lograr un resultado ópticamente favorable. No obstante, el caso que se presenta en este foro es excepcional debido a una error humano o causifalla en la programación de los datos refractivos
en el Excimer Laser. Así que, el retoque inmediato está justificado para resolver a la brevedad la equivocación, y subsanar la relación con el paciente. En cualquier escenario la estabilidad refractiva del LASIK en cirugía refractiva por Hipermetropía es controversial y más aún de la PRK hipemetrópica 1. Marshal, señala que el LASIK hipermetrópico es moderadamente eficaz para la corrección de grados bajos de hipermetropía, no así en hipermetropía elevada. Su
grupo concluye, que la estabilidad refractiva y topográfica a largo plazo de las correcciones refractivas con LASIK hipermetrópico es cuestionable e incierta 2.

Merallo y Herranz 3 manifiestan que pueden producirse complicaciones en la cirugía refractiva, pero los errores en la gestión de los datos deben minimizarse mediante una doble comprobación. Las soluciones para resolver los errores cometidos pueden ser difíciles y todo el personal debe compartir la responsabilidad para evitar estos resultados indeseables. Escribir una refracción equivocada en el teclado de la computadora del láser, puede ocurrir porque la
persona que introduce los datos lo hace demasiado rápido o puede ser debido a una mala visualización del número. La transmisión de datos escritos a mano puede ser un problema. Utilizar datos o información de otro paciente puede ser una fuente de falla de ingreso datos erróneos al láser. Las posibilidades de que se introduzcan datos preoperatorios incorrectos en la base de datos de la computadora del láser pueden reducirse cuando se utilizan datos de refracción automatizados
vinculados al software del láser, lo que minimiza las posibilidades de error humano y permite obtener resultados precisos 4.
Además de seguir un protocolo de planeación, tratamiento y ejecución de cirugía láser, considero que la cirugía personalizada ayuda a evitar el error humano. Nuestra experiencia a través de la plataforma de J&J, la cual utiliza el aberrómetro iDesign, permite exportar digitalmente los datos al excimer láser VISX Star S4. De esta manera, se evita el
error humano al ingresar manualmente los datos de la refracción del paciente. El registro de la imagen digital del iris que proporciona el aberrómetro iDesign, sirve como un código de barras o QR para identificar los datos refractivos de cada paciente, así como, para realizar el tratamiento guiado por frente de ondas, y también para alinear el tratamiento en el eje correcto del componente astigmático de la refracción.

Finalmente en un caso similar, optaría por una facoemulsificación refractiva con implante de un lente intraocular trifocal, ya que su estabilidad en el tratamiento de hipermetropía es superior a LASIK, y manejaremos manera adicional la presbicia
próxima que tendrá esta paciente. Recientemente, Schallhorn señala que la facoemulsificación refractiva del cristalino transparente puede realizarse con seguridad tanto en présbitas jóvenes como en pacientes mayores 5.

2. ¿Usaría mitomicina en el
transquirúrgico?
Dra. María José Consentino
Los retratamientos en este tipo de cirugías suelen tener mayor tendencia al haze. Yo coloco de rutina Mitomicina C transoperatoria en todos los casos de ablaciones en superficie. El tiempo de exposición a la Mitomicina C varia según la ametropia a corregir. El uso de Mitomicina lo aconsejo más enfáticamente en casos como el que se presenta. La experiencia comparativa (sin versus con Mitomicina) la publicamos en el Journal of Refractive Surgery. 2 2. Argento C, Cosentino MJ. Comparison of Laser epithelial keratomileusis with and without the use of Mitomycin C.Refract Surg. 2006;22:782-786.]

Dr. Francisco Sánchez
Si se utilizó PRK en el segundo retoque, para manejo de la miopización consecutiva al primer retratamiento estaría justificada el empleo de mitomicina para evitar “haze”. Un retratamiento de superficie en una cornea previamente ablacionada es más susceptible a la formación de “haze” debido a la lesión repetida a la membrana de basal y a la presencia de queratocitos activados en sitio de ablación 6. La tendencia a desarrollar “haze” es directamente proporcional al número de retoques. Varios estudios han informado de la existencia de “haze” postoperatorio en ojos que se sometieron a PRK posterior LASIK sin el uso de mitomicina. El empleo de mitomicina en PRK como terapia adyuvante
para corregir el error refractivo después de LASIK ha demostrado ser seguro y eficaz 7.

REFERENCIAS

Chayet, Luis F. Torres, Javier Lopez. Refractive Miscalculation with Refractive Surprise. Springer 2018. Pag 141-144.
5. Schallhorn SC, Schallhorn JM, Pelouskova M, Venter JA, Hettinger KA, Hannan SJ, Teenan
D. Refractive lens exchange in younger and older presbyopes: comparison of complication rates, 3 months clinical and patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2017;11:1569-1581

Dr. Francisco Sánchez
1. Piva, C., & Santhiago, M.R. (2015). Mitomcin C application in refractive surgery. Rev Bras Oftalmol., 74(6), 403-406.
2. Srinivasan S, Drake A, Herzig S. Photorefractive keratectomy with 0.02% mitomycin C for treatment of residual refractive errors after LASIK. J Refract Surg. 2008;24(1):S64–S6.

 Cuerpo extraño intraocular

Figura 1. Iconografía en donde se observa la herida
corneal y la catarata traumática con compromiso de la
cápsula posterior

El manejo del Cuerpo extraño in traocular asociado con catarata traumática con compromiso de la cápsula posterior es muy complejo. tomía primaria es la técnica (FIG 1). La vitrec- -de elección. 1,2 Si además le sumamos la complejidad que el cuerpo extraño está flotando en el vítreo (FIG 2) nos trae la posible complicación que al remover el vítreo este caiga sobre la mácula y cause una lesión.

Figura 2. Imagen intraoperatoria en donde observamos el CEIO metálico flotando en el vítreo

Preguntas:
Dr. Pedro Javier Nuova
1. Manejo de la opacidad cristaliniana:

a. Lensectomía por pars plana y lo dejaría afáquico

b. No operaría la catarata:

c. Capsulorrexis curvilínea continua e implante de lente de 3 piezas con LIO en sulcus y óptica atrapada posteriormente

d. Lensectomía por pars plana e implante de LIO fijado a esclera o de cámara anterior

Comentarios:

Realizar una facoemulsificación por córnea clara, pero haciendo algunas modificaciones sabiendo que ya existe una catarata con rotura de cápsula posterior producida por el pasaje del cuerpo extraño hacia el vítreo. Luego de la incisión por córnea clara de 2,2 mm, colocaría viscoelástico pesado, generalmente hialuronato de sodio al 3%, intentaría realizar una Capsulorrexis Circular Continua de 5 mm aproximadamente, centrada y redonda (por la necesidad de una captura óptica), evitaría la hidrodisección, realizaría hidrodelaminación (dejando un colchón mecánico de epinúcleo), luego una facoemulsificación con parámetros fluídicos bajos: altura de la botella (40 a 50 cm), caudal (15–20 cc/min) y vacío (60–80 mm Hg), seguida de una remoción de fragmentos con la menor rotación posible y una remoción cuidadosa del epinúcleo mediante viscodisección y aspiración suave con cánulas automatizadas. Durante la entrada y salida de instrumentos se debería utilizar viscoelástico para evitar posibles fluctuaciones en la cámara anterior y finalmente colocaría un lente
de 3 piezas en el sulcus ciliar con la óptica atrapada posteriormente en la capsulorrexis.

Dr. Hugo Ocampo

1. Manejo de la opacidad cristaliniana:
a. Lensectomía por pars plana y lo dejaría afáquico
b. No operaría la catarata:
c. Capsulorrexis curvilínea continua e implante de lente de 3 piezas con LIO en sulcus y óptica atrapada posteriormente
d. Lensectomía por pars plana e implante de
LIO fijado a esclera o de cámara anterior

Dr. Munir Escaf

2. Manejo de la opacidad cristaliniana:
a. Lensectomía por pars plana y lo dejaría afáquico
b. No operaría la catarata:
c. Capsulorrexis curvilínea continua e implante de lente de 3 piezas con LIO en sulcus y óptica atrapada posteriormente
d. Lensectomía por pars plana e implante de LIO fijado a esclera o de cámara anterior

Comentario:

Es necesario realizar la extracción de la catarata traumática ya que existe un riesgo de endoftalmitis, siderosis, calcosis (dependiendo de las características del CEIO), además mejora la visualización del segmento posterior. Realizar una capsulorrexis curvilínea continua e implante de LIO de 3 en sulcus y óptica atrapada asegura que el LIO permanezca en la posición adecuada, disminuye riesgo de generar edema corneal, además de realizar un procedimiento más rápido.

Dr. Pedro Javier Nuova
2. A la hora de remover el vítreo:
a. Antes de comenzar a realizar la vitrectomía tomaría el CEIO con una pinza y lo removería
b. Agregaría una tercera entrada con trocar cánula valvulado para utilización de candelabro, de esa
forma haría con una mano vitrectomía posterior mientras con la otra mano inyecto perfluorocarbono a modo de proteger el área macular
c. Haría una vitrectomía completa y luego removería el CEIO
d. Usaría un electroimán externo

Comentarios: realizar una vitrectomía por para plana con utilización de candelabro, lo que me permite tener las 2 manos libres para utilizar diferentes instrumentos con el objetivo de extraer el vítreo y evitar que el cuerpo extraño caiga en el área macular. En este caso utilizaría una sonda de vitrectomía en la mano derecha para realizar un despegamiento de la hialoides del polo posterior y una extracción del vítreo desde posterior hacia anterior ayudado por la tinción del mismo con
triamcinolona, mientras que en la mano izquierda utilizaría una jeringa con perfluorocarbono líquido que iría inyectando sobre la mácula al mismo tiempo que voy extrayendo el vítreo con la sonda de la otra mano para evitar, de esta manera, que el cuerpo extraño ya liberado del vítreo circundante pueda caer directamente sobre la mácula y dañar su anatomía. Luego el objeto metálico se extraería con una pinza de cuerpo extraño por pars plana. Generalmente para realizar esta maniobra se debe extraer el trócar de la mano hábil del cirujano, agrandar un poco la esclerotomía, introducir la pinza de cuerpo extraño por la esclera, extraer el objeto metálico del vítreo y luego dar un punto en la esclerotomía y volver a  colocar el trócar para realizar las maniobras finales de la vitrectomía.

Dr. Hugo Ocampo
2. A la hora de remover el vítreo:
a. Antes de comenzar a realizar la vitrectomía tomaría el CEIO con una pinza y lo removería
b. Agregaría una tercera entrada con trocar cánula valvulado para utilización de candelabro, de esa forma haría con una mano vitrectomía posterior mientras con la otra mano inyecto perfluorocarbono a modo de proteger el área macular
c. Haría una vitrectomía completa y luego removería el CEIO
d. Usaría un electroimán externo

Dr. Munir Escaf
2. A la hora de remover el vítreo:
a. Antes de comenzar a realizar la vitrectomía tomaría el CEIO con una pinza y lo removería
b. Agregaría una tercera entrada con trocar cánula valvulado para utilización de candelabro, de esa forma haría con una mano vitrectomía posterior mientras con la otra mano inyecto perfluorocarbono a modo de proteger el área macular
c. Haría una vitrectomía completa y luego removería el CEIO
d. Usaría un electroimán externo:

Comentarios: Tener la posibilidad de utilizar un candelabro en el momento de realizar vitrectomía posterior en trauma con presencia de CEIO, facilita un adecuado manejo de instrumentos en el segmento posterior, permite realizar la manipulación y extracción del CEIO sin lesionar del área macular gracias al uso de PCFL.

Dr. Pedro Javier Nuova
3. ¿Considera importante revisar la periferia en busca de desgarros al finalizar la cirugía?
a. Siempre reviso y me resulta muy cómodo ya que tengo el candelabro
b. No considero necesario revisar la periferia retinal
c. Revisó únicamente si el CEIO entró por la esclera a más de 4 mm del limbo
d. Siempre reviso la periferia retinal, con una mano realiza una indentación y con la otra mano me ilumino

Comentarios: Con respecto a la pregunta 3 mi opción sería la A, es decir, que siempre reviso la periferia al final de la cirugía en busca de desgarros retinales y esta maniobra está facilitada por el uso del candelabro, ya que puedo indentar con una mano la periferia retinal y con la otra puedo utilizar diferentes instrumentos para tratar un eventual desgarro retinal (vitréctomo, cánula de Charles, sonda de endoláser)

Dr. Hugo Ocampo
3. ¿Considera importante revisar la periferia en busca de desgarros al finalizar la cirugía?
a. Siempre reviso y me resulta muy cómodo ya que tengo el candelabro
b. No considero necesario revisar la periferia retinal
c. Revisó únicamente si el CEIO entró por la esclera a más de 4 mm del limbo
d. Siempre reviso la periferia retinal, con una mano realiza una indentación y con la otra mano me ilumino

Dr. Munir Escaf
3. ¿Considera importante revisar la periferia en busca de desgarros al finalizar la cirugía?
a. Siempre reviso y me resulta muy cómodo ya que tengo el candelabro
b. No considero necesario revisar la periferia retinal
c. Revisó únicamente si el CEIO entró por la esclera a más de 4 mm del limbo
d. Siempre reviso la periferia retinal, con una mano realiza una indentación y con la otra mano me ilumino

Comentarios: Revisar la periferia en busca de desgarros resulta un reto en muchas ocasiones, ya que se necesita una tercera mano (instrumentadora, ayudante quirúrgico sea residente, Fellow u otro colega) para que realice una adecuada indentación escleral, sin embargo, tener la posibilidad de utilizar un candelabro para visualización de la periferia resulta cómodo ya que gracias a esto se pueden manipular instrumentos que se necesiten para asegurar un adecuada fotocoagulación y reparo del desgarro retinal.

REFERENCIAS

1. Yeh S, Colyer MH, Weichel C, Weichel E. Current trends in the management of intraocular foreign bodies. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(3):225-33.
2. Kuhn F, Mester V, Morris R. Intraocular foreign bodies. En: Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma Principles and Practice. New York:Thieme; 2002. p: 235-59.

Tres casos para resolver

Paciente hipermétrope de 60 años, con antecedente de glaucoma primario de ángulo abierto bilateral, consulta por cirugía de cataratas. En su ojo derecho presenta una catarata nuclear 3+ y en su ojo izquierdo una catarata nuclear 2+. Consulta sobre la posibilidad de independizarse del uso de lentes de lejos y cerca. En el ojo derecho presenta glaucoma controlado con una PIO target con medicación tópica. El ojo contralateral mantiene una PIO en 25 mmhg a pesar del tratamiento tópico máximo, y muestra progresión del glaucoma en el OCT de CFN en el último control (fig 1).

Figura. 1

Dr. Virgilio Centurion
Conducta:
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo.

b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con
MIGS en su ojo izquierdo.

c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.

d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.

Explicación

Contraindicado LIO multifocal en paciente con glaucoma, porque la sensibilidad al contraste está comprometida por la enfermedad (glaucoma) y por la pérdida de luminosidad provocada por las LIOs difractivas. El éxito con las lentes polifocales es que el paciente quiere corregir la presbicia y los ojos no pueden tener comorbilidades. El paciente desea corregir su presbicia, el cirujano orienta y educa a su paciente dando la mejor opción.

Dr. Carlos Palomino

Conducta:
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo.
b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo.
c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.
d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.

Explicación

Si tengo libertad a la hora de decidir implantaría una Synergy (foco extendido con comportamiento trifocal) en su ojo derecho y una Symfony (Edof difractiva) en su ojo izquierdo. Además de un procedimiento MIGS en ese ojo controlando muy de cerca la evolución de su glaucoma por si tenemos que hacer algo más para llegar a cifras tensionales normales.

Paciente hipermétrope con catarata asociada a glaucoma primario de ángulo abierto leve con defectos en el campo visual: escalón nasal en ojo derecho (fig 2) y escotomas relativos en el ojo izquierdo (fig 3).

Figura. 3

Papilas ópticas: ojo derecho excavación 0.4 con aumento del diámetro vertical y el ojo izquierdo excavación 0.4 con notch temporal superior. Su presión está en 13 mmhg controlada con prostaglandinas en ambos ojos. Tiene mucha expectativa en corregir su presbicia con la cirugía para no depender más de los anteojos. 

Figura. 2

Dr. Virgilio Centurion
¿Cuál sería la LIO de elección?
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Trifocales Asféricas
b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO EDOF Asféricas
c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Esféricas
d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Plus Asféricas

Explicación
Igual al caso anterior: para tener éxito con las LIO de focos múltiples los ojos tienen que estar sanos, sin comorbilidad o enfermedad asociada. Es obligatorio, en cuanto se utilice LIO que disminuyan la cantidad de luz que entra en los ojos (LIO difractiva). El paciente desea corregir su presbicia, el ojo no tiene condiciones básicas para garantizar satisfacción del paciente. Es correr riesgos innecesarios.

Dr. Carlos Palomino
¿Cuál sería la LIO de elección?
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Trifocales Asféricas

b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO EDOF Asféricas

Figura. 4

c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Esféricas

d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Plus Asféricas

Explicación
En este caso optaría por la opción A, ya que es un paciente con muy poco daño glaucomatoso y bien controlado con un solo fármaco, con lo cuál es posible que se controle solamente con la cirugía de sus cataratas o añadiendo un procedimiento simple de SLT. Se presenta a la consulta un paciente de 61 años, golfista, que consultó porque ya no ve la pelota de golf. Como antecedente refiere colocarse gotas de Timolol 0.5% en ambos ojos. Presenta una agudeza visual mejor corregida de lejos de 20/70 ambos ojos y de J2 sin corrección de cerca. En la biomicroscopia se constata una catarata nuclear bilateral, con una miopía lenticular, y se evidencia material pseudoexfoliativo en la cápsula anterior (figura 4). PIO target bilateral. Los exámenes de CVC, OCT de CFN y HRT son normales en ambos ojos, los cuales se correlacionan con la evaluación de las papilas ópticas. Pregunta sobre la posibilidad de dejar de usar anteojos ya que le han informado que si se implanta una lente intraocular monofocal estándar tendrá que utilizar anteojos de lectura.

Dr. Virgilio Centurion
¿Qué LIO le recomendaría?a. Implantar una LIO Monofocal Plus o Visión Extendida en bag capsular
b. Implantar una LIO Trifocal Difractiva en bag capsular

c. Implantar una LIO Monofocal en bag capsular

d. Implantar una LIO Monofocal de tres piezas en el sulcus ciliar

Explicación
Paciente joven (60a), con catarata (que debe operar), con glaucoma (controlado con medicación), con pseudoexfoliación (que podrá empeorar el glaucoma y comprometer la centralización de la LIO con posibilidad de luxación parcial y total).
Como es golfista, la mejor opción es LIO monofocal con corrección total para lejos y gafas para cerca. Si no fuera golfista se podría ofrecer una monovisión con LIO monofocal, pues ya está miope y sería más fácil aceptar esta sugerencia.
Este raciocinio vale para el presente y el futuro de este paciente. Una variante de la técnica podría ser lente monofocal de tres piezas con hápticos en sulcus ciliaris y óptica en saco capsular, ofreciendo una mayor centralización.

Dr. Carlos Palomino
¿Qué LIO le recomendaría?
a. Implantar una LIO Monofocal Plus o Visión Extendida en bag capsular
b. Implantar una LIO Trifocal Difractiva en bag capsular
c. Implantar una LIO Monofocal en bag capsular
d. Implantar una LIO Monofocal de tres piezas en el sulcus ciliar

Explicación
Yo elegiría la situación B con la implantación de un anillo para el caso de que la evolución de la PEX nos obligue a suturar el complejo. No obstante tendría una larga conversación con el paciente analizando los pros y los contras de su caso dándole toda la información acerca de sus opciones para hacerle partícipe de la decisión final.