Dr. Luis Izquierdo Jr.
En los últimos años, se han logrado avances significativos en las técnicas de trasplante de córnea. El tratamiento de la disfunción endotelial corneal ha evolucionado desde la sustitución de una córnea de grosor completo hasta la sustitución solamente de la capa afectada, en este caso el cambio del endotelio corneal. Este gran avance de la cirugía penetrante a la endotelial, ha mejorado la tasa de rechazo del injerto post trasplante y ha preservado la integridad estructural del ojo.
Se describen dos técnicas quirúrgicas principales para el reemplazo del endotelio: DMEK y DSAEK. Ambas técnicas ofrecen mejores resultados funcionales en comparación con la queratoplastia penetrante. ¿El problema? Que aún se sigue pensando que las dos técnicas ofrecen similares resultados.
La claridad de la córnea es de suma importancia para proporcionar una imagen visual clara. Las células endoteliales de la córnea desempeñan un papel vital en el mantenimiento de la transparencia corneal. Estas células ayudan a bombear continuamente el líquido de la córnea y por lo tanto, la mantienen en un estado deshidratado y transparente. La córnea adulta sana promedio tiene aproximadamente 2500 a 2700 células endoteliales por mm2 que recubren la superficie interna de la córnea. Este número disminuye lentamente con la edad, pero rara vez esta pérdida fisiológica (0.6% anual) de las células produce insuficiencia endotelial corneal. Como resultado de una enfermedad o daño, el número de células se reduce marcadamente por debajo de un nivel crítico de alrededor de 500 células / mm2, se produce un fallo endotelial corneal que produce edema corneal y pérdida de visión. Las causas principales de disfunción o falla endotelial corneal son
la distrofia endotelial de Fuchs y la queratopatía bullosa pseudofáquica. Estas condiciones también son las dos indicaciones más comunes para el trasplante de córnea endotelial.
En la distrofia endotelial de Fuchs (una condición descrita por primera vez por Ernst Fuchs en 1910) existe una degeneración prematura de las células endoteliales de la córnea. Comúnmente se presenta en los individuos en la quinta y sexta década de la vida, afectando a ambos ojos, aunque en su inicio es típicamente asimétrico. Es progresiva e irreversible. Ocurre con más frecuencia en mujeres que en hombres y puede heredarse de manera autosómica dominante.
Por otro lado, la queratopatía bullosa pseudofáquica se refiere a la pérdida de células endoteliales durante la cirugía de catarata. Esto puede ocurrir debido a un traumatismo directo del endotelio durante la cirugía de catarata o indirectamente debido a los efectos de la inflama-
ción o la alta presión intraocular que se producen después de esta.
El objetivo de DMEK y DSAEK es trasplantar una capa de células endoteliales saludables que bombeen el líquido fuera de la córnea y resulte en la restauración de la claridad corneal y la mejora visual.
Los beneficios que podemos obtener de las técnicas endoteliales sobre las penetrantes son una recuperación visual más rápi- da, menos astigmatismo, mayor confort de nuestros pacientes, entre otros. El rechazo del injerto es una razón importante para el fracaso de los pacientes con cirugías penetrantes. Teóricamente, también hay menos riesgo de un rechazo inmune del tejido cor- neal trasplantado con solo endotelio porque se trasplanta una cantidad menor de tejido con menor carga antigénica y porque el endotelio se encuentra en lo que normalmente es una ubicación privilegiada para el sistema inmunitario.
Cabe destacar que los trasplantes endoteliales (DSAEK) y (DMEK) hoy en día representan más del 50% de los trasplantes de córnea realizados en los EE. UU, con más de 25,000 cirugías realizadas en 2015, un aumento significativo los últimos cinco años (2015 Eye Banking Statistical Report). DSAEK se realiza mucho más comúnmente que DMEK. De los 27.208 trasplantes endoteliales realizados en los EE. UU. en 2015, 22.514 fueron DSAEK, mientras que 4.694 fueron DMEK.
Se han descrito varios subtipos de trasplantes endoteliales, pero los más comúnmente realizados son DSAEK y DMEK. DSAEK fue descrito por primera vez en 2006 por Mark Gorovoy, mientras que Gerrit Melles fue pionero en DMEK en el mismo año.
En el trasplante DSAEK, el cirujano utiliza una máquina automatizada llamada microqueratomo para separar una capa delgada de 50 a 150 micras de espesor (idealmente que sea menor a 100 micras) de la parte
posterior de la córnea donante que contiene estroma corneal, la membrana de descemet y células endoteliales. Esta capa delgada obtenida del tejido donante se trasplanta en el ojo receptor y se une a la córnea posterior del receptor, luego de haber removido las células endoteliales y membrana de descemet del receptor. En contraste, en el trasplante DMEK, el cirujano realiza una descematorexis de la parte posterior de la córnea del donante y trasplanta esta lámina delgada (alrededor de 15 μm) en el ojo del receptor, luego de haber removido las células endoteliales y membrana de descemet del receptor.
Cuando comparamos entre qué tipo de trasplante hacer a nuestros pacientes respecto a DMEK o DSAEK debemos decidir de acuerdo a la evidencia descrita. Se ha sugerido que la rehabilitación visual y la agudeza visual final de DMEK pueden ser mejores que DSAEK. Actualmente en el estudio realizado por Chamberlain et al que compara DMEK vs. DSAEK Ultra fino, proporciona la más alta evidencia de que DMEK ofrece una visión superior por casi 1.5 líneas a un año de seguimiento.
Dr. Mauricio Vélez
a la superficie posterior, produciendo una irregularidad en el grosor del estroma del donante que puede causar cierta distorsión visual asociada a las aberraciones corneales inducidas. De hecho, hay datos que sugieren que el grosor de los injertos de DSAEK influyen en los resultados del procedimiento.
Por otra parte, un gran estudio de cohorte de 5 años encontró recientemente que DMEK y DSAEK tenían tasas similares de supervivencia de injerto a 5 años (93%) y pérdida de células endoteliales (48% frente a 47%, respectivamente), cuando se usa para la indicación más común (distrofia de Fuchs). Además, lo que nos ha llevado a optar por DMEK sobre DSAEK, fue encontrar que, además de proporcionar una visión superior, el DMEK tiene un riesgo significativamente menor de rechazo inmunológico (menor a 1%) que otros procedimientos de queratoplastia. Esto nos agrega un beneficio adicional revelado en
Paradójicamente en los Estados Unidos, la proporción de procedimientos de DSAEK a DMEK es de aproximadamente 3: 1, y muchos cirujanos de córnea piensan que los pacientes no tienen en cuenta 1 o 2 líneas menos de agudeza visual con DSAEK. Estos resultados nos han ayudado a aclarar la elección de cirugía para nuestros pacientes, que pueden desencadenar un punto de inflexión hacia DMEK. Más aun, aparte de las características del paciente, los factores asociados con los resultados visuales de la queratoplastia endotelial son la regularidad y el grosor del injerto. Los injertos de DMEK consisten en membrana de descemet y endotelio aislados y son inherentemente más delgados (10 a 15 micras) y más regulares que los injertos DSAEK, que se preparan con un microqueratomo. El microqueratomo corta en la superficie corneal anterior, que no es paralela diferentes estudios de que la
profilaxis del rechazo con corticosteroides tó- picos podría reducirse de forma segura con DMEK, lo que disminuye significativamente el riesgo de hipertensión ocular inducida por es- teroides entre otras complicaciones.
La complicación más frecuente de DMEK es el desprendimiento del tejido donante. Ha medida que hemos ido mejorando nuestra curva quirúrgica, nuestras tazas de despren- dimiento han disminuido considerablemente.
En conclusión, por lo mencionado anteriormen- te, en nuestra clínica optamos en la mayoría de los casos por hacer DMEK por sobre DSAEK. Sabemos que DMEK es una técnica relativa- mente nueva y con una curva de aprendizaje mucho mayor. Contrario a lo que es DSAEK, que es un procedimiento quirúrgico más esta- blecido, más reproducible y más sencillo.
No obstante, no todos los casos de disfunción endotelial preferimos DMEK. La queratoplas- tia penetrante aun está vigente en casos de córneas receptoras con una cicatriz densa. Dependiendo del caso, la queratoplastia pe- netrante o DSAEK puede ser preferible en ojos con sinequias anteriores extensas o muy baja presión intraocular. Es preferible hacer DSAEK en casos en donde el tejido do- nador (DMEK) pueda escapar hacia la cáma- ra posterior, como en los ojos con pérdida de iris, un gran defecto de iris, un implante de iris artificial, después de una vitrectomía o afaquia. Hemos implementado y publicado una técnica valida y de mucha ayuda para los casos en los que hay descompensación corneal, afaquia y ausencia de soporte cap- sular. En donde implantamos un lente de cá- mara anterior (artisan) pero lo colocamos in- vertido y retroiridiano, para luego proceder con un trasplante DSAEK. Hemos tenido muy buenos resultados en pacientes con estas tres condiciones. Por otro lado, en casos de pacientes con córneas descompensadas por válvulas o trasplantes penetrantes descom- pensado preferimos siempre intentar DMEK.
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