Mujer de 63 años de edad, conocida miope de -20 D (lentes de contacto), derivada para ciru- gía de catarata en ojo derecho. Ojo izquierdo antecedente de DR, sometida a VVPP con agu- deza visual final menor a 20/400.

Examen oftalmológico Agudeza visual
OD: 20/400 cc
PIO: 14 mmHg

BMC: Córnea transparente, cámara anterior amplia, catarata de tipo nuclear de NO4 NC4 (LOCS III).

FO: Atrofia difusa del EPR, atrofia peripapilar, estafiloma posterior que no compromete a la mácula. Periferia sin lesiones predisponentes a DR.

Recuento endotelial: Morfología normal, CV 35 %, CD: 2.345 cél./mm2

BIOMETRÍA ÓPTICA (IOLM 500) K1: 45.73 D @ 180
K2: 46.36 @ 90
Lax: 31.12 mm (SNR = 4.3) ACD: 3.20 mm

W-W: 11.7 mm
RESULTADOS PARA LIO CONSTANTE 118.0 SRK-T = -5.5 D
HAIGIS: -3.5 D
HOFFER Q = -5.5 D
HOLLADAY I = -4.5 D

PREGUNTAS DEL CASO

1.¿Cuál sería el abordaje utilizado para el cálculo del lente intraocular? ¿Usaría estos datos y/o fórmulas? ¿Haría algún tipo de transformación o elegiría otra fórmula?

Dr. Jorge Luis Domene: En ojos con longitud axial mayor de 25 mm tiende a haber error en el cálculo, con hipermetropía resultante. Esto puede ser debido a licuefacción vítrea, la cual cambiaría el índice de refracción. Nosotros hacemos un ajuste en la distancia axial utilizando el IOL Master y la fórmula de Haigis = 0.9621 x LA IOL Master + 0.6763. Además, hacemos una comparación con la fórmula de Barret Universal II y nuestra graduación deseada o “target”, que en este caso sería -1.00 D.

Dr. Alfonso Arias Puente: En estos ojos fuera de la norma, el cálculo de la LIO lo abordamos conjuntamente con nuestro optometrista, Jorge Calvo, para manejo y elección de fórmulas especiales más adecuadas. En este caso la recomendación es:

“Ante una miopía magna de esta entidad con una AL fuera de la norma, la fórmula de elección según mi criterio sería la fórmula Barret Universal II. Esa fórmula, con los datos proporcionados, calcula una potencia de LIO emetropizante de -2.50 D. Existen estudios de reciente publicación1,2 con análisis de fiabilidad de diversas fórmulas ante ojos con longitudes axiales grandes y las conclusiones son que Barret Universal II es la fórmula con menor error refractivo residual, comparada con otras fórmulas como Haigis, SRK/T o Holladay II.

Respecto al uso de las fórmulas propuestas, generalmente se realiza un ajuste de potencia de LIO a implantar cuando la potencia calculada resultante es negativa, en este caso sobre el cálculo de SRK/T se añadirían 2-3 D de potencia. No obstante, ese método de ‘ajuste’ es, actualmente,deprecisióndiscutiblecomparada con las fórmulas de reciente publicación.”

2.¿En el caso de que el cálculo sugiera un LIO de poder 0, lo utilizaría? ¿O preferiría dejar al paciente afáquico?
Dr. Jorge Luis Domene: En ningún caso recomiendo dejar un paciente afáquico. De hecho, el colocar el lente intraocular tiene varias ventajas. En primer lugar, evita la endoftalmodonesis, respetando la anatomía ocular al llenar el espacio vacío dejado al retirar el cristalino. Además, el lente intraocular disminuye las probabilidades de opacidad capsular posterior y, en caso de presentarse, se puede tratar con láser Yag, lo cual sería muy peligroso si el paciente quedara afáquico.

Dr. Alfonso Arias Puente: En la cirugía de cristalino mediante facoemulsificación siempre intento implantar una LIO en saco independientemente de su potencia dióptrica. Considero que, además de las propiedades ópticas, aporta un factor importante de compartimentación de las cavidades intraoculares, teniendo en cuenta que posteriormente habrá que realizar una capsulotomía posterior.

La ventaja de compartimentar el globo ocular se pone más de manifiesto en ojos con miopía magna, cuando interesa que el vítreo quede confinado en su cavidad natural.

3.¿Qué tipo de anestesia preferiría utilizar? ¿Cuáles serían los parámetros sugeridos para la cirugía en este tipo de pacientes?

Dr. Jorge Luis Domene: En este caso prefiero utilizar anestesia tópica (es la que utilizo de rutina), prefiero evitar la morbilidad asociada a otros tipos de anestesia. En este paciente en particular, debido a la gran distancia axial, habría un riesgo agregado de perforación escleral si se utiliza bloqueo retrobulbar. En cuanto a los parámetros de facoemulsificación, en este caso trabajaría con ultrasonido torsional al 90 % (sin ultrasonido lineal), manteniendo PIO en 50 mmHg (equivalente a altura de botella de 68 cm.), con flujo de aspiración de 30 cc/min (para evitar el desplazamiento posterior del cristalino) y vacío de 300 mmHg.

Me gustaría aclarar que los parámetros de facoemulsificación se adaptan a cada paciente, observando el comportamiento de la cámara anterior y la dureza del cristalino, ajustando los parámetros de acuerdo con el caso.

Dr. Alfonso Arias Puente: Habitualmente mi técnica anestésica de elección es la tópica con sedación opcional, según el caso. En ojos con tamaño grande, evito las técnicas retrobulbares y peribulbares porque considero que incrementan el riesgo de lesión anatómica y, en mi experiencia, no aportan un beneficio significativo para una facoemulsificación “no complicada”. Los parámetros utilizados a priori no difieren mucho de los que habitualmente utilizo en mi programa con el sistema Venturi.

El programa que habitualmente uso es (Ver Figura 1).

En situaciones como esta, con un ojo largo, en las que sospecho que puede haber problemas por un síndrome de retropulsión iridiana, disminuyo los parámetros iniciales bajando la altura de la botella de infusión a partir de 5 cm

de forma que queda a 95 cm y, en función del comportamiento de la fluídica, lo mantengo o lo reduzco todavía más.
Lo mismo con la aspiración que reduzco en 5 unidades, quedando de inicio en 420 mmHg. (Ver Figura 2)
4. ¿Qué maniobras realiza para evitar o contrarrestar el síndrome de retropulsión iridiana?

Dr. Jorge Luis Domene: El síndrome de retropulsión iridiana es ocasionado por el contacto del borde de la cápsula anterior con la cara posterior del iris, lo cual causa un bloqueo inverso del flujo de irrigación, aumentando la presión en la cámara anterior con desplazamiento posterior de iris y cristalino, causando además dolor en el paciente. Usar flujos bajos ayuda a disminuir la aparición de este síndrome. En caso de presentarse, se puede utilizar el instrumento quirúrgico a través de la paracentesis para separar el iris de la cápsula anterior y romper el bloqueo inverso.

Dr. Alfonso Arias Puente: La mejor solución para evitar o, en su caso, romper el síndrome de retropulsión iri- diana es asegurar fluido debajo del iris que iguale la presión en ambas cámaras. Esto se consigue evitando presiones bruscas e inten- sas sobre el cristalino en el momento de intro- ducir irrigación en la cámara anterior.