Noticiero ALACSA – R :: Septiembre 2013

 

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Editorial
Degeneración macular relacionada a la edad y catarata
Dra. María Cristina Gabela, Dr. Francisco J. Rodríguez – Colombia

Foro Catarata 1
Manejo de catarata con pupila pequeña
Coordinador: Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
Panelistas: Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia, Dr. Armando Crema – Brasil, Dr. Enrique Suárez – Venezuela, Dr. Carlos Nicoli – Argentina

Foro Catarata 2
Perdida de células endoteliales después de cirugía de catarata con faco
Coordinador: Luis Escaf – Colombia
Panelistas: Dr. Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana, Dr. Eduardo Viteri – Ecuador, Dr. Luis Lu – USA, Dr. Mauricio A. Pérez – USA, Dr. Mauro Campos – Brasil, Dr. Ramón Lorente Moore – España, Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
JNoticiero ALACCSA-R pregunta, colaboración del Dr. Virgilio Centurion – Brasil: Paciente del sexo femenino con 50 años, presenta disminución de la AV para lejos en AO, peor en el OD. Utilizó pilocarpina (colirio) por +18a, actualmente utiliza latanoprosta (Xalatan® – Pfizer) 1 vez/día. Ha hecho 2 veces laser para glaucoma en AO. Refiere que tiene diagnóstico de catarata. No mejora la visión con corrección para lejos, tiene visión “razonable” sin corrección de cerca.
Dr. Frederico França Marques – Brasil
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Agustín Carron – Paraguay
Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Finanzas e inversiones: El cambio y su impacto en la vida personal y profesional del médico Rogério Nakata – Brasil

 

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Degeneración macular relacionada a la edad y catarata

Dra. María Cristina Gabela, Dr. Francisco J. Rodríguez – Colombia

Fundación Oftalmológica Nacional. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario.
E-mail: crisgabela@gmail.com / fjrodriguez@fon.org.co

La Degeneración Macular Relacionada a la Edad (DMRE) y la Catarata son patologías frecuentes y que se asocian al envejecimiento. Según la OMS (organización mundial de la salud) la catarata es la primera causa de ceguera en el mundo y la degeneración macular relacionada a la edad ocupa el tercer lugar. Se considera que la incidencia de estas dos patologías seguirá en aumento por los cambios demográficos y la tendencia de la población a envejecer (1).
La DMRE se caracteriza por la pérdida de fotorreceptores, anormalidades del epitelio pigmentario retiniano y alteraciones en la membrana de Bruch, que se expresan como la presencia de drusas, cambios pigmentarios por acumulación de lipofuscina y productos de degradación. El mecanismo fisiopatológico de estos cambios degenerativos se asocian a la luz azul del espectro visible (400-500 nm) y las reacciones de foto-oxidación y estrés oxidativo. La lipofuscina es la principal responsable del daño inducido por la luz azul (2, 3).
Con respecto a la catarata, se han encontrado varios factores de riesgo que han demostrado tener asociación con su desarrollo y progresión. El primero de ellos es la edad; la exposición a radiación UV tiene relación también debido a que el cristalino absorbe la mayor cantidad de este tipo de radiación. En pacientes con exposición a luz UV el OR (riesgo relativo indirecto) es de 1.10 (95 % CI 1.02–1.20) (2).
La DMRE clasificada como temprana o tardía también tiene varios factores de riesgo que se han demostrado en múltiples estudios (4). Estos factores corresponden a la edad, el tabaquismo, historia familiar, factores genéticos y la cirugía de catarata (5, 6). El Beaver Dam Eye Study encontró una asociación estadísticamente significativa entre los pacientes con DME temprana y la progresión a DMRE tardía luego de cirugía de catarata OR 1.96 (IC 1.28-3-02), especialmente en aquellos con DMRE temprana severa (7). Otra asociación importante es con el tiempo de cirugía de catarata y progresión de la enfermedad. En el mismo estudio se encontró que el OR era más alto para DMRE tardía en pacientes con más de 5 años de cirugía de catarata (7).
Un análisis reciente sobre la relación de la DMRE y la cirugía de catarata, basado en el Beaver Dam Eye Study estima el NNH (número necesario para hacer daño) con un modelo de ajuste máximo en el que encuentran que es de 208 para personas menores de 65 años, 63 entre 65 y 75 años, y 25 en mayores de 75 años, lo que indica que a pesar de que el riesgo de DMRE con cirugía de catarata es bajo, éste sí se ve aumentado de forma importante conforme aumenta la edad, teniendo un riesgo atribuible de 50% para DMRE en pacientes a quienes se les practica cirugía de catarata (8).
Con el fin de proteger a la retina de la DMRE en pacientes operados de catarata se han desarrollado y se usan actualmente lentes cromóforos con filtro para luz azul. Sin embargo, ningún estudio ha sido capaz de demostrar el beneficio de usar este tipo de lentes para prevenir el desarrollo o la progresión de la DMRE. Desde 1980 con los primeros lentes intraoculares de PMMA se usó filtro para protección de radiación UV, posteriormente a estos lentes se les colocó un filtro amarillo con el fin de evitar que lleguen a la retina los rayos con longitudes de onda corta, correspondientes a la luz azul (9). Estos lentes han sido aprobados por la FDA por el potencial beneficio que tienen, sin embargo este no es fácilmente cuantificable (9). Existe la preocupación de la alteración del ciclo circadiano por la privación de llegada de la luz azul a la retina. Sin embargo, estudios han demostrado que esta alteración del ciclo circadiano es mínima. Hay reportes y estudios con otras opiniones en las que se considera que no existe beneficio del uso de lentes con filtro amarillo (10).
En un momento como el que la oftalmología está pasando ahora, en el que se realizan cirugías de catarata a edades más tempranas, es importante tener en cuenta estos temas para tomar la mejor decisión junto con el paciente y escoger el momento oportuno de la cirugía de catarata, con el objetivo de no incrementar el riesgo de desarrollo de DMRE en pacientes con factores predisponentes para ello.
Otro tema a tratar con el paciente es el uso de lentes intraoculares con o sin filtro para luz azul, teniendo en cuenta que la evidencia no es conclusiva. Para los lentes con filtro azul hay que considerar el cambio a la sensibilidad al contraste, así como posible afectación del ciclo circadiano y los posibles beneficios que pueda brindarle al paciente comparado con lentes que no tienen este filtro que según otros autores serían mejores por no alterar la sensibilidad al contraste.

Bibliografía

1. Buch H, Vinding T, Nielsen NV. Prevalence and causes of visual impairment according to World Health Organization and United States criteria in an aged, urban Scandinavian population: the Copenhagen City Eye Study. Ophthalmology. 2001;108(12):2347-57.
2. Yam JC, Kwok AK. Ultraviolet light and ocular diseases. Int Ophthalmol. 2013.
3. Rhone M, Basu A. Phytochemicals and age-related eye diseases. Nutr Rev. 2008;66(8):465-72.
4. Freeman EE, Munoz B, West SK, Tielsch JM, Schein OD. Is there an association between cataract surgery and age-related macular degeneration? Data from three population-based studies. Am J Ophthalmol. 2003;135(6):849-56.
5. Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, Piault E, Evans C, Zlateva G, et al. Clinical risk factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2010;10:31.
6. Ho L, Boekhoorn SS, Liana, van Duijn CM, Uitterlinden AG, Hofman A, et al. Cataract surgery and the risk of aging macula disorder: the rotterdam study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(11):4795-800.
7. Klein BE, Howard KP, Lee KE, Iyengar SK, Sivakumaran TA, Klein R. The relationship of cataract and cataract extraction to age-related macular degeneration: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2012;119(8):1628-33.
8. Howard KP, Klein BE, Klein R. Examining Absolute Risk of AMD in Relation to Cataract Surgery. Ophthalmology. 2013;120(7):1509-10.e1.
9. Davison JA, Patel AS, Cunha JP, Schwiegerling J, Muftuoglu O. Recent studies provide an updated clinical perspective on blue light-filtering IOLs. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249(7):957-68.
10. Mainster MA, Turner PL. Blue-blocking IOLs decrease photoreception without providing significant photoprotection. Surv Ophthalmol. 2010;55(3):272-89.

 

 

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Manejo de catarata con pupila pequeña
Coordinador: Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
Panelistas: Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia, Dr. Armando Crema – Brasil, Dr. Enrique Suárez – Venezuela, Dr. Carlos Nicoli – Argentina

El manejo de pupila pequeña durante cirugía de catarata es uno de los retos más frecuentes que se encuentra en la práctica diaria. El manejo adecuado de medicamentos y maniobras puede asistirnos al desarrollo óptimo de nuestra cirugía y obtener los resultados similares a los obtenidos en casos de midriasis adecuada.

Dr. Aguilera-Zarate: 1. ¿CUÁL ES EL RÉGIMEN FARMACOLÓGICO QUE UTILIZA PARA OBTENER MIDRIASIS EN EL PREOPERATORIO Y/O TRANSOPERATORIO DE CIRUGÍA DE FACOEMULSIFICACIÓN?

Dr. Guillermo Ortega J.: Habitualmente dilato mis pacientes con mezclas de Tropicamida y Fenilefrina (2,5 o 10%) administradas por 2-3 veces unos 20 minutos antes de la cirugía. Añado con frecuencia AINEs tópicos para mantener esa midriasis en lo posible durante la cirugía.

Dr. Crema: Utilizo colirios de tropicamida 1% + fenilefrina 2.5% de 15/15 minutos 1 hora antes de la cirugía y nepafenaco 3 al día dos días antes de la cirugía.

Dr. Suárez: Pre-operatorio: 1 gota de anestésico tópico Proparacaina (0.5%) o Tetracaina (1%), luego, Tropicamida (1%) o Ciclopentolato (1%), Fenilefrina (10%), una gota de cada una cada 10 minutos por una hora antes de la cirugía.
Trans-operatorio: 0.5 cc de la mezcla de 3cc de Lidocaina al 4% + 9cc de BSS + 4cc de Epinefrina (1:1000). Algunos utilizan Atropina intracamerular (no tengo experiencia con ella).

Dr. Nicoli: Preoperatorio: Fenilefrina 5%, Tropicamina 0.5%, una gota cada 15′, una hora antes de la cirugía. Nepafenac 0.1%, una gota cuatro veces al día, desde 48 horas antes de la cirugía.
Intraoperatorio: una ampolla de Epinefrina sin conservantes, diluida en 500 cc en el suero de irrigación.

Dr. Aguilera-Zarate: 2. DENTRO DE LAS CAUSAS DE MIOSIS PRE Y TRANSOPERATORIAS, ¿CUÁLES SON LAS MÁS FRECUENTES EN SU MEDIO?

Dr. Guillermo Ortega J.: Las causas preoperatorias suelen ser mecánicas: ausencia de respuesta a los midriáticos, sinequias posteriores, fibrosis del iris.
Las transoperatorias son de diversa causa: un floppy iris suele presentar precozmente una miosis intensa al comienzo de la cirugía. La manipulación excesiva dentro de la cámara anterior es otro factor importante. Ocasionalmente un síndrome de retropulsión en miopes altos provoca miosis inestable.

Dr. Crema: Utilización de colirios mióticos para glaucoma y pseudoexfoliación; con la utilización del láser de femtosegundo para cirugía de catarata ahora tenemos incidencia mayor de miosis transoperatoria!!

Dr. Suárez: La más frecuente es Diabetes y Síndrome de Iris Flácido-Laxo (IFIS o SILI) en pacientes masculinos tratados por hiperplasia prostática benigna o femeninas tratadas por incontinencia vesical con alfa-bloqueadores (Tamsulosina, Terazosina, Doxazosina o Alfuzosina). Además la vemos con uso crónico de mióticos, uveítis, pseudoexfoliación de cristalino, sífilis, trauma, anomalías congénitas, etc.

Dr. Nicoli: Pseudoexfoliación, sinequias posteriores por uveítis o cirugías previas.

Dr. Aguilera-Zarate: 3. ¿QUÉ TÉCNICAS DE DILATACIÓN PUPILAR TRANSOPERATORIA PREFIERE EN UN CASO DE DIÁMETRO PUPILAR NO ADECUADO SIN Y CON PRESENCIA DE SINÉQUIAS?

Dr. Guillermo Ortega J.: Usualmente utilizo viscoelásticos dispersivos, con espátulas finas paso por detrás del iris y trato de liberarlo de la cápsula anterior. El mismo viscoelástico ayudará a la midriasis si ese es el problema a resolver. Utilizo ganchos de Becker y Lancaster para hacer una dilatación mecánica con buenos resultados. Finalmente utilizo ganchos retractores de iris en casos que no puedo manejar con las medidas previas.

Dr. Crema: Generalmente hacemos uso intracameral de adrenalina 1:1.000 diluida en solución salina balanceada 1:10 y viscoelástico Discovisc. Si hay presencia de sinequias hacemos sus liberaciones + Discovisc + adrenalina diluida. Con o sin sinequias, si no tenemos un diámetro pupilar => 4mm, utilizamos el anillo de Malyugin de la casa MST. Solamente si no tenemos el anillo de Malyugin disponible utilizamos la técnica de “iris streching”.

Dr. Suárez: Primero inyecto la mezcla conocida como “Shugarcaine”: 0.5 cc de la mezcla de 3cc de Lidocaina al 4% + 9cc de BSS + 4cc de Epinefrina (1:1000) y veo la respuesta pupilar. Si hay sinequias, inyecto viscoelástico cohesivo de alta densidad (DisCoVisc, Healon 5 o Viscoat) para que, con el OVD o la punta de la misma cánula inyectora, tratar de liberar las sinequias.
De no haber sinequias y persistir la miosis, procedo a la dilatación mecánica instrumental. Si se trata de un IFIS – SILI, se puede utilizar el anillo de Malyugin o los ganchos retractores de Grieshaber. Si es una pupila rígida miótica por otras causas se puede intentar con el dilatador pupilar de Behler, o los métodos anteriores.

Dr. Nicoli: En el caso sin sinequias, prefiero la dilatación mecánica con viscoelástica pesada y, de ser necesario, se completa suavemente con dos Kuglen.
En el caso de presencia de sinequias posteriores, realizo la sinequiolisis y membranectomía para completar con dilatación mecánica o retractores de iris.
No me agrada colocar elementos dilatadores en cámara anterior (anillos dilatadores), salvo en un grado importante de IFIS.

Dr. Aguilera-Zarate: 4. ¿QUé MEDIDAS TOMARíA EN CASO DE MIOSIS TRANSOPERATORIA?

Dr. Guillermo Ortega J.: Evaluar profundidad de la cámara anterior (miopes altos, bajar la botella de infusión). Aplico Adrenalina en cámara anterior para abrir la pupila. Si no mejora la situación, hago las maniobras propuestas en la pregunta anterior de manera secuencial. Habitualmente coloco ganchos retractores en el iris.

Dr. Crema: Utilización de adrenalina diluida + Discovisc; emulsificación cuidadosa con auxilio de un instrumento accesorio para apartar el iris.

Dr. Suárez: Si ocurre sin haberse inyectado la mezcla de Epinefrina, se utilizaría en este momento.
Es importante reponer frecuentemente el viscoelástico para mantener la pupila lo más dilatada posible, la cámara anterior profunda y el iris alejado de la incisión.
De no lograse la dilatación esperada, recurrir a los métodos mecánicos (Behler, Malyugin o Greishaber).

Dr. Nicoli: Si no se puede continuar con el procedimiento, tratar de dilatar con la mezcla intracamerular, denominada “Shugarcaine”. De no resultar, usar los retractores de iris.

Dr. Aguilera-Zarate: 5. ¿QUé TéCNICA Y/O MEDICAMENTOS USARíA EN CASOS DE IRIS FLáCIDO MáS MIOSIS?

Dr. Guillermo Ortega J.: Si tengo forma de prever esta situación, utilizo Atropina tópica antes de la cirugía y trabajo con un buen viscoelástico y con maniobras lentas dentro de la cámara. En mi experiencia, suele ser suficiente, pero si es muy severa la miosis, utilizo ganchos retractores de iris.

Dr. Crema: Utilizamos adrenalina diluida (ver respuesta 3), Discovisc, y eventualmente el anillo de Malyugin.

Dr. Suárez: Consultar con el urólogo o médico tratante para ver si es posible el descontinuar el alfa-bloqueador 1 o 2 semanas antes de la cirugía.
Pre-operatorio: Atropina (1%) 1 gota 3 veces al día por 5 días antes de la intervención. Dilatación farmacológica rutinaria inmediatamente antes.
Trans-operatorio: Bajar nivel de la botella de BSS y programar bajos niveles de irrigación-aspiración. Construir una incisión pequeña y autosellante no muy periférica (para alejarnos de la base del iris). Inyectar la solución (Shugarcaine) de Epinefrina. Uso generoso de OVD cohesivo lo que generalmente nos evita tener que recurrir a las dilataciones instrumentales mecánicas. De no conseguirse, sugiero usar el anillo de Malyugin como mejor opción o en su defecto, los retractores fijos de iris de Grieshaber. En caso de IFIS – SILI, no utilizar el dilatador de Behler, ni realizar esfinterectomias o maniobras de “stretching” ya que esto intensificaría la inestabilidad del iris.

Dr. Nicoli: Previamente al paciente se le indica el uso de atropina desde el día anterior, en caso que este medicado con Tamsulosina. Durante la cirugía, de ser necesario, usamos la mezcla “Shugarcaine” y el Anillo de Malyugin.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Fernando Aguilera-Zarate, e-mail: drfaguilera@yahoo.com.mx
Dr. Juan Guillermo Ortega J., e-mail: jgortega@une.net.co
Dr. Armando Crema, e-mail: acrema@openlink.com.br
Dr. Enrique Suárez, e-mail: ensuca@gmail.com
Dr. Carlos Nicoli, e-mail: cnicoli@oftalmos.com

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Perdida de células endoteliales después de cirugía de catarata con faco

Coordinador: Luis Escaf – Colombia
Panelistas: Dr. Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana, Dr. Eduardo Viteri – Ecuador, Dr. Luis Lu – USA, Dr. Mauricio A. Pérez – USA, Dr. Mauro Campos – Brasil, Dr. Ramón Lorente Moore – España, Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Dr. Escaf: 1. ¿HAN HECHO ESTUDIOS DE PéRDIDAS DE CéLULAS ENDOTELIALES EN SUS CIRUGíAS DE FACO? ¿Y CUáNTO PORCENTAJE PIERDEN?

Dr. Espaillat: Sí, he estudiado las pérdidas endoteliales luego de la cirugía de facoemulsificación y el promedio es de 7.80%. En los casos de cirugía de catarata utilizando el láser de femtosegundo es de un 6.74%. Aunque existe una diferencia a favor de las cirugías con láser, no es una diferencia estadísticamente significativa (p=0.31). Estos datos son de una revisión de 226 ojos operados: 113 ojos con facoemulsificación y 113 ojos operados de catarata asistidos con láser de femtosegundo.

Dr. Viteri: Rutinariamente realizamos microscopía especular de endotelio corneal tanto pre como post operatorio en cirugía de segmento anterior. Generalmente la pérdida endotelial es menor al 5% luego de una facoemulsificación con implante de lente intraocular.

Dr. Lu: Realice mi primera faco en 1980 y he realizado 100% facoemulsificación desde 1986. Ciertamente he pasado por una serie de máquinas, instrumentos y técnicas hasta las actuales y al momento uso técnicas de faco diferentes de acuerdo a la densidad del núcleo.
En los 90’s mi perdida era en promedio 5-12% dependiendo de una serie de factores como densidad del núcleo, tiempo de facoemulsificación, cantidad de energía utilizada, edad del paciente, viscoelástico utilizado y cantidad como también el tipo de fluido utilizado durante la cirugía. Ciertamente nuestros resultados mejoraron en los 2000’s bajando a 3-7% debido a que se hacía más cirugía refractiva con lensectomia en núcleos blandos.
El gobierno intervino y ya hace 5 años que no nos permiten hacer estudios de células endoteliales salvo que sea considerado parte del examen de rutina, excepto en casos de distrofias / degeneraciones endoteliales.

Dr. Pérez: No tan sólo no hemos realizado estudios de pérdidas endoteliales en cirugía standard de catarata, sino que pienso que en general el estudio preoperatorio de recuento endotelial no es algo que deba realizarse de rutina. Un examen preoperatorio debe cumplir con la premisa de modificar la conducta a adoptar frente a un determinado caso, y los cuidados intraoperatorios para evitar daño endotelial deben ser idénticos independientes del recuento endotelial (a excepción quizás del tipo de viscoelástico a utilizar). Sí le doy enorme importancia al examen clínico del endotelio corneal, tanto biomicroscopía como reflexión especular, intentando detectar tanto la presencia de córnea guttata, como franco edema en distrofia de Fuchs. En este caso, dado que tanto el polimorfismo y las gutas son visibles, tampoco es necesario la realización de recuento endotelial, ya que sabemos que este paciente requerirá potencialmente algún tipo de trasplante endotelial en el momento en que la córnea se descompense, por lo que debemos anticiparnos durante su facoemulsificación tanto al shift hipermetrópico característico del DSAEK (en estos casos apuntamos a distancia intermedia), como a la leve pérdida de contraste (evitamos tecnología multifocal). Ambas premisas no necesariamente se aplican al DMEK.
Cada examen que realizamos debe obligarnos a realizar la pregunta: ¿Qué conducta voy a modificar con el resultado de este examen? Si la respuesta es ninguna, entonces el examen resulta innecesario.
Sólo utilizamos el recuento endotelial para el seguimiento de nuestros pacientes con prótesis iridianas, lentes fáquicos, injertos corneales y cirugía electiva de recambio de lente intraocular o reconstrucción de segmento anterior.

Dr. Campos: Sí, hemos hecho estudios periódicos para control interno en el hospital. La pérdida endotelial varía entre 7 y 30% en los primeros 6 meses. Esta pérdida está relacionada al tipo de catarata y edad del paciente. Rutineramente no modificamos la técnica patrón y utilizamos viscoelásticos sólo dispersivos. Las cirugías son realizadas por cirujanos de catarata especializados con media de 300 a 600 cirugías por año.

Dr. Lorente Moore: No tengo hechos estudios pormenorizados. Hace tiempo en cataratas normales con energía torsional y viscoelástico dispersivo con condroitín sulfato (Viscoat®) era ±6%, cifra que aumentaba si intentábamos aspirar todo el viscoelástico dispersivo adherido al endotelio.
De los dos centros en los que trabajo, en uno se realiza sistemáticamente microscopía especular con fines diagnósticos para descartar alguna alteración en el endotelio. En el otro centro no lo realizamos sistemáticamente.

Dr. Centurion: Al inicio de los años 90, después no más. Hay que utilizar una medida objetiva por imagen para clasificar los núcleos, independiente de subjetividad, y para cada grado de catarata un parámetro específico con una técnica específica. Esto es muy difícil de realizar, pues cada cirujano tiene una técnica favorita y un viscoelástico de su preferencia.
Creo que en época de LIO Premium, debemos utilizar viscoelásticos Premium para todas las etapas quirúrgicas y es fundamental el estudio de la microscopia especular preoperatoria, y en casos especiales, hacer la microscopia especular pre, post y la paquimetría. No nos olvidemos que con el aumento de la expectativa de vida nuestra cirugía debe ser segura a corto y largo plazo.

Dr. Escaf: 2. ¿MIDEN LA ENERGíA LIBERADA POR EL FACO EN CADA CIRUGíA (EN EL INFINITI ES EL CDE – CANTIDAD DE ENERGíA DISIPADA)?

Dr. Espaillat: El CDE promedio (incluyendo en el análisis todos los tipos de dureza de catarata) medido en la revisión anteriormente mencionada fue de 10.39 para los casos de facoemulsificación y de 9.17 para los casos en donde se empleó el láser de femtosegundo. La diferencia tampoco fue estadísticamente significativa.

Dr. Viteri: Documentamos en video todas las cirugías de Facoemulsificación y al final de cada cirugía registramos todos los parámetros de fluídica y de energía utilizados.

Dr. Lu: Pues sí, lo hacemos de rutina y dictamos en el reporte operatorio. CDE (Cummulative Dissipated Energy) = Average U/S Power x U/S Time, o sea el poder promedio de ultrasonido por el tiempo de uso. Cuando se utiliza la energía torsional (Average torsional amplitude x torsional time x 0.4) sola el CDE mide solo la energía torsional, pero cuando se tiene el IP el CDE = (Average US Power X US Time) + (Torsional Energy). Para RLE (Refractive Lens Exchange) mi CDE promedio es 3.26. Para núcleo 1+ el CDE promedio es 6.82. Para núcleo 2+ el CDE promedio es 10.34. Para el 3+ 22.90, y no tengo 4 + en mi practica desde el 2011.

Dr. Pérez: En el caso de la cantidad de energía disipada (CDE), tampoco creo que sea un factor modificador de conductas por lo tanto no es un valor que tomemos en consideración. En primer lugar, el valor final de CDE en un determinado caso es una información que se obtiene una vez finalizada la facoemulsificación, por lo que ese dato no va a generar ningún cambio intraoperatorio. Segundo, no considera el plano en que esa energía está siendo liberada ni las técnicas quirúrgicas utilizadas para evitar daño endotelial, por ende, el valor final de CDE no es en lo absoluto directamente proporcional con un mayor daño endotelial.
El valor final de CDE, que es sólo proporcional al tiempo y poder de la facoemulsificación, debe ser el necesario para completar el procedimiento en forma segura, va a depender del tipo de catarata que estemos enfrentando y no debe ser considerado una limitante ni un factor modificador de conducta.

Dr. Campos: Generalmente baja, raramente excede 10 segundos.

Dr. Lorente Moore: No la mido de rutina. En el año 2011, presentamos un trabajo en el Congreso Europeo (ESCRS) de Viena, comparando en cataratas muy duras la CDE utilizando la punta de Ultrachopper (L. Escaf) con una punta Kelman 45º mini-flared. En ambos con energía torsional con IP. Los resultados fueron de 15.75 ± 7.09 con la punta ultrachopper y de 20.99 ± 14.47 con la punta Kelman. Lo que supone un 20% menos con el Ultrachopper, aunque siempre he observado que hay mucha variabilidad en la medición de la CDE.

Dr. Centurion: Sí, es rutina y para los núcleos medios NO3 NC3 la media es un CDE + 6-7.

Dr. Escaf: 3. ¿QUé VISCOELáSTICO USAN PARA LA REXIS Y PARA LA FACO?

Dr. Espaillat: Utilizo un viscoelástico cohesivo (Provisc) para la realización de la rexis capsular y un viscoelástico con propiedades tipo cohesivo-dispersivo (DisCoVisc) durante la facoemulsificación. En caso de que el contaje endotelial sea bajo (menos de 1,800 células/mm2), entonces utilizo un viscoelástico dispersivo tipo Viscoat para proteger más al endotelio corneal durante la facoemulsificación.

Dr. Viteri: En casos de cataratas con núcleo blando a moderado utilizo DiscoVisc para todos los pasos de la cirugía. En núcleos duros o cuando el contaje endotelial es inferior a 2.000 cel/mm2 protejo el endotelio con Viscoat, tanto durante la Rexis como durante la Facoemulsificación, realizando frecuente relleno de cámara anterior durante la aspiración de los fragmentos. La implantación del lente intraocular generalmente la efectúo sin viscoelástico, solamente con BSS en irrigación continua (hidroimplante), excepto en casos combinados con trabeculectomía, iris flácido o defectos en cápsula/zónula.

Dr. Lu: Actualmente utilizo el DuoVisc. VisCoat para la capsulotomia y facoemulsificación, para luego utilizar el ProVisc antes de introducir el implante.

Dr. Pérez: En la gran mayoría de los casos, prefiero un viscoelástico que tenga tanto características cohesivas como dispersivas, siendo el de mi preferencia el DiscoVisc (Alcon, Fort Worth, TX, U.S.). En los únicos casos en que utilizo un viscoelástico exclusivamente dispersivo, tanto para la Capsulorhexis como para la protección endotelial durante la facoemulsificación, pensando en proporcionar una protección teórica adicional, es en pacientes en que se ha evidenciado daño endotelial previo en el examen preoperatorio, ya sea gutas en reflexión especular o franco edema estromal, siendo el de mi elección el Viscoat (Alcon, Fort Worth, TX, U.S.). Abandoné la técnica de soft-shell (uso mixto de viscoelástico dispersivo asociado a un segundo viscoelástico cohesivo) cuando empecé a utilizar incisión de 2.2 mm, realizando la capsulorhexis con el MST Capsulorhexis Forceps (MST, Redmond, WA, U.S.), con lo que prácticamente se elimina tanto la pérdida de viscoelástico durante la capsulorhexis como la necesidad de utilizar un viscoelástico cohesivo para mantener la profundidad de cámara anterior.

Dr. Campos: Solamente dispersivos.

Dr. Lorente Moore: Utilizo un viscoelástico dispersivo con condroitín sulfato tipo Viscoat® para realizar la rexis y la facoemulsificación. En caso de realizar la rexis con cistitomo (incisión de 1.8mm) utilizo un viscoelástico cohesivo tipo Provisc® ya que me facilita el desplazamiento del colgajo. El utilizar Viscoat® es debido a la costumbre de tantos años, aunque para los que empiezan quizá fuera mejor la técnica del Escudo de Arshinoff. Durante la facoemulsificación prefiero el Viscoat® pues protege el endotelio y permanece en la cámara anterior. En cataratas muy duras inyecto 1 o 2 veces en la fase de emulsificación de fragmentos e incluso en el saco capsular si no hay córtex que lo proteja.
Para implantar la lente siempre utilizo uno cohesivo fácil de aspirar.

Dr. Centurion: 1º) DiscoVisc para la rexis y el implante de la LIO; 2º) Completo con Viscoat para la faco (un poco exagerado!!).

Dr. Escaf: 4. ¿QUé CANTIDAD DE LíQUIDO USAN?

Dr. Espaillat: En los casos de facoemulsificación el gasto promedio fue de 50.87 ml y en los casos de cirugía de catarata asistida con láser de femtosegundo fue de 49.73 ml. Esos son datos basados en la revisión mencionada en la primera pregunta.

Dr. Viteri: En la facoemulsificación y aspiración utilizo entre 50 y 80 cc de BSS. Durante la implantación del lente intraocular entre 5 y 6 cc en lentes esféricos y entre 20 y 30 cc en lentes tóricos (técnica de hidroimplante). Registramos tanto el volumen aspirado por el equipo Infiniti como el peso del líquido utilizado (1g=1cc).

Dr. Lu: El líquido de infusión que usamos de rutina es la botella de BSS de 500cc excepto en pacientes con distrofias endoteliales, PEX, cataratas 3+ y 4+, y cuando se esperan cirugías complejas. En cirugías de rutina, el promedio de BSS utilizado en total es de 100-250cc. En núcleos blandos se usan un promedio de 25-30cc; núcleo 1+ 40-50cc; núcleo 2+ 40-100cc; núcleo 3+ 120-150cc; núcleo 4+ >200cc.
La I&A me requiere un promedio de 100cc extras.

Dr. Pérez: La cantidad de líquido a utilizar durante una cirugía va a depender por sobretodo de la complejidad del caso en cuestión, y por ende, del tiempo necesario para completar la cirugía en forma segura. Una vez más, la cantidad de líquido utilizado al final de cada cirugía no va a ser inversamente proporcional al nivel de éxito de la cirugía. A modo de ejemplo, el manejo teórico clásico de una rotura de cápsula posterior o de prolapso vítreo en casos de reconstrucción de segmento anterior incluye bajar la altura de la botella, disminuyendo así tanto la cantidad de líquido infundido como la presión en cámara anterior. El vítreo es un fluido que se mueve por gradiente de presiones, por lo que disminuir la presión en cámara anterior va a favorecer el prolapso vítreo, aumentando el riesgo de tracción retinal y potenciales desgarros. Por ende, en estos casos de presencia de prolapso vítreo es preferible mantener la altura de la botella, o incluso elevarla, lo que si bien nos va a obligar a u tilizar una mayor cantidad de líquido, también nos va a permitir mantener un gradiente de presión contrapuesto al prolapso, ya que nuestro objetivo principal en este caso, no es evitar la luxación de fragmentos nucleares, sino evitar al máximo la tracción retinal. En resumen, menos líquido no siempre es la respuesta correcta y este conjunto de parámetros deben ser utilizados como guías y no como limitantes quirúrgicos.

Dr. Campos: 60 a 130 ml de BSS.

Dr. Lorente Moore: Si aceptamos la medida que nos indica el aparato de facoemulsificación utilizo entre ±30cc para cataratas blandas y hasta ±80cc para cataratas duras, variando según el grado de dureza.
Sin embargo en otro trabajo que presentamos en la ASCRS del 2011 comparando el líquido utilizado entre dos sistemas diferentes pero pesando la botella antes de la cirugía y al finalizarla, la cantidad era mayor, entre ±50cc y ±100cc según el grado de dureza. El purgado del sistema era realizado con una botella diferente.

Dr. Centurion: + 100 cc/cirugía.

Dr. Escaf: 5. ¿EN PROMEDIO CUANTO TIEMPO SE DEMORAN POR CIRUGíA?

Dr. Espaillat: El tiempo promedio de cirugía (incluyendo en el análisis todos los tipos de dureza de catarata) fue de 13 minutos 42 segundos en los casos de facoemulsificación y de 18 minutos 35 segundos en los casos de cirugía de catarata asistida con láser de femtosegundo. Aquí sí hubo una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05).

Dr. Viteri: En casos rutinarios de cataratas seniles, sin patología asociada, nos toma entre 5 y 10 minutos

Dr. Lu: Ocho a doce minutos.

Dr. Pérez: El promedio de una cirugía de facoemulsificación standard bordea los 10-12 minutos, sin embargo la importancia de estimar el tiempo de cada cirugía está dada únicamente en planificar el flujo del pabellón. El peor enemigo en cada cirugía es la complacencia, ya que es en las cirugías que consideramos rutinarias y “standard” en que olvidamos la atención a los detalles, creando oportunidad para la aparición de complicaciones. Es más, el tiempo quirúrgico va a depender de los distintos desafíos que debamos enfrentar caso a caso, tales como manejo de debilidad zonular, placas en la cápsula posterior con necesidad de capsulorhexis posterior primaria, fijación adicional del lente intraocular, etc.

Dr. Campos: De 5 a 9 minutos.

Dr. Lorente Moore: El tiempo de duración de una catarata normal es de 6-7 minutos. Dónde hay más demora es entre cirugías y viene siendo ±12 minutos, de manera que hacemos 7 cataratas cada 2 horas.

Dr. Centurion: En media hago 4 cirugías/hora, en dos salas, con el tiempo quirúrgicos de + 7 minutos.

Dr. Escaf: 6. ¿QUé CLASIFICACIóN USAN PARA LA DUREZA DEL NúCLEO? (LOCS III U OTRA).

Dr. Espaillat: Utilizo la clasificación BCN-10 desarrollada en la Clínica Barraquer de Barcelona, España, por los Dres. Rafael Barraquer, Felipe Tsiplakos, Marcos álvarez Fischer y Alejandro álvarez López. Ver imagen abajo.

 

 

Dr. Viteri: Hace varios años utilizamos la clasificación LOCS III, para lo cual realizamos el curso y examen de certificación.

Dr. Lu: Usamos el LOCS III (Lens Opacities Classification System III) para la clasificación cuando hacíamos los estudios y ser publicados. En la actualidad usamos el Wilmer que clasifica los núcleos de 1-4+ para clasificar y simplificar nuestras cirugías. Núcleo blando = Flip; núcleo 1+ = Pre-chop; núcleo 2+ = Pre-chop; núcleo 3+ = Stop and Chop; núcleo 4+ = Faco-Chop / UltraChop.

Dr. Pérez: Personalmente utilizo una versión bastante similar a la clasificación LOCS III, con algunas modificaciones para detallar algunas características de la catarata que no se encuentran actualmente incluidas, tales como la presencia de vesículas intralenticulares o de espículas corticales en el eje visual, que muchas veces pueden ser determinantes en la indicación quirúrgica y en las manifestaciones clínicas.

Dr. Campos: No usamos LOCS, clasificamos en cruces, entre 1-4. Catarata rubra y nigrans serían tipo 5.

Dr. Lorente Moore: En un ensayo clínico que estamos haciendo actualmente nos imponen (los americanos) hacerlo con LOCS II. Personalmente prefiero hacerlo con LOCS III y la clasificación de Barraquer que utilizamos sistemáticamente en el hospital.

Dr. Centurion: Utilizo la LOCS III. 1º) Clasificamos durante la consulta; 2º) Confirmamos durante la cirugía.

Dr. Escaf: 7. SI USA LOCS III, ¿CUáL ES EN SU APRECIACIóN LA DISTRIBUCIóN % DE SUS CATARATAS?

Dr. Espaillat: No utilizo esta clasificación. Si realizo una analogía de la clasificación BCN-10 a la división entre 1 y 4 cruces (+) según el grado de dureza de la catarata, entonces la distribución de las cataratas que realizo es de un 14% grado 1 (+), un 40% son grado 2 (+), un 35% son grado 3(+) y un 11% de las cataratas que hago son Nigrans.

Dr. Viteri: 1.0 – 2.9 20% (facorrefractiva); 3.0 – 3.9 10%; 4.0 – 4.9 20%; 5.0 – 5.9 30%; 6.0 – 6.9 20%.

Dr. Lu: Nucleo 0 – 10 %; Nucleo 1+ – 10 %; Nucleo 2+ – 70 %; Nucleo 3+ – 9 %; Nucleo 4+ – 1 %; Nucleo 5+ – 0 %.

Dr. Pérez: Es bastante variable, y pese a no considerarlo un factor importante, ya que lo importante en una decisión quirúrgica es la repercusión clínica de la catarata, tengo la impresión que las cataratas clínicamente significativas más frecuentes son las de predominio nuclear, lo que no quita que muchos pacientes tengan indicación quirúrgica y sintomatología al sólo presentar componente cortical. Esta proporción va a depender además de las características demográficas de una determinada población, como lo es por ejemplo una mayor proporción de cataratas con componente subcapsular posterior en la subpoblación de pacientes diabéticos o secundarias al uso de esteroides.

Dr. Campos: La mayoría entre 2-3 cruces. Catarata nigrans es muy rara y catarata 4 cruces aparece 1 em cada 20 casos.

Dr. Lorente Moore: 30% cataratas grado 1-2; 50% cataratas grado 3-4; 20% cataratas grado 5-6. El problema mayor es que tenemos un 24% de pseudoexfoliación.

Dr. Centurion: La mayoría (> “50%”) de NO3 NC3. Muy raramente catarata nigrans y blancas. Creo que vemos más frecuentemente gente joven (+ 40a) con subcapsular posterior.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Luis Escaf, e-mail: escaff@gmail.com
Dr. Mauricio A. Perez, e-mail: mperez@gmx.us
Dr. Arnaldo Espaillat, e-mail: mscampos@uol.com.br
Dr. Mauro Campos, e-mail: humanavision@gmail.com
Dr. Eduardo Viteri, e-mail: cnicoli@oftalmos.com
Dr. Ramón Lorente Moore, e-mail: rlorenteoftal@gmail.com
Dr. Luis Lu, e-mail: mdeyes203@hotmail.com
Dr. Virgilio Centurion, e-mail: centurion@imo.com.br

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Noticiero ALACCSA-R pregunta, colaboración del Dr. Virgilio Centurion – Brasil:

Paciente del sexo femenino con 50 años, presenta disminución de la AV para lejos en AO, peor en el OD. Utilizó pilocarpina (colirio) por +18a, actualmente utiliza latanoprost (Xalatan® – Pfizer) 1 vez/día. Ha hecho 2 veces laser para glaucoma en AO. Refiere que tiene diagnóstico de catarata. No mejora la visión con corrección para lejos, tiene visión “razonable” sin corrección de cerca.
Es médica, trabaja con estética, caso sea operada no quiere utilizar gafas ni de lejos ni de cerca porque participa semanalmente de programa de TV.
Examen oftalmológico:

 

Exámenes complementares:

 

1- ¿Cómo planificaría la cirugía?; 2- ¿Cómo trataría la pupila?; 3- LIO: ¿monofocal o multifocal?; 4- ¿Cuál la mayor preocupación en la cirugía?

 

 

Dr. Frederico França Marques – Brasil
E-mail: fredani2010@terra.com.br

Se trata de un caso desafiador con peculiaridad tanto en la programación quirúrgica como en el procedimiento quirúrgico en sí.
Planificación quirúrgica: Este paciente tiene algunas características relevantes, tales como:
1. Pupila pequeña: la asfericidad de una lente intraocular no promoverá ningún beneficio adicional en comparación a lente esférica una vez que probablemente esta pupila en condiciones mesópicas no pasará de los 3.5-4.0mm.
2. Glaucomatoso: depende del contraste para la realización y seguimiento confiable del glaucoma a través de la campimetría, por lo tanto, la elección de una lente bi o multifocal deja de ser la mejor opción (corroborada por el tamaño de la pupila en los casos de las LIOs multifocales pupilo-dependientes).
Por lo tanto, teniendo en vista el deseo de quedar sin gafas, explicaría sobre monovisión, programando primero el ojo derecho para lejos (+/- 0.50) y el segundo (OI) para cerca entre -1.50 a -2.00D dependiendo de la AVSC de cerca del primer ojo (OD) y utilizaría una LIO monofocal (esférica o tórica, si hay astigmatismo corneal > 1.0D). Además, adecuaría su expectativa para que tenga una reducción de la dependencia de gafas y no su completa independencia, aunque en la gran mayoría de los pacientes se logra este objetivo.

Cuidados trans operatorios:
1. Consideraría realizar la cirugía bajo bloqueo anestésico (peribulbar) considerando una manipulación en el iris por las sinequias.
2. La incisión debe tener un túnel más prolongado para evitar hernia de iris debido a la presencia de cámara anterior estrecha.
3. Después de la incisión y sinequiolisis introduciría adrenalina diluida 1:10 BSS y evaluaría, si la pupila tiene 5mm o mayor, haría la cirugía sin problema; si por ventura no avanza bien consideraría el uso de ganchos de iris o del anillo dilatador de Malyugin. Observar la presencia de membrana pupilar inflamatoria, si está presente, eliminarla con pinza Utrata.
4. Los otros pasos quirúrgicos sin alteraciones.

Dr. Luis Escaf – Colombia
E-mail: escaff@gmail.com

En respuesta al caso enunciado hay varias consideraciones.
La cirugía en sí no tiene mayores problemas, tratar de dilatar la pupila con instrumentos dilatadores (kuglen, Malyugin, otros). Si se consigue una dilatación mayor de 4.5 mm se puede trabajar la faco sin dilatar mecánicamente la pupila.
El consenso general es que en pacientes con glaucoma y diabetes hay que tener más precaución al momento de elegir el lente intraocular, siendo más conservador con los multifocales.
Aún sin conocer datos de campo visual y OCT macular, yo implantaría un LIO monofocal hidrofóbico sin filtro amarillo y calcularía la lente para monovisión.

Dr. Agustín Carron – Paraguay
E-mail: agustincarron@hotmail.com

En primer lugar tendríamos que identificar los desafíos que nos plantea este caso, es decir las situaciones que nos obligan a adoptar una conducta diferente a la rutinaria y nos ayudarán a planificar una cirugía exitosa.

Dificultad 1: Pobre dilatación pupilar.
Aumenta la incidencia de rotura de cápsula posterior y pérdida de vítreo.
La dilatación mecánica lleva aparejada el riesgo de alterar de manera permanente la funcionalidad del esfínter pupilar; esto puede generar deslumbramiento asociado a la midriasis por lesión del esfínter (no olvidar que la paciente participa en programas de TV que utilizan potentes artefactos de iluminación generalmente con incidencia frontal).

Dificultad 2: Escasa profundidad de la cámara anterior.
Mayor pérdida endotelial asociada a la facoemulsificación.

Dificultad 3: Profesión del paciente y su expectativa de los resultados de la cirugía.
Interrogatorio minucioso: punto clave
Distancia de trabajo utilizada con mayor frecuencia
Uso de computador
Tamaño de letra utilizada en su lectura habitual
¿Estaría dispuesta a utilizar gafas para realizar los trabajos relacionados a su profesión, aun pudiendo prescindir de ellas para sus apariciones en la TV?

Plan quirúrgico
Incisión principal de 2.2 mm ubicada en meridiano más curvo o de lo contrario en región temporal; dos paracentesis. Inyección de Viscoat®; liberación de las sinequias con espátula; nueva inyección de viscoelástico; con una pinza de Utrata se procede a eliminar las membranas inflamatorias del borde pupilar; con un movimiento similar al que hacemos en la capsulorrexis.

Pupila: Primero intentaría viscodilatación con Healon 5®, con el objetivo de lograr una pupila de 5 mm aproximadamente que sería el diámetro adecuado de la capsulorrexis; en caso de no lograrla con la viscodilatación haría el denominado stretching pupilar con los ganchos de Kuglen de manera muy suave para no lesionar excesivamente el esfínter y como mencioné antes mi objetivo es lograr un pupila de 5 mm. En el caso de no conseguir el objetivo procedería a implantar 4 retractores de iris (pero que casi con seguridad producirán desgarros del esfínter pupilar y atonía pupilar relativa)
Luego procedo a realizar la capsulorrexis de manera habitual y la facoemulsificación con la técnica de Quick Chop; ya que disminuye el tiempo de US; y nos permite trabajar de manera segura con diámetros pupilares pequeños. Se inyecta viscoelástico una o dos veces más durante la emulsificación del núcleo para proteger el endotelio.
Elegiría implantar LIO monofocal, utilizando la técnica de monovisión con una miopía de -1.50 D en el ojo no dominante; lo que permitiría a la paciente participar de los programas de TV, leer a una distancia de 40 cm aproximadamente siempre que la tipografía no sea tan pequeña y utilizar el computador. Probablemente si realiza procedimientos estéticos que requieran una distancia de trabajo menor o visualización de cosas pequeñas deberá utilizar unas gafas adicionales; situación que deberá ser explicada en el preoperatorio. No optaría por lente multifocal debido a que no puedo predecir la funcionalidad del esfínter en el postoperatorio y las lentes a las que tengo acceso dependen de la pupila para su funcionamiento. Además de la gran posibilidad de que la paciente se queje de visión de halos; por eso mi mayor preocupación sería mantener la funcionalidad del esfínter pupilar.

Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia
E-mail: jgortega@une.net.co
1. Hay varios aspectos complejos en este caso que conviene analizar desde antes de la cirugía. Yo comenzaría por indagar acerca de las motivaciones visuales de la paciente, tiene 50 años, médica y esteticista, tiene un PAM adecuado, así como un recuento endotelial con ligera disminución pero que puede ser manejado con cuidado en cirugía, y asumo que sigue siendo una persona activa, por lo que considerar un lente multifocal es importante. Por otro lado, el antecedente de glaucoma, genera otras consideraciones: compromiso campimétrico? Estabilidad o no de su problema glaucomatoso?. La profundidad de cámara anterior descrita como panda, no parece tan severa en la imagen del Pentacam, pero igual habrá que ir preparado para operar en un ojo de cámara estrecha. La pupila finalmente es un tema complejo de analizar: habrá que establecer una estrategia para romper las sinequias, mediante viscoelásticos y espátulas (incluso ganchos de tracción intraoperatorios) que aseguren una buena midriasis transoperatoria, pero que igualmente dejen una pupila adecuada y funcional postoperatoriamente.
2. Siempre intento dilatar preoperatoriamente en el consultorio, porque me da una idea de cuánto puedo esperar en cirugía. En este caso, seguramente poco o nada habrá de midriasis. En cirugía, como comenté al comienzo, utilizo viscoeláticos para profundizar la cámara y con espátula libero las sinequias avanzando hacia el ecuador del cristalino. Mediante ganchos (Becker, Lancaster) hago una dilatación mecánica, que me permita abrir la pupila razonablemente. Si no es posible, uso ganchos de retracción de iris (4). En la cirugía procedo con cuidado evitando lastimar el esfínter pupilar y levantando el iris en cada cuadrante para asegurarme de no dejar restos de núcleo o de corteza retroiridianos que pudieran generar inflamación postoperatoria. Al final si hay mucha distorsión del esfínter conviene aplicar un miótico en cámara anterior y evaluar la contracción pupilar.
3. En cuanto al tipo de lente intraocular, conviene establecer de antemano con la paciente, sus preferencias. El tipo de lente si es multifocal, debe ser pupilo independiente. Asegurarse de que quede bien implantado dentro del bag. Estos pacientes con catarata y tan mióticos suelen tener una visión cercana sorprendentemente buena por los cambios miópicos del cristalino, pero también por aumento de profundidad de foco por la miosis, y es importante tener en cuenta que visión preoperatoria cercana tiene la paciente, para evitarse disgustos y/o malos entendidos.
4. Las preocupaciones fueron descritas a lo largo de las respuestas anteriores. Pueden clasificarse en:
a. Mecánicas: abrir la pupila de una manera atraumática, y asegurarse que quede funcional y parecida a la preoperatoria.
b. Quirúrgicas: cámara anterior estrecha, iris fibroso, mala respuesta dilatadora, dificultad para visualizar la rexis, o corteza o restos nucleares residuales, dificultad para asegurarse de que el lente quede efectivamente dentro del saco capsular.
c. ópticas: la elección del tipo de lente es cada vez más importante en el proceso de la cirugía. Estas pacientes finalmente juzgarán el resultado sobre la premisa de su calidad visual. El glaucoma, la pupila, y las expectativas visuales de la paciente son determinantes de lo que debiera ser una cirugía exitosa o un fracaso…

DESENLACE DEL CASO:
Caso desafiador (el pedido de la paciente de no utilizar corrección en el postoperatorio porque trabaja en la televisión …), la pupila pequeña con sinequias, discreta miopía …, no utiliza corrección óptica.
Después de la discusión detallada la paciente optó por el implante de LIO multifocal, con posibilidad del cirujano decidir durante la cirugía la sustitución por monofocal, caso tuviese dificultades quirúrgicas.
Las cirugías de ambos ojos, bajo anestesia peribulbar y sedación, con liberación de las sinequias y stretch suave, transcurrieron sin anormalidades, implantamos la LIO multifocal AcrySof ReSTOR (SN6AD1 – +3.00) y la refracción postoperatoria fue de:
OD: plana         con AV: D: 20/20
OI: -1.00 60º         I: 20/40 s/c 20/20 c/c
Pupila con la función normal. No utiliza corrección.

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Finanzas e inversiones: El cambio y su impacto en la vida personal y profesional del médico

Rogério Nakata – Brasil
Planificador Financiero Certificado, CFP®
E-mail: rogerio.nakata@economiacomportamental.com.br

Para entender cómo el cambio puede influir en la vida de los profesionales de la salud y sus decisiones financieras tenemos que primeramente conocer, de manera simple, lo que significa los tan comentados cambio depreciado y cambio apreciado.
Primeramente, precisamos entender que la tasa de cambio refleja el costo de una moneda en relación a otra y que toda esta depreciación y apreciación se produce debido a las fuerzas de oferta y demanda del mercado popularmente conocida como la ley de oferta y demanda que puede ser comprendida por el sentimiento de que todo que es “más raro es siempre más caro”. Esto significa que cuanto menor la cantidad de moneda en circulación en la plaza mayor es su precio y viceversa.
El cambio está depreciado cuando necesitamos de más reales para comprar un dólar y decimos que el cambio está apreciado cuando ocurre lo contrario, es decir, cuando necesitamos de más dólares para comprar un real.
En el cambio apreciado, cuando el dólar aumenta, los productos importados quedan también más caros disminuyendo la oferta de estos productos y de su competencia con los productos nacionales elevando el índice de inflación que nada más es el aumento generalizado de los precios.
Ya en el cambio depreciado, cuando el precio del dólar baja y se consigue comprar más dólares con la misma cantidad de reales, los productos importados son más baratos aumentando la competencia con los nacionales y, por consecuencia, los precios bajan y la inflación disminuye. Una desventaja para nuestro país, que es un gran exportador de commodities, que son productos que tienen las mismas características de negociación en cualquier parte del mundo y cuyos precios son determinados internacionalmente, como el café, la soja, el mineral de hierro, el azúcar, el jugo de naranja, etc., es que estos se vuelven más caros para ser vendidos a otros países disminuyendo las ventas de los empresarios exportadores. Como resultado, las empresas exportadoras para no tener pérdidas más significativas almacenan productos al máximo, a la espera de una nueva valorización del dólar, ocasionando un aumento en los estoques y consecutivamente una reducción masiva en los costos. Por eso, el gobierno a fin de evitar que el real se valorice aún más hace subastas de reservas o sobretasa el ingreso de capital extranjero para retroceder esa cotización, minimizando el riesgo de capital especulativo dirigido a lograr grandes beneficios en corto espacio de tiempo, es decir, al restringir el ingreso de dólares el precio de la moneda extranjera vuelve a subir equilibrando de nuevo las fuerzas de oferta y demanda del mercado. Como la tasa de cambio adoptada por Brasil es la fluctuante o flexible, el BCB (Banco Central de Brasil) entra en subastas diarias de compra y venta de moneda, con el fin de mantenerla en un límite máximo y mínimo predeterminado por el gobierno. Esto significa que a pesar del precio de la moneda ser determinado por el mercado, siempre hay una “mano amiga” del gobierno para que la misma no huya del control y no interfiera en su política macroeconómica.
Otra cosa importante es que el cambio también es influenciado por las variaciones de la tasa Selic (tasa básica de la economía brasileña), que sirve de referencia para las aplicaciones en renta fija, es decir, cuanto mayor esa tasa ofertada a los inversores (actual 8,00% al año) más capital extranjero, que en su mayoría, como hemos visto, es especulativo, es atraído, por eso la necesidad de disminuirnos la misma a niveles de países más desarrollados. Sin embargo disminuyendo la tasa y no realizando las debidas reformas en el campo fiscal, tributario y destinando recursos para la inversión en infraestructura del país, se convierte en una cuestión de tiempo para que la inflación regrese a molestar.
Para la clase médica, creo que, con la apreciación del cambio, existe ahí una ventana de oportunidades, que podrá no quedarse abierta por mucho tiempo para la compra de materiales y equipos importados del segmento oftalmológico para que puedan o disminuir sus costos operacionales o aumentar su capacidad de producción. Por lo tanto, tal vez sea la hora de repensar en los procesos, de anticipar deudas en moneda extranjera y de colocar todo en la punta del lápiz para que se puedan tomar decisiones importantes con relación a su actividad o a su negocio. Otra oportunidad también significativa para esos profesionales es que, con el aumento de la esperanza de vida de los brasileños, el país cada año se está volviendo “más viejo” siendo que la esperanza es que en 2042 tengamos más personas mayores de 60 años que en el Japón (país más envejecido actualmente) y que será aún más necesaria la presencia actuante e importante de los oftalmólogos para tratar las necesidades características del efecto de la edad, como catarata, diabetes, glaucoma, enfermedades maculares, etc.
Para finalizar, el gran reto del Gobierno en este momento es, y continuará siendo, el desarrollo y el crecimiento económico, donde el ideal es que no se base únicamente en medidas puntuales que beneficien aquel o ese sector, pero que pueda “ver más allá” de todos los segmentos, tomando iniciativas que puedan: reducir la carga tributaria; reformular la política laboral aliviando la planilla de pagos y generando más empleos; cortar con urgencia los elevados gastos públicos; invertir en infraestructura para reducir los costos de transporte y logística, ampliando la oferta de insumos básicos de manera eficiente; reducir las tasas de interés en las financiaciones, ampliando la oferta de seguros y garantías; y, por último, promover la innovación a través de una buena educación, calificación profesional, de incentivos a la cultura y al desarrollo de nuevas tecnologías, sin olvidarse de la salud de la población que necesitará de más y más cuidados, incluso como hemos visto en el campo de la visión, conforme el país va envejeciendo.

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• XXXI Congress of the ESCRS
  Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
  Informaciones: www.aao.org
• Joint Meeting Bascom Palmer Eye Institute
  & Fundación Oftalmológica los Andes
  Diciembre 05 – 07, Santiago de Chile
  Informaciones: www.oftalandes.cl

 

 

PROGRAMA CIENTíFICO

Jueves, 21 de noviembre de 2013

	Don Alberto	Doña Adelita	Don Julian
08:00 – 09:00	Ametropías Extremas	TASS y Endoftalmitis	Taller de OCT
09:00 – 10:00	LIO en Refractiva Previa	Importancia de la Superficie Ocular en Cirugía	Taller de IOL Master
10:00 – 11:30	Femtosegundo en Catarata	Ectasias y su manejo	Taller de Topografía, Pentacam, Cirus, Galilei, CRS Master
11:30 – 12:00	Receso	Receso	Receso
12:00 – 12:20	Inauguración	Inauguración	Inauguración
12:20 – 13:00	Lo mejor de ASCRS, FacoElche, SECOIR y ESCRS 2013	Lo mejor de ASCRS, FacoElche, SECOIR y ESCRS 2013	Lo mejor de ASCRS, FacoElche, SECOIR y ESCRS 2013
13:00 – 14:30	Presbicia I	Uveítis y Catarata	Trabajos Libres I
14:30 – 15:00	Receso	Receso	Receso
15:00 – 17:00	Cirugías en Vivo Bausch and Lomb	Cirugías en Vivo Bausch and Lomb	Cirugías en Vivo Bausch and Lomb
17:00 – 19:00	Tarde de la Industria	Tarde de la Industria	Tarde de la Industria
19:30 – 21:30	Coctel de Bienvenida	Coctel de Bienvenida	Coctel de Bienvenida

Viernes, 22 de noviembre de 2013

	Don Alberto	Doña Adelita	Don Julian
08:00 – 09:00	Catarata Congénita	QPP, DSAEK, DALK, DMEK	Profilaxis en Cirugía de Catarata
09:00 – 10:00	Faco en Cataratas Duras	Crosslinking	Catarata Traumática
10:00 – 11:30	Cálculo de LIO en casos especiales	Femtosegundo en Córnea	Manejo de Afáquia
11:30 – 12:00	Receso	Receso	Receso
12:00 – 13:30	Presbicia II	Polo Posterior y Catarata	Técnicas de Faco
13:30 – 15:00	Manejo de Astigmatismo Parte I	Glaucoma y Catarata	Trabajos Libres II
15:00 – 15:30	Receso	Receso	Receso
15:30 – 17:30	Cirugías en Vivo Alcon	Cirugías en Vivo Alcon	Cirugías en Vivo Alcon
17:30 – 19:00	Concurso Internacional de Vídeos	Concurso Internacional de Vídeos	Concurso Internacional de Vídeos
20:00	Cena de Profesores	Cena de Profesores	Cena de Profesores

Sábado, 23 de noviembre de 2013

	Don Alberto	Doña Adelita	Don Julian
09:00 – 10:30	Manejo de Astigmatismo Parte II	Superficie Ocular	Trabajo Libres III
10:30 – 11:30	Complicaciones en Segmento Anterior	Controversias en Cirugía Refractiva	Facorrefractiva
11:30 – 12:00	Receso	Receso	Receso
12:00 – 12:15	Premiación al mejor Trabajo Libre, Cartel y Vídeo	Premiación al mejor Trabajo Libre, Cartel y Vídeo	Premiación al mejor Trabajo Libre, Cartel y Vídeo
13:15 – 14:30	Olvidando las complicaciones servido con tequila y antojitos	Olvidando las complicaciones servido con tequila y antojitos	Olvidando las complicaciones servido con tequila y antojitos

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• XXII Curso Regional Panamericano
  Febrero 21 y 22, Ciudad de Panamá – Panamá
  Informaciones: www.paao.org
• IV Congreso Internacional Barranquilla Facorrefractiva
  Marzo 06 – 08, Barranquilla – Colombia
  Informaciones: www.congresofacorefractiva.com
• XIII Congresso Internacional de Catarata e Cir. Refrativa
  IX Congresso Internacional de Adm. em Oftalmologia
  Abril 02 – 05, Rio de Janeiro – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
• ASCRS-ASOA Symposium & Congress
  Abril 25 – 29, Boston, MA – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 29 Congreso de la SECOIR
  Mayo 14 – 17, Alicante – España
  Informaciones: www.secoir.org
• XXIII Curso Regional Panamericano – PAAO y ASUO
  Mayo 29 – 31, Punta del Este – Uruguay
  Informaciones: www.paaoregional2014.org
• – XXXII Congress of the ESCRS
  Septiembre 13 – 17, Londres – Inglaterra
  Informaciones: www.escrs.org
• VII Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
  Octubre 02 – 04, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.alaccsa-r.com
• AAO Annual Meeting
  Octubre 18 – 21, Chicago – USA
  Informaciones: www.aao.org
• Curso del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata
  Octubre 23 y 24, Veracruz – México
  Informaciones: www.cmcc.org.mx