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Tecnologías diagnósticas modernas en cirugía de catarata

6 abril, 2018 0 comentarios

Tecnologías diagnósticas modernas en cirugía de catarata

Dr. Oscar Guerrero Berger
México
Profesor Hospital de la Luz IAP, México / Centro Oftalmológico Mira, México

Dra. Jimena Ceja Martínez
México
Fellow Microcirugía Segmento Anterior, Hos- pital de la Luz IAP, México

Contacto

Dra. Jimena Ceja Martínez – jimena_cm@hotmail.com
Dr. Oscar Guerrero Berger – droscarguerrero@gmail.com

El siglo XXI en la oftalmología se ha caracterizado por desarrollos tecnológicos que han permitido dar mayor eficiencia a diversos procesos, permitiéndoles a los pacientes la oportunidad de cambiar su visión en un solo procedimiento, mejorando paralelamente su calidad de vida.

A la par de la evolución de la tecnología diagnóstica, la vasta distribución global de la información en las redes actuales, permiten que todos, médicos y pacientes, tengan conocimiento de las mejoras en los distintos campos de la oftalmología. Esto lleva al paciente a exigir mejores resultados, y a los oftalmólogos mejores y renovadas prácticas. Por ello, es y seguirá siendo de suma importancia la valoración clínica preoperatoria adecuada que permita establecer diagnósticos correctos y precisar cuál es la tecnología diagnóstica complementaria a utilizar.

De forma sintetizada, la tecnología diagnóstica más reciente en cirugía refractiva la podemos enlistar de la siguiente manera:
BIOMETRÍA / QUERATOMETRÍA

La biometría óptica o interferometría de coherencia parcial utiliza una fuente de luz con coherencia parcial que funciona como un interferómetro de Michelson (Figura 1). Los biómetros ópticos miden de la córnea al EPR, en cambio los biómetros ultrasónicos miden de la córnea a la membrana limitante interna. Los primeros permiten realizar mediciones de no contacto, rápidas y precisas, a diferencia de la biometría ultrasónica.

El IOLMaster® (Zeiss) fue el primer biómetro óptico introducido al mercado en 1999. El IOLMaster 700 es su versión más moderna (Fig. 2 y 3). Entre sus virtudes se enlistan las siguientes:

1. Luz infrarroja de láser diodo de 780 nm.
2. OCT de fuente de barrido que permite la visualización y medición del grosor del cristalino, profundidad de la cámara anterior, alteraciones como inclinación del cristalino, además de la visualización de la fóvea (útil para establecer fijación de la mirada).
3. Queratometría telecéntrica. El método que utiliza este biómetro para medir las queratometrías se basa en analizar un patrón de luz emitido por diodo que es captado por la superficie corneal anterior. Son seis puntos de luz en un área de forma hexagonal de 2,5 mm a un ángulo de 14 grados. Se ha demostrado que las mediciones son repetibles a pesar del entrenamiento del operador.
4. Inclusión de distintas fórmulas biométricas (ej.: fórmulas precisas de Barrett para el cálculo de lentes intraoculares).

El LENSTAR® LS900 (Haag-Streit) es el primer biómetro basado en el principio de reflectometría de baja coherencia óptica, contando con las siguientes características (Fig. 4):

1. Luz de diodo superluminiscente de 820 nm, esto permite que pueda realizar mediciones en cataratas de una densidad mayor.

2. Determina queratometrías en dos círculos de 16 puntos cada uno, el diámetro del círculo interno es de 1,65 mm y el del círculo externo es de 2,3 mm y toma las medidas de seis puntos. Es precisamente este método dual zone lo que hace que las mediciones queratométricas obtenidas por este biómetro sean altamente precisas.

3. Nueve mediciones en una sola toma: paquimetría, queratometría, diámetro pupilar, excentricidad del eje visual, distancia blanco-blanco, profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, longitud axial, grosor retiniano.
4. Inclusión del método Hill-RBF y las fórmulas de Barrett y Olsen.

El biómetro OA-2000 (Tomey), utiliza una tomografía de coherencia de fuente de barrido o espectral, que permite una mayor penetración a los tejidos (Fig. 5):

1. Láser con una longitud de onda de 1 060 nm.
2. Establece un punto de menor densidad de la catarata para así poder realizar la medición.
3. Mide la longitud axial, profundidad de cámara anterior, grosor corneal central, y grosor del cristalino.
4. La superficie corneal es medida por medio de una topografía de discos de Plácido de nueve anillos con 256 puntos de referencia en una sola medición.
5. Puede ser conectado a una unidad de ultrasonido en caso de que se requiera realizar mediciones en ojos con cataratas de mayor densidad u otro tipo de opacidad de medios.

El Pentacam® XL (Oculus) es un sistema conformado por una videocámara de Scheimpflug y un interferómetro óptico (Fig. 6):

1. Su videocámara rota 180° alrededor de un punto de fijación. Brinda entre 25 y 50 imágenes con 500 puntos de elevación en menos de 2 segundos, esto permite tener una imagen 3D del segmento anterior.

  1. Proporciona mapas de elevación anterior y posterior, paquimetría, medidas biométricas del segmento anterior y el poder corneal an- terior y posterior, derivando el poder total cor- neal y el EKR, útiles en el cálculo de lente in- traocular en pacientes que han sido sometidos a cirugía refractiva.
  2. Integra análisis multifórmulas, entre ellas Pot- vin-Shammas-Hill.

El Aladdin HW 3.0 (Topcon) es un sistema confor- mado por un interferómetro de baja coherencia en conjunto con un topógrafo con anillos de Plá- cido (Fig. 7):

  1. Análisis queratométrico en tres zonas (3,5 y 7 mm) con 24 anillos de Plácido en su análisis.
  2. Pupilometría dinámica y análisis aberrométrico.
  3. Mide la longitud axial, profundidad de cámara an- terior, grosor corneal central y grosor del cristalino.
  4. Incluye análisis multifórmula, entre ellos la de Camellin-Calossi, Barret y Abulafia-Koch.

El AL-Scan (NIDEK) es un biómetro óptico asociado a una cámara de Scheimpflug (Fig. 8):

  1. Mide LA, ACD, diámetro pupilar, paquimetría, queratometría en 10 segundos (gracias a un au- totracking 3D efectivo).
  2. Penetra en cataratas densas, ajustando el ratio signal to noise, para amplificar la señal. En ca- sos de cataratas muy opacas se le puede adap- tar un US.
  3. Incorpora análisis multifórmulas, entre ellas Ca- mellin-Calossi, Shammas PL, entre otras.

ABERROMETRÍA

Un frente de onda es la propagación física de un rayo de luz, y las aberraciones son distorsiones de estas ondas visuales causadas por irregularidades

del mecanismo óptico. La luz diverge de su frente de onda ideal conforme pasa las irregularidades de algunos ojos, dando como re- sultado la desviación de un ángulo.

Las aberraciones se pueden dividir en bajo y alto orden.

  • Las aberraciones de bajo orden serefieren a errores refractivos esféricos y cilíndricos que pueden ser corregidos con lentes aéreos o lentes de contacto.
  • Las aberraciones de alto orden son aberraciones que alteran la agudeza visual después de la corrección esférica y ci- líndrica, y en esta se incluyen el trébol y coma.La aberrometría basada en el principio de trazado de rayos usa un rayo láser paralelo a la línea de visión a través de la pupila, mi- diendo la ubicación del mismo al reflejarse en la retina, siendo captada posteriormente por sensores lineales.

    El sistema iTraceTM (Tracey) usa el sistema de trazado de rayos (Fig. 9).

  1. Utiliza una serie secuencial de rayos infrarrojos de 100 micrones y una longitud de onda de 785 nm. Cada uno de los ra- yos es proyectado a la pupila paralelo al eje visual.
  2. El proceso requiere de una proyección de 64 puntos de láser en cuatro ocasiones (256 puntos). Si el ojo fuera emétrope, todos los 256 puntos se concentrarían en el mismo punto en el centro de la mácula.

Existen algunos sistemas que pueden medir aberrometrías de manera intraoperatoria y que pueden ayudar a la toma de decisión de la potencia de lente intraocular a implantar, como lo son el sistema ORATM (Alcon) y el sistema HOLOS IntraOpTM (Clarity).

El sistema ORA (Fig. 10) está basado en la interferometría de Talbot-Moire:

  1. El frente de onda óptico del dispositivo pasa a través de un par de rejillas y su difracción produce un patrón se- cundario. El análisis da como resulta- do una estimación de la potencia del lente intraocular.
  2. Realiza la medición posterior a la extracción de la catarata, aunque es capaz de refractar al ojo en estado fáquico, afáquico o pseudofáquico en cualquier momento de la cirugía.
  3. Se ha visto en varios estudios que los pacientes en los que fue utilizado el sis- tema durante la cirugía tienen mejores resultados visuales, especialmente en los pacientes a los que se le implantan lentes tóricas y premium.
  4. Con respecto a las lentes tóricas, el sistema ORA sugiere poder y posición de la lente.

El sistema HOLOS utiliza un espejo de sistema microelectromecánico de rotación rápida y un detector cuádruple (Fig. 11):

  1. Mide la magnitud del desplazamiento del frente de onda.
  2. Toma hasta 90 mediciones por segundo.
  3. Tiene un rango de medición de -5 D a +16 D.

Los dos sistemas intraoperatorios se conectan al microscopio quirúrgico para co- modidad del cirujano.

En conclusión, el desarrollo continuo y las mejoras de la tecnología en cirugía refractiva deben incentivar a que el médico co- nozca y analice los beneficios de éstas, a la par de conocer sus limitaciones, entendiendo siempre que el estudio clínico del paciente es la guía primaria para el correc- to uso y buen actuar en cada paciente.

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