Opacidad de lente intraocular transoperatorio

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Propósito: Presentar un caso clínico en el que se realiza una facoemulsificación convencional con colocación de lente intraocular tórico que presenta una opacificación al colocarlo.

Antecedentes: Los materiales de los lentes intraoculares han evolucionado con los años, haciéndolos más compatibles con las estructuras oculares, más resistentes y con mayor capacidad de deformación para ser introducidos por incisiones pequeñas. Sin embargo, existen casos en los que estos materiales pueden sufrir un cambio en su conformación, causando reducción visual en el paciente de forma transitoria o no, dependiendo del caso.

Presentación de caso: Se trata de un paciente masculino de 55 años de edad en quien se realiza facoemulsificación. Al colocar el lente intraocular en bolsa capsular se observa una opacidad densa central, por lo cual se decidió retirarlo en el mismo tiempo quirúrgico y posteriormente colocar un nuevo lente en un segundo tiempo.

Conclusiones: Además de conocer los biomateriales que se utilizan para fabricar los lentes intraoculares y su compatibilidad con las estructuras oculares, se deben seguir las indicaciones de los fabricantes para conocer los posibles efectos adversos que puedan presentar.

Introducción:

Los materiales de los lentes intraoculares que se implantan en el mundo son diversos y con propiedades físicas específicas. Algunos de estos materiales pueden sufrir una pérdida de su transparencia secundaria a estímulos diversos.
La etiología de la opacificación de algunos lentes es múltiple, siendo bien estudiado que los lentes de acrílico presentan una incidencia muy baja en esa materia. Sin embargo, se ha demostrado que algunos lentes de acrílico pueden calcificarse con el paso del tiempo.1-4

La exposición de los lentes de acrílico hidrofílicos a aire o gas pueden generar su opacificación. Está documentada la opacificación de estos lentes después de realizar queratoplastias endoteliales al realizar tamponade con gas en cámara anterior.5, 6

El 11.3 % de la tasa de explante de lentes intraoculares se debe a opacidad, siendo la tercera causa de explante de lente intraocular.7 Es por ello que debe decidirse el material correcto para cada caso.
Si bien, usualmente la opacidad del lente intraocular se presenta después de meses o años del posoperatorio, presentamos un caso en el cual el lente intraocular se vuelve opaco inmediatamente después de su introducción en el segmento anterior al terminar la facoemulsificación.

Caso clínico:

En el año 2015 se revisó un paciente masculino de 55 años de edad que acudió por presentar catarata de ojo izquierdo. A la exploración física presentó: ojo izquierdo con agudeza visual de 20/400 que corrige a 20/60 con una refracción de +4.00: -6.25 x 0o, compatible con un astigmatismo mixto sin datos de ectasia.

Los párpados y anexos sin alteraciones, córnea clara, cámara anterior formada con catarata LOCSIII de NO2 NC2 C1 P1, fondo de ojo sin alteraciones. Las queratometrías por interferometría son 39.0 x 6 / 45.5 x 96, y EKR Pentacam presenta valores de 40.2 x 14 / 43.3 x 104.
Se decide realizar facoemulsificación de ojo izquierdo con colocación de lente intraocular tórico monofocal, eligiendo la plataforma AT TORBI 709M para este caso. Se realiza el calculo de lente intraocular, sugiriendo emetropía con un valor de sph +22.50 con cyl +4.50 a 103o.

Se realiza una facoemulsificación con ino cisión de 2.2 mm a 135 grados, con técnica convencional sin complicaciones. a Durante la toma y la colocación del lens te intraocular en su respectivo cartucho s el mismo se encuentra transparente (ver figura 1). Sin embargo, al colocar el lente AT TORBI 709M dentro de la bolsa capsular, se observa que se forma inmediatamente una opacidad central de color blanco, de aspecto difuso aparentemente en el interior del lente. Al aspirar el viscoelástico y tocar el lente con la punta de irrigación y aspiración, ésta no desaparece (ver figura 2).

Se decide retirar el lente intraocular debido a que se desconoce la etiología de tal opacidad. Para ello, se realiza un corte a la mitad del lente en plato y se retira por la incisión principal (ver figura 3). En un segundo tiempo quirúrgico, se implanta un nuevo lente intraocular de la misma plataforma el cual no presenta ninguna alteración.

Discusión:

Este caso fue presentado en el año 2015 cuando los lentes tóricos de plato se introdujeron de manera importante al mercado. El personal hospitalario almacenó el viscoelástico y el lente intraocular en un mismo paquete, dentro de refrigerador a +2 oC. Minutos antes de la cirugía el paquete fue llevado a la sala quirúrgica para su inmediata utilización. En ese año no se tenía conocimiento de este fenómeno térmico asociado a este tipo de lentes intraoculares.

En la literatura se encuentran pocos reportes de opacidad transitoria del lente intraocular. Los lentes AT TORBI 709M se componen de acrílico hidrofílico (25 % de agua) con recubrimiento hidrofóbico almacenados en solución salina balanceada. Tyagi et al. reportaron opacidad transitoria en lentes hidrofílicos después de pasarlos de temperaturas debajo de 0 oC a 20 oC la cual desapareció después de 3 horas de implantarse, sin presentar cambios en la geometría o química del lente.8

También se ha reportado que el lente intraocular AT LISA Tri 839mp, el cual se compone igualmente de acrílico hidrofílico (25 %) con superficie hidrofóbica, presentó opacidad inmediata al pasarlo de un medio ambiente de -3 oC a las estructuras oculares, el cual permaneció con esta opacidad por 1 hora hasta que se retiró.9

Un caso similar fue reportado por Gutierrez et al., quienes observaron una condensación transitoria de 24 horas en un lente intraocular hidrofílico, que fue relacionado con la temperatura ambiente.10 Se ha propuesto que las opacidades se forman por condensaciones del agua con los cambios de temperatura.11

Aunque los nuevos materiales de lentes intraoculares hidrofílicos contienen una superficie hidrofóbica, también se ha documentado que estos lentes pueden tener depósitos de fosfato de calcio.12

El instructivo proporcionado por la casa comercial recomienda almacenar en un ambiente de 20 oC, lo cual puede prevenir que se presente una opacidad reversible al pasar de una temperatura baja a una temperatura ambiente de forma abrupta.

Conclusión

Los lentes hidrofílicos con cubierta hidrofóbica pueden presentar opacificación transitoria debido a la condensación de moléculas de agua secundaria a cambios de temperatura. Esta opacidad es transitoria y resuelve en horas de acuerdo con los casos publicados. A saber de los autores, este es el único caso reportado en donde el lente intraocular tórico AT TORBI 709M presenta dichos cambios relacionados con la temperatura. Por lo tanto, antes de retirar un lente intraocular por una opacidad transquirúrgica, debe descartarse que no haya sido previamente almacenado a temperaturas bajas.

Preguntas relacionadas con el caso

1. ¿Qué consideraciones se deben tomar en cuenta a nivel hospitalario/clínico para el adecuado control de calidad del manejo de lentes intraoculares?

Dr. Eduardo Viteri: En los primeros años de implante de lentes intraoculares su manejo era relativamente sencillo, pues las diferencias eran únicamente el poder dióptrico y el sitio de implante, los cuales eran de fálente que se va a implantar en ese momento.

En la medida de lo posible sería recomendable limitar la cantidad de proveedores, modelos y materiales de lentes intraoculares. Definir los proceasos de procuraduría y asegurarse de
conocer las peculiaridades de cada tipo de lente, especialmente de los “custom made” y lentes de uso poco frecuente o nuevas marcas.

Finalmente, la correcta identificación del modelo, diseño y poder del lente a implantar en cada ojo es responsabilidad ineludible del cirujano. Una simple medida de seguridad para reducir la posibilidad de errores en la implantación consiste en que el único lente que se permite en nuestro quirófano es

Dr. Arnaldo Espaillat: Los lentes intraoculares deben ser almacenados según la marca (fabricante), tipo de lente (monofocal, bifocal, trifocal, foco extendido, monofocal de foco extendido, de implante en el sulcus) y según el poder dióptrico del lente. Además, se deben seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a su condición de almacenamiento relacionado a la temperatura. También se debe tener condiciones estables de humedad en el lugar de almacenamiento.

2. ¿Qué otros fenómenos inesperados han experimentado con cualquier modelo de lentes intraoculares?

Dr. Eduardo Viteri: Aunque personalmente he sido muy conservador en los lentes intraoculares que he implantado, resultó inesperada la aparición tardía de glistening en lentes de cil identificación. En la medida en que
la tendencia a individualizar el lente de acrílico hidrofóbico que, aunque todavía no me ha llevado a cambiar lentes, considero que afecta la calidad visual, especialmente con lentes multifocales.
En nuestro medio son muy pocos los casos de lentes intraoculares opacos que he visto o se han reportado. Hasta donde conozco se debieron principalmente a pequeños lotes de lentes de bajo costo que ocasionalmente se han traído del exterior a título personal.

Dr. Arnaldo Espaillat: Con el lente intraocular CT Lucia 601, de la casa Zeiss, tuve sorpresas refractivas hipermetrópicas (algunas de hasta de 2 dioptrías de equivalentes esférico) en el posquirúrgico temprano (primera semana) y que entre la tercera y cuarta semana se reducía a la mitad. Eso ocurrió en siete casos de un total de 29 implantados. La compañía Zeiss, luego de enviarle toda la documentación en la que le demostraba los datos biométricos, fórmulas de cálculos de poder dióptrico utilizadas, pruebas de exámenes oftalmológicos donde demostraba que no eran casos asociados a ninguna patología oftalmológica preni posquirúrgica, ni en donde hubiera ocurrido ninguna complicación en el transo posquirúrgico, reconoció de que se debía al diseño de angulación de 5 grados de sus hápticas lo cual podía producir “en casos muy específicos” que tomara unos días en lograr su posición efectiva final. Nunca más volví a implantar ese lente intraocular.