Dr. Oscar Guerrero Berger
México
Profesor Hospital de la Luz IAP, México / Centro Oftalmológico Mira, México
El siglo XXI en la oftalmología se ha caracterizado por desarrollos tecno- lógicos que han permitido dar mayor eficiencia a diversos procesos, permi- tiéndoles a los pacientes la oportuni- dad de cambiar su visión en un solo procedimiento, mejorando paralela- mente su calidad de vida.
A la par de la evolución de la tecno- logía diagnóstica, la vasta distribución global de la información en las redes actuales, permiten que todos, médicos y pacientes, tengan conocimiento de las mejoras en los distintos campos de la oftalmología. Esto lleva al paciente a exigir mejores resultados, y a los of- talmólogos mejores y renovadas prác- ticas. Por ello, es y seguirá siendo de suma importancia la valoración clínica preoperatoria adecuada que permi- ta establecer diagnósticos correctos y precisar cuál es la tecnología diagnós- tica complementaria a utilizar.
De forma sintetizada, la tecnología diagnóstica más reciente en cirugía refractiva la podemos enlistar de la si- guiente manera:
BIOMETRÍA / QUERATOMETRÍA
La biometría óptica o interferometría de coherencia parcial utiliza una fuen- te de luz con coherencia parcial que funciona como un interferómetro de Michelson (Figura 1). Los biómetros ópticos miden de la córnea al EPR, en cambio los biómetros ultrasónicos mi- den de la córnea a la membrana limi- tante interna. Los primeros permiten
realizar mediciones de no contacto, rápi- das y precisas, a diferencia de la biome- tría ultrasónica.
El IOLMaster® (Zeiss) fue el primer bió- metro óptico introducido al mercado en 1999. El IOLMaster 700 es su versión más moderna (Fig. 2 y 3). Entre sus vir- tudes se enlistan las siguientes:
- Luz infrarroja de láser diodo de 780 nm.
- OCT de fuente de barrido que per- mite la visualización y medición del grosor del cristalino, profundidad de la cámara anterior, alteraciones como inclinación del cristalino, además de la visualización de la fóvea (útil para establecer fijación de la mirada).
- Queratometría telecéntrica. El método que utiliza este biómetro para medir las queratometrías se basa en anali- zar un patrón de luz emitido por diodo que es captado por la superficie cor- neal anterior. Son seis puntos de luz en un área de forma hexagonal de 2,5 mm a un ángulo de 14 grados. Se ha demostrado que las mediciones son repetibles a pesar del entrenamiento del operador.
- Inclusión de distintas fórmulas biométricas (ej.: fórmulas preci- sas de Barrett para el cálculo de lentes intraoculares).
El LENSTAR® LS900 (Haag-Streit) es el primer biómetro basado en el principio de reflectometría de baja coherencia óp- tica, contando con las siguientes carac- terísticas (Fig. 4):
1. Luz de diodo superluminiscente de 820 nm, esto permite que pueda rea- lizar mediciones en cataratas de una densidad mayor.
- Determina queratometrías en dos círculos de 16 puntos cada uno, el diámetro del círculo interno es de 1,65 mm y el del círculo externo es de 2,3 mm y toma las medidas de seis puntos. Es preci- samente este método dual zone lo que hace que las mediciones queratométricas obtenidas por este biómetro sean altamente precisas.
- Nueve mediciones en una sola toma: paquime- tría, queratometría, diámetro pupilar, excen- tricidad del eje visual, distancia blanco-blanco, profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, longitud axial, grosor retiniano.
- Inclusión del método Hill-RBF y las fórmulas de Barrett y Olsen.
El biómetro OA-2000 (Tomey), utiliza una tomo- grafía de coherencia de fuente de barrido o es- pectral, que permite una mayor penetración a los tejidos (Fig. 5):
- Láser con una longitud de onda de 1 060 nm.
- Establece un punto de menor densidad de la ca- tarata para así poder realizar la medición.
- Mide la longitud axial, profundidad de cáma- ra anterior, grosor corneal central, y grosor del cristalino.
- La superficie corneal es medida por medio de una topografía de discos de Plácido de nueve anillos con 256 puntos de referencia en una sola medición.
- Puede ser conectado a una unidad de ultrasonido en caso de que se requiera realizar mediciones en ojos con cataratas de mayor densidad u otro tipo de opacidad de medios.
El Pentacam® XL (Oculus) es un sistema confor- mado por una videocámara de Scheimpflug y un interferómetro óptico (Fig. 6):
1. Su videocámara rota 180° alrededor de un pun- to de fijación. Brinda entre 25 y 50 imágenes con 500 puntos de elevación en menos de 2 se-
gundos, esto permite tener una imagen 3D del segmento anterior.
- Proporciona mapas de elevación anterior y posterior, paquimetría, medidas biométricas del segmento anterior y el poder corneal an- terior y posterior, derivando el poder total cor- neal y el EKR, útiles en el cálculo de lente in- traocular en pacientes que han sido sometidos a cirugía refractiva.
- Integra análisis multifórmulas, entre ellas Pot- vin-Shammas-Hill.
El Aladdin HW 3.0 (Topcon) es un sistema confor- mado por un interferómetro de baja coherencia en conjunto con un topógrafo con anillos de Plá- cido (Fig. 7):
- Análisis queratométrico en tres zonas (3,5 y 7 mm) con 24 anillos de Plácido en su análisis.
- Pupilometría dinámica y análisis aberrométrico.
- Mide la longitud axial, profundidad de cámara an- terior, grosor corneal central y grosor del cristalino.
- Incluye análisis multifórmula, entre ellos la de Camellin-Calossi, Barret y Abulafia-Koch.
El AL-Scan (NIDEK) es un biómetro óptico asociado a una cámara de Scheimpflug (Fig. 8):
- Mide LA, ACD, diámetro pupilar, paquimetría, queratometría en 10 segundos (gracias a un au- totracking 3D efectivo).
- Penetra en cataratas densas, ajustando el ratio signal to noise, para amplificar la señal. En ca- sos de cataratas muy opacas se le puede adap- tar un US.
- Incorpora análisis multifórmulas, entre ellas Ca- mellin-Calossi, Shammas PL, entre otras.
ABERROMETRÍA
Un frente de onda es la propagación física de un rayo de luz, y las aberraciones son distorsiones de estas ondas visuales causadas por irregularidades
del mecanismo óptico. La luz diverge de su frente de onda ideal conforme pasa las irre- gularidades de algunos ojos, dando como re- sultado la desviación de un ángulo.
Las aberraciones se pueden dividir en bajo y alto orden.
- Lasaberracionesdebajoordenserefie- ren a errores refractivos esféricos y ci- líndricos que pueden ser corregidos con lentes aéreos o lentes de contacto.
- Lasaberracionesdealtoordensonabe- rraciones que alteran la agudeza visual después de la corrección esférica y ci- líndrica, y en esta se incluyen el trébol y coma.La aberrometría basada en el principio de trazado de rayos usa un rayo láser paralelo a la línea de visión a través de la pupila, mi- diendo la ubicación del mismo al reflejarse en la retina, siendo captada posteriormente por sensores lineales.El sistema iTraceTM (Tracey) usa el sistema de trazado de rayos (Fig. 9).
- Utiliza una serie secuencial de rayos in- frarrojos de 100 micrones y una longitud de onda de 785 nm. Cada uno de los ra- yos es proyectado a la pupila paralelo al eje visual.
- El proceso requiere de una proyección de 64 puntos de láser en cuatro ocasiones (256 puntos). Si el ojo fuera emétrope, todos los 256 puntos se concentrarían en el mismo punto en el centro de la mácula.
Existen algunos sistemas que pueden medir aberrometrías de manera intraoperatoria y que pueden ayudar a la toma de decisión de la potencia de lente intraocular a implantar, como lo son el sistema ORATM (Alcon) y el sistema HOLOS IntraOpTM (Clarity).
El sistema ORA (Fig. 10) está basado en la interferometría de Talbot-Moire:
- El frente de onda óptico del dispositi- vo pasa a través de un par de rejillas y su difracción produce un patrón se- cundario. El análisis da como resulta- do una estimación de la potencia del lente intraocular.
- Realiza la medición posterior a la ex- tracción de la catarata, aunque es capaz de refractar al ojo en estado fáquico, afáquico o pseudofáquico en cualquier momento de la cirugía.
- Se ha visto en varios estudios que los pacientes en los que fue utilizado el sis- tema durante la cirugía tienen mejores resultados visuales, especialmente en los pacientes a los que se le implantan lentes tóricas y premium.
- Con respecto a las lentes tóricas, el sistema ORA sugiere poder y posición de la lente.
El sistema HOLOS utiliza un espejo de sis- tema microelectromecánico de rotación rápida y un detector cuádruple (Fig. 11):
- Mide la magnitud del desplazamiento del frente de onda.
- Toma hasta 90 mediciones por segundo.
- Tiene un rango de medición de -5 D a +16 D.
Los dos sistemas intraoperatorios se co- nectan al microscopio quirúrgico para co- modidad del cirujano.
En conclusión, el desarrollo continuo y las mejoras de la tecnología en cirugía refrac- tiva deben incentivar a que el médico co- nozca y analice los beneficios de éstas, a la par de conocer sus limitaciones, enten- diendo siempre que el estudio clínico del paciente es la guía primaria para el correc- to uso y buen actuar en cada paciente.