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Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments

Consideraciones sobre cirugía de catarata
en pacientes con Distrofia de Fuchs



Dr. Arturo Kantor
Centro de la Visión
akantor@cev.cl

La Distrofia de Fuchs es una enfermedad de origen hereditario que afecta las capas profundas de la córnea, membrana de Descemet y células endoteliales tanto del punto de vista funcional como en su microestructura. Comienza en la década de los 30 años deteriorando la calidad visual primero por la irregularidad de Descemet (guttas y mayor refringencia) que aumentan la difracción y dispersión de la luz. Los pacientes se quejan de deslumbramiento a contraluz y pueden no alcanzar una agudeza visual perfecta a pesar de una adecuada corrección de su ametropía. Progresa causando baja de visión por edema estromal de la córnea, la cual es peor al despertar hasta que el edema estromal y epitelial bajan de forma constante la visión.

Cuando nos enfrentamos a la necesidad de operar de cataratas a un paciente portador de Distrofia de
Fuchs, habitualmente nuestra principal preocupación y esfuerzo está centrada en evitar descompensar una córnea que aún tiene buena transparencia y grosor. La cirugía de cataratas puede causar una disminución del recuento de células endoteliales especialmente en estos pacientes, entonces cuidamos al extremo el momento de operar evitando dejar que la catarata progrese demasiado en densidad o dureza, para reducir al máximo la energía utilizada al removerla. También prestamos atención a los detalles de la técnica quirúrgica. Por ejemplo, el tipo de incisión a usar para evitar desprendimientos de la Descemet, más frecuentes en Fuchs, uso de viscoelásticos tanto cohesivos como dispersivos, hacer la facoemulsificación en el saco capsular, lo más lejos posible del endotelio corneal o la técnica con láser (FLACS) para reducir la energía dentro la cámara anterior, solo por nombrar algunas opciones.

Sin embargo, fuera de cuidar la función endotelial hay una serie de elementos relevantes en la selección de tipo de LIO que se implantará que hacen que el proceso de toma de decisiones no sea igual al que se sigue en un paciente sin Distrofia de Fuchs. Una inadecuada selección de LIO puede deteriorar aún más la calidad visual de estos pacientes.

En esta condición, el astigmatismo corneal tanto anterior como posterior se va haciendo más asimétrico, generando mayor irregularidad en las aberraciones de alto orden de origen corneal a medida que la Distrofia de Fuchs va progresando en severidad. Se produce por un aplanamiento de la córnea inferior tanto en su cara anterior como posterior [1]. Esto hace menos predecible la corrección del astigmatismo corneal en el plano de LIO a través de lentes tóricas, por lo cual debe considerarse con atención si la magnitud de astigmatismo corneal justifica su corrección. En astigmatismo corneales sobre 2.5 dioptrías un LIO tórico reducirá el astigmatismo total del ojo sin eliminarlo por completo, pero a medida que el astigmatismo disminuye, los resultados dependerán más de la evolución de la córnea.

La mayor dispersión de la luz en pacientes con Distrofia de Fuchs producto de la alteración de la anatomía corneal, genera un deterioro de la calidad visual que se correlaciona más con la dispersión de la luz hacia anterior y posterior de la córnea, que con el aumento de las aberraciones de alto orden[2]. Esta condición hace poco aconsejable el uso de LIOs multifocales difractivas pues la suma de las aberraciones de alto orden de estos LIOS con las aberraciones de alto orden de la córnea, pueden deteriorar la calidad visual de manera significativa.

Debemos entonces considerar que, al operar de catarata a un paciente con un Fuchs compensado, la córnea seguirá siendo una de las causas de su peor calidad visual y este deterioro será progresivo. Aunque en las etapas iniciales el Fuchs no incide de forma relevante en el astigmatismo corneal, y se puede corregir con relativa buena predictibilidad, este se va haciendo más irregular a medida que la enfermedad progresa y el resultado refractivo inicial se va perdiendo en el mediano y largo plazo[3].

Si estimamos como alto el riesgo de requerir a futuro una queratoplastia endotelial (basado en los síntomas, rol de la córnea respecto de la catarata en la calidad visual, el seguimiento del recuento de células endoteliales y paquimetría), debemos tener presente que salvo que podamos asegurar que haremos un DMEK exitoso, las otras queratoplastias endoteliales en sus diversas variantes cambiarán el astigmatismo original que se pretendió corregir e inducirán también un cambio refractivo hipermetrópico que en promedio es de 1.25 dioptrías.  Esto implica crear expectativas realistas en estos pacientes que esperan tener el mismo resultado refractivo de sus conocidos operados con lentes premium pero sin tener distrofia de Fuchs.

Referencias:

  • Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045
  • Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21–26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry
  • Hideaki Yokogawa,  P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino


Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R

Editora General del Noticiero


Contacto: majose.cosentino@icloud.com

Estimados amigos lectores,

Afortunadamente estamos arribando a la mitad de 2023 y nos encontramos con la grata sorpresa de tener más y más visitas de vuestra parte.

El Dr. Kantor nos presenta un excelente artículo sobre cirugía de catarata en pacientes con Distrofia de Fuchs.

Un hilo imperdible en el foro Conexión ALACCSA-R es el coordinado por el DR. Badoza acerca de los ítems estables en el último Congreso Panamericano.

El Dr. Méndez nos brinda su experiencia coordinando un foro sobre el manejo de la presbicia. En tanto el Dr. Lazcano coordina otro foro sobre glaucoma sobre dispositivos no vallados.

En esta ocasión nos complace la participación del Dr. Mario de la Torre con un excelente artículo científico acerca de la Cirugía Glauco-preventiva. No se la pueden perder.

De parte de nuestra sociedad hermana SECOIR, tenemos un excelente artículo acerca de la profundidad de campo y rendimiento visual tras el implante de una nueva lente intraocular trifocal hidrofóbica.

Como nos tiene acostumbrados, el Dr. Omar López Mato nos complace con su elocuencia presentando su VII entrega de La Marea de los Tiempos, un recorrido imperdible para los amantes del arte.

Esperamos que este número les haya gustado tanto como a nosotros.

Carta EditorialNoticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments

Carta Editorial Dr. William De La Peña


Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero


Contacto
w@dlp.la

Estimados colegas,

En cada edición de Noticiero, nos percatamos de los constantes cambios que experimenta nuestra práctica diaria gracias a las tecnologías, las comunicaciones, el internet y la rápida evolución que caracteriza a todos los campos del conocimiento en la actualidad. Como oftalmólogos y cirujanos, nos encontramos inmersos en un mundo que conecta a las personas con una velocidad asombrosa. Por esta razón, los invitamos a seguirnos en nuestras redes sociales y en nuestra página web para estar al tanto de los grandes avances de nuestra subespecialidad.

La reciente edición de ASCRS 2023 ha dejado un impacto significativo en el mundo de la oftalmología. Durante el evento, ALACCSA – R estuvo presente con varias charlas que abordaron una variedad de temáticas, desde novedades y avances revolucionarios que prometen transformar nuestra práctica y mejorar la salud visual de los pacientes. Desde tecnologías de vanguardia para cirugías refractivas y de cataratas hasta innovaciones en el campo de la inteligencia artificial y el diagnóstico temprano de enfermedades oculares

Queremos invitar a cada oftalmólogo latinoamericano a formar parte de la familia ALACCSA-R. Somos una red de colegas, amigos y compatriotas que buscan enriquecer el conocimiento y la práctica de la oftalmología con el fin de ofrecer servicios éticos y de excelente calidad a nuestras comunidades. ALACCSA-R nos brinda las herramientas necesarias para cumplir con esta importante misión.

Por último, no olviden compartir cada edición del Noticiero ALACCSA-R en sus redes sociales, a fortalecer su voz en cada espacio virtual mediante la difusión de fotos, videos y comentarios, para que juntos nos consolidemos como referentes en el campo de la oftalmología.

¡Disfruten de esta nueva edición y sigamos trabajando por la excelencia en nuestra disciplina!

ALACCSA-R en PAAO 2023

Revive la exitosa participación de ALACCSA-R el programa científico durante el Congreso y el ¡Encuentro de confraternidad ALACCSA-R!
Una noche de agradecimiento a directivos, delegados nacionales, miembros de comités y amigos de muchos años que ha participado de los eventos durante los 32 años de existencia de la asociación

Revive los mejores momentos aquí: https://alaccsa.com/xxxv-congreso-panamericano/

Hilo DestacadoNoticiero Alaccsa-R

¿Trabe o Implante de Ahmed?

posted by adminalaccsa 17 abril, 2023 0 comments

¿Trabe o Implante de Ahmed?



Coordinador: 

Dr. Daniel Badoza  

Chairman de Conexión ALACCSA-R 

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexcion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen  diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil que recibes por e-mail. Sólo debes tocar el enlace Inicia un nuevo hiloal inicio del resumen diario o en  “Responder al grupoal lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

Presentador del caso Daniel Badoza (Argentina)

Presenté un paciente masculino de 73 años con diagnóstico de glaucoma en otro centro hace 10 meses. La AV con corrección de leve astigmatismo miópico es 20/30 en ambos ojos.

La TAG es de 40 mmHg en ambos ojos con 3 drogas antiglaucomatosas.

Presenta ángulo abierto con pseudoexfoliación marcada, cámara anterior de profundidad normal y catarata 1+.

En el nervio óptico se observan discos de 0.9 y 0.8 (ojo derecho e izquierdo, respectivamente).

¿Qué técnica quirúrgica es preferible considerando la necesidad de operar ambos ojos a la brevedad posible, y los riesgos de cada procedimiento en cuanto a la agudeza visual?

Dr. Lyle Newball

Prefiero realizar Facotrabeculectomía, usualmente suturo el flap de esclera con un nudo liberable que retiro en lámpara de hendidura después de los 10 días POP según la presión intraocular.

En casos de Pseudoexfoliación aspiro el material de Pseudoexfoliación acercando la irrigación/aspiración al ángulo e implanto lentes de 3 piezas con ATC y/o STC de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios.

Utilizo los dispositivos de drenaje para glaucoma (Válvulas) como última alternativa o cuando la conjuntiva no es sana.

En glaucomas avanzados en la facoemulsificación es prudente mantener la cámara anterior formada durante toda la cirugía y evitar picos de PIO durante la faco.

Dr. Eduardo Rojas Alvarez

El procedimiento combinado Faco más TBT sería el indicado. De realizar solo la TBT, en los años siguientes es muy probable que el paciente necesite Faco, que pondría en riesgo el funcionamiento de la TBT.  Un dispositivo de drenaje podría tener pérdida endotelial futura y mayor avance de la catarata del paciente.

Dr. Juan Carlos Gutierrez

En un paciente de edad no tan avanzada y una esclerosis + donde la faco no tiene ningún beneficio refractivo, prefiero solo una trabeculectomía con MMC. Cuando falle consideraría la faco + reactivación de de TBC ab interno con MMC

Si quitar el cristalino podría generar alguna ventaja refractiva, mi opción sería Faco + LIO + ECP 360 grados + GATT o KDB, preservando la conjuntiva para una TBC más adelante

Dr. Ana Sanseau

En estos casos mi preferencia es la facotrabeculectomía, con antimetabolitos y esponja de colágeno. Base fornix distinta vía. Uso metilcelulosa para mantener la cámara formada durante el procedimiento para evitar hipotensiones bruscas. Dos puntos en la tapa. A veces para ganar tiempo y no tener dos postoperatorios tan seguidos, hago la facotrabe en el mejor ojo y un micropulsado con un cuadrante de ciclodestrucción en el otro ojo el mismo día. Esto me permite ganar tiempo y hacer el segundo ojo por lo menos un mes después del primer ojo.

Dr. Luis Lu

Aunque la sugerencia fue que se usara la válvula si las trabs fallaran, en este caso sigo lo que piensas, utilizar una válvula de Ahmed, con menos posibilidad de una coroidea y disminución de su agudeza visual.

Aquí se usa el dicho: «Si no está roto, no lo arregles» (If not broken, don›t fix it). Así que dejaría la catarata de 1+ tranquila.

Dr. Juan Carlos Izquierdo Villavicencio

En este caso prefiero EPNP asistida con Láser CO2 o una EPNP manual, en conjunto con una cirugía de catarata.

Muchas veces realizamos una cx filtrante y hacemos que progrese la catarata, en estos casos tendríamos que esperar más de 6 meses para que esta cirugía inicial no falle. De ser necesario realizaría una goniopuntura con Yag laser.

Con una válvula podría no mantenerse el 20/30 de agudeza visual, por lo que guardaría esta opción para cuando el resto falle.

Para ver el hilo completo, visita el siguiente enlace:

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

LA MAREA DE LOS TIEMPOS VII: Pintura y Política

posted by adminalaccsa 17 abril, 2023 0 comments

LA MAREA DE LOS TIEMPOS VII: Pintura y Política

Por Dr. Omar López Mato

Convencido de la pérdida inexorable del hombre, el Bosco se inscribe en la tradición milenarista. Creía que el hombre contemporáneo era sordo a las leyes divinas, había pecado, no parecía tener propósito de enmienda y merecía que llegase el fin de los  tiempos para su juzgamiento. Un conjunto de artistas convencido de que la relajación de las costumbres conducía a la humanidad hacia un futuro sombrío, reflejó en pinturas y textos su condena. Eran los tiempos del Malleus maleficarum (publicado por primera vez en 1486, fue el tratado más importante que se haya publicado en el contexto de la persecución de brujas), del Ars moriendi (El Arte de Morir), de La Nave de los Locos, de Sebastián Brant, y El elogio de la locura, de Erasmo. Estos textos pretendían imponer un nuevo orden moral.

Si bien el oscuro simbolismo de alguna de las obras del Bosco despierta la sospecha de que Jeroen Anthoniszoon van Aekenl (el verdadero nombre del artista) podría haber pertenecido a alguna secta herética (como la de los adamitas), el hecho de que la obra haya sido adquirida por Felipe II de España, da por tierra con esta suposición. Sus dueños originales habían sido los miembros de la Casa de Nassau y por herencia llegó a Guillermo de Orange, líder de la revolución holandesa contra los Habsburgo. La obra fue confiscada por el duque de Alba durante la activa represión de los holandeses por parte de España y, posteriormente, adquirida en subasta por Felipe II en 1593. Esta pintura apocalíptica permaneció en los aposentos del rey español en el Escorial hasta la muerte de Felipe. Originalmente se le llamó Una pintura sobre la variedad del mundo, nombre basado  en los exóticos animales que aparecen en el tríptico. Sin embargo, las escenas de lujuria primaron sobre las variedades zoológicas y, al ingresar a la colección  del Prado, cambió su nombre al De los deleites carnales, o más elípticamente, El Jardín de las Delicias. Como señaló el historiador, poeta y teólogo español José de Sigüenza, en 1605, esta era una “sátira pintada de los pecados y desvaríos de los hombres”, disparates de los humanos que el artista recoge con gran detalle y castiga con un infierno oscuro y desesperanzado, el único que podía caber en el esquema político religioso de Felipe II.

Mientras el Bosco imprimía en su obra un sesgo de desesperanza, Rafael pintaba en Roma

La escuela de Atenas, una exaltación de la cultura clásica. Según la leyenda, los personajes centrales que discuten son Aristóteles y Platón. Este último, el más añoso, corresponde al retrato de Leonardo Da Vinci. Heráclito, sentado sobre la escalera, refleja los rasgos de Michelangello. El mismo Rafael se pintó a un costado mirando al espectador como años antes lo había hecho Botticelli. También incluye entre los pensadores al Papa Julio II (se le conoce como “El Papa guerrero” por su intensa actividad política y militar), quien encargó esta obra. No fue esta una solicitud caprichosa, obedecía a un momento dramático en la historia del cristianismo.

Constantinopla acababa de caer en manos de los turcos y muchos de los manuscritos griegos que se atesoraban en la capital bizantina pudieron llegar al Vaticano, donde Julio II estaba dispuesto a defender todo el legado escrito de Occidente. El Papa los acogió, bajo la mirada de los sabios griegos que Rafael había reunido con la magia de su pincel.

Entre los filósofos retratados en La Escuela de Atenas, figura Epicuro, a un costado, con la

cabeza cubierta de pámpanos de vid. Este afirmaba: “Si quieres ser rico no te afanes en aumentar tus bienes sino en disminuir tu codicia”; y entre los pecados capitales se encuentra la codicia, pero en pocas obras que relatan las penas infernales parece ser castigada con severidad, aunque haya sido (y continúa siendo) responsable de las grandes crisis que periódicamente conmocionan a la humanidad.

La apertura del comercio internacional, especialmente después del descubrimiento de América, llevó a una expansión de la economía. El descubrimiento de minas de plata en el país Checo y Alemania asistieron al rápido aumento del circulante en Europa.

El Jardín de las Delicias • El Bosco • 1490

La escuela de Atenas • Rafael Sanzio • 1510/11

El cambista y su mujer • Quentin Massys • 1514

 

Fue entonces que los bancos comenzaron a emitir papeles de cambio, vales de compra y venta que agilizan los negocios y evitan el engorroso transporte del metálico, pero también permitían disponer de medios que no siempre contaban con un sustrato tangible, ya que sólo a veces el oro y la plata respaldaban el valor total de la operatoria.

En el siglo XIV, algunos comerciantes se especializaron en el negocio del cambio de monedas dada la diversidad de contenido mineral de las distintas acuñaciones que a su vez eran falsificadas y adulteradas aun por los mismos gobiernos para aumentar el circulante, una forma precoz de inflación. Esta situación era tan frecuente que el jesuita Juan de Mariana, siguiendo a Santo Tomás de Aquino, en su De Monetae Mutatione (1609), propuso el “tiranicidio” como castigo a aquellos monarcas que envilecieron el peso de la moneda. Sus textos fueron quemados en la hoguera acusados de promover varios

intentos de magnicidio.

Los grandes comerciantes empezaron a registrar las operaciones en sus libros —lo que ha permitido constatar que no disponían del mismo volumen en metálico—. Este mecanismo cambió el significado del dinero, ya que un simple papel omitía el engorroso trámite de transportar pesadas cajas de caudales, pero también le permitía al banquero disponer de billetes sin tener el respaldo a la vista. La economía se fue convirtiendo en un “acto de fe”: era menester creer que ese papel equivalía a la cifra que llevaba impresa.

En este cuadro de Quentin Massys, que no es retrato sino una escena de la vida cotidiana, el cambista contando sus monedas junto a su esposa adquiere una envergadura simbólica. La mujer tiene en sus manos el Libro de las horas, un texto de plegarias, abierto en una página que muestra una miniatura de la Virgen y el niño. Sin embargo, la mujer parece más interesada en el recuento que lleva adelante su marido que en la piadosa lectura. Sus rostros parecen apacibles aunque se puede adivinar una codicia contenida que en años venideros infla a límites insospechados la magnitud de los negocios, gracias a la sobre emisión de papeles, creando las burbujas financieras que jalonaron la historia de la humanidad.

Curiosamente, el relato histórico que se divulga para su estudio, registra las batallas y guerras, las campañas bélicas y los hechos heroicos que los jalonaron, pero poco se nos enseña sobre las crisis financieras que alimentaron estas contiendas. Las guerras siempre son enfrentamientos económicos por métodos violentos. Se pelea por bienes y se invierte dinero para obtener el objeto deseado. Se pelea por la tierra que es un bien escaso en el planeta que lleva este nombre. Se necesita tierra para producir y cobrar impuestos. La historia oficial de cada nación se encargará luego de justificar cada contienda otorgándole los valores abstractos que servirán como justificativo para la posteridad. Libertad, igualdad, lucha contra la opresión (que siempre tienen fundamentos económicos), derechos adquiridos y tantas otras expresiones, bonitas palabras que adornarán los textos de historia para disfrazar una realidad menos idealista.

En el marco original de la obra de Massys estaba escrito un versículo admonitorio del Levítico: “No hagáis agravio en juicio, en medida de tierra ni en peso ni en otra medida. Balanzas justas, pesas justas”. ¿Deben los valores religiosos ceder ante la codicia, como estaba ocurriendo en la opulenta Amberes donde Massys trabajaba? ¿O acaso los valores más elevados, como el devocionario al que no le prestan mucha atención, asistirá a esta pareja a permanecer en el camino correcto?

Sobre la mesa se encuentra un espejo que refleja minuciosamente los detalles que se ven por la ventana, una ilusión de un mundo exterior que se percibe deformado y lejano.


1 El adamismo, movimiento religioso que pretendía volver a la inocencia primigenia mediante el nudismo. Su doctrina defendía, además de la absoluta desnudez, una estricta abstinencia sexual y el rechazo del matrimonio por considerarlo una consecuencia del pecado original.

2 Fe: del latín fides, origen etimológico de palabras como financiero, fiduciario, etc.

3El Levítico, uno de los libros bíblicos del Antiguo Testamento y del Tanaj. Para los cristianos forma parte del Pentateuco y para los judíos de la Torá (“La Ley”). Se lo cuenta entre los libros históricos y en ambas versiones es el tercero de la Biblia, ubicado entre Éxodo y Números.

Top Ten Cirugía Moderna Facorefractiva:
la importancia del éxito


Dr Néstor Gullo, Jr
La Plata – Argentina
nestorgullo@icloud.com

Hoy en día la Cirugía Moderna de Catarata ha cambiado, es el procedimiento más frecuente y eficiente para corregir los defectos refractivos: Miopía-Hipermetropía-Astigmatismo y Presbicia.

Para lograr ese camino debemos tener un paciente optimizado, donde se conjuga, la tecnología, las expectativas, el estilo de vida y su estado clínico.

Considero que los TIPS DEL ÉXITO están en estos puntos:

  1. Explicación de la Cirugía de Catarata Refractiva
  2. Selección adecuada del paciente
  3. Medición del astigmatismo corneal
  4. Cálculo del Lente Intraocular
  5. Manejo del astigmatismo
  6. Uso correcto de Lentes para corregir la presbicia

Explicación de la cirugía de catarata refractiva

Una palabra puede marcar la diferencia, más simple es mejor.

Evitemos palabras como Monofocal (el paciente no logra a veces interpretar el concepto), es mejor usar términos como estándar o convencionales.

Evitemos el término de Premium, porque muchas veces sugiere que debe pagar para algo selectivo o de lujo, y los pacientes inconscientemente estarán menos inclinados a pagar una suma de dinero por algo que podría ser solo un lujo y no interpretar el valor real de lo que uno desea explicarle referente a las lentes intraoculares .

Es preferible hablar de tecnología avanzada, como lo son los productos electrónicos (televisores, computadoras).

No generemos altas expectativas, no comencemos diciendo: nunca más va a usar anteojos.

Comencemos preguntando que tipo de visión desearía el paciente con las lentes básicas (monofocales), le explicamos que logrará buena AV de lejos y va a necesitar anteojos de cerca en todas sus distancias. En cambio con las lentes multifocales o trifocales, va a ser mejor su visión en ese aspecto.

En estos casos, le suelo mostrar a mis pacientes una foto de la cabina de una avión moderno, para que vean la complejidad y la nueva tecnología: “Una imágen vale más que cien palabras”.

Explicar el Glare y el halo antes de operarlo.

TODO LO QUE SE DISCUTE “ANTES” DE LA CIRUGÍA SON “EXPECTATIVAS”.

TODO LO QUE SE DISCUTE “DESPUÉS” DE LA CIRUGÍA SON “COMPLICACIONES”.

Medición del Astigmatismo Corneal  

Siempre más de una medida (Queratometría: manual, automatizada, topografía corneal).

La K manual y automatizada nos brinda información CUALITATIVA.

La Topografía de córnea nos da información CUALITATIVA y CUANTITATIVA.

Debemos lograr medir no solo cara anterior si no la  cara posterior, lo cual es clave en pacientes con lentes tóricos.

Estos pacientes pueden experimentar una hipercorrección post operatoria en pacientes con astigmatismo a favor de la regla-(WTR).

Y una hipocorrección en pacientes con astigmatismo en contra de la regla (ATR).

La importancia de la Refracción Manifiesta (MR) : la misma puede darnos información sobre el astigmatismo, especialmente si el astigmatismo topográfico es mayor al astigmatismo de la refracción manifiesta en pacientes a favor de la regla y si el astigmatismo en la refracción manifiesta es mayor al astigmatismo topográfico en pacientes en contra de la regla.

(TOPO ASTIG > MR ASTIG EN WTR) (MR ASTIG > TOPO ASTIG IN ATR)

Perlas para el manejo del astigmatismo

Pensar en astigmatismo:

Primera consideración : ¿El paciente tiene astigmatismo tratable?

Considerar el astigmatismo antes de calcular la lente intraocular.

Calcular el astigmatismo antes que la corrección esférica.

Demostrarnos por qué no corregiría ese astigmatismo .

Lo ideal es reducir el astigmatismo <0.50 D post op .

Primera elección : Lente tórica

> 1.25 a WTR

> 0.75 a ATR

Cálculo del Lente Intraocular

Fundamental la optimización de la superficie ocular (preoperatoria, intraoperatoria, postoperatoria)

El ojo seco es el enemigo de la exactitud.

El ojo seco degrada la satisfacción de las lentes multifocales o trifocales.

Las estadísticas demuestran que el 92 % de los pacientes candidatos a cirugía de catarata presentan alguna Disfunción de la Glándula de Meibomio   (MGD).

Nuestros pacientes siempre son evaluados y tratados y considerados para la cirugía moderna con lentes correctoras de presbicia (mínimo 1 mes con lágrimas y ciclosporinas).

Opciones terapéuticas (Inmunomoduladores, Lifitegrast, Ciclosporina, Otx-Ded,Loteprednol)

El estudio de Demodex es fundamental. Las estadísticas nos dicen que el 69 % de los pacientes con blefaritis tienen Demodex presente. El 60 % de los pacientes usan lágrimas. 51 % de usuarios de lentes de contacto. Ell 56 % de los pacientes con Catarata presentan Demodex y collaretes.

Debemos comparar las mediciones con el cálculo de lente intraocular .- Utilizamos los nuevos equipos tanto los TD-PCI (Iol master 500 , Lenstar 900, Pentacam AXL , Galilei G6) como los SS-OCT (Iol master 700, Argos, Anterion, Eyestar 900).

Si coinciden las mediciones procedemos, de lo contrario seguimos estudiando a nuestro paciente desde la superficie ocular y su córnea anterior y posterior, hasta lograr coincidencia en las medidas.

Las fórmulas modernas son muy útiles (Barrett Universal II,Hill RBF V3,0 , Kane – Ladas, EVO, Nallasamy, Hoffer QST….).

Parámetros tales como: pupilas grandes – mayores halos, pupilas pequeñas – impacta  la visión de cerca, efecto EDOF. Ojos cortos- alta incidencia de error refractivo post op . Alto ángulo Kappa – reduce la calidad de la imagen.

La importancia de la pupilometría:

(Fotópica-Mesópica : Dinámica)

Ideales pupilas de 3 mm

Aquellas de 5 mm, se comportan de noche como un miope de – 1.50 D.

Aquellas de 7 mm, se comportan de noche como un miope de – 3 D.

El Valor real del Exámen Preoperatorio:

  1. El hallazgo de una patología previo a la cirugía implica una “expectativa” en el postopertorio.
  2. El hallazgo de la misma patología después de la cirugía es una “complicación”.

Todos estos “sistemas” nos ayudan realmente a conseguir una mayor eficacia en nuestras cirugías, sin embargo ninguno de ellos puede conseguir variar el CRITERIO MÉDICO, que prima por encima de la tecnología.

Foro Córnea: Defecto Epitelial Persistente


Dr. Jacobo Najman – México
jacobonajman@gmail.com

Panelistas: 

Dr. Manuel Alejandro Garza León – México
Manuel.garza@udem.edu

Introducción

El epitelio corneal impide la entrada de microorganismos patógenos al ojo y funciona como barrera impermeable. Al ser el componente más superficial de la córnea suele estar expuesto a sufrir abrasiones (1) . En superficies oculares sanas, las células epiteliales constantemente se regeneran de las células madre del limbo.  Un defecto epitelial agudo es una lesión que sana entre 7 y 14 días. Los defectos epiteliales persistentes (DEP) se definen como áreas de desepitelización corneal de un mínimo de 2 mm2 que no se resuelven en un lapso de 2 semanas (2). Los tratamientos utilizados incluyen uso frecuente de lubricantes sin conservadores, retiro de fármacos epiteliotóxicos, oclusión, lentes de contacto terapéuticos, antibióticos profilácticos y tapones lagrimales (3). En casos refractarios se han descrito el uso de suero autólogo, plasma rico en plaquetas, factor de crecimiento nervioso recombinante (rNGF), factor de crecimiento epidérmico (rEGF), insulina, colocación de membrana amniótica, tarsorrafía y cirugía de neurotización corneal (3-5).

Dr. Manuel Alejandro Garza León

Como segunda línea de tratamiento para DEP ¿Qué tratamiento prefiere utilizar?

  • Suero autólogo
  • Insulina
  • Factor de crecimiento nervioso recombinante
  • Membrana amniótica

Como ya ha sido mencionado, el tratamiento inicial de un DEP es la remoción del agente causal o de agentes agravantes como los conservadores, además del uso de lubricantes y agentes promotores de la cicatrización como el ácido hialurónico, si esto no funciona, el abordaje terapéutico clásico sugiere el uso de agentes epiteliotróficos principalmente de hemoderivados como el suero autólogo, el plasma rico en plaquetas y las gotas de cordón umbilical (6), sin embargo, la falta de estandarización en su preparación y el acceso restringido dificultan su uso.

Debido a esto, se han estudiado otros posibles tratamientos y recientemente se popularizó el uso de la gotas tópicas de Insulina a una concentración de 0.003% (1 UI/ml) (3), el cual además de tener una forma estándar de producción y ser de fácil acceso para su preparación, parece tener un resultado mejor al suero autólogo tanto en el tiempo de cicatrización (32.6±28.3 vs 82.6± 82.4 días respectivamente), además de la recurrencia (11 vs 43%) de acuerdo a un estudio reciente de Díaz-Valle y colaboradores (7).

Las siguientes son etiologías posibles de DEP, excepto:

  1. Cirugía ocular
  2. Queratitis herpética
  3. Queratocono
  4. Lagoftalmos

A pesar de que el queratocono es una enfermedad predominantemente del estroma corneal, diversos estudios han demostrado que existe una alteración del epitelio corneal, el cual se adelgaza en las áreas de mayor protrusión provocando un enmascaramiento inicial del efecto refractivo asociado al cambio en la curvatura estromal (8, 9), sin embargo, no se asocia a una alteración en la adhesión celular o un problema de la membrana basal.

¿Cuál de las siguientes etiologías de DEP podría requerir cirugía de neurotización corneal?

  1. Queratopatía ampollosa
  2. Queratitis infecciosa
  3. Lesión iatrogénica del nervio trigémino
  4. Lesión química o traumática de la superficie ocular

La integridad y adhesión del epitelio corneal depende de múltiples factores, uno de los más importantes es el control nervioso del crecimiento epitelial a través de factores tróficos que ayudan a mantener la estructura y función de la córnea (10).

Una de las causas de DEP es la queratopatía neurotrófica (11), la cual puede ser causada por diversos mecanismos, siendo el común denominador la afectación del nervio trigémino, tanto por procedimiento iatrogénicos principalmente asociados a cirugías extra oculares que afectan al nervio trigémino, así como a procesos infecciosos corneales que producen una afectación neuronal a éste nivel, principalmente por el virus del herpes (12). Recientemente se han publicado algunas revisiones sobre su efecto, demostrando su efectividad con restauración de la sensibilidad entre 3 y 6 meses posterior a la cirugía, así como evidencia de regeneración nerviosa entre los 6 meses y el año. Se han descrito abordajes directos con el nervio supratroclear o supraorbitarios, así como indirectos que conectan al nervio sural  o el auricular mayor a la córnea. Hasta la fecha, no hay consenso con respecto a la superioridad de un abordaje y la elección depende principalmente de la elección del cirujano, la preferencia del paciente, la disponibilidad de nervio donante sano y el sitio de la patología (13-15).  Un meta análisis reciente de 17 estudios demostró una mejoría importante en la estadificación de la queratopatía, agudeza visual y sensibilidad corneal. El abordaje indirecto se asoció con una mayor mejora de la sensación corneal que el directo. Los factores pronósticos fueron: la  menor duración de la denervación predijo la agudeza visual previa a la neurotización,  la edad avanzada y la etiología adquirida fueron predictivos de una mejor agudeza visual (16).


Referencias

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