Noticiero ALACSA – R :: Noviembre 2010

por adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comentarios

Noticiero ALACSA – R :: Noviembre 2010

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Jorge Villar Kuri † – México
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
María José Cosentino – Argentina
Miguel A. Padilha – Brasil
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA
Indice
Traducción cortesía Alcon

Obituario Dr. Jorge Villar Kuri
Dr. Carlos Palomino – España

Editorial
Relación cuidadosa: una visión jurídica del vínculo entre el médico y el paciente
José Ronaldo Bezerra e Nelson Ivan Pientzenauer

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 73a, con diagnóstico de catarata; con AV: D: 20/30 I: 20/40, con biometría OD: 21.50D I: 21.50D; al final de la facoemulsificación se nota que la capsulotomia está discontinua a hora 3.00, llegando cerca de las zónulas. Estaba planeando implantar LIO multifocal ReSTOR. Cuál es su conducta?
Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia
Dr. Edgardo Carreño S. – Chile
Dr. Robert A. Kaufer – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la complicación más grave que ha tenido en su casuística de casos operados con LASIK. Relátenos el evento y su resolución.
Dr. René Moreno N. – Chile
Dr. Tito Ramirez Luquin – México

Calendario ALACCSA–R 2011

Directores y Delegados ALACCSA-R

  • Traducción apoyo ALCON
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  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
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Obituario Dr. Jorge Villar Kuri

Dr. Carlos Palomino – España
E-mail: cpalomino@oftalmos.es

Con hondo pesar y gran amargura quiero rendir homenaje a un gran compañero y mejor amigo que nos ha dejado de forma prematura.
En los últimos 10 años he tenido el privilegio de compartir con Jorge su ordenada ciencia y su leal amistad. El Dr. Villar-Kuri ha conseguido el cariño y la amistad de muchos oftalmólogos españoles y ha fomentado desde el principio la unión entre la SECOIR y ALACCSA, en cada congreso y en cada reunión, en todos los foros de la oftalmología mundial a los que acudía.
También expresó especial cariño a la reunión anual de Faco-Elche donde tuvimos la oportunidad de disfrutar de su presencia y de compartir su alto nivel científico en numerosas ocasiones.

Su seriedad en el trabajo y en sus presentaciones, así como su entrega como Subdirector, primero y posteriormente como Director de la Asociación para Evitar la Ceguera en México (“Hospital Luis Sánchez Bulnes”) ha hecho que en estas dos últimas décadas hayan acudido a formarse a su Hospital decenas de nuestros residentes regresando a nuestro país con la impronta de la ciencia y del cariño que Jorge dejó en ellos.
Así Jorge deja un hondo vacío en nuestra vida oftalmológica y una inmensa tristeza en nuestros corazones, será extraño para nosotros el hecho de no poder abrazar y compartir esas interminables tertulias en el próximo congreso internacional al que asistamos, sin embargo nadie podrá borrar la huella que Jorge ha dejado en nuestros corazones.

El Dr. D. Jorge Octavio Villar-Kuri nació en la ciudad de Oaxaca, Oax, México el 7 de Diciembre de 1949 donde vivió su infancia y realizó sus estudios de educación básica.
En el año 1969 ingresa en la Universidad Nacional Autónoma de México para realizar sus estudios para titularse como médico cirujano en 1974.
El Dr. Villar-Kuri se formó como especialista en Oftalmología en la Asociación para Evitar la Ceguera en México, I.A.P., Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes” y posteriormente realizó dos años de becariato en segmento anterior en el mismo Hospital.

Realizó en el Baylor College of Medicine Methodist Hospital, Texas Medical Center la subespecialización en Cirugía Extracapsular de Catarata, Facoemulsificación y Lentes Intraoculares.
Su actividad profesional institucional la desarrolló en la Asociación para Evitar la Ceguera en México, I.A.P., Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes” donde desempeñó cargos como:
• Médico adscrito de Clínicas de 1981 a 1984.
• Jefe de Servicio de la Clínica 5 por oposición de 1995 a 1998.
• Jefe de Consulta Externa de 1998 a 2001.
• Subdirector Médico de 2002 al 2008.
• Director Médico del 2008 hasta su fallecimiento en Octubre de 2010.

El Dr. Villar-Kuri en su compromiso con la Oftalmología y especialmente en el campo del segmento anterior desempeñó diversos cargos en Organismos y asociaciones científicas tanto nacionales como internacionales de las que fue miembro hasta el momento de su fallecimiento en Octubre de 2010:
• Miembro de la Asociación Panamericana de Oftalmología desde 1979 donde desempeñó cargo en el Consejo de Directores del 2007 al 2009.
• Miembro de la Sociedad Mexicana de Cirujanos de Catarata e Implantes de 1998 hasta su transformación en la Sociedad Mexicana de Cirujanos de Catarata e Implantes en 2001 de la que fue miembro fundador.
• Presidente de la Asociación Mexicana de Microcirugía de Cataratas e Implantes en el bienio 1993-1994 de la que continuó siendo asesor.
• Presidente de la Sociedad Oftalmológica “Manuel Covarrubias” de la Asociación para Evitar la Ceguera en México I.A.P., Hospital “Luis Sánchez Bulnes” de 1994 a 1995
• Vocal de la Junta de Gobierno del Consejo Mexicano de Oftalmología por la Asociación para Evitar la Ceguera en México, I.A.P. Hospital “Luis Sánchez Bulnes” de 1998 al 2000.
• Miembro Honorario de la Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología en 1998.
• Miembro de la American Academy of Ophthalmology desde 1984.
• Miembro de la American Society of Cataract and Refractive Surgery desde1998.
• Delegado de ALACCSA-R capítulo México desde 1999.
• Presidente de ALACCSA-R del 2008 al 2009.
• Presidente del IV Congreso Nacional del Hemisferio Norte, Centroamérica y el Caribe ALACCSA-R, CMCC en 2009.
• Socio activo de la SECOIR desde 2004 hasta su fallecimiento.

En cuanto a su difusión científica participó en numerosos congresos con la presentación de cientos de trabajos y la exposición de cirugía en vivo tanto en Sudamérica como en Norteamérica, producto de su alto conocimiento y de su gran experiencia profesional.
Entre sus obras publicadas, fue colaborador del libro “Procedimientos combinados en cirugía faco-refractiva” (SECOIR 2008). Coautor del “Libro del Cristalino de las Américas” (2007).
Así mismo publicó numerosos artículos en revistas científicas nacionales e internacionales, indexadas y de alto reconocimiento.

Así nuestro amigo Jorge paseó su ciencia y el cariño por sus amigos a lo largo de su vida. Descanse en Paz.


Editorial

Relación cuidadosa: una visión jurídica del vínculo entre el médico y el paciente
José Ronaldo Bezerra e Nelson Ivan Pientzenauer
Abogados miembros de JR Bezerra, Lopes Cunha & Advogados Associados
E-Mail: jr@jradvogados.com.br

La profesión del médico vincula el profesional de la salud con aquellos que necesitan de ella generando no solo, un vínculo de confianza, pero también un lazo de amistad y admiración.
Como consecuencia, cuando ocurre rotura de esta confianza por error médico, es posible responsabilizar el profesional por los actos practicados, por falta de habilidad, imprudencia o negligencia generando consecuencias en las esferas civil y penal.
El tema aquí abordado es él de la responsabilidad civil del profesional de la salud por error y las consecuencias derivadas de este error. Y, es exactamente por la peculiaridad de la relación médico-paciente que el ordenamiento jurídico y la jurisprudencia patria asumieron una posición de entender que la responsabilidad del médico es subjetiva en relación al error cometido.
Pero, ¿qué significa responsabilidad subjetiva desde el punto de vista jurídico? Responsabilidad es la obligación de responder por acciones propias que le fueron confiadas por terceros. Esto es, el médico responde por los actos practicados que generó daños al paciente. Pero, ¿cómo responde? Por la forma subjetiva, en la mayoría de las relaciones entre el médico y el paciente.

La responsabilidad subjetiva es aquella derivada de la culpa del profesional de la salud. Esto significa que el médico tenía una conducta incompatible con las prácticas médicas comunes; que como consecuencia, se produjo un daño y que el daño fue causado, de manera directa, por la conducta.
Por lo tanto, para que la responsabilidad subjetiva se caracterice es necesario probar en proceso legal (i) el acto practicado por lo médico, (ii) el daño provocado por el acto y (iii) el nexo de causalidad entre el acto y el daño.
En este momento, se aborda la prestación del servicio directa y personal por el médico como profesional liberal, porque la responsabilidad derivada de la prestación de servicios médicos en la forma empresarial es diferente.
Esta prestación de servicio médico, directa y personal, genera una relación contractual sui generis entre el médico y el paciente, pues el médico es, además de prestador de servicios, un consejero, guardián y protector del paciente. Es importante resaltar que existe una divergencia doctrinaria acerca de esta relación en que algunos autores entienden ser una relación contractual de mera locación de servicios. Sin embrago, consideramos que la relación entre el médico y el paciente es contractual sui generis.

Es imprescindible destacar que por más notorio y competente que sea un médico no se puede alcanzar siempre un resultado positivo de sus prácticas. No siempre la actuación médica tiene éxito y no siempre la falta de éxito en la actuación médica se debe a error médico. Por lo tanto, la obligación del médico, en su actuación para buscar la mejora del paciente, es considerada una obligación de medio y no de fin. Si así no fuera, estaríamos construyendo la ciencia médica como infalible e ilimitada.
El médico no está obligado a curar, pero por el principio de la beneficencia y no maleficencia, él es obligado a practicar todos los actos necesarios para el resguardo de la dignidad del individuo y para lograr el mejor resultado posible delante de las posibilidades derivadas del cuadro del paciente.
Como consecuencia de los actos practicados por el médico, cuando probada la culpa, el daño y el nexo de causalidad entre el daño y la culpa, el profesional podrá ser obligado a reparar los daños causados, los morales y los materiales.
En cuanto a los daños morales, que son caracterizados por el sufrimiento, por la angustia, el juzgador arbitra un valor para la compensación de los daños morales experimentados, sin que exista previsión en la ley acerca del mínimo o del máximo a ser pago. Los tribunales entienden que el daño moral existe por sí solo cuando está caracterizado el error, el daño o el defecto en la ejecución o en la prestación de servicio.

En cuanto a los daños materiales, estos abrazan todos los gastos efectuados por el acto que pueda ser caracterizado como errado, y aún, en una nueva ejecución del servicio errado por el propio profesional o costeado por éste y realizado por profesional indicado por el paciente/cliente y aceptado por el juez.
Al contrario de las acciones en general, en que quién alega tiene que probar lo alegado, destacase que existe la excepcionalidad de la inversión del peso de la prueba que, en la mayoría de las veces es aplicada por el juez, en que el peso de la prueba es invertido para que el profesional produzca las pruebas contrarias a lo alegado por el paciente/cliente.

La relación entre el paciente y el médico que promete resultado es diferente. Un ejemplo de esta relación puede ser dado como el médico cirujano plástico o del dermatólogo que, por casualidad, prometen determinado resultado al paciente/cliente. En estos casos, la responsabilidad es objetiva, lo que significa que no depende de la culpa del médico, pero sí del resultado prometido que puede no ser alcanzado.
Ya la responsabilidad derivada de la prestación de servicios médicos en la forma empresarial es diferente.
Aquí, tiene un alcance más amplio. La responsabilidad de los productos ofrecidos y la responsabilidad de los servicios prestados con la atención en la recepción, ambulatorio, de enfermeras, de consultorio, alimentación, UCI/UVI, lo que acarrea que la relación entre la empresa y el cliente sea principalmente de consumo y la responsabilidad objetiva que no depende de la culpa, que por la amplitud debe ser objeto de un tema único.
Por estas razones, el profesional de salud debe estar atento y alerta para adecuarse a esta no tan nueva realidad en relación con sus pacientes/clientes, dando a ellos informaciones claras y precisas en relación a los procedimientos a ser adoptados y de los resultados esperados, tratando de documentar tanto el consentimiento del paciente/cliente en cuanto a la comprensión de estos acerca de la información clara y precisa de los procedimientos y resultados.
Esta forma de actuar ha demostrado ser la mejor manera de proteger el profesional de demandas de sus pacientes/clientes que, algunas veces, son verdaderas aventuras jurídicas en la busca de recibir la de indemnización de los profesionales que no tienen pruebas para defenderse en procesos judiciales.


Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 73a, con diagnóstico de catarata; con AV: D: 20/30 I: 20/40, con biometría OD: 21.50D I: 21.50D; al final de la facoemulsificación se nota que la capsulotomia está discontinua a hora 3.00, llegando cerca de las zónulas. Estaba planeando implantar LIO multifocal ReSTOR. Cuál es su conducta?

Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia
E-Mail: jgortega@une.net.co
En el caso de un paciente sometido a facoemulsificación, con implante de lente multifocal en un ojo con parámetros biométricos normales (a juzgar por el poder del lente sugerido), debe hacerse el mayor esfuerzo por obtener una cirugía “perfecta” en términos de manejo de tejidos: iris, capsula posterior y por supuesto capsula anterior; pero si al final de la aspiración de corteza se encuentra un desgarro radial horizontal, que respeta la zónula, utilizo viscoelástico en una buena cantidad, que me asegure obtener la mayor separación entre ambas capsulas, y luego procedo a implantar con cuidado el lente dentro del bag, orientando las asas a 90 grados del desgarro, en este caso, en sentido vertical (6-12), y estando atento a que la óptica del lente quede dentro del espacio capsular y en directa aposición con la capsula posterior.
En el evento de que el desgarro capsular no permita asegurar una adecuada implantación dentro del saco, u ocasione un descentramiento significativo de la óptica por falta de buena retención de las asas (mayor a 0,5 mms), convendría considerar un implante en el sulcus, por delante de la capsula anterior.
En este caso es importante implantar un lente de 3 piezas, porque permiten una mejor adaptación a este espacio y aseguran centrado y estabilidad. En estos casos creo que un implante de un Restor +4,00 de 3 piezas o de otro lente multifocal que permita este tipo de implantes está indicado.
Deben recordarse sin embargo, dos aspectos esenciales al resultado refractivo deseado: hay que recalcular el poder del lente para implante en el sulcus (reducir poder en 0,50 a 0,75 dioptrías, de acuerdo al poder del lente) y aún más importante, recalcular el poder del LIO de acuerdo con la constante del lente que es diferente a la de los nuevos modelos de Restor +3,00.
Si no se logra una buena estabilidad del lente, se puede todavía considerar un implante de un lente monofocal de tres piezas y un diámetro mayor de 13 mm (tipo MA 60), aunque sea necesario aumentar la incisión (2,8 mm), porque está claro que los descentramientos o las inclinaciones (tilting) del lente multifocal ocasionan astigmatismo y fenómenos disfotopsicos que reducen notablemente la calidad visual obtenida y suelen ser complejos de manejar en el postoperatorio.
Por estas razones es importante llevar al quirófano en la hoja del cálculo del lente, diversas alternativas de cálculo del mismo, que contemplen estas situaciones (y no hacer cálculos aproximados en el stress de la sala de cirugía), o tener acceso rápido al aparato (IOL Master en nuestra clínica), para que la persona encargada haga el cálculo correcto para el caso.
En estos casos, debe recordarse igualmente que el riesgo de opacificación de la capsula posterior se incrementa, por lo que conviene estar atento a este evento.

Dr. Edgardo Carreño S. – Chile
E-Mail: edcarreno@vtr.net
Sin duda que la situación ideal para implantar un LIO multifocal ReSTOR es contar con una capsulorhexis redonda, bien centrada, de aproximadamente 5 mm y de bordes continuos, que permita asegurar el perfecto centrado y la permanencia definitiva del implante en el saco capsular.
En la eventualidad de encontrarnos al final de la facoemulsificación con una capsulorhexis que presenta un desgarro lineal que no llega a comprometer las zónulas , en un paciente que se ha planeado implantar un LIO multifocal ReSTOR, mi conducta sería colocarlo en el saco capsular con maniobras muy cuidadosas y tomando algunas precauciones especiales, tales como orientar las asas en dirección perpendicular a la zona del desgarro para evitar que salgan del saco y asegurar que toda la óptica quede cubierta por el borde de la capsulorhexis, previniendo así posibles desplazamientos y/o inclinaciones del lente, situaciones indeseadas que podrían dar origen a un severo deterioro visual del paciente (debemos tener presente que el astigmatismo postoperatorio es el principal “enemigo” de los implantes multifocales). Por otra parte, la experiencia me ha demostrado que generalmente estos desgarros lineales que se detienen cerca de la zónula no se extienden más allá del ecuador y, por lo tanto, no llegan a comprometer la integridad de la cápsula posterior.
Esta conducta se ve reforzada si consideramos que el multifocal ReSTOR posee características particulares (plataforma monopieza, diseño de sus hápticas y naturaleza adhesiva del material que lo compone) que le otorgan una excelente estabilidad rotacional en el saco capsular. Ello proporciona un alto grado de seguridad a su buen posicionamiento y permanencia en el saco aún en presencia de una capsulotomía anterior discontinua. No obstante, es recomendable en estos casos remover cuidadosamente el viscoelástico situado por detrás del lente intraocular para prevenir su posible movilización en el saco capsular.
Finalmente, debo señalar que mi conducta varía sustancialmente cuando la cápsula posterior se encuentra comprometida, ya que frente a esta situación mi preferencia es implantar un lente multifocal ReSTOR de 3 piezas con apoyo en el surco ciliar.

Dr. Robert A. Kaufer – Argentina
E-Mail: robert@kaufer.com
Es importante en estos casos contar con un back up de tres piezas. Si la extensión no se hace posterior es posible colocar la lente en la bolsa capsular. La lentitud con la cual se despliega la lente lo permite. Si la extensión compromete la estabilidad de la lente es preferible colocar una lente de tres piezas (monofocal o multifocal) en el sulcus. Se le resta 1 dioptría en este caso. En caso de que la lente multifocal sea un Restor +4.00 y el cálculo haya sido para emetropía le restaría solamente 0.50 para lograr mayor independencia del anteojo. Es importante recalcar que la lente de una pieza no se debe colocar en el sulcus, es únicamente para la bolsa capsular.


Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la complicación más grave que ha tenido en su casuística de casos operados con LASIK. Relátenos el evento y su resolución.

Dr. René Moreno N. – Chile
E-Mail: rene.moreno@123.cl
Caso complicación más grave con Lasik.
Paciente de 50 años que operé hace más de 10 años atrás, por hipermetropía de +2 dioptrías en ambos ojos. El paciente tenía pterigion ODI moderados hasta unos 2.5 mm del borde, que no le molestaban y no deseaba operárselos. Como no había componente astigmático, accedí a hacer sólo el Lasik, en ese tiempo con microqueratomo hansatome anillo 9.5 cabeza de 180 y equipo Visx con zona 6 por 9 mm. Se giró el microquerátomo para tener bisagra a nasal en vez de a superior para evitar el pterigion. Ojo derecho sin problemas: flap, tratamiento y reposición. Ojo izquierdo salió el flap un poco desplazado hacia el sector nasal, hacía la bisagra donde estaba el pterigion. Se hizo el tratamiento bien, pero al reponer el flap, el pterigion hacía un efecto de elástico y desplazaba el flap. Secando bien los bordes, se logró reponer, y en la tarde ya estaba desplazado. Se volvió a reponer, en pabellón y se dejó un lente de contacto, pero al día siguiente nuevamente generaba desplazamiento y pliegues. Finalmente se volvió a pabellón y se comprueba que se estaba comportando como cap libre unido sólo al pterigion. En una trabajosa y estresante cirugía se resecó el pterigion y se despegó del flap, que quedó como cap libre. Se reposicionó el cap libre, que tenía forma arriñonada por una escotadura en la zona del pterigion, y se suturó con 10 puntos radiales, dejando un lente de contacto blando por una semana, después de que se retiraron los puntos. El paciente recuperó agudeza visual simétrica en ambos ojos a 1 parcial, y aprendimos a no hacer excepciones de no operar el pterigion antes de un Lasik, especialmente si es de grado moderado o más, aunque no esté influyendo astigmáticamente.

Dr. Tito Ramirez Luquin – México
E-Mail: tito.ramirez@institutodeoftalmologia.org
Complicación; cirugía monocular de OI con refracción de -5.00 a 0º 20/30, patrón topográfico normal, simétrico y ortogonal, queratometrias de 40:00/45:00 paquimetria ultrasónica de 560 micras, pupilometria de 3,5 mm se realiza flap 9.0 grosor 160 micras realizado con hansatome y Visx S3. Se realiza una ablación para esfera +1.25 cilindro -5.00 a 0º. La esfera positiva se agrega para compensar el factor de hipermetropizacion de la ablación cilíndrica negativa. Zona óptica de 6.0 mm x 5,5 mm Se realiza la cirugía sin ninguna complicación en “AMBOS OJOS” ya que la hoja de programación tenia que se deberían operar ambos ojos, se repetía la misma graduación. El paciente durante el procedimiento no dice absolutamente nada, que el solo tenía problema en ojo izquierdo y sale de la sala de operaciones y ya en sala de recuperación menciona que por qué también le operaron el OJO DERECHO si con este veía muy bien. En ese momento la asistente me avisa del problema y se decide:
1.-hacer un cálculo de la graduación inducida 2.-se realiza en ese momento ablación del 80% de la graduación calculada 3.-se le advierte al paciente que tendremos un segundo procedimiento en 3 meses 4.-se mandaron anteojos inmediatamente para una temprana rehabilitación visual e incorporación a sus actividades profesionales 5.-la graduación se cambió 2 veces en un lapso de 3 meses 6.-La refracción del 3er. mes fue +1.00 -1.75 a 95º. Se decide hacer la re-operación una vez demostrada estabilidad de la refracción y de la topografía.
Se levanta el mismo flap realizado sin ninguna complicación, ni dificultad. Después de 8 semanas la refracción final fue de -0.50 a 5 para una visión de 20/20 con un lecho estromal residual central de 288 micras del ojo equivocadamente operado. El paciente quedó visualmente satisfecho.


Calendario ALACCSA–R 2011
  • Curso de Segmento Anterior del Conde de Valenciana
    Marzo 10 – 12, Conde de Valenciana – México, D.F.
    Informaciones: www.servimed.com.mx/segmentoant11
  • ASCRS Symposium & Congress
    Marzo 25 – 29, San Diego – CA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • 19 Congreso Argentino de Oftalmología
    Abril 06 – 10, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.oftalmologia2011.com.ar
  • 26 Congreso SECOIR
    Mayo 25 – 28, Valencia – España
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
    Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
  • 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
    Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
  • XXIX Congress of the ESCRS
    Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
    Informaciones: www.escrs.org
  • V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
    Octubre, México
  • American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
    Octubre 22 – 25, Orlando – FL
    Informaciones: www.aao.org
  • V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
    Octubre 27 – 29, México, D.F.
    Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
    Email: desarrollo@apec.com.mx

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