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Manejo de la presbicia

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments
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Manejo de la presbicia

Coordinador:

Dr. Antonio Méndez Noble
antoniomendez@mac.com

Panelistas:

Dr. Edgar A. González
edgar.agm10@hotmail.com

Dra. Ned Davila Avila
nedmerari@gmail.com

 

Dr. Antonio Méndez Noble

Es importante remarcar los avances que ha tenido la cirugía refractiva. Por lo pronto no es tiempo de hablar de miopía, hipermetropía y/o astigmatismo. Nuestra nueva frontera la hemos alcanzado con temas de presbicia.

Como lo hemos visto en otros tiempos es importante tener en cuenta las características de nuestro paciente a tratar. Donde se abren una serie de opciones de tratamiento. Conocer y saber aplicar cada una de ellas es importante, ya que nuestro paciente, como siempre es el caso en cirugía refractiva, no está enfermo y solo requiere de gafas.

De esta manera se aborda el tema con dos expertos en cirugía refractiva en una zona en el noroeste de
México, Tijuana B. C. caracterizada entre otras cosas por su gran turismo médico en cirugía refractiva.

Dr. Edgar A. González

¿Cuándo escoge un lente multifocal para el manejo de la presbicia?

  1. Paciente con catarata
  2. Paciente hipermétrope
  3. Mayor de 50 años
  4. Sin patología ocular agregada
  5. Todas las anteriores

Comentario:

En el tratamiento de presbicia con implante de lente intraocular una de las principales indicaciones es la edad del paciente mayor a 60 años, ya que diversos estudios reportan una mayor incidencia de desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) en personas menores a 60 años (0.50%), comparado con pacientes mayores a 75 años, donde la incidencia disminuye significativamente (0.04%)1,2.  Considerando otros factores de riesgo para DRR posterior a cirugía de catarata hay que mencionar la longitud axial (LA) mayor a 25 mm, en donde se reporta aumento de la incidencia de esta complicación en comparación con LA < 23.73 mm (p <0.001)2, por lo que pacientes hipermétropes presentan menor riesgo de esta complicación. En éste sentido vale la pena mencionar la necesidad de una revisión adecuada de la retina periférica para descartar la presencia de lesiones predisponentes que puedan aumentar el riesgo de DRR antes y posterior a la cirugía3,4,5.

Otro criterio a cumplir es la ausencia comorbilidades sistémicas y oculares, que pueden ser contraindicación relativa o  absoluta de implante de lente intraocular multifocal, principalmente aquellas que tienen el potencial de afectar de manera negativa la sensibilidad al contraste, como diabetes mellitus, glaucoma, o alteraciones de superficie ocular como son síndrome de ojo seco y blefaritis que deben ser evaluados y tratados previamente al procedimiento quirúrgico1.

Dra. Ned Davila Avila

¿Cuándo escoge un lente multifocal para el manejo de la presbicia?

  1. Paciente con catarata
  2. Paciente hipermétrope
  3. Mayor de 50 años
  4. Sin patología ocular agregada
  5. Todas las anteriores

Comentario:

Mi paciente candidato ideal es un paciente hipermétrope con catarata sintomática, mayor de 50 años, ¿por qué? Está descrito que la incidencia de desprendimientos de retina es mayor en los sujetos menores de 50 años operados de cirugía de catarata que en pacientes mayores, cabe destacar que el riesgo es acumulativo con el tiempo, aproximadamente 2,3 veces mayor comparado con el riesgo basal1.

Las personas con defectos refractivos hipermetrópicos tienen alto porcentaje de satisfacción con lentes multifocales (algunos reportes entre 84.3 y 93.56) 2-3, esto puede estar relacionado con la dependencia de anteojos prequirúrgicos tanto para visión lejana y cercana.

Por otro lado, es importante considerar que “los lentes premium son para pacientes con ojos premium”. Como parte de la valoración general recomiendo tratar ojo seco (en caso de que el paciente tenga), medir aberraciones corneales de alto orden, tamaño pupilar, ya que pueden tener impacto negativo en la sensibilidad al contraste y disfotopsias3,4,5. También descartar padecimientos en la retina como retinopatía diabética, degeneración macular relacionada con la edad y las membranas epirretinianas, que aunque se consideran contraindicaciones relativas podrían tener un impacto negativo en el desempeño del lente multifocal4.

Dr. Edgar A. González

¿Cuándo está indicada la cirugía corneal para presbicia?

  1. Entre los 40 y 50 años de edad
  2. Pacientes hipermétropes mejores de 3 Dioptrías
  3. Toleran monovisión
  4. Pacientes con cristalino transparente
  5. Todas las anteriores

Comentario:

Existen hoy en día diversas técnicas quirúrgicas para la corrección de presbicia a través de la aplicación de láser excimer y en general las podemos dividir en tres grupos:

-Monovisión: Un ojo se trata para enfocar de lejos (ojo dominante) y el otro ojo enfoca para cerca (ojo no dominante), las cuáles se reportan con una tasa de éxito de entre el 50 y 75% según la serie revisada1,2.

-Cirugías que a través de un perfil de ablación específico incrementan la profundidad de foco, un ejemplo de éstas técnicas es el Presbyond, la cuál induce un cambio controlado en la asfericidad corneal y en la aberración esférica, dejando el ojo dominante emétrope, y el ojo no dominante con una refracción de -1.50 D. Ésta es la cirugía que personalmente ofrezco para tratamiento de presbicia, puesto que en la literatura han reportado buenos resultados: AV binocular de 20/25 o mejor en el 99 – 100% de los casos y visión cercana > J3 en el 95 a 99% de los casos3, estadística que he podido comprobar con los casos que he tratado.

-Cirugías de ablación multifocal. Se ablaciona un área corneal central corregida para lejos y un área en periferia media corneal corregida para cerca (asfericidad negativa)3,4.

Es necesario mencionar qué en cualquier caso, los criterios de cirugía no difieren en cuánto a las características a cumplir como cualquier otra cirugía láser, entiéndase una topografía corneal normal, refracción estable, y ausencia de enfermedades oculares, como ojo seco, presencia de catarata, infecciones actuales o previas, como herpes5;  y sistémicas;  así como el uso de medicamentos, que contraindiquen el procedimiento.  Una vez cumplidos estos criterios el paciente ideal es aquel que presente presbicia manifiesta, acompañando de un error refractivo para la visión lejana por lo que la edad idónea para estos procedimientos es en pacientes menores a 50 años y mayores de 40. El rango de error refractivo tratable en estos procedimientos se ha descrito de miopía de -8.00 D hasta hipermetropía de +3.00 D3; pacientes con refracciones fuera de este rango pudieran no tener una buena satisfacción.

Además de la valoración antes mencionada es sumamente importante valorar las necesidades del paciente y su personalidad, determinar el ojo preferente, así como la tolerancia a la monovisión, esto nos ayudará a estimar la capacidad de neuroadaptación y detectar pacientes que sean visualmente demandantes con expectativas poco realistas6.

Dra. Ned Davila Avila

¿Cuándo está indicada la cirugía corneal para presbicia?

  1. Entre los 40 y 50 años de edad
  2. Pacientes hipermétropes mejores de 3 Dioptrías
  3. Toleran monovisión
  4. Pacientes con cristalino transparente
  5. Todas las anteriores

Comentario:

La cirugía corneal para tratar presbicia tiene lugar en aquellos pacientes con cristalino transparente considerados jóvenes para realizar una cirugía de catarata.

Existen varias estrategias para lograr mejorar la visión cercana, hablando de la monovisión realizada con Lasik o PRK, el ojo dominante se corrige a la emetropía y el ojo no dominante con un target variable, usualmente entre -1.50 y -2.0 con previa prueba de tolerancia. Actualmente se sabe que cuando el desenfoque monocular del ojo no dominante alcanza 2.5 dioptrías o más, existe una disminución significativa de la sensibilidad al contraste y se inhibe la binocularidad, seguido de supresión que vuelve al sistema óptico monofocal (más complicado de tolerar). Sin embargo, disminuir la cantidad de anisometropía disminuye la visión cercana 1,2.

Por otro lado, en mi práctica clínica utilizo la cirugía Presbyond ® que combina el efecto de micro-monovisión (ojo no dominante con target -1.5 D, ojo derecho calculado a emetropía) y modifica la aberración esférica corneal para aumentar la profundidad de foco. Con este tratamiento los pacientes hipermétropes adquieren una visión sin corrección lejana de 20/20 o mejor en el 98.5%  y una agudeza visual cercana sin corrección de J2 o mejor en el 95.6% de los casos, aunque también ha demostrado buen desempeño en pacientes emétropes y con astigmatismo miópico 1,2,3.

Un paciente administrador en compañía transnacional, que llega a consulta por no ver bien de cerca, tiene 45 a. de edad, AV binocular de 20/25 mejora a 20/20 con +1.00 esférico en cada ojo. Con esa corrección mejora visión cercana a J2, requiere de +1.00 para ver cómodamente J1. Sin lentes ve J3 y no quiere usar gafas. ¿Qué hacen en esta situación?

Dr. Edgar A. González

  1. Se le indican gafas
  2. Medicamento miótico
  3. Lentes de contacto
  4. Lasik
  5. Lente multifocal / EDOF
  6. Implante corneal.

Comentario:

A mi criterio considero que éste paciente no es un buen candidato a una corrección quirúrgica, debido a varios factores. Como primer punto podría considerarse que el paciente es emétrope y su único problema es la presbicia, aunque deberíamos evaluar la refracción bajo cicloplejia debido a que es probable que presente hipermetropía latente, caso en el cuál podríamos platicar con el paciente sobre la posibilidad de un tratamiento en otro momento, cuando presente aumento de la hipermetropía manifiesta con consecuente disminución de la AV lejana y dependiendo de la edad en la que ésto se presente podríamos considerar en su momento cirugía láser o implante de lente multifocal /EDOF, pero en este momento no consideraría ninguno de éstos tratamientos. Por el contrario, podríamos iniciar con tratamientos menos invasivos que podrían ir desde el uso de gafas, que además nos ayudarían a lograr que se manifieste su hipermetropía, uso de lente de contacto, que en caso de tolerar monovisión, se podría hacer con lente de contacto, o en su caso lente de contacto multifocal. Otra opción viable y que ha demostrado tener cierta tasa de éxito es el tratamiento de pilocarpina a dosis bajas (1.25%, una aplicación al día), en donde se ha observado mejoría de 3 líneas  de visión cercana en el 30.7% de los pacientes, comparado con placebo (8.1%)3.

Independientemente de las opciones, es importante explorar las necesidades y expectativas del paciente, que es lo que espera de la cirugía, y en nuestro caso exponerle los probables resultados que podemos obtener, así de ésta manera llegar con él a una decisión que sea benéfica y viable.

Un paciente administrador en compañía transnacional, que llega a consulta por no ver bien de cerca, tiene 45 a. de edad, AV binocular de 20/25 mejora a 20/20 con +1.00 esférico en cada ojo. Con esa corrección mejora visión cercana a J2, requiere de +1.00 para ver cómodamente J1. Sin lentes ve J3 y no quiere usar gafas. ¿Qué hacen en esta situación?

Dra. Ned Davila Avila

  1. Se le indican gafas
  2. Medicamento miótico
  3. Lentes de contacto
  4. Lasik
  5. Lente multifocal / EDOF
  6. Implante corneal.

Comentario:

Los pacientes más desafiantes para el tratamiento de presbicia son el grupo de emétropes (Agudeza visual 20/25 o mejor), esto se debe a que suelen tener grandes expectativas visuales por tener una buena visión lejana y no acostumbran a utilizar lentes, por lo tanto la exigencia visual en el postoperatorio es alta.

Parte de la valoración preoperatoria incluye explicar de manera detallada a los pacientes un panorama real de lo que pueden ofrecer estas cirugías y sus posibles efectos no deseados como disminución de la calidad visual lejana.

En el caso de los tratamientos no quirúrgicos, una de las opciones es el tratamiento con pilocarpina, que puede inducir miosis y contracción del cuerpo ciliar que también ayudaría en la acomodación del cristalino. El uso diario de clorhidrato de pilocarpina solución oftálmica al 1,25% en monoterapia es el régimen que ha sido aprobado por la FDA de EE. UU. Su uso ha sido controvertido, ya que se han reportado algunas asociaciones entre el inicio del tratamiento con pilocarpina al 1,25% con casos de desprendimiento de retina (3 ojos de 2 pacientes) 1,2.

Respecto al tratamiento de lasik presbyond ® en pacientes emétropes, es complicada la inducción de aberración esférica por la cantidad de refracción a tratar, pero se realiza un protocolo de micro-monovisión asférica, sin embargo, se le atribuye a la micro-monovisión la mejoría de la visión cercana. Esto es respaldado con los resultados de Reinstein, et al, 2012, donde encontraron que los ojos dominantes tratados para visión lejana, solo 34% tuvo visión cercana de J7 o mejor, comparada con los ojos no dominantes, donde el 94% vió J2 o mejor 3.

Mi manejo en este contexto sería un lasik para presbicia. Sugiero en este grupo en especifico, realizar prueba de tolerancia ambulatoria con lentes de contacto con el target -1.5 D en el ojo no dominante, ya que se ha reportado un porcentaje de retratamientos en este grupo del 11.8% y post quirúrgicamente hasta 3.4% de los pacientes no toleraron la micro-monovisión 3.

1 Referencias

Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34.

Thylefors, J., Jakobsson, G., Zetterberg, M. and Sheikh, R. (2022), Retinal detachment after cataract surgery: a population-based study. Acta Ophthalmol, 100: e1595-e1599.

Haug SJ & Bhisitkul RB (2012): Risk factors for retinal detachment following cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 23: 7–11.

Behndig A, Montan P, Stenevi U, Kugelberg M & Lundstrom M: One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. 2011, J Cataract Refract Surg 37: 1539–1545.

Clark A, Morlet N, Ng JQ, Preen DB & Semmens JB (2012): Risk for retinal detachment after phacoemulsification: a whole-population study of cataract surgery outcomes. Arch Ophthalmol 130: 882–888

2 Referencias

Olsen T, Jeppesen P. The incidence of retinal detachment after cataract surgery. Open Ophthalmol J. 2012;6:79-82. doi: 10.2174/1874364101206010079. Epub 2012 Sep 7. PMID: 23002414; PMCID: PMC3447164.

Galvis V, Escaf LC, Escaf LJ, et al. Visual and satisfaction results with implantation of the trifocal Panoptix® intraocular lens in cataract surgery. J Optom. 2022;15(3):219-227. doi:10.1016/j.optom.2021.05.002

Nicula CA, Popescu R, Rednik AM, Nicula D, Bulboaca AE, Stanescu I. Refractive Lens Exchange in Hyperopic Presbyopes with the Acrysof IQ Panoptix Intraocular Lens: One-Year Results and Analysis of the Literature. Ther Clin Risk Manag. 2020;16:1125-1137. Published 2020 Nov 19. doi:10.2147/TCRM.S279065

Grzybowski A, Kanclerz P, Tuuminen R. Multifocal intraocular lenses and retinal diseases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020 Apr;258(4):805-813. doi: 10.1007/s00417-020-04603-0. Epub 2020 Jan 18. PMID: 31955239; PMCID: PMC7575463.

Fernández J, Alfonso Sánchez JF, Nieradzik M, Valcárcel B, Burguera N, Kapp A. Visual performance, safety and patient satisfaction after bilateral implantation of a trifocal intraocular lens in presbyopic patients without cataract. BMC Ophthalmol. 2022;22(1):341. Published 2022 Aug 10. doi:10.1186/s12886-022-02556-y

3 Referencias:

Jain S et al. Success of monovision in presbyopes: review of the literature and potential applications to refractive surgery. Surv Ophthalmol 1996; 40:491-499

Garcia-Gonzalez M et al. Visual outcomes of LASIK-induced monovision in myopic patients with presbyopia. Am J Ophthalmol 2010; 150 (3):381-6.

Stival LR et al. Presbyopic Laser Excimer Ablation: A Review. J Refract Surg 2018; 34(10):698-710.

Ryan A, O’Keefe M. Corneal approach to hyperopic presbyopia treatment: six-month outcomes of a new multifocal excimer laser in situ keratomileusis procedure. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1226-1233.

René Moreno, A. Miguel Srur, B. Carlos Nieme, Cirugía refractiva: indicaciones, técnicas y resultados, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 21, Issue 6, 2010. Pages 901-910,

Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34

4 Referencias:

Reinstein DZ, Couch DG, Archer TJ. LASIK for hyperopic astigmatism and presbyopia using micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL80 platform. J Refract Surg. 2009 Jan;25(1):37-58. doi: 10.3928/1081597X-20090101-07. PMID: 19244952.

Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for Myopic Astigmatism and Presbyopia Using Non-Linear Aspheric Micro-Monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform. J Refract Surg. 2011 Jan;27(1):23-37. doi: 10.3928/1081597X-20100212-04. Epub 2010 Mar 1. PMID: 20205360.

Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for presbyopia correction in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J Refract Surg. 2012 Aug;28(8):531-41. doi: 10.3928/1081597X-20120723-01. PMID: 22869232.

5 Bibliografía:

Ryan A, O’Keefe M. Corneal approach to hyperopic presbyopia treatment: six-month outcomes of a new multifocal excimer laser in situ keratomileusis procedure. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1226-1233.

Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34

Waring GO 4th, Price FW Jr, Wirta D, McCabe C, Moshirfar M, Guo Q, Gore A, Liu H, Safyan E, Robinson MR. Safety and Efficacy of AGN-190584 in Individuals With Presbyopia: The GEMINI 1 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2022 Apr 1;140(4):363-371.

6 Referencias:

Grzybowski, A.; Ruamviboonsuk, V. Pharmacological Treatment in Presbyopia. J. Clin. Med. 2022, 11, 1385. https://doi.org/ 10.3390/jcm11051385

Al-Khersan H, Flynn HW Jr, Townsend JH. Retinal Detachments Associated With Topical Pilocarpine Use for Presbyopia. Am J Ophthalmol. 2022;242:52-55. doi:10.1016/j.ajo.2022.05.011

Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for presbyopia correction in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J Refract Surg. 2012 Aug;28(8):531-41. doi: 10.3928/1081597X-20120723-01. PMID: 22869232

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Dispositivos de glaucoma no vallados

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments
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Dispositivos de glaucoma no vallados


Coordinado por:
Dr. Gabriel Lazcano

Panelistas:

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Dr. Gustavo Espinoza

 

¿Cómo es que funcionan los dispositivos no vallados para disminuir la presión intraocular en los pacientes con glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Para decirlo en pocas palabras, básicamente son un tubo que comunica la cámara anterior con un plato que se encuentra localizado en el espacio subconjuntival, el área, el material y las características de este plato pueden variar en los diferentes implantes, pero al final se va a crear un reservorio de líquido ahí, dónde se absorbe el humor acuoso; que dependiendo de la técnica seleccionada para implantarlo, se permeabilizará totalmente en cierto momento (seleccionado por el cirujano).

Dr. Gustavo Espinoza

Estos dispositivos reducen la presión intraocular favoreciendo el drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio subconjuntival. Específicamente, los dispositivos de drenaje para glaucoma constan de un tubo que está conectado a un plato el cual se fija a la esclera y sobre el cual se forma un reservorio de humor acuoso.

¿Cuál es la diferencia en el manejo postoperatorio temprano entre los dispositivos valvulados y no valvulados para el tratamiento de glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Los dispositivos valvulados empiezan a funcionar inmediatamente, esto te da la ventaja de lograr presiones bajas desde el momento de la cirugía, y hay condiciones específicas como el glaucoma neovascular en dónde esta característica es necesaria y se vuelve una ventaja, puedes dejar la cámara anterior totalmente llena de viscoelástico sin importar si es dispersivo o cohesivo y esto incluso te ayudará en el posoperatorio temprano. Sin embargo, tienes la limitación, a la larga, del área del plato del dispositivo que es más pequeño.

Con respecto a los dispositivos no valvulados, como se ha descrito en diferentes estudios tienen una tendencia a tener una tasa mayor de complicaciones tempranas como la hipotonía más frecuentemente, sin embargo esto se puede prever con la oclusión del tubo ya sea con vicryl, o como yo prefiero con nylon intraluminal y prolene; sin embargo, con cualquiera de estas técnicas de oclusión que elijas estás obligado a manejar tempranamente un tubo sin fluido y un dispositivo no funcionante aún, por lo que tienes que echar mano, ya sea de fenestraciones en la pared del tubo y/o el uso de medicamentos tópicos hipotensores tempranamente, mientras se logra liberar la oclusión del lumen del tubo; entonces algo que debes tomar en cuenta al momento de seleccionar el dispositivo a implantar es la pregunta: ¿Necesito bajar la presión inmediatamente o mi paciente tolera unas semanas de manejo hipotensor?

Dr. Gustavo Espinoza

La diferencia de principal es que los dispositivos no valvulados muchas veces requieren manejo hipotensor desde el postoperatorio inmediato ya que en la técnica operatoria se restringe el flujo de acuoso hacia el plato mientras que los no valvulados comienzan a funcionar desde un principio con una reducción de la presión intraocular inmediata. Otra de las diferencias es que pasadas las 4 a 6 semanas iniciales (periodo necesario para la formación de la cápsula fibrosa) en los dispositivos no valvulados debemos retirar las suturas que ocluyen el tubo, sea que estas estén en el interior del lumen del tubo o que estén externas y se retiren con láser. No obstante, algunos cirujanos utilizan suturas reabsorbibles para la oclusión del tubo con el fin de evitar la manipulación postoperatoria y que el drenaje de acuoso se produzca espontáneamente alrededor del mes.

¿Cuáles son las diferencias a largo plazo en términos de reducción de presión intraocular y número de medicamentos entre los dispositivos evaluados y no evaluados para el tratamiento de glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Definitivamente para mantener cifras tensionales bajas a largo plazo el tamaño del plato es importante, y de los dispositivos no valvulados tenemos 250 mm y 350 mm, por el contrario con el valvulado estamos limitados a 184 mm, por lo cual no es difícil inferir que los platos más grandes se van a traducir clínicamente en presiones más bajas y/o menos medicamentos; otro aspecto a tomar en cuenta es la remodelación del quiste alrededor del plato, que ya se ha visto, produce quistes más permeables y menos gruesos si le damos tiempo suficiente sin el estímulo del flujo del humor acuoso y todos los mediadores que éste tiene a las vesícula, por lo que mantener el tubo ocluido en los dispositivos no valvulados también da una ventaja.

Dr. Gustavo Espinoza

Existen 2 ensayos clínicos aleatorizados con seguimiento a 5 años que fueron realizados para determinar las diferencias entre ambos grupos de dispositivos. Lo que se logró concluir de ambos estudios fue que la presión intraocular y la carga de medicamentos era más baja para el grupo de pacientes operados con dispositivos no valvulados. Sin embargo, esta mayor reducción de la presión intraocular venía acompañado de un mayor riesgo de falla asociada a complicaciones dentro de las cuales la principal era la hipotonía. Por ende, los autores de ambos estudios concluyeron que si el objetivo era reducir la presión intraocular de forma rápida en el contexto de una hipertensión ocular aguda, la mejor opción podría ser un dispositivo valvular. Por el contrario, si lo que se buscaba era una mayor reducción de la presión intraocular y de medicamentos a largo plazo en un caso de un paciente con un glaucoma crónico la mejor opción sería la de un dispositivo de drenaje no valvulado.

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Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments

Consideraciones sobre cirugía de catarata
en pacientes con Distrofia de Fuchs


Dr. Arturo Kantor
Centro de la Visión
akantor@cev.cl

La Distrofia de Fuchs es una enfermedad de origen hereditario que afecta las capas profundas de la córnea, membrana de Descemet y células endoteliales tanto del punto de vista funcional como en su microestructura. Comienza en la década de los 30 años deteriorando la calidad visual primero por la irregularidad de Descemet (guttas y mayor refringencia) que aumentan la difracción y dispersión de la luz. Los pacientes se quejan de deslumbramiento a contraluz y pueden no alcanzar una agudeza visual perfecta a pesar de una adecuada corrección de su ametropía. Progresa causando baja de visión por edema estromal de la córnea, la cual es peor al despertar hasta que el edema estromal y epitelial bajan de forma constante la visión.

Cuando nos enfrentamos a la necesidad de operar de cataratas a un paciente portador de Distrofia de
Fuchs, habitualmente nuestra principal preocupación y esfuerzo está centrada en evitar descompensar una córnea que aún tiene buena transparencia y grosor. La cirugía de cataratas puede causar una disminución del recuento de células endoteliales especialmente en estos pacientes, entonces cuidamos al extremo el momento de operar evitando dejar que la catarata progrese demasiado en densidad o dureza, para reducir al máximo la energía utilizada al removerla. También prestamos atención a los detalles de la técnica quirúrgica. Por ejemplo, el tipo de incisión a usar para evitar desprendimientos de la Descemet, más frecuentes en Fuchs, uso de viscoelásticos tanto cohesivos como dispersivos, hacer la facoemulsificación en el saco capsular, lo más lejos posible del endotelio corneal o la técnica con láser (FLACS) para reducir la energía dentro la cámara anterior, solo por nombrar algunas opciones.

Sin embargo, fuera de cuidar la función endotelial hay una serie de elementos relevantes en la selección de tipo de LIO que se implantará que hacen que el proceso de toma de decisiones no sea igual al que se sigue en un paciente sin Distrofia de Fuchs. Una inadecuada selección de LIO puede deteriorar aún más la calidad visual de estos pacientes.

En esta condición, el astigmatismo corneal tanto anterior como posterior se va haciendo más asimétrico, generando mayor irregularidad en las aberraciones de alto orden de origen corneal a medida que la Distrofia de Fuchs va progresando en severidad. Se produce por un aplanamiento de la córnea inferior tanto en su cara anterior como posterior [1]. Esto hace menos predecible la corrección del astigmatismo corneal en el plano de LIO a través de lentes tóricas, por lo cual debe considerarse con atención si la magnitud de astigmatismo corneal justifica su corrección. En astigmatismo corneales sobre 2.5 dioptrías un LIO tórico reducirá el astigmatismo total del ojo sin eliminarlo por completo, pero a medida que el astigmatismo disminuye, los resultados dependerán más de la evolución de la córnea.

La mayor dispersión de la luz en pacientes con Distrofia de Fuchs producto de la alteración de la anatomía corneal, genera un deterioro de la calidad visual que se correlaciona más con la dispersión de la luz hacia anterior y posterior de la córnea, que con el aumento de las aberraciones de alto orden[2]. Esta condición hace poco aconsejable el uso de LIOs multifocales difractivas pues la suma de las aberraciones de alto orden de estos LIOS con las aberraciones de alto orden de la córnea, pueden deteriorar la calidad visual de manera significativa.

Debemos entonces considerar que, al operar de catarata a un paciente con un Fuchs compensado, la córnea seguirá siendo una de las causas de su peor calidad visual y este deterioro será progresivo. Aunque en las etapas iniciales el Fuchs no incide de forma relevante en el astigmatismo corneal, y se puede corregir con relativa buena predictibilidad, este se va haciendo más irregular a medida que la enfermedad progresa y el resultado refractivo inicial se va perdiendo en el mediano y largo plazo[3].

Si estimamos como alto el riesgo de requerir a futuro una queratoplastia endotelial (basado en los síntomas, rol de la córnea respecto de la catarata en la calidad visual, el seguimiento del recuento de células endoteliales y paquimetría), debemos tener presente que salvo que podamos asegurar que haremos un DMEK exitoso, las otras queratoplastias endoteliales en sus diversas variantes cambiarán el astigmatismo original que se pretendió corregir e inducirán también un cambio refractivo hipermetrópico que en promedio es de 1.25 dioptrías.  Esto implica crear expectativas realistas en estos pacientes que esperan tener el mismo resultado refractivo de sus conocidos operados con lentes premium pero sin tener distrofia de Fuchs.

Referencias:

  • Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045
  • Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21–26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry
  • Hideaki Yokogawa,  P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016
Noticiero Alaccsa-R

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino

Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R

Editora General del Noticiero

Contacto: majose.cosentino@icloud.com

Estimados amigos lectores,

Afortunadamente estamos arribando a la mitad de 2023 y nos encontramos con la grata sorpresa de tener más y más visitas de vuestra parte.

El Dr. Kantor nos presenta un excelente artículo sobre cirugía de catarata en pacientes con Distrofia de Fuchs.

Un hilo imperdible en el foro Conexión ALACCSA-R es el coordinado por el DR. Badoza acerca de los ítems estables en el último Congreso Panamericano.

El Dr. Méndez nos brinda su experiencia coordinando un foro sobre el manejo de la presbicia. En tanto el Dr. Lazcano coordina otro foro sobre glaucoma sobre dispositivos no vallados.

En esta ocasión nos complace la participación del Dr. Mario de la Torre con un excelente artículo científico acerca de la Cirugía Glauco-preventiva. No se la pueden perder.

De parte de nuestra sociedad hermana SECOIR, tenemos un excelente artículo acerca de la profundidad de campo y rendimiento visual tras el implante de una nueva lente intraocular trifocal hidrofóbica.

Como nos tiene acostumbrados, el Dr. Omar López Mato nos complace con su elocuencia presentando su VII entrega de La Marea de los Tiempos, un recorrido imperdible para los amantes del arte.

Esperamos que este número les haya gustado tanto como a nosotros.

Carta EditorialNoticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments

Carta Editorial Dr. William De La Peña

Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero

Contacto
w@dlp.la

Estimados colegas,

En cada edición de Noticiero, nos percatamos de los constantes cambios que experimenta nuestra práctica diaria gracias a las tecnologías, las comunicaciones, el internet y la rápida evolución que caracteriza a todos los campos del conocimiento en la actualidad. Como oftalmólogos y cirujanos, nos encontramos inmersos en un mundo que conecta a las personas con una velocidad asombrosa. Por esta razón, los invitamos a seguirnos en nuestras redes sociales y en nuestra página web para estar al tanto de los grandes avances de nuestra subespecialidad.

La reciente edición de ASCRS 2023 ha dejado un impacto significativo en el mundo de la oftalmología. Durante el evento, ALACCSA – R estuvo presente con varias charlas que abordaron una variedad de temáticas, desde novedades y avances revolucionarios que prometen transformar nuestra práctica y mejorar la salud visual de los pacientes. Desde tecnologías de vanguardia para cirugías refractivas y de cataratas hasta innovaciones en el campo de la inteligencia artificial y el diagnóstico temprano de enfermedades oculares

Queremos invitar a cada oftalmólogo latinoamericano a formar parte de la familia ALACCSA-R. Somos una red de colegas, amigos y compatriotas que buscan enriquecer el conocimiento y la práctica de la oftalmología con el fin de ofrecer servicios éticos y de excelente calidad a nuestras comunidades. ALACCSA-R nos brinda las herramientas necesarias para cumplir con esta importante misión.

Por último, no olviden compartir cada edición del Noticiero ALACCSA-R en sus redes sociales, a fortalecer su voz en cada espacio virtual mediante la difusión de fotos, videos y comentarios, para que juntos nos consolidemos como referentes en el campo de la oftalmología.

¡Disfruten de esta nueva edición y sigamos trabajando por la excelencia en nuestra disciplina!

Eventos

Revive la participación de ALACCSA-R en PAAO 2023 y el encuentro de confraternidad

posted by adminalaccsa 21 abril, 2023 0 comments

ALACCSA-R en PAAO 2023

Revive la exitosa participación de ALACCSA-R el programa científico durante el Congreso y el ¡Encuentro de confraternidad ALACCSA-R!
Una noche de agradecimiento a directivos, delegados nacionales, miembros de comités y amigos de muchos años que ha participado de los eventos durante los 32 años de existencia de la asociación

Revive los mejores momentos aquí: https://alaccsa.com/xxxv-congreso-panamericano/

Hilo DestacadoNoticiero Alaccsa-R

¿Trabe o Implante de Ahmed?

posted by adminalaccsa 17 abril, 2023 0 comments

¿Trabe o Implante de Ahmed?


Coordinador: 

Dr. Daniel Badoza  

Chairman de Conexión ALACCSA-R 

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexcion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen  diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil que recibes por e-mail. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en  “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

Presentador del caso Daniel Badoza (Argentina)

Presenté un paciente masculino de 73 años con diagnóstico de glaucoma en otro centro hace 10 meses. La AV con corrección de leve astigmatismo miópico es 20/30 en ambos ojos.

La TAG es de 40 mmHg en ambos ojos con 3 drogas antiglaucomatosas.

Presenta ángulo abierto con pseudoexfoliación marcada, cámara anterior de profundidad normal y catarata 1+.

En el nervio óptico se observan discos de 0.9 y 0.8 (ojo derecho e izquierdo, respectivamente).

¿Qué técnica quirúrgica es preferible considerando la necesidad de operar ambos ojos a la brevedad posible, y los riesgos de cada procedimiento en cuanto a la agudeza visual?

Dr. Lyle Newball

Prefiero realizar Facotrabeculectomía, usualmente suturo el flap de esclera con un nudo liberable que retiro en lámpara de hendidura después de los 10 días POP según la presión intraocular.

En casos de Pseudoexfoliación aspiro el material de Pseudoexfoliación acercando la irrigación/aspiración al ángulo e implanto lentes de 3 piezas con ATC y/o STC de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios.

Utilizo los dispositivos de drenaje para glaucoma (Válvulas) como última alternativa o cuando la conjuntiva no es sana.

En glaucomas avanzados en la facoemulsificación es prudente mantener la cámara anterior formada durante toda la cirugía y evitar picos de PIO durante la faco.

Dr. Eduardo Rojas Alvarez

El procedimiento combinado Faco más TBT sería el indicado. De realizar solo la TBT, en los años siguientes es muy probable que el paciente necesite Faco, que pondría en riesgo el funcionamiento de la TBT.  Un dispositivo de drenaje podría tener pérdida endotelial futura y mayor avance de la catarata del paciente.

Dr. Juan Carlos Gutierrez

En un paciente de edad no tan avanzada y una esclerosis + donde la faco no tiene ningún beneficio refractivo, prefiero solo una trabeculectomía con MMC. Cuando falle consideraría la faco + reactivación de de TBC ab interno con MMC

Si quitar el cristalino podría generar alguna ventaja refractiva, mi opción sería Faco + LIO + ECP 360 grados + GATT o KDB, preservando la conjuntiva para una TBC más adelante

Dr. Ana Sanseau

En estos casos mi preferencia es la facotrabeculectomía, con antimetabolitos y esponja de colágeno. Base fornix distinta vía. Uso metilcelulosa para mantener la cámara formada durante el procedimiento para evitar hipotensiones bruscas. Dos puntos en la tapa. A veces para ganar tiempo y no tener dos postoperatorios tan seguidos, hago la facotrabe en el mejor ojo y un micropulsado con un cuadrante de ciclodestrucción en el otro ojo el mismo día. Esto me permite ganar tiempo y hacer el segundo ojo por lo menos un mes después del primer ojo.

Dr. Luis Lu

Aunque la sugerencia fue que se usara la válvula si las trabs fallaran, en este caso sigo lo que piensas, utilizar una válvula de Ahmed, con menos posibilidad de una coroidea y disminución de su agudeza visual.

Aquí se usa el dicho: «Si no está roto, no lo arregles» (If not broken, don›t fix it). Así que dejaría la catarata de 1+ tranquila.

Dr. Juan Carlos Izquierdo Villavicencio

En este caso prefiero EPNP asistida con Láser CO2 o una EPNP manual, en conjunto con una cirugía de catarata.

Muchas veces realizamos una cx filtrante y hacemos que progrese la catarata, en estos casos tendríamos que esperar más de 6 meses para que esta cirugía inicial no falle. De ser necesario realizaría una goniopuntura con Yag laser.

Con una válvula podría no mantenerse el 20/30 de agudeza visual, por lo que guardaría esta opción para cuando el resto falle.

Para ver el hilo completo, visita el siguiente enlace:

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

LA MAREA DE LOS TIEMPOS VII: Pintura y Política

posted by adminalaccsa 17 abril, 2023 0 comments

LA MAREA DE LOS TIEMPOS VII: Pintura y Política

Por Dr. Omar López Mato

Convencido de la pérdida inexorable del hombre, el Bosco se inscribe en la tradición milenarista. Creía que el hombre contemporáneo era sordo a las leyes divinas, había pecado, no parecía tener propósito de enmienda y merecía que llegase el fin de los  tiempos para su juzgamiento. Un conjunto de artistas convencido de que la relajación de las costumbres conducía a la humanidad hacia un futuro sombrío, reflejó en pinturas y textos su condena. Eran los tiempos del Malleus maleficarum (publicado por primera vez en 1486, fue el tratado más importante que se haya publicado en el contexto de la persecución de brujas), del Ars moriendi (El Arte de Morir), de La Nave de los Locos, de Sebastián Brant, y El elogio de la locura, de Erasmo. Estos textos pretendían imponer un nuevo orden moral.

Si bien el oscuro simbolismo de alguna de las obras del Bosco despierta la sospecha de que Jeroen Anthoniszoon van Aekenl (el verdadero nombre del artista) podría haber pertenecido a alguna secta herética (como la de los adamitas), el hecho de que la obra haya sido adquirida por Felipe II de España, da por tierra con esta suposición. Sus dueños originales habían sido los miembros de la Casa de Nassau y por herencia llegó a Guillermo de Orange, líder de la revolución holandesa contra los Habsburgo. La obra fue confiscada por el duque de Alba durante la activa represión de los holandeses por parte de España y, posteriormente, adquirida en subasta por Felipe II en 1593. Esta pintura apocalíptica permaneció en los aposentos del rey español en el Escorial hasta la muerte de Felipe. Originalmente se le llamó Una pintura sobre la variedad del mundo, nombre basado  en los exóticos animales que aparecen en el tríptico. Sin embargo, las escenas de lujuria primaron sobre las variedades zoológicas y, al ingresar a la colección  del Prado, cambió su nombre al De los deleites carnales, o más elípticamente, El Jardín de las Delicias. Como señaló el historiador, poeta y teólogo español José de Sigüenza, en 1605, esta era una “sátira pintada de los pecados y desvaríos de los hombres”, disparates de los humanos que el artista recoge con gran detalle y castiga con un infierno oscuro y desesperanzado, el único que podía caber en el esquema político religioso de Felipe II.

Mientras el Bosco imprimía en su obra un sesgo de desesperanza, Rafael pintaba en Roma

La escuela de Atenas, una exaltación de la cultura clásica. Según la leyenda, los personajes centrales que discuten son Aristóteles y Platón. Este último, el más añoso, corresponde al retrato de Leonardo Da Vinci. Heráclito, sentado sobre la escalera, refleja los rasgos de Michelangello. El mismo Rafael se pintó a un costado mirando al espectador como años antes lo había hecho Botticelli. También incluye entre los pensadores al Papa Julio II (se le conoce como “El Papa guerrero” por su intensa actividad política y militar), quien encargó esta obra. No fue esta una solicitud caprichosa, obedecía a un momento dramático en la historia del cristianismo.

Constantinopla acababa de caer en manos de los turcos y muchos de los manuscritos griegos que se atesoraban en la capital bizantina pudieron llegar al Vaticano, donde Julio II estaba dispuesto a defender todo el legado escrito de Occidente. El Papa los acogió, bajo la mirada de los sabios griegos que Rafael había reunido con la magia de su pincel.

Entre los filósofos retratados en La Escuela de Atenas, figura Epicuro, a un costado, con la

cabeza cubierta de pámpanos de vid. Este afirmaba: “Si quieres ser rico no te afanes en aumentar tus bienes sino en disminuir tu codicia”; y entre los pecados capitales se encuentra la codicia, pero en pocas obras que relatan las penas infernales parece ser castigada con severidad, aunque haya sido (y continúa siendo) responsable de las grandes crisis que periódicamente conmocionan a la humanidad.

La apertura del comercio internacional, especialmente después del descubrimiento de América, llevó a una expansión de la economía. El descubrimiento de minas de plata en el país Checo y Alemania asistieron al rápido aumento del circulante en Europa.

El Jardín de las Delicias • El Bosco • 1490

La escuela de Atenas • Rafael Sanzio • 1510/11

El cambista y su mujer • Quentin Massys • 1514

 

Fue entonces que los bancos comenzaron a emitir papeles de cambio, vales de compra y venta que agilizan los negocios y evitan el engorroso transporte del metálico, pero también permitían disponer de medios que no siempre contaban con un sustrato tangible, ya que sólo a veces el oro y la plata respaldaban el valor total de la operatoria.

En el siglo XIV, algunos comerciantes se especializaron en el negocio del cambio de monedas dada la diversidad de contenido mineral de las distintas acuñaciones que a su vez eran falsificadas y adulteradas aun por los mismos gobiernos para aumentar el circulante, una forma precoz de inflación. Esta situación era tan frecuente que el jesuita Juan de Mariana, siguiendo a Santo Tomás de Aquino, en su De Monetae Mutatione (1609), propuso el “tiranicidio” como castigo a aquellos monarcas que envilecieron el peso de la moneda. Sus textos fueron quemados en la hoguera acusados de promover varios

intentos de magnicidio.

Los grandes comerciantes empezaron a registrar las operaciones en sus libros —lo que ha permitido constatar que no disponían del mismo volumen en metálico—. Este mecanismo cambió el significado del dinero, ya que un simple papel omitía el engorroso trámite de transportar pesadas cajas de caudales, pero también le permitía al banquero disponer de billetes sin tener el respaldo a la vista. La economía se fue convirtiendo en un “acto de fe”: era menester creer que ese papel equivalía a la cifra que llevaba impresa.

En este cuadro de Quentin Massys, que no es retrato sino una escena de la vida cotidiana, el cambista contando sus monedas junto a su esposa adquiere una envergadura simbólica. La mujer tiene en sus manos el Libro de las horas, un texto de plegarias, abierto en una página que muestra una miniatura de la Virgen y el niño. Sin embargo, la mujer parece más interesada en el recuento que lleva adelante su marido que en la piadosa lectura. Sus rostros parecen apacibles aunque se puede adivinar una codicia contenida que en años venideros infla a límites insospechados la magnitud de los negocios, gracias a la sobre emisión de papeles, creando las burbujas financieras que jalonaron la historia de la humanidad.

Curiosamente, el relato histórico que se divulga para su estudio, registra las batallas y guerras, las campañas bélicas y los hechos heroicos que los jalonaron, pero poco se nos enseña sobre las crisis financieras que alimentaron estas contiendas. Las guerras siempre son enfrentamientos económicos por métodos violentos. Se pelea por bienes y se invierte dinero para obtener el objeto deseado. Se pelea por la tierra que es un bien escaso en el planeta que lleva este nombre. Se necesita tierra para producir y cobrar impuestos. La historia oficial de cada nación se encargará luego de justificar cada contienda otorgándole los valores abstractos que servirán como justificativo para la posteridad. Libertad, igualdad, lucha contra la opresión (que siempre tienen fundamentos económicos), derechos adquiridos y tantas otras expresiones, bonitas palabras que adornarán los textos de historia para disfrazar una realidad menos idealista.

En el marco original de la obra de Massys estaba escrito un versículo admonitorio del Levítico: “No hagáis agravio en juicio, en medida de tierra ni en peso ni en otra medida. Balanzas justas, pesas justas”. ¿Deben los valores religiosos ceder ante la codicia, como estaba ocurriendo en la opulenta Amberes donde Massys trabajaba? ¿O acaso los valores más elevados, como el devocionario al que no le prestan mucha atención, asistirá a esta pareja a permanecer en el camino correcto?

Sobre la mesa se encuentra un espejo que refleja minuciosamente los detalles que se ven por la ventana, una ilusión de un mundo exterior que se percibe deformado y lejano.

1 El adamismo, movimiento religioso que pretendía volver a la inocencia primigenia mediante el nudismo. Su doctrina defendía, además de la absoluta desnudez, una estricta abstinencia sexual y el rechazo del matrimonio por considerarlo una consecuencia del pecado original.

2 Fe: del latín fides, origen etimológico de palabras como financiero, fiduciario, etc.

3El Levítico, uno de los libros bíblicos del Antiguo Testamento y del Tanaj. Para los cristianos forma parte del Pentateuco y para los judíos de la Torá (“La Ley”). Se lo cuenta entre los libros históricos y en ambas versiones es el tercero de la Biblia, ubicado entre Éxodo y Números.

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