Caso Refractiva Ciencia, arte, experiencia

Se trata de una mujer de 63 años, con distrofia endotelial en AO. Su AVCC es de 20/25 en OD y 20/30 en OI. Presenta episodios reiterados de úlceras, con dolor, en OI. No tolera demasiado el tratamiento que se indica para cada episodio de dolor con lente de contacto terapéutico. ¿Cambiaría su conducta? ¿Qué conducta terapéutica alternativa sugiere para este caso?

Coordinadora:
Maria José Cosentino, Argentina

Panelistas:
Dr. Arturo Kantor – Chile
Dr. Jairo Hoyos – Español
Dr. Renato Ambrosio – Brasil
Mauro Campos – Brasil
Jose Manuel Vargas – Venezuela

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Jairo Hoyos – España, e-mail: jairoca@iohoyos.com
Dr. Arturo Kantor – Chile, e-mail: akantor@manquehue.net
Dr. Mauro Campos – Brasil, e-mail mscampos@uol.com.br
Dr. Renato Ambrosio – Brasil, e-mail: dr.renatoambrosio@gmail.com
renatoambrosiojr@terra.com.br
Dr. Jose Manuel Vargas – Venezuela,
e-mail: josemanuelvargassarquis@yahoo.com

Dr Arturo Kantor
Dada la relativa buena agudeza visual que tiene esta paciente, le manejaría ambos ojos con lentes de contacto terapéutico a medida (no los desechables comerciales) ultra delgados, hidrogel-silicona, durante el día apoyándose de colirio de NaCl al 5% tid a qid. Considerando que el edema corneal aumenta de noche con los ojos cerrados y el lente de contacto tiende a apretarse más, para dormir le indicaría que se saque los lentes de contacto y use 1 cm de ungüento de NaCl al 5% ODI antes de apagar la luz.

Si con estas medidas sigue sintomática o insatisfecha (episodios de dolor y erosiones corneales recurrentes en su ojo izquierdo, intolerancia al mejor lente de contacto posible), le ofrecería como alternativa quirúrgica realizarle un DSEK en su OI, explicándole que la cirugía le quitará sus síntomas  y le dará una agudeza visual con corrección más estable durante el día que su AV actual. Desde el punto de vista ético, en particular dada su buena visión preoperatoria, es importante explicarle que con esta técnica la AVCC de su OI, será similar a la de su OD.

El DSEK es una técnica quirúrgica madura con tasas de falla y dislocación de tejido muy bajas una vez completada la curva de aprendizaje. Dado que el DSEK genera un cambio hipermetrópico del ojo de aproximadamente 1.25 D, si su refracción pre operatoria es miope se acercará a la emetropía lo cual sería una ventaja, sin embargo si se trata de un ojo que de base ya es hipermétrope la cirugía empeorará su AV sin corrección y tendrá más dependencia de sus lentes.

Le explicaría además que existe una técnica quirúrgica aun en desarrollo en el mundo llamada DMEK (no tengo experiencia personal haciendo DMEK). Con esta cirugía podría optar no sólo a mejorar sus síntomas sino además su AVCC podría llegar a 20/20 (lo cual es inhabitual con DSEK). Le explicaría que está técnica tiene complicaciones intraoperatorias frecuentes, una tasa de fracaso aun más alta que el DSEK ya que es altamente dependiente de la experiencia del cirujano. Puede requerir el uso de más de un tejido durante la operación o una segunda cirugía al día siguiente para reaplicar la Descemet desnuda trasplantada y que aun así, la tasa de falla con el DMEK es tal que podría terminar de todas formas con  un DSEK, para que la paciente pueda decidir entre estas dos opciones quirúrgicas.

Dr. Jairo Hoyos
Aun desconociendo el espesor corneal de la paciente, con una visión de 20/30 no puede ser muy elevado, por lo que sería una distrofia endo-epitelial en estadios bastante iniciales. En esta fase, el tratamiento indicado es fundamentalmente antiálgico con lente de contacto y agentes hiperosmóticos, tratando de posponer el trasplante de córnea hasta que la agudeza visual esté más comprometida. Si con la lente de contacto la paciente continúa sintomática podría realizarse una cross-linking corneal, que aunque los estudios demuestran que no es un tratamiento definitivo, podría ser una buena alternativa hasta que la indicación del trasplante esté más justificada.

La solución definitiva más practicada en esta patología sigue siendo la queratoplastia penetrante, pero todos conocemos los inconvenientes de su lenta recuperación visual, inducción astigmática y la necesidad de corticoides durante largo tiempo con sus efectos secundarios. Pienso que, con la agudeza visual que aún conserva esta paciente, una queratoplastia no estaría indicada.

Hoy en día el trasplante endotelial está mostrando muy buenos resultados y una rápida y buena recuperación visual, aunque no está exento de complicaciones, que debemos tener presentes. El trasplante endotelial sería lo indicado en este caso y el tratamiento más definitivo, pero como tratamiento conservador podría intentarse primero el cross-linking corneal.

Hoy en día el trasplante endotelial está mostrando muy buenos resultados y una rápida y buena recuperación visual, aunque no está exento de complicaciones.

Dr. Renato Ambrosio
En primer lugar, debemos tener una caracterización detallada de la microscopía especular endotelial o confocal.

El estudio debe incluir el mapa paquimétrico generada por el sistema de Scheimpflug o tomografía de coherencia óptica. La evaluación del grosor de la membrana de

Descemet es también de interés para caracterizar la distrofia endotelial.
Sin embargo, la agudeza visual de 20/30 no es compatible con edema y erosiones epiteliales. Hay quejas sobre la calidad visual o baja visión en la mañana? Este paciente es pseudofáquico o tiene catarata?

Esta información sería crucial para la decisión clínica.

De todos modos, hay que promover optimización de la superficie ocular, y se recomienda hacerlo con:

1. suplementos / alimentos con ácidos grasos esenciales como omega 3.
2. lubricantes de alta viscosidad sin conservantes (gel o Liquigel).
3. tratamiento de la inflamación y las posibles disfunciones de las glándulas de Meibomio y blefaritis.
4. posiblemente considerar la oclusión del punto lagrimal inferior.

Si el paciente presenta signos de catarata, recomendar la cirugía de acoemulsificación con máximo cuidado de la protección endotelial. Mi primera experiencia con el láser de femtosegundo demuestra que estos casos pueden beneficiarse de este enfoque para minimizar el trauma quirúrgico.

Teniendo en cuenta el edema, ya que existe una disfunción endotelial significativa la queratoplastia lamelar posterior puede ser considerada, con la técnica DSAEK o DMEK. Este sería el tratamiento definitivo para este caso.

Sin embargo, como alternativa, debe considerarse el PTK que puede estar asociado ya sea con la reticulación. El paciente debe ser instruido que este tratamiento es paliativo.

Dr. Mauro Campos
Se trata de una paciente de 63 años, con distrofia endotelial bilateral, antecedentes de queratopatía bullosa dolorosa e insatisfecha con el tratamiento con lentes de contacto.

El tratamiento de la distrofia endotelial es el trasplante de córnea. Otras medidas terapéuticas que se encuentran en la literatura, tales como soluciones salinas hipertónicas, lubricación, lentes de contacto, micropunción (en casos de úlcera paracentral) y PTK se describen en pacientes con buena agudeza visual. Medidas tales como membrana amniótica, cauterización, queratectomía lamelar anterior (Gonçalves et al. Bullous Keratopathy. Ophthalmology (Rochester, Minn.), v. 118, p. 2303-2311, 2011). se reservan para casos de baja agudeza visual. Las alternativas para este caso, tomando en cuenta la agudeza visual de la paciente serían:

1. Los lentes de contacto: pese a la insatisfacción de la paciente con el uso de los lentes, se debe reexaminar esta conducta. Los lentes de contacto alivian el dolor causado por la exposición de las terminaciones nerviosas superficiales de la córnea, pueden mejorar la agudeza visual al uniformar la superficie y facilitan la cicatrización.No obstante, la selección del material y el contenido acuoso son fundamentales para obtener éxito. Para el grupo de edad de la paciente sugerimos lentes de hidrogel de silicona de baja hidratación juntamente con aplicación de cloruro de sodio 5% (al acostarse) ―asegurando una lubricación constante―, mantenidas por tiempo prolongado durante semanas o hasta meses.El uso de corticoides e hipotensores oculares es controvertido —tomando en cuenta la fase de úlcera dolorosa y el defecto epitelial—, fuera del verdadero beneficio de reducir la presión ocular para disminuir el estrés endotelial. El uso de lentes de contacto puede causar neovascularización y aumentar el riesgo de infecciones microbianas.
2. La micropunción estromal anterior: realizada en el área de la úlcera promueve fibrosis subepitelial y reducción del dolor. Debe realizarse con aguja calibre 25, introducida perpendicularmente hasta por lo menos la mitad del grosor estromal.Es de bajo costo, pero puede causar infección y astigmatismo irregular. De haber necesidad se puede repetir. (Amniotic membrane transplantation versus anterior stromal puncture in bullous keratopathy: a comparative study. Paris et al, Br J Ophthalmol 2013;97:980-984 doi: 10.1136/bjophthalmol-2013-303081).
3. El trasplante de córnea (DSAEK, DMEK): realizada como tratamiento de la distrofia endotelial, con varias ventajas sobre el trasplante penetrante, principalmente en casos de agudeza visual razonable.En esta paciente podría realizarse en el ojo con peor visión durante una mayor disminución de la agudeza visual o posteriormente a ella. Para que no haya pérdida de la visión, parece que DSAEK y DMEK presentan mejores resultados con menor índice de complicaciones, pero son cirugías con larga curva de aprendizaje. Aun así, son frecuentes en la literatura los relatos de considerable pérdida de células endoteliales durante el procedimiento.

En el caso de esta paciente optaría por insistir en el uso de los lentes de contacto, podría realizar micropunción en las lesiones más periféricas, pero ofrecería la posibilidad de realizar un trasplante endotelial con o sin facoemulsificación asociada en un futuro cercano.

El uso de corticoides e hipotensores oculares es controvertido -tomando en cuenta la fase de úlcera dolorosa y el defecto epitelial-, fuera del verdadero beneficio de reducir la presión ocular para disminuir el estrés endotelial.

Dr. Jose Manuel Vargas
Se trata de una paciente de 63 años con una distrofia de Fuchs

Su evaluación oftalmológica revela :

• AVCC OD: 20/25 OS:20/30
• No tolera tratamiento médico y presenta episodios de úlceras a repetición.
• No tolera Lente de Contacto Terapéutico.

Conducta:

• Microscopía Especular para determinar ECD.
• Paquimetría para determina grosor corneal.
• Biomicroscopia.
• Valorar transparencia del cristalino.
• Si es intolerante al uso de lente de contacto terapéutico, se omite el uso del mismo.

Indicaciones topicas:

• Moxifloxacina QID para prevenir queratitis infecciosa.
• Unguento Hipertónico de cloruro de Sodio al 5 % QID.
• Lubricación.
• Si con este régimen terapéutico no tenemos mejoría de la sintomatología
• e independientemente que la paciente actualmente tenga una buena agudeza visual con corrección.

Pensaría en una alternativa quirúrgica 

• Si el paciente tiene Catarata realizaría una Facoemulsificacion con Implante de lente intraocular + un procedimiento que me ofrezca  beneficios sobre una queratoplastia penetrante estándar.

Mi procedimiento de elección es 

• DSAEK ( Descemet’s stripping automated Endothelial keratoplasty ) con Endoinjector de Keramed y tejido corneal Pre-Cortado por el banco de
• ojo.
  Si el paciente no tiene Catarata realizaría solo el DSAEK.

Desenlace del caso por la Dra. María José Cosentino

Se realizó crosslinking corneal permitiendo mejorar el confort y suspender el uso crónico de lente de contacto terapéutico. Durante la evolución del cuadro, se indicaron alternativamente agentes hipertonicos tópicos y se mantuvo la agudeza visual.

El criterio terapéutico que se tomó fue una conducta expectante hasta que haya disminución de agudeza visual o que las bullas sean refractarias al tratamiento y que justifiquen el trasplante.