Coordinador
Dr. Juan Alfonso Russo – Bolivia
Panelistas
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica Dr. Pablo Larco – Ecuador
Dr. Pablo Suárez – Ecuador
Paciente femenina, de 33 años de edad, alta miope que desea dejar de usar anteojos a fines de 2016.
Refracción referida preoperatoria.
OD −15.00/plano.
OI −16.00/ plano.
La paciente refiere que disminuyó la AV con anteojos.
En otro centro es operada de implante de LIO fáquicos Artisan en AO en abril de 2017.
En el posoperatorio, la paciente refiere que no existe mejoría de la AV, por lo que en agosto de 2017 acude a nuestro centro.
Al examen físico se aprecia:
AV OD
AV OI
0.1 PH 0.05 PH
No mejora No mejora
Biomicroscopía, córnea clara, CA formada,
IP superior, LIO Artisan enclavado a iris en horas 3:00 y 9:00 en AO, catarata subcapsular posterior (++).
Fondo de ojo: Alteraciones atróficas del EPR, estafiloma posterior.
Se pide exámenes complementarios.
Pentacam: Córnea normal, CA estrecha OD 2,22mm OI 2,21
Recuento endotelial: OD. 610 (muy reducido) OI. 1.988 (reducido).
Ecografía: Aumento de la longitud axial, estafiloma posterior.
OCT: Maculopatía miópica, adelgazamiento del área macular.
Los LIO Artisan están produciendo disminución del número de células endoteliales, porque la profundidad mínima de la CA para el implante de estos LIO es de 3.05 mm.
No hay mejoría de la AV porque ya hay una catarata, que probablemente había antes del implante de los LIO.
Se sugiere a la paciente el retiro del LIO y cirugía de catarata primeramente del OI y posteriormente del OD, informando a la paciente del riesgo de ambas cirugías, sobre todo del OD, que es casi seguro que sobrevenga una descompensación endotelial después de la cirugía.
SeoperóelODel9deoctubrede2018y una semana después el OI.
La técnica quirúrgica fue SICS, incisión escleral tunelizada de 6.5 mm, metilcelulosa entre el LIO y el endotelio, retiro del LIO, capsulorrexis con hialuronato, hidrodisección y retiro del núcleo del cristalino, aspiración de masas, implante de LIO 3 piezas y cierre.
Actualmente presenta: AV OD 0.5 PH 0.7 AV OI 0.4 PH 0.6
Actualmente la córnea de AO está transparente y la CA está formada:
Preguntas del caso
1. ¿Qué aspectos destaca en el caso presentado?
Dr. Claudio Orlich: La profundidad de la cámara anterior (ACD) se refiere a la distancia entre el epitelio corneal y la cápsula anterior del cristalino.1 Es importante tomar en cuenta que el IOLMaster utiliza un haz de luz de hendidura de 0.7 mm que se dirige a un ángulo de 30 grados hacia la cámara anterior. El instrumento mide la distancia entre las reflexiones de luz en la superficie corneal y la superficie anterior del cristalino (cápsula anterior) 2, cumpliendo con la definición original de ACD.
En el caso presentado, la profundidad de la cámara anterior según IOLMaster es 2.74 mm en ojo derecho y 2.54 mm en ojo izquierdo. Por su parte, el Pentacam toma como valor de ADC la distancia desde el vértice posterior del endotelio corneal hasta la superficie anterior del cristalino a lo largo del eje óptico, sin incluir el grosor corneal. Para este caso, la ACD del ojo derecho fue de 2.21 mm y 2.22 mm en el ojo izquierdo.
Es importante cuando se planea implantar un Artisan que la ACD sea mayor que 3.2 mm en pacientes miopes y 2.8 mm en hipermétropes 3. Si tomamos la medición según la definición de ACD de epitelio a cápsula anterior (IOLMaster) o en caso de utilizar el Pentacam, se debe restar a este valor la paquimetría, asumiendo que esté cerca de 0.5 mm (500 micras) el valor mínimo para un implante Artisan; utilizando el Pentacam como referencia, debería ser de 2.7 mm en un miope.
En el caso presentado, ninguna de las dos mediciones era apropiada para un implante Artisan. Pero el ACD por IOLMaster en ojo derecho era de 2.74, y el cirujano pudo haberse confundido si no tenía claro este concepto, esto podría explicar la indicación errónea del implante.
Un punto muy importante, aun cumpliendo con los valores antes mencionados, es la distancia desde el borde óptico del Artisan hasta el endotelio, que puede variar de 1.5 a 2 mm dependiendo
Dr. Claudio Orlich
de la potencia dióptrica del lente, la anatomía de la cámara anterior y el diámetro de la óptica 3. Idealmente debemos medirlo con un OCT de segmento anterior en el posoperatorio, ya que una distancia menor estará mayormente relacionada con una pérdida endotelial acelerada.
Dr. Pablo Larco: Es importante destacar las características anatómicas y funcionales de los ojos de esta paciente, que nos permitirá evaluar de mejor manera la conducta quirúrgica efectuada.
Se trata de una paciente femenina de 33 años, alta miope y que presenta alteraciones en mácula y polo posterior secundarias a un diámetro axial aumentado en ambos ojos de 28.91 y 29.86 mm, que muy probablemente limitó la visión de esa paciente desde su infancia. La profundidad de la cámara anterior es disminuida, contrario a lo que deberíamos esperar en un ojo de mayor longitud. La principal indicación para implantar lentes fáquicos es que la cámara anterior debe tener una profundidad no menor a 3 mm. Este diámetro disminuido es, sin duda, un factor predisponente importante, que ha originado una alteración
del endotelio corneal. La alteración macular, que se asocia a una limitación en su visión, es una contraindicación adicional para llevar a cabo una implantación de lentes fáquicos en la paciente.
Con frecuencia las expectativas de los pacientes son excesivas y en ocasiones las alternativas no quirúrgicas, como la implantación de lentes de contacto, son opciones válidas que debemos tener en cuenta. Aunque también debemos resaltar la importancia de efectuar de rutina en todos los pacientes la medición de la visión con estenopeico que nos permite conocer cuál es el potencial de recuperación visual de un paciente y evitar de esta manera problemas médico-legales e insatisfacción de los mismos.
Dr. Pablo Suárez: El manejo de un paciente miópico debe ser muy minucioso, puesto que posiblemente estemos frente a un paciente ambliope, por lo tanto, no debemos manejar muchas expectativas en cuanto a la visión. El examen físico nos indica una catarata subcapsular posterior, a pesar de que no tenemos en categoría LOCSIII, se puede concluir que, por la edad y la locación, esa catarata ya la tenía antes de la implantación de la lente Artisan. Las cataratas por lentes fáquicas son más de tipo
cortical con característica anterior, más que una subcapsular posterior. Podemos pensar en una catarata causada por algún grado de persistencia de vítreo primario. Como podemos observar es un caso de lo que yo llamo “miopía axial”.
Si analizamos la paquimetría corneal de los diferentes ojos podemos ver que el espesor corneal del ojo derecho es mayor que el del izquierdo. A pesar de que no es mucha la diferencia, esas 30 micras centrales nos pueden guiar a un edema corneal causado por esa disminución de células del ojo derecho. Por esta razón usaría otro tipo de viscoelástico y no metilcelulosa como se utilizó.
2. ¿Cómo procedería usted ante el paciente? ¿Complementaría el tratamiento de alguna forma adicional o el proceso que se realizó?
Dr. Claudio Orlich:En cuanto al manejo del caso, fue el correcto, evidentemente ante la inminente descompensación corneal del ojo derecho y la presencia de una catarata, el explante del LIO fáquico combinado con una faco-aspiración con un implante intraocular era lo indicado, siempre explicando a la paciente que tiene gran posibilidad de requerir de un injerto endotelial, la paquimetría central del ojo derecho era de 573 micras (casi un 5 % más que la del ojo izquierdo), con un conteo celular sumamente bajo de tan sólo 610 cél/mm2, esta paciente debe seguir bajo un control constante. La única variante que hubiese hecho en mi caso, que no utilizo SICS (Manual Small Incision Cataract Surgery) es una faco aspiración (paciente muy joven) utilizando Viscoat (condroitina sulfato 4 % hialuronato de sodio 3 %) en lugar de metilcelulosa. En estos casos en los cuales la córnea aún está transparente y el paciente está asintomático, al igual que el Dr. Alfonso, prefiero hacer la cirugía de catarata y dejar para un segundo tiempo el injerto endotelial, de ser necesario.
Dr. Pablo Larco: La miopía se asocia con mayor frecuencia con opacidad de cristalino subcapsular posterior. El desarrollo de la misma puede estar asociada al procedimiento quirúrgico realizado y al uso de corticoides, principalmente si recibió por periodos prolon-
s gados. Si el paciente presentó una opacidad r de cristalino previa a su cirugía y que según l se refiere en la historia clínica, su visión no
mejoró, sería una tercera contraindicación co-
locar lentes fáquicos en este caso.
r El manejo quirúrgico de una catarata en un . paciente alto miope y joven no está exento de
riesgos y complicaciones como un desprendimiento de retina, relacionado a una sinéresis del vítreo. En la ecografía modo B se evidencian alteraciones en el vítreo que podrían ser
compatibles con hialosis asteroide.
Mi sugerencia de manejo en este caso hubiese sido tener una conducta expectante en ambos ojos, documentar la opacidad de cristalino, verificar con el paciente si presenta sintomatología como disminución de su visión en la
mañana, controlar periódicamente cada seis
e meses con un contaje manual y central de la l córnea, con el objeto de comprobar si presenta alteraciones o deterioro en la microscopia o especular y paquimetría central. De ratificar-
se lo antes expuesto, recomendaría efectuar
una facoemulsificación con implante de lente
e intraocular de una pieza en el bag y tres meses después efectuaría un trasplante endotes lial lamelar (DMEK). El intervalo de cirugía en-
, tre uno y otro ojo no sería menor que un año.
eDr. Pablo Suárez: a. En estos casos me gusta hacer biometría por inmersión. La rao zón básica es que la longitud axial puede vert se afectada sino apuntamos en la parte más
distal del ojo. En ocasiones, el estafiloma no
es central, por lo que podemos tomar como
n longitud axial a una zona periférica del estas filoma y no al fondo del mismo. Para tener l conocimiento, este dato es muy importante
a. para ver si existe algún tilt del nervio óptico.
b. Creo que la angiografía es muy importante
para los defectos ventana que podemos tener.
Estos defectos nos pueden dar una idea del grado de degeneración miópica y junto a ello el pronóstico visual del paciente.
c. Un cerclaje con láser argón de la periferia por el retinólogo es muy importante. Vemos en la ecografía que el vítreo no está desprendido totalmente y eso nos puede dar el riesgo de un desprendimiento de retina por tracción vítrea.
d. A pesar de que no hay un estudio que lo ratifique, en nuestro servicio utilizamos anillo de tensión capsular en estos pacientes previo a la implantación de la lente intraocular.
Bibliografía
1. Hoffer KJ. Definition of ACD [letter]. Ophthalmology 2011; 118:1484
Elbaz U. Comparison of different techniques of anterior chamber depth and keratometric measurements. Am J Ophthalmol.2007 Jan;143(1):48-53
Guell JL, Morral M, Gris O, Gaytan J, Sisquella M, Manero F. Five-year followup of 399 phakic Artisan-Verisyse implantation for myopia, hyperopia, and/ or astigmatism. Ophthalmology 115(6), 1002–1012 (2008)