Caso Cristalino:
Cirugía de cataratas con Femtosegundo
Caso complejo: cristalino subluxado
Coordinadores
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Panelistas
Dra. María Ximena Nuñez – Colombia
Dr. Juan Manuel Sánchez – Colombia
Contacto
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Dra. María Ximena Nuñez – Colombia
Dr. Juan Manuel Sánchez – Colombia
Caso Problema
Paciente de 33 años, sexo masculino diagnosticado con síndrome de Marfan.
Consulta por primera vez en el año 2007, presentando en ese momento buena tolerancia a las lentes de contacto.
Motivo de consulta actual: disminución visual, intolerancia a lentes de contacto.
Antecedentes: Síndrome de Marfan, asma bronquial, neumotórax espontáneo en el año 2002.
Actualmente presenta: (Ver cuadro 1).
Se interviene ojo izquierdo en primer lugar.
Facoaspiración del cristalino con implante exitoso.
Al mes de la cirugía presenta:
AVSC. 0.1
AVCC: 0.1 mejor
Refracción: -1.00 -1.50 x 175° Se evalúa extracción de punto.
Paciente satisfecho.
Preguntas para el panel
Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:
¿Cuál es su actitud quirúrgica frente a un cristalino subluxado?
Dra. Maria Ximena Nuñez:
Los cristalinos subluxados se manejan dependiendo de la cantidad de zonulas comprometidas. Si la debilidad zonular es muy grande, el abordaje debe ser fundamentalmente posterior, primero una vitrectomía, posteriormente la extracción del cristalino y, en lo posible, colocar una lente tipo artisan invertido.
Si la debilidad zonular no es tan grande, es posible hacer una faco, un flac, femtofaco, hacer la capsulotomía con el femto y posteriormente colocar un anillo de tensión capsular, luego viene la implantación del lente intraocular. Dependiendo del tipo de estabilidad, existen anillos de Cionni que permiten la fijación del anillo a la esclera del paciente.
Dr. Juan Manuel Sánchez:
La actitud tomada frente a estos pacientes depende de varios factores. Inicialmente se debe evaluar la extensión de la debilidad zonular para decidir el uso de artefactos que permitan estabilizar el saco capsular como sostenedores capsulares. Tener presente la posibilidad de tener que hacer vitrectomía anterior. Por último tengo muy en cuenta la dureza de la catarata para hacer técnicas quirúrgicas que eviten el estrés zonular como son las técnicas de chop puro, desensamblando los fragmentos nucleares del saco y eliminándolos a nivel de la rexis. Programo los parámetros del dispositivo para mantener baja la presión dentro de la cámara y la fluídica lenta.
Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:
¿Qué tipo de lente intraocular implantaría y por qué?
Dra. Maria Ximena Nuñez:
En un caso de cristalino subluxado, si el abordaje es posterior y hay mucha subluxación, un lente de tipo artisan invertido, o puede ser también un lente de fijación escleral.
Si hemos colocado un lente en el back más un anillo de tensión capsular, yo usaría un lente monobloque monofocal.
Dr. Juan Manuel Sánchez:
Si la cirugía permite implantar un lente en el saco prefiero implantar lentes de acrílico hidrofóbico que tienen mejor tensión en las hápticas y ayudan a estabilzar el saco capsular. En todos los casos que implanto lente dentro del saco uso también anillos de tensión capsular, por eso no uso lentes de 3 piezas.
Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:
¿Utiliza anillos de tensión capsular en estos casos? ¿Cuándo y por qué?
Dra. Maria Ximena Nuñez:
Utilizo anillos de tensión capsular en los casos de debilidad zonular, no lo hago de rutina en mi práctica clínica. Algunos doctores, sobre todo en Europa, lo usan de rutina en todos los casos. En América Latina es una práctica menos usada y se emplean únicamente en casos especiales como la debilidad zonular.
Dr. Juan Manuel Sánchez:
El uso de anillos de tensión depende de la extensión de la debilidad zonular. Uso anillos de 360 grados en casos donde la debilidad es menor a 90°, si la debilidad es de 90° a 180° uso anillos para sutura en esclera y en debilidades mayores de 180° no tomo la opción de implantar lentes en el saco, pues creo que la estabilidad de un lente en éstas condiciones es muy pobre, en éste caso prefiero hacer la facoemulsificación con vitrectomía (extrayendo el saco capsular remanente) y en un segundo tiempo quirúrgico implanto lentes de fijación iridiana.
Nuestras respuestas
1. Nuestra actitud frente a la subluxación cristalineana depende de diversos factores como tipo y grado de subluxación, edad del paciente, causa: traumática o patológica (Marfan) etc.
En caso de tratarse de un síndrome de Marfan, debemos suponer que tendrá características progresivas por lo que debemos prevenir al paciente sobre la necesidad de otros procedimientos en el futuro.
En las post traumáticas hemos tenido muy buena evolución en cuanto a la estabilidad sin necesidad de requerir otros procedimientos.
También es importante el grado de dureza del cristalino. Si es una catarata blanda resultará más sencilla su extracción. De todas formas la clave es ser conservadores con el saco capsular.
En caso de necesitar vitrectomía anterior, ingresamos y aspiramos el cristalino por una incisión de 2.2 mm.
Al emplear Femtosegundo simplemente aspiramos el cristalino sin necesidad de emplear ultrasonido por eso hablamos de facoaspiración y no de facoemulsificación.
Si es necesario suturamos el saco capsular.
En la gran mayoría de nuestros casos la lente es implantada en la cámara posterior y en el saco capsular.
2. Nuestra lente de elección es la lente AcrySof® Natural Multipieza (Laboratorios Alcon). Reúne características que nos resultan destacables: zona óptica de 6.0mm de acrílico hidrófobo. Monofocal esférica. Sus hapticas se tensan y posicionan en el saco capsular. Su diseño hace que sea más sencillo suturarlas si fuera necesario.
Sus dimensiones y diseño nos permiten implantarla en el sulcus de ser necesario. No necesitaremos cambiar de lente en caso de tener que cambiar la ubicación de la misma.
3. En general es recomendable emplear anillos de tensión capsular en la cirugía de cristalinos subluxados o toda vez que debamos dar soporte al complejo zónulo capsular.
Existen diversas indicaciones, algunas de las cuales surgen de un procedimiento quirúrgico que se complica. Por ejemplo: rotura zonular durante la cirugía de cataratas.
Otras indicaciones se plantean de antemano:
-Zonulolisis, iridodonesis, facodonesis etc.
-Subluxación del cristalino traumática o asociada a diversos síndromes (Exfoliativo, Marfan etc.)
En las subluxaciones lo utilizo siempre que realizo faco manual debido a la dificultad de centrar la capsulorexis
En las subluxaciones traumáticas con un complejo cápsulo – zonular más estable no lo empleo de rutina.
En el síndrome de Marfan dependerá del grado de luxación y/o inestabilidad de dicho complejo.
En el caso presentado no lo utilizamos debido a que consideramos una buena estabilidad y ayudados con el Femtosegundo realizamos menor cantidad de maniobras traumáticas.
Dentro de mis preferencias y siempre teniendo en cuenta cada caso particular, prefiero los anillos suturados porque me brindan mayor estabilidad.
De utilizarlo lo implanto lo más precozmente posible durante la cirugía ya que expande el saco, aleja la cápsula posterior y mejora la visualización de todo el procedimiento.
