Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2010

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Editorial
ReSTOR en casos especiales. “La excepción de la regla”
Dr. Enrique Suarez – Venezuela

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente femenino con 30a, busca cirugía facorrefractiva. Usa lentes de contacto hace 10a. AV c/c: D: 20/30 I: 20/30. Biomicroscopía: cámara plana, ángulo estrecho. Refracción: D: -17.00 -6.00 a 15º I: -16.00 -3.00 a 175º. Queratometría: D: 43.77 x 13º // 48.63 x 63º I: 43.83 x 144º // 47.94 x 84º. Longitud axil: D: 22.81mm I: 22.58mm. Cilindro: D: 4.86D x 13º I: 4.11D x 174º. ACD: D: 2.04mm I: 2.05mm. W/W: D: 12.50 I: 12.40. Espesor del cristalino: D: 5.090µm I: 5.340µm. Biometría: IOL Master – Haigis: D: 20.00D I: 21.00D. Cuál el diagnóstico? Cómo conducir el caso?
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Agustín Carron – Paraguay
Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia

Noticias
Lente multifocal M-Flex de Rayner – resultados
Dr. Pablo Andersson – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Qué estudios diagnósticos considera imprescindibles previo a una cirugía refractiva? Puede especificar y/o diferenciar según sea cirugía refractiva con excimer laser, cirugía de lentes fáquicos o cirugía facorrefractiva.
Dr. Miguel Srur A. – Chile
Dr. Mauro Campos – Brasil
Dra. Edna Almodin – Brasil
Dr. Carlos Palomino – España

Foro Refractiva
LIO’s en la cirugía de catarata: análisis y opiniones
Coordinador: Dr. Daniel Badoza – Argentina
Panelistas: Dr. Pablo Andersson; Dr. Jorge Buonsanti; Dr. Carlos Ferroni; Dr. Roberto Zaldivar – Argentina

Administración en Oftalmología
Negociar, un arte que tiene receta
José de Viveiros Cabral Filho – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2011

Directores y Delegados ALACCSA-R

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ReSTOR en casos especiales. “La excepción de la regla”
Dr. Enrique Suarez – Venezuela
E-Mail: ensuca@cantv.net

Desde Febrero del 2004 he implantado casi 3.000 LIO Acrysof ReSTOR para corrección de Presbicia, con o sin Catarata o defecto refractivo para la distancia, asociados y he mantenido criterios de inclusión o de exclusión, para la cirugía, sumamente estrictos.

Entre otros, la bilateralidad del implante, la ausencia de patologías oculares o sistémicas que pudieran comprometer una buena agudeza visual binocular postoperatoria, el no tener ningún tipo de cirugía ocular previa, especialmente querato-refractiva (LASIK, PRK, etc.), contar con mínimo 45 años de edad y menos de 1 (una) dioptría de Astigmatismo (hasta Agosto 2010 que comencé a implantar los ReSTOR Tóricos).
A continuación mostraré algunos casos excepcionales donde se implantó un LIO ReSTOR, a pesar de no cumplir fielmente con algunos de los requisitos anteriormente expuestos.
Por ejemplo, 12 casos a los cuales se les había realizado LASIK previamente; 8 de estos casos eran en ojos operados de baja miopía que en los ojos contralaterales no se practicó ninguna intervención buscando “monovisión” y lo más importante, las topografías mostraban bastante regularidad en la zona central y paracentral lo que no interfería con la zona apodizada del LIO. De igual forma coloqué estos LIO en casos con LASIK hipermetrópico previo que, como casi siempre ocurre, pierden el efecto correctivo refractivo y topográfico con los años y que mostraban poca alteración topográfica postoperatoria refractiva. Por esto, en altas hipermetropías, aún en pacientes menores de 40 años, opto por la cirugía Facorrefractiva con LIO multifocales, en lugar de LASIK.

También he implantado LIO multifocales en 2 casos con ambliopía profunda en uno de los ojos y en un paciente que había perdido un ojo en un accidente y que deseaba ver bien lejos y cerca después de operado, con excelente resultado y satisfacción de los pacientes.
Tengo 3 casos con cataratas traumáticas unilaterales, que necesitaban perfecta visión para todas las distancias en el ojo operado, a los cuales se les advirtió que de implantarse un ReSTOR en uno de los ojos, probablemente presentarian aniseiconia y lo que me obligaria a hacerles una lensectomía clara en el otro ojo y colocarles un LIO multifocal, sin tener catarata. Asombrosamente ya tienen entre 3 y 5 años de operados, tolerando perfectamente un ReSTOR monocular. Uno de ellos, médico, cirujano plástico.
Como verán, a pesar de mantener mis rígidos parámetros de inclusión, hay “casos especiales” que confirman que toda regla tiene su excepción.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente femenino con 30a, busca cirugía facorrefractiva. Usa lentes de contacto hace 10a. AV c/c: D: 20/30 I: 20/30. Biomicroscopía: cámara plana, ángulo estrecho. Refracción: D: -17.00 -6.00 a 15º I: -16.00 -3.00 a 175º. Queratometría: D: 43.77 x 13º // 48.63 x 63º I: 43.83 x 144º // 47.94 x 84º. Longitud axil: D: 22.81mm I: 22.58mm. Cilindro: D: 4.86D x 13º I: 4.11D x 174º. ACD: D: 2.04mm I: 2.05mm. W/W: D: 12.50 I: 12.40. Espesor del cristalino: D: 5.090µm I: 5.340µm. Biometría: IOL Master – Haigis: D: 20.00D I: 21.00D. Cuál el diagnóstico? Cómo conducir el caso?

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
Los datos presentados sobre esta paciente sugieren la presencia de una miopía de curvatura y/o de posición de cristalino. Los datos de la queratometría (suponiendo que fueron obtenidos tras la debida suspensión del uso de la LC de acuerdo a tipo de lente y años de uso) por sí solos no justifican la magnitud de la miopía reportada. Si bien no se describe la evaluación de la forma del cristalino en la lámpara de hendidura, los datos biométricos sugieren la presencia de microesferofaquia. La misma podría ser idiopática o secundaria a distintos síndromes que deberían ser investigados, siendo los más frecuentes el síndrome de Weil-Marchesani y la homocistinuria.

La cámara anterior plana predispone a la paciente a glaucoma agudo, por lo que en este caso sugeriría la facoemulsificación con implante de lente intraocular de acrílico hidrofóbico y anillo de tensión capsular. En caso de observar facodonesis en el examen preoperatorio o signos de debilidad zonular intraoperatoria debería hacerse el manejo de la misma (asistencia en la realización de la rexis mediante retractores iridianos, implante de segmentos capsulares de Ahmed, etc.)

Dr. Agustín Carron – Paraguay
E-Mail: agustincarron@hotmail.com
Los diagnósticos en este caso serían
1) Astigmatismo corneano oblicuo con magnitud ligeramente mayor en el ojo derecho
2) Miopía de origen cristaliniano; diagnóstico corroborado por las mediciones biométricas que demuestran una longitud axial dentro del promedio; un espesor cristaliniano aumentado y la relación cristalino/espesor de cámara anterior muy disminuida para la edad. La causa de la miopización entonces sería la alteración de la forma del cristalino denominada ESFEROFAQUIA; aunque deberíamos descartar primero la presencia de debilidad zonular que produciría miopía por desplazamiento anterior del cristalino y por alteración de la forma del mismo. Para esto debemos realizar una dilatación pupilar; que en éste caso traería aparejada un alto riesgo de glaucoma secundario a bloqueo pupilar, por lo tanto sería prudente realizar de manera profiláctica una iridotomía periférica con Nd-YAG Laser y a la hora de realizar la dilatación utilizar solamente colirios cicloplégicos y no midriáticos.

En cuanto al manejo del caso creo que es muy importante explicar al paciente cuál es su condición y no crear falsas expectativas, debido a que en el postoperatorio existe una alta probabilidad de utilizar anteojos; aunque en éste caso particular sin duda los beneficios de la cirugía facorrefractiva superan ampliamente los riesgos. Además al extraer el cristalino eliminamos la posibilidad del glaucoma facomórfico.
El paso más crítico de la cirugía será sin duda la realización de la capsulorexis; la poca profundidad de la cámara anterior hará difícil la introducción del instrumental y su manipulación, además existirá una alta tendencia a que ésta se “corra” hacia la periferia debido al aumento de la curvatura del cristalino. Para contrarrestar esto la cámara anterior debe estar bien formada siempre, para lograrlo utilizaremos un viscoelástico cohesivo tipo Healon GV o viscoadaptativo como el Healon 5. Las incisiones deben ser pequeñas y bien construidas lo que evitará la salida del viscoelástico que debe ser introducido las veces que sea necesario; para la realización propiamente dicha será conveniente usar solamente el cistítomo o una pinza de rexis para MICS para mantener la estabilidad de la cámara anterior. Aunque no tengo experiencia en el uso de esta tecnología; la realización de la capsulorexis con el laser de femtosegundo eliminará todas las dificultades anteriores. Luego procederemos a la aspiración del cristalino que no debería de traer mayores problemas, así se restablecerá la profundidad de la cámara anterior.
Luego implantaría en el saco capsular una lente Acrysof IQ toric® SN6AT9 de Alcon, que corrige 4.11 D de astigmatismo en el plano de la córnea, esto sumado a la localización de la incisión en el meridiano más curvo nos dará un astigmatismo residual de sólo 0.5 D en ambos ojos (calculado con el AcrySof® IQ Toric IOL Calculator Online). Podría plantearse dejar una miopía residual de 1 a 1.5 D en el ojo no dominante para establecer monovisión, de lo contrario optaremos por corrección aérea con lentes progresivas. Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia
E-Mail: jgortega@une.net.co
La discusión sobre la conveniencia de operar “miopes extremos” en este caso, no es aplicable porque se trata de una miopía lenticular, con longitudes axiales muy adecuadas y queratometrías promedio. La profundidad de las cámaras anteriores si está disminuida significativamente. El problema tiene que ver con la estrechez de la cámara anterior, producto del excesivo diámetro anteroposterior del cristalino, tal y como se evidencia en las medidas del IOL Master.
Es necesario para poder hacer el procedimiento, abrir un espacio suficiente en la cámara anterior que permita instrumentar el cristalino, sin hacer daños al endotelio o a otras estructuras del segmento anterior. Hay algunas maniobras que pueden simplificar este proceso:

• Ingresar a cámara anterior por una paracentesis frente la zona más “profunda” de la cámara anterior para inyectar viscoelástico y ampliar cámara antes de hacer otras incisiones más amplias.
• Usar viscoelásticos “pesados” que amplíen la cámara anterior y rechacen el diafragma irido-cristaliniano hacia atrás
• Deshidratar el vítreo con glicerina o equivalentes antes de la cirugía
• Aumentar la infusión durante el procedimiento para asegurarse una cámara profunda
• Si todo lo anterior no funciona bien, hacer una punción vítrea entrando a 3,5 mm del limbo y aspirando unas cuantas décimas de vítreo en los casos más severos, permite abrir la cámara anterior adecuadamente.
Una vez extraído el cristalino, la anatomía del segmento anterior se restablece y el ojo vuelve a tener parámetros biométricos normales. Es importante estar atentos a evitar sinequias anteriores periféricas y retirar el viscoelástico con cuidado.
El siguiente problema tiene que ver con el manejo del astigmatismo, que para fines refractivos debiera considerarse. Hay dos opciones en este caso:
• Lentes tóricos monofocales, particularmente los de Alcon, que son excelentes opciones de manejo, por la buena calidad visual obtenida.
• Bioptics con excimer láser posterior a la faco. Uno puede tallar el flap unos días antes (incluso unas horas) de la faco, y realizar la ablación posteriormente (1 a 2 semanas de postoperatorio), para aprovechar y corregir el cilindro y cualquier residual de esfera que se hubiera presentado.
El otro tema a considerar es el implante de lentes multifocales, que me parece conveniente e incluso mandatorio, por la edad de la paciente y sus necesidades visuales cotidianas. También hay dos opciones de manejo:
• Lentes multifocales tóricos (Acrilisa, o el nuevo diseño de Alcon Restor), que serían ideales por la posibilidad de corregir el total del defecto de la paciente en un solo procedimiento. (muy seguramente en el ojo derecho quedará algún residuo de cilindro). Recordar que el astigmatismo castiga notablemente la agudeza visual después de un MIOL
• Bioptics nuevamente, con 2 herramientas: Lentes multifocales simples, previo tallado del flap, y posteriormente, la ablación con Éxcimer para completar el resultado refractivo deseado.

En los casos en que se deja la corrección del astigmatismo para un segundo procedimiento o que se anticipe que va a quedar un residual significativo de cilindro, conviene tener en cuenta que debe dejarse la paciente con una miopía residual leve, para que la ablación del láser posterior sea sobre un astigmatismo miópico, porque es más simple, consume menos tejido y es más estable en el tiempo. En otras palabras, no es una buena idea obtener una hipermetropía residual.

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Lente multifocal M-Flex de Rayner – resultados

Dr. Pablo Andersson – Argentina
E-Mail: anderssonpablo@gmail.com

La lente intraocular (LIO) M-flex de Rayner es una lente multifocal refractiva, multizona y asférica. Compuesta por Rayacryl, copolímero acrílico hidrofílico de HEMA y MMA. Presenta un contenido de agua de 26%, uniplanar, índice de refracción de 1.46, excelente biocompatibilidad, borde cuadrado mejorado de Amon- Apple y la tecnología AVH (antivaulting haptic). Esta lente monopieza presenta una plataforma semejante a la Superflex en los casos de 10 a 25D (modelo 630F) y a la C-flex en aquellos caso de 25.5 a 30D (modelo 580F). El modelo 630F presenta un longitud de 12.5 mm. y una óptica de 6.25 mm, mientras que el modelo 580F presenta una longitud de 12 mm. y una óptica de 5.75mm. El modelo 630F presenta una adición de +3 o +4D y el modelo 580F una adición de +4D en el plano de la lente.

La estabilidad de la LIO M-flex resulta en una excelente corrección multifocal caracterizada por excelente exactitud, predictabilidad y estabilidad. Presenta en su cara anterior los anillos concéntricos refractivos, 4 o 5 dependiendo de las dioptrías y en superficie posterior el borde cuadrado mejorado. Por esta causa debe colocarse con la superficie refractiva hacia arriba y no al revés. Es una lente multifocal con foco dominante de lejos que requiere un diámetro pupilar mínimo de 2.25 mm ya que su anillo central tiene un diámetro de 1.75mm. De esta forma el diámetro pupilar pasa por afuera del anillo central, condición indispensable para obtener la multifocalidad deseada con esta lente.
La indicación ideal para esta lente, común a la mayoría de las lentes multifocales, es el hipermétrope con catarata. También los hipermétropes mayores de 50 años es una buena indicación. Evitar pacientes obsesivos y aquellos pacientes con astigmatismo mayores a 1.5 dioptrías, aunque ahora con la aparición de la lente M-flex T tenemos la solución para aquéllos con astigmatismo mayores a 1.5D.
En cuanto a los resultados presentamos 48 ojos en 24 pacientes, 14 mujeres y 10 varones, entre 59 y 79 años. Todos sin patología previa salvo cataratas, astigmatismo menor a 1.5d con seguimiento entre 3 y 18 meses. Biometrías realizadas con IOL Master y regla biométrica Sonomed, y calculadas con el Raytrace online ordering system.
La predictibilidad fue excelente (82.8% + 0.25). La agudeza visual de lejos sin corrección fue de 20/20 en el 83% de los casos y la agudeza visual de cerca presentó en 75% de los casos J1.
La capsulotomía posterior con Yag láser fue del 12.5%, esta alta incidencia se debe a que una mínima opacidad capsular produce una importante disminución de la agudeza visual.

Como conclusión tenemos que todos los casos permanecen en la bolsa capsular con excelente centrado, alta satisfacción de los pacientes, no manifestación espontánea de halos o encandilamiento después de los 3 meses, refracción postoperatoria ideal es entre 0 y +0.25, excelente visión de lejos y cerca y realizando mix and match se obtiene una mejor distancia intermedia.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Qué estudios diagnósticos considera imprescindibles previo a una cirugía refractiva? Puede especificar y/o diferenciar según sea cirugía refractiva con excimer laser, cirugía de lentes fáquicos o cirugía facorrefractiva.

Dr. Miguel Srur A. – Chile
E-Mail: msrur@123.cl
En caso de Cirugía Refractiva con Láser solicito siempre:
1.- Topografía Corneal Pentacam y adicional con Orbscan o Atlas en caso de imágenes dudosas con el primero.
2.- Aberrometría
3.- Paquimetría US
4.- Pupilometría
5.- ORA
6.- Evaluación de periferia retinal por retinólogo.

En casos de Lentes fáquicos
1.- Topografía Corneal
2.- Visante
3.- Conteo de celulas endoteliales Konan
4.- Pupilometría
5.- IOL Master en caso de implante de Acrysof Cachet
6.- Evaluación de periferia retinal por retinólogo.

En casos de Facorrefractiva
1.- Topografía Corneal
2.- Conteo de células endoteliales Konan
3.- IOL Master
4.- Evaluación de periferia retinal por retinólogo.

Dr. Mauro Campos – Brasil
E-Mail: mscampos@uol.com.br
En todos los pacientes candidatos a cirugía refractiva con excimer laser siempre considero la refracción estática y dinámica, biomicroscopía con atención al film lacrimal, mapeo de retina y tonometría. Como método diagnóstico complementario siempre realizo la topografía con disco de plácido y paquimetría ultrasónica. En casos normales, creo que estos exámenes sean suficientes. En nuestra experiencia, por lo menos 90% de los casos que serán operados, la decisión tiene como base estos exámenes. En otros casos, complemento con tomografía de segmento anterior buscando esclarecer dudas en relación a, principalmente, topografías sospechosas. Menos de 50% de los casos que necesitan tomografía de segmento anterior serán operados.
En casos de dudas también realizo aberrometría para detectar comas acentuados o aberraciones de alta orden aumentadas. Herramientas como los índices de asimetría o curvas de paquimetria hacen parte del examen de tomografía del segmento anterior. Pero poco frecuentemente serán determinantes en la indicación. Creo que estos índices son más útiles para el aprendizaje de la topografía corneal. Solamente en casos donde necesito utilizar mitomicina, realizo la microscopia especular. En los casos de reoperación, siempre solicito una tomografía de coherencia óptica de la córnea. Solo realizo en casos de reoperación exámenes de sensibilidad al contraste.

En los pacientes candidatos a los implantes fáquicos, además de los exámenes ya comentados, realizo biometría por interferometría no solo para cálculo futuro de LIO de cámara posterior sino para la determinación de la distancia blanco a blanco (lentes de soporte angular). También el OCT o Scheimpflug para estimar el posicionamiento de los implantes (fijación iridiana o soporte angular). Evidentemente el conteo endotelial es muy importante. En los casos de lentes fáquicas, siempre considero la presencia de topografías irregulares como una contraindicación relativa. Aspectos como a la edad y magnitud de la irregularidad son considerados en la indicación de las lentes fáquicas.
En las cirugías facorrefractivas, solicito todos los exámenes citados arriba, pues considero este grupo el más complejo. También considero fundamental el OCT de mácula antes y en el primer mes después del implante.
Importante recordar que las lentes tóricas son utilizadas para compensar y no corregir el astigmatismo corneal. Por lo tanto, en casos de astigmatismo irregular que necesitaran lentes de contacto rígidas en el postoperatorio, evito indicar estas lentes.

En los implantes estromales corneales, como los segmentos de anillos, utilizo la paquimetría regional media (en el caso de los ICRS, utilizo la media de los valores paquimétricos obtenidos en un círculo que corresponde al posicionamiento del implante).

Dra. Edna Almodin – Brasil
E-Mail: edna@hospitalprovisao.com.br
Para excimer laser:
Exámenes imprescindibles:
√ Paquimetría: Evaluación del espesor corneal.
√ Topografía: Verificación del mapa corneal.
√ Pentacam: Exclusión de queratocono.
√ Mapeamento de retina: Principalmente en los medios y altos miopes.
√ Biomicroscopía y tonometría de aplanación: Exámenes de rutina.
Se hay alguna queja en la calidad da visión: Frente de onda: para evaluación de las aberraciones corneales.
EXAMEN SUGERIDO: BIOMETRÍA.

LIO’s fáquicas:
√ Tonometría y Biomicroscopía: Examen de rutina y Medida de blanco a blanco.
√ Biometría de coherencia óptica: IOL Master y Pentacam: (Donde capto las medidas de profundidad de cámara anterior)
√ Topografía: para evaluación de córnea (Queratocono y astigmatismo).
√ Microscopia especular: Evaluación de endotelio.
√ Mapeo de retina: para verificación de lesiones precursoras de desprendimiento de retina.

Facorrefractiva:
√ Biometría: Coherencia óptica – IOL Master.
√ Topografía para evaluación de astigmatismo y mapas corneales.
√ Pupilometría para evaluación relacionada a los implantes de LIO’s multifocales.
√ Pentacam para evaluación de cristalino y cámara anterior, principalmente en hipermétropes.
√ Mapeo de retina, principalmente en miopes.
√ Biomicroscopía y tonometría de aplanación: Examen de rutina.
√ Microscopia especular (con finalidad de documentar).

Dr. Carlos Palomino – España
E-Mail: cpalomino@oftalmos.es
En el caso de cirugía refractiva corneal tanto Lasik como PRK como Lasek como Epilasik:
PRIMERO: Anamnesis con especial hincapié en tomas de medicamento que pudieran producir sequedad ocular u otras alteraciones oculares secundarias.
Segundo: Agudeza visual subjetiva espontanea con y sin graduación y valoración de la película lagrimal mediante OKAS.
Tercero: Estudio de la superficie ocular realizando test de Shrimer, BUT, OSDI, OSMOLARIMETRÍA.
Cuarto: Topografía de elevación.
Quinta: Paquimetría ultrasónica.
Sexta: ORA (Ocular response analyser) para valorar la histéresis y la resistencia corneal.
Séptima: Evaluación de la agudeza visual y la graduación bajo ciclopejía.
Octava: Exploración de la retina periférica y del polo posterior con retinografía.
Novena: Sentar la indicación quirúrgica según las pruebas realizadas.

En caso de implantación de una lente fáquica aparte de las pruebas anteriormente enunciadas, realizaremos también:
Primero: Estudio mediante UBM en caso de implantación de una lente epicapsular.
Segundo: Estudio de la celularidad endotelial en cualquier caso de implantación fáquica.

En caso de cirugía refractiva del cristalino añadiríamos a las pruebas anteriormente relatadas en el capítulo de cirugía refractiva corneal la realización de un estudio:
Primero: Medida del eje antero-posterior del ojo así como de la potencia corneal mediante interferómetro láser, véase IOL Master u otros.
Segundo: Aberrometría para poder decidir la asfericidad o no de la lente a implantar
Tercero: fotografía de polo anterior con mapa angular transportable para realizar la incisión en el lugar adecuado, así como para colocar de forma correcta cualquier lente intraocular tórica (página web “facoelche”)
De esta forma se puede realizar una correcta cirugía refractiva tanto corneal como intraocular habida cuenta de vuestra habilidad quirúrgica.
Espero que este pequeño resumen os resulte de utilidad.

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Este foro fue realizado y publicado en la Revista Refractiva Año XI. Nr. 26. Págs. 22 a 26 y autorizado para transcripción en el Noticiero ALACCSA-R. Debido a la actualidad del tema creemos ser importante su divulgación. Aprovechen!!!

LIO’s en la cirugía de catarata: análisis y opiniones
NOTA DE DISCUSIÓN: LENTES INTRAOCULARES PARA PRESBICIA
Coordinador: Dr. Daniel Badoza – Argentina
Panelistas: Dr. Pablo Andersson; Dr. Jorge Buonsanti; Dr. Carlos Ferroni; Dr. Roberto Zaldivar – Argentina

La facoemulsificación se ha tornado en los últimos años no sólo en una cirugía para recuperar visión corregida perdida por catarata, sino también en una cirugía con fines refractivos. En este punto podemos enunciar que la facoemulsificación sería el único método quirúrgico hasta el presente con capacidad para eliminar en forma efectiva los efectos de la presbicia (preferentemente la asociada a cataratas o a algún vicio refractivo no corregible con cirugía queratorrefractiva), considerando que para ello una técnica quirúrgica para la presbicia debe conseguir que cada ojo pueda ver tanto de lejos como de cerca sin anteojos.
Las lentes intraoculares que permiten corregir la presbicia se dividen en dos grupos principales, las LIOs multifocales y las LIOs acomodativas.
Las LIOs multifocales enfocan simultáneamente en la retina los objetos provenientes de distintas distancias, y pueden utilizar tecnología difractiva o refractiva. Las LIOs difractivas otorgan muy buena visión de cerca, pero transmiten al interior del ojo el 100% de la energía lumínica y son muy sensibles a vicios refractivos residuales. Las lentes de tecnología refractiva no son tan eficaces para la una visión cercana sin corrección pero reducen menos la agudeza visual no corregida en presencia de astigmatismos mínimos. El efecto adverso más molesto de las LIOs multifocales son los halos.
En cuanto a las lentes acomodativas, su mecanismo de acción estaría basado en la posibilidad de desplazamiento anterior de la óptica al contraerse el cuerpo ciliar, lo cual induciría un aumento del poder relativo de la LIO, permitiendo la lectura de cerca. La ventaja de esta LIO sería la ausencia de los halos que presentan las LIOs multifocales, pero hay aún incertidumbre en cuanto a la persistencia del efecto acomodativo a largo plazo luego de producida la fibrosis capsular.
Hemos reunido un panel de cirujanos con los que analizaremos los distintos aspectos de estas herramientas fundamentales en la cirugía moderna de la catarata.

Dr. Daniel Badoza: LA PRIMERA PREGUNTA ES EN QUÉ PORCENTAJE DE LOS PACIENTES EN LOS QUE REALIZAN FACOEMULSIFICACIÓN IMPLANTAN LIOS PARA CORREGIR PRESBICIA? HAY PACIENTES EN LOS QUE PREFIERAN IMPLANTAR LIOS MONOFOCALES CON ESTRATEGIA DE MONOVISIÓN?

Dr. Carlos Ferroni:
Implantamos lentes para corrección de presbicia en un 20% de los casos. Usamos la estrategia de monovisión en aquellos pacientes en los que no está indicado utilizar lentes multifocales pero no es una conducta habitual.

Dr. Jorge Buonsanti:
Hoy implanto LIOs multifocales en un 60% aproximadamente. No realizo monovisión a menos que ya el paciente con catarata nuclear monocular la haya desarrollado y tolerado por si mismo, y no desee un lente multifocal.

Dr. Roberto Zaldivar:
Implanto LIOs multifocales en un 35% de los casos, aunque a veces prefiero utilizar la monovisión.

Dr. Pablo Andersson:
Entre un 5 y un 10% de mis pacientes realizo implante de LIOs multifocales. Con respecto a la monovisión no la realizo. Prefiero apuntar a que el paciente vea en forma semejante con ambos ojos tanto de lejos como de cerca. Mis pacientes quieren sacarse los anteojos para leer y no creo que la monovisión sea el mejor método para evitar esto.

Dr. Daniel Badoza: CÓMO DECIDEN QUÉ PACIENTE ES ADECUADO PARA IMPLANTAR UN LIO QUE CORRIGE PRESBICIA?

Dr. Roberto Zaldivar:
Considero que el paciente debe tener buena agudeza visual potencial, como 20/25 o mejor, con un edad por lo general mayor de 50 años, sin astigmatismo o astigmatismo bajo en caso de no usar lentes tóricos y amplio entendimiento de los focos que brinda el multifocal.

Dr. Pablo Andersson:
Creo que los pacientes ideales para implantar LIOs para corregir presbicia son los hipermétropes, con catarata, que no quieren anteojos para leer y que no conducen de noche y con astigmatismo corneano menor a 1,5 dioptrías.

Dr. Carlos Ferroni:
Es nuestro parecer implantar LIOs para presbicia siempre y cuando el paciente presente ojos clínicamente aptos y motivación para perder la dependencia con la corrección de cerca.

Dr. Jorge Buonsanti:
A todo paciente que no presente contraindicación oftalmológica, como subluxación, maculopatia, etc, y no ponga reparos en la visión con halos postoperatoria lo consideramos candidato.

Dr. Daniel Badoza: HAN NOTADO DIFERENCIAS CLÍNICAS ENTRE LA LIO TECNIS Y EL LIO RESTOR? QUÉ DIFERENCIAS CLÍNICAS EXPERIMENTARON ENTRE LAS VERSIONES +3.0 Y +4.0 DE LA LIO RESTOR?

Dr. Jorge Buonsanti:
No tengo experiencia suficiente con los Restor.

Dr. Pablo Andersson:
La LIO Tecnis ofrece una visión de cerca excelente al igual que Restor, aunque esta última presenta un punto focal más cercano con respecto a la Tecnis. La Tecnis al igual que la Restor +4 se comportan más como una lente bifocal que multifocal. Con la Restor +3 se puede ver la computadora, situación que es más difícil con la +4 y con esta última se consigue un visión cercana mejor que con la +3.

Dr. Roberto Zaldivar:
En mi caso no tengo experiencia con la LIO Tecnis, sólo tengo experiencia con Lisa y con Restor. Con respecto a la lente Restor, noto que los pacientes tienen mucha mayor facilidad en la adaptación con la +3, mayor comodidad a la distancia de lectura y menos quejas. Con la Restor +4 hay leve superioridad en la lectura de caracteres más pequeños.

Dr. Carlos Ferroni:
Actualmente solo utilizo la lente ReSTOR. Las diferencias clínicas entre la LIO +3.00 y +4.00 son la mayor distancia en la vision de cerca desde el comienzo y mayor confort en la visión intermedia.

Dr. Daniel Badoza: UTILIZAN LIOS ACOMODATIVAS? SI LO HACEN, DESDE CUÁNDO Y CUÁL ES SU MAYOR SEGUIMIENTO? EN QUÉ CASOS PREFIEREN IMPLANTAR UNA LIO ACOMODATIVA EN LUGAR DE UNA LIO MULTIFOCAL?

Dr. Carlos Ferroni:
Hemos comenzado nuestra experiencia con lentes acomodativas con las que hemos observado menor rendimiento en la visión cercana pero el beneficio de una menor incidencia de molestias visuales como los halos, por ejemplo.

Dr. Roberto Zaldivar:
Yo utilizo lentes acomodativas desde 1998, hace 11 años. Actualmente estamos evaluando a personas que prefieran visión intermedia para lentes acomodativos.

Dr. Pablo Andersson:
No tengo experiencia con las LIOs acomodativas. En general, resulta difícil predecir con estas lentes la refracción postoperatoria debido a la variabilidad en la posición efectiva de la lente luego de la implantación. Me siento muy cómodo con los LIOs multifocales.

Dr. Jorge Buonsanti:
No uso lentes acomodativas.

Dr. Daniel Badoza: QUÉ LUGAR OCUPAN EN SUS PRÁCTICAS LAS LIOS MULTIFOCALES CON TECNOLOGÍA REFRACTIVA? CUÁL ES LA QUE MÁS UTILIZA?

Dr. Pablo Andersson:
Ocupan un lugar muy importante debido a que es la tecnología que utilizo actualmente. Uso la LIO multifocal Rayner M-flex 630F que tiene una óptica refractiva asférica multizona con 4 o 5 anillos concéntricos dependiendo de la dioptrías de la lente. Presenta una adición de +3 o +4 en el plano de lente permitiendo, dependiendo del caso, colocar una misma adición en ambos ojos o realizar un mix and match.

Dr. Carlos Ferroni:
No utilizamos lentes con tecnología refractiva pura.

Dr. Jorge Buonsanti:
Utilizo el Rezoom en aquellos casos en que con el Tecnis no logro buena vision intermedia en el primer ojo, adoptando en dicho caso la técnica mix and match.

Dr. Roberto Zaldivar:
No utilizamos lentes refractivos puros. Utilizamos lentes difractivos o difractivos – refractivos como el Restor. La que más utilizo es la difractiva LISA.

Dr. Daniel Badoza: SI SE PRESENTA UN PACIENTE CON INTERÉS EN INDEPENDIZARSE DE LA CORRECCIÓN LEJANA Y CERCANA, Y PRESENTA ASTIGMATISMO, QUÉ TRATAMIENTO QUIRÚRGICO LE INDICAN Y HASTA QUÉ GRADO DE ASTIGMATISMO SE ANIMAN A IMPLANTAR ESTAS LENTES?

Dr. Roberto Zaldivar:
En nuestro caso usamos un lente difractivo tórico, el Lisa. La otra alternativa es corregir el defecto astigmático con láser e implantar el lente difractivo en un segundo paso. En caso de astigmatismos bajos, menores de 1 dioptría y media, se pueden realizar incisiones relajantes limbares. Los mejores resultados son con los lentes tóricos. Con esta última técnica hemos corregido astigmatismos de 4 dioptrías y media.

Dr. Jorge Buonsanti:
Hasta 2 dioptrías de astigmatismo me siento seguro con cirugía incisional más LIO multifocal.

Dr. Carlos Ferroni:
En un paciente que presenta astigmatismo realizamos la incisión en el meridiano más curvo y la ampliamos a 3.2mm. Con esto corregimos astigmatismos de hasta 1.25 dioptrías. Éste es el mayor grado de astigmatismo que toleramos para implantes multifocales. Lo óptimo es que no supere las 0.75 D.

Dr. Pablo Andersson:
Le indico la lente multifocal Rayner +4 y le realizo incisiones relajantes limbares para corregir astigmatismo de hasta 1,5 dioptrías. En este rango de dioptrías me siento cómodo para poder corregirlo en forma satisfactoria. En astigmatismo mayores a 1,5 dioptrías realizo implante de LIOs tóricos monofocales.

Dr. Daniel Badoza: EN USUARIOS FRECUENTES DE COMPUTADORA, QUÉ ESTRATEGIA PREFIEREN?

Dr. Jorge Buonsanti:
En pacientes jóvenes prefiero implantar Tecnis bilateral o hacer mix and match con Tecnis / Rezoom. En pacientes mayores con el Tecnis acrílico logro una buena visión intermedia.

Dr. Roberto Zaldivar:
Una estrategia válida puede ser el Restor difractivo +3.

Dr. Pablo Andersson:
Las lentes refractivas Rayner de +3 son una buena opción para usuarios de computadora. También la lente Rezoom y la Restor +3 son una buena opción.

Dr. Carlos Ferroni:
En pacientes cuya ocupación frecuente es el uso de computadora utilizamos ReSTOR +3.00D.

Dr. Daniel Badoza: CÓMO CONFIRMAN QUE EL PACIENTE ESTÉ BIEN INFORMADO Y TENGA EXPECTATIVAS REALES CON RESPECTO A LOS RESULTADOS DE LA OPERACIÓN?

Dr. Pablo Andersson:
Les explico personalmente haciendo hincapié primero en los efectos adversos de la lente, como el encandilamiento, los halos, los problemas para la conducción nocturna. Luego encaro la explicación de los beneficios. Posteriormente les entrego el consentimiento informado donde se explica las ventajas y dificultades visuales que pueden presentar los pacientes.

Dr. Carlos Ferroni:
Nuestra comunicación con los pacientes se basa en informar estrictamente los beneficios y someramente las dificultades.

Dr. Jorge Buonsanti:
Charlo personal y exhaustivamente con cada paciente. Si no tengo tiempo ese día lo cito en otro momento. Enfatizo lo de los halos y el manejo nocturno.
En pacientes más jóvenes les indico la posibilidad de tener LIOs diferentes en cada ojo.
Siempre menciono la posibilidad de una futura corrección con láser si no queda refractivamente conforme.

Dr. Roberto Zaldivar:
En mi caso realizamos reiteradas explicaciones de los pros y los contras. Las explicaciones son dadas también por escrito.

Dr. Daniel Badoza: SI UN CIRUJANO QUIERE EMPEZAR A IMPLANTAR LIOS PARA PRESBICIA, QUÉ CONSEJOS LES PUEDEN BRINDAR?

Dr. Jorge Buonsanti:
Debería comenzar con pacientes bien dispuestos, que no pongan reparos en los halos y que deseen fervientemente dejar los anteojos. Debe invertir tiempo, charlar y sobre todo escuchar qué quieren los pacientes. Discutir las ventajas y desventajas de cada elección y recalcar que no existe la cirugía perfecta.
Debe disponer de la tecnología adecuada para el cálculo del lente intraocular, tener bajo índice de complicaciones y contar con aparatología de facoemulsificacion moderna, con poca fluctuación de cámara anterior, pues la mayoría de estos pacientes son hipermétropes con cámaras chicas.
Aconsejo comenzar con el Tecnis multifocal acrílico porque, al ser un IOL de tres piezas, 13mm y con borde anterior redondo, si hay ruptura de cápsula posterior puede colocarse perfectamente en el sulco, lo que disminuye mucho el stress quirúrgico.
También debería visitar algunos días a un cirujano que tenga experiencia en esta tecnología para ver el manejo del paciente pre y postoperatorio.

Dr. Carlos Ferroni:
El profesional que desea comenzar su experiencia con lentes multifocales debe ser un excelente faco-cirujano. Recomendamos que los primeros 50 ojos no tengan astigmatismo superior a -0.75 dioptrías y que sean ojos sanos. Es prudente elegir pacientes con exigencias laborales medianas y que tengan alta motivación para perder la dependencia con la corrección de cerca.

Dr. Roberto Zaldivar:
Para el cirujano que comienza es mejor que prefiera estas LIOs para pacientes poco litigiosos y preferentemente hipermétropes.

Dr. Pablo Andersson:
Evitar aquellos pacientes que siempre vieron muy bien de cerca sin corrección, los miopes, conductores nocturnos, pilotos de avión y personalidades obsesivas. Son excelentes los casos que tienen catarata, hipermetropía y astigmatismo menor a 1,5 dioptrías. El tiempo invertido, la “chair time”, en brindar explicaciones a los pacientes será proporcional a la obtención de éxitos quirúrgicos. Como último consejo es importante tratar de informar acerca de las diferentes opciones de LIOs sin inducir al paciente.

Datos de Contacto de los Cirujanos
Dr. Daniel Badoza: E-mail: badoza@institutodelavision.com
Dr. Pablo Andersson: E-mail: anderssonpablo@gmail.com
Dr. Jorge Buonsanti:. E-mail: buonsant@fibertel.com.ar
Dr. Carlos Ferroni: E-mail: contacto@clinicaferroni.com
Dr. Roberto Zaldivar: E-mail: zaldivar@zaldivar.com

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NEGOCIAR, UN ARTE QUE TIENE RECETA

José de Viveiros Cabral Filho – Brasil
Gestor de la COOESO-CE; Formado en Administración de Empresas y Hospitalario, postgraduado en Marketing por la FGV y en Ciencias Jurídicas
E-Mail: joseviveiros@coftalce.com.br | joseviveiros2004@yahoo.com.br
Negociar ante todo es un arte. Yo diría que está en la sangre, pues hace parte de nuestra vida en general. Más de 70% del nuestro tiempo invertimos en negociaciones. El éxito de todo y cualquier liderazgo, dependerá de la capacidad de influenciar en situaciones para las cuales no se tenga autoridad formal, con los jefes, colegas, socios, proveedores e inclusive con personas fuera de nuestra actividad profesional. Sin duda, negociar es una habilidad indispensable para los profesionales de este siglo. Para disfrutar de los beneficios del arte de negociar ahí va una pequeña receta.
Concéntrese en sus metas, porque el primer objetivo de un buen negociador debe ser el logro de objetivos a través de acuerdos en situaciones donde hay intereses comunes, complementares y opuestos, es decir, conflictos, divergencias y antagonismos de intereses, ideas y posiciones. Por lo tanto, negociamos para lograr objetivos, que en negociación son expresos por el margen de negociación. El margen de negociación es definido por dos objetivos que son, lo deseable con respecto a lo que consideramos lo mejor, y el límite, que entendemos ser lo mínimo aceptable, lo que no es alcanzado hará con que lleguemos a un impasse. Así, establezca su margen de negociación para todo lo que sea negociado, como características técnicas, precio y plazos, y luche por lo deseable.

No se olvide de ser flexible. Exactamente, es eso mismo. Quiero decir que se puede actuar con propiedad de acuerdo a la situación. La persona flexible sabe cuándo debe cambiar o ceder y cuando debe mantener su posición. Encuestas revelan que 70% de las personas tienen baja flexibilidad. Si lo que está haciendo no está dando la respuesta deseada intente alcanzar sus objetivos por otros medios. Si insiste, seguirá obteniendo las mismas respuestas. No se olvide de que cada caso es un caso y, cierto es lo que funciona.
Debemos prepararnos para el momento de la negociación. En la mayoría de las veces perdemos o ganamos en nuestras negociaciones de acuerdo con la calidad de la preparación. Quién no toma en serio la preparación de algo, se está preparando para el fracaso. No acepte auto-justificaciones como “no tuve tiempo” o “la negociación fue inesperada”. Considerar falta de tiempo es admitir mala gestión del tiempo. No estar preparado para los imprevistos significa no internalizar de los principios y procedimientos, existentes en toda y cualquier negociación. Tener en cuenta el principio de economía, que es lograr el máximo con el mínimo.
Durante la preparación tenemos que intentar conocer cuales serán los escenarios que formaran el momento de la negociación. El primero se refiere a los negociadores, estén ellos negociando individualmente o en grupos de trabajo. Descubra la autoridad de la persona con quien usted está negociando. El segundo escenario se refiere a las personas que están por detrás de los negociadores. Todo negociador tiene un grupo a quien él representa; identifíquelos si posible. Otro aspecto del segundo escenario es el apoyo logístico, como base de datos y soporte a los que están negociando. Es fundamental darse cuenta de que la competencia individual puede no ser suficiente. En algunos instantes puede ser necesaria la competencia organizacional. El tercer escenario consiste en el macro ambiente económico, social y cultural, factor que considero de extrema relevancia en el mundo globalizado.

Tenga cuidado con sus valores y creencias, ya que pueden interferir e inclusive cambiar el resultado de sus negociaciones. Hay creencias que conducen al fracaso como, por ejemplo, creer que el otro puede más, que siempre estamos en la peor situación o sin alternativas. Entre las creencias de éxito están: considere todo una oportunidad y asuma la responsabilidad de las cosas que le suceden. No considere sus errores como un fracaso y sí un feedback negativo, una información de que lo que usted hizo no llevó a sus objetivos. No es preciso, tampoco posible, saber todo para actuar. Aprenda a convivir con el riesgo, la incerteza y la ambigüedad, o sea, con lo que está fuera de su área de confort. Como ya dije tenga flexibilidad y mute. Procure también verificar sus patrones de comportamiento en las situaciones de impasse y conflictos. Algunas personas tienen tendencia a la intransigencia y quedan martillando siempre en la misma tecla, mientras que otros tienden a hacer muchas concesiones.

Por último, un consejo: haga de cada negociación una oportunidad de aprendizaje. Evalúe aciertos y desvíos. Quien no busca aprender con la práctica acaba cometiendo siempre los mismos errores. Tenga como principio que siempre es posible hacer diferente y mejor, y recuerde que en negociación, quien espera poco, logra poco.

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• Curso de Segmento Anterior del Conde de Valenciana
  Marzo 10 – 12, Conde de Valenciana – México, D.F.
  Informaciones: www.servimed.com.mx/segmentoant11
• ASCRS Symposium & Congress
  Marzo 25 – 29, San Diego – CA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 19 Congreso Argentino de Oftalmología
  Abril 06 – 10, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.oftalmologia2011.com.ar
• IV Congreso Internacional Barranquilla Facorefractiva
  Abril 8 y 9, Barranquilla – Colombia
  Informaciones: Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
• 26 Congreso SECOIR
  Mayo 25 – 28, Valencia – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
  IV Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia
  Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
• 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
  Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
• XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
  Informaciones: www.escrs.org
• American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
  Octubre 22 – 25, Orlando – FL
  Informaciones: www.aao.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
  Octubre 27 – 29, México, D.F.
  Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
  E-mail: desarrollo@apec.com.mx