Fórum Refrativa

Coordinador
Dr. César Carriazo – ccarriazo@carriazo.com

Expertos invitados

Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com

Dr. German Giraldo – germangiraldo@me.com

Perguntas:

Paciente submetido a uma reoperação de LASIK com disco novo: Qual a sua conduta se ao levantar o disco observa uma porção de um segundo flap estromal?

Paciente com 30 anos, com história de PRK há um ano, apresenta desepitelização mais mitomicina seis meses depois por causa de haze grau 2,0. Comparece para exame seis meses após a reoperação apresentando novamente haze grau 2 e 20/100 de acuidade visual em ambos os olhos. Qual a sua conduta?

Paciente com 50 anos de idade, com história de LASIK há cinco anos e faco + LIO com lente multifocal há 15 meses. Três meses depois da facoemulsificação foi realizado levantamento de disco para corrigir defeito refrativo residual. Comparece para consulta um ano depois desse último procedimento cirúrgico com epitelização acentuada da interface. AVCC 20/200. Qual a sua conduta?

Dra. María José Cosentino

Deveria responder tudo no condicional, uma vez que levanto rotineiramente qualquer disco correspondente a uma primeira cirurgia de LASIK. Ainda que a primeira cirurgia de LASIK haja sido realizada há seis meses ou 25 anos. Primeiro marco a borda do disco na lâmpada de fenda e, em seguida, levanto o disco cuidadosamente com uma espátula, procurando induzir o menor trauma possível com minhas manobras. Ou seja, procurando evitar o deslocamento do epitélio para a interface. Depois de lavar bem com solução salina balanceada, reposiciono o disco e coloco uma lente de contato gelatinosa por 48 horas. Isso permite evitar qualquer solução de continuidade entre o epitélio e a interface.

Fazer um segundo corte como técnica de novo tratamento implicaria:

O perigo de encontrar o primeiro disco durante a realização do segundo corte (como no caso apresentado pelo Dr. Carriazo).

A probabilidade de enfraquecer a biomecânica da córnea pela presença de um segundo corte. Sabemos bem que o corte do disco por si só (sem qualquer ablação) causa um enfraquecimento da estrutura da córnea.

O possível surgimento de complicações inerentes ao corte do microcerátomo.

Ito M, Kori Komai Y, Tsubota K. Risk factors and retreatment results of intraoperative flap complications in LASIK.J Cataract Refract Surg. 2004 Jun;30(6):1240-7

Se a AVCC é 20/100, é interessante notar que a diminuição da acuidade visual é produzida principalmente pelo astigmatismo irregular que gera o haze, e não tanto pela opacidade da córnea por si própria, uma vez que é um haze grau 2,0. Com a acuidade visual que o paciente adquire, não existem muitas alternativas que signifiquem um tratamento eficiente. A conduta de maior desempenho óptico e refrativo é a ceratoplastia lamelar anterior.

Agora, se a AVSC for 20/100 e a AVCC for 20/40 ou maior, poderia, eventualmente, ser realizada uma LASIK para compensar o defeito refrativo.

Na minha experiência com cirurgias de ablação de superfície, felizmente a utilização preventiva de mitomicina C associada à alta latitude geográfica do meu país, evita esse tipo de casos.

Argento C, Cosentino MJ. Use of Mitomycin C.J Refract Surg 2006 Oct;22(8):782-6.

Em primeiro lugar, teríamos que medir o que denominamos de “epitelização acentuada”. O crescimento epitelial da interface é uma complicação da LASIK que pode voltar espontaneamente − se for mínimo − ou evoluir e produzir um astigmatismo irregular. Em casos graves, pode levar até mesmo à ceratólise do disco. Sempre devemos ter em mente que as erosões do levantamento do disco facilitam o crescimento. No entanto, em casos de crescimento epitelial, minha conduta é sistematizada. Acredito que, se formos cuidadosos, poderemos conseguir muito bons resultados em casos como este.

Minha sistematização nesses casos é
a seguinte:

levantamento cuidadoso do disco;

raspagem mecânica do
epitélio na interface;

tratamento tópico com álcool a 20%;

ancoragem por meio de sutura
do disco;

lente de contato de curva base pequena durante o pós-operatório imediato;

manejo da superfície ocular durante o pós-operatório mediato.

Wang MY, Maloney RK. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2000; 129: 746-751. Asano-Kato N, Toda I, Hori-Komai Y, Takano Y, Tsubota K. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis: clinical features and possible mechanisms. Am J Ophthalmol 2002; 134: 801-807.

Dastgheib KA, Clinch TE, Manche EE, Hersh P, Ramsey J. Sloughing of corneal epithelium and wound healing complications associated with laser in situ keratomileusis in patients with epithelial basement membrane dystrophy. Am J Ophthalmol 2000; 130: 297-303. Kenyon KR, Paz H, Greiner JV, Gipson 1K. Corneal epithelial adhesion abnormalities associated with LASIK. Ophthalmology 2004; 111: 11-17

Dr. German Giraldo

No caso de nova intervenção cirúrgica com LASIK, não costumo passar novamente o microcerátomo nem utilizar o femto no paciente, justamente pelo risco de cortes superpostos. Minha conduta é levantar o flap anterior, o que é relativamente fácil, mesmo após anos do primeiro procedimento. Se não conseguir levantá-lo, prefiro uma ablação de superfície. Retiro o epitélio e realizo uma PRK com mitomicina.

Em um paciente com haze recidivante, prefiro avaliar a profundidade do haze com OCT para então realizar uma PTK da região afetada. Aplico mitomicina por 20 segundos e receito esteroides por 2 a 3 meses.

Na epitelização da interface faço uma lavagem e raspagem tanto do flap como do leito estromal. Busco identificar o trajeto pelo qual o epitélio invadiu a interface e limpar com muito cuidado essa região. Em seguida, indico o uso de lentes de contato por duas semanas.

Pesadelos na catarata

Coordenador
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com

Especialistas convidados:
Dr. David Chang – dceye@earthlink.net

Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com

Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com

Introdução

Na cirurgia de catarata, poucas complicações são tão devastadoras como a endoftalmite.

Existem diferentes manejos na profilaxia antibiótica. Na endoftalmite também existe variação na indicação de antibióticos intravítreos e/ou vitrectomias posteriores.

Convidamos três prestigiados cirurgiões de catarata de diferentes áreas geográficas: o Dr. Fernando Soler, da Espanha, o Dr. David Flikier, da Costa Rica, e o Dr. David Chang, dos Estados Unidos.

Na Europa, é comum a profilaxia usando cefuroxima, cuja eficácia foi demonstrada em muitos estudos sobre prevenção de endoftalmite em cirurgia de catarata^1,2,3, que está disponível comercialmente (Aprokam), mas não na América Latina. O Aprokam, em outros países Prokam, é injetado por via intracameral em uma diluição de 1 mg de cefuroxima em 0,1 ml de solução e vem em uma apresentação de dose única especialmente preparada para uso intraocular.

Uma vez que o Aprokam não está disponível na América Latina, em geral, a moxifloxacina ou vancomicina intracameral é a alternativa nesses países, embora nenhuma delas esteja disponível para uso intraocular na região. Aqueles que utilizam a moxifloxacina a obtêm diretamente do colírio oftalmológico para uso tópico, injetando-a na câmara anterior.

Após os primeiros seis casos publicados de vasculite retiniana oclusiva hemorrágica associada ao uso de vancomicina intracameral^4.5, a Sociedade Americana de Cirurgia de Catarata e Refrativa (ASCRS) e a Sociedade Americana de Especialistas em Retina (ASRS) emitiram um alerta6. Foram identificados 16 novos casos e, infelizmente, de um total de 22 casos de vasculite retiniana oclusiva hemorrágica, 64% eram bilaterais. Isso porque a apresentação clínica é muitas vezes tardia, com uma média de oito dias após a cirurgia de catarata. Em geral, os resultados visuais finais foram insatisfatórios, abaixo de 20/200.

Perguntas:

Não há consenso sobre o uso de antibióticos tópicos antes da cirurgia de catarata. Alguns cirurgiões utilizam um antibiótico tópico três dias antes da cirurgia, outros um dia antes, e alguns ainda preferem apenas minutos antes do procedimento. Outros cirurgiões preferem não utilizar antibióticos rotineiramente para não modificar a flora bacteriana normal ou criar resistência aos antibióticos. O Sr. utiliza rotineiramente um antibiótico tópico antes da cirurgia de catarata? Nesse caso, qual utiliza e por quanto tempo?

Dr. Fernando Soler

Sim, utilizamos a moxifloxacina, a única quinolona tópica de 4ª geração disponível na Europa. Começamos dois dias antes e a mantemos cerca de dez dias no pós-operatório.

Dr. David Flikier

Sim, utilizamos a moxifloxacina tópica, três vezes ao dia, começando dois dias antes da cirurgia e a mantemos por 10 dias no pós-operatório. Podemos modificar esta profilaxia apenas em casos de blefarite marginal, para a qual realizamos limpeza de pálpebras no consultório durante a semana antes da cirurgia. Além disso, ensinamos ao paciente e seus familiares sobre o tratamento da blefarite com compressas quentes, limpeza e massagem direta, ômega 3 de óleo de krill (1 grama por dia) e antibiótico oral em casos severos. Não realizamos a cirurgia até não melhorar a doença da borda da pálpebra.

Dr. David Chang

Segundo a pesquisa que realizamos em 2014 com os sócios da ASCRS, 85% estavam utilizando antibióticos tópicos no pré-operatório. Aproximadamente metade deles começou a antibioticoterapia três dias antes da cirurgia, enquanto a outra metade começou no dia ou um dia antes da cirurgia. Eu começo tratando os pacientes com ciprofloxacina tópica duas vezes por dia, um dia antes da cirurgia. Há evidências de que um antibiótico tópico reduz a contaminação bacteriana superficial, além do que, nos Estados Unidos, a ciprofloxacina é uma fluoroquinolona de amplo espectro mais econômica que a moxifloxacina. A resistência surge da utilização repetida de um antibiótico tópico (como acontece com injeções intravítreas) ou por um período prolongado. Por essa razão, nós não devemos continuar a profilaxia antibiótica tópica por mais do que uma semana no pós-operatório. Em nossa pesquisa, 72% dos cirurgiões que utilizam a profilaxia tópica interromperam a administração do antibiótico a uma semana do pós-operatório.

O Sr. utiliza antibióticos intracamerais rotineiramente após a cirurgia de catarata? Qual utiliza? Como o prepara?

Dr. Fernando Soler

Desde 2006, com a apresentação do Estudo Europeu na ESCRS sobre o uso de cefuroxima intracamerular, estamos utilizando esse antibiótico rotineiramente em nossa prática. Nos casos em que exista alergia cruzada com penicilina, utilizamos moxifloxacina diretamente da apresentação em colírio sem conservantes. Utilizamos a apresentação comercial de cefuroxima (Aprokam©) na dose e quantidade adequadas (0,1 ml em uma diluição de 0,1ml/1mg). Doses mais elevadas são tóxicas e produzem edema macular cistoide. Deve-se notar que, por questões legais, adicionamos um tratamento oral com três comprimidos de azitromicina 500 mg, um comprimido na noite anterior, um na noite da cirurgia e um na primeira noite do pós-operatório.

Dr. David Flikier

Eu não utilizo antibiótico intracameral rotineiramente. Consideramos que a baixa incidência de endoftalmite, de três em cinco mil, o triplo se comparado com a utilização de antibiótico intracameral, responde mais à falta de atenção a alguns dos fatores predisponentes. Entre eles podemos citar: cirurgias combinadas, vitrectomia, glaucoma, ou corneana, cirurgias filtrantes prévias, blefarite ou Demodex folliculorum, paciente que esfrega ou toca o olho (incluindo proteção em pacientes com estado mental alterado, ou deficientes), maior possibilidade de leak da ferida corneana, especialmente em alta miopia e ceratocone, e neste ponto, a importância da colocação preventiva de suturas.

Consideramos que sujeitar 100% dos pacientes ao risco de anafilaxia e toxicidade, (como aconteceu nos casos relatados de retinite oclusiva tóxica), especialmente quando temos que prepará-los ou quando são manipulados pelas farmácias hospitalares, não é necessário e preferimos utilizá-los tão somente em casos com risco aumentado pelos fatores acima mencionados.

Dr. David Chang

Eu utilizei vancomicina intracameral com sucesso por 18 anos sem nenhum caso de endoftalmite bacteriana e vasculite retiniana oclusiva hemorrágica (VROH). No entanto, pelo fato de que quase sempre opero o segundo olho dentro de duas semanas após a operação do primeiro olho, decidi passar para a moxifloxacina intracameral devido ao risco de VROH. Contudo, devo salientar que o risco de VROH parece ser extremamente pequeno. Eu atuo como copresidente da Força Tarefa da VROH na ASCRS-ASRS, e continuamos a monitorar e coletar dados sobre quaisquer novos casos relatados no registro de VROH, disponível em www.ascrs.org

No momento, utilizo uma moxifloxacina preparada em uma farmácia de manipulação (1 mg/0,1 ml), que tem uma vida útil muito estável, mas outros colegas estão injetando Vigamox sem conservantes [moxifloxacina, Alcon, de Fort Worth, Texas].

O Dr. Aravind Haripriya e eu concluímos recentemente um estudo no Hospital de Olhos Aravind, na Índia. Examinamos 617.453 cirurgias de catarata durante um período de 29 meses em seus 10 hospitais regionais. Aproximadamente a metade dos casos (314.638) recebeu profilaxia por injeção intracameral de moxifloxacina. Comparados com os 302.815 olhos que não receberam antibiótico intracameral, esse tratamento reduziu a taxa de endoftalmite em um fator de 3,5 (de 0,07% para 0,02%). Essa é a evidência clínica mais significativa até o momento de que a moxifloxacina intracameral é eficaz.

Em que circunstâncias o Sr. encaminharia um caso de endoftalmite para o retinólogo e quando as trataria direta e pessoalmente como cirurgião de catarata?

Dr. Fernando Soler

O tratamento inicial, bem como a coleta de amostras, é realizado por nós mesmos ou pelos retinólogos, de acordo com a disponibilidade. Mas, imediatamente, o retinólogo dá início à monitorização da evolução e é ele quem executa as ações precisas.

Dr. David Flikier

O tratamento inicial é realizado na clínica, aumentando a frequência da dose de antibióticos e esteroides tópicos e cicloplegia, mas sempre é considerada a urgência da amostra vítrea para esfregaço e cultura e a injeção intravítrea de um antibiótico dentro das primeiras 24 horas após o diagnóstico ou com dúvida razoável (geralmente no segundo dia do pós-operatório, com quemose, dor e demais sinais descritos).

Dr. David Chang

Pessoalmente, encaminharia de imediato um paciente com probabilidade de endoftalmite a um colega especialista em cirurgia vitreorretiniana para uma punção no vítreo e uma injeção de antibiótico intracameral. A situação complicada é aquela do olho com severa inflamação indolor na câmara anterior – fibrina e, talvez, hipópio pequeno – na primeira manhã do pós-operatório, sem inflamação do vítreo. Essa sincronização é mais consistente na síndrome tóxica do segmento anterior (STSA) do que na endoftalmite bacteriana, que geralmente apresenta um início tardio. A STSA responderá somente a esteroide tópico de administração frequente. Outros fatores que favorecem a STSA são a ausência de células vítreas e a ocorrência de casos semelhantes durante o mesmo espaço de tempo. Se eu suspeitar que seja STSA, usaria um esteroide tópico administrado de hora em hora e faria um acompanhamento cuidadoso do paciente para observar qualquer possibilidade de agravamento. Com STSA, a inflamação não deve piorar e pelo menos alguma melhoria deve ocorrer rapidamente.

Referências 

Lundström M, Wejde G, Stenevi U, et al. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evalu- ating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology 2007;114:866–70.

García-Sáenz MC, Arias-Puente A, Rodríguez-Caravaca G, Bañuelos JB. Effectiveness of intracameral cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery Ten-year comparative study. J Cataract Refract Surg 2010;36:203–7.

Behndig A, Montan P, Stenevi U, et al. One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. J Cataract Refract Surg 2011;37:1539–45.

Haripriya A, Chang DF, Namburar S, et al. Efficacy of Intracameral Moxifloxacin Endophthalmitis Prophylaxis at Aravind Eye Hospital. Ophthalmology 2016;136:302-308.

Nicholson LB, Kim BT, Jardon J, et al. Severe bilateral ischemic retinal vasculitis following cataract surgery. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2014;45:338-342.

http://www.ascrs.org/node/26101

Resumo da história da Associação Latino-americana de Cirurgiões de Catarata, Segmento Anterior e Refrativa (ALACCSA-R)

Dr. William De la Peña USA Contacto w@dlp.la

A Associação Latino-americana de Cirurgiões de Catarata, Segmento Anterior e Refrativa (ALACCSA-R) foi fundada no ano de 1991. Foi registrada oficialmente nos Estados Unidos com o nome original de ALACCSA (Associação Latino-americana de Cirurgiões de Catarata e Segmento Anterior), como organização sem fins lucrativos, com sede em Montebello, Califórnia. Em 2008, a ALACCSA adota o símbolo R, para destacar na sua sigla a importância da cirurgia refrativa e de catarata. Neste resumo, referimo-nos a ALACSSA quando relatamos os acontecimentos que tiveram lugar antes de 2008 e a ALACCSA-R quando comentamos sobre a sua história a partir do ano de 2008.

Desde a sua fundação, foi uma organização pioneira no setor, com uma missão puramente educacional e científica, voltada ao aprimoramento do nível de educação dos oftalmologistas nesta especialidade da oftalmologia. Logo, a ALACCSA forjou uma identidade como a sociedade que abriu espaços para a oftalmologia latino-americana no âmbito internacional em nossa sociedade. Ela sempre se caracterizou por cumprir a sua missão com uma filosofia de inclusão, abertura e aproximação a outras sociedades. Isso implicou na implementação de políticas bastante inovadoras em termos de aproximação a outras sociedades, impulsionando a sua missão educativa. Por exemplo, foi permitido a membros de associações afiliadas tornarem-se membros da ALACCSA de maneira automática.

A ALACCSA-R é a única sociedade regional latino-americana voltada para a especialidade de catarata e cirurgia refrativa. Atualmente, conta com um conselho diretivo e executivo, comitês científicos, delegados dos vários países e uma secretaria para o trabalho administrativo.

Em 1995, foi realizada no Equador uma reunião entre os conselhos diretivos da PAAO e da ALACCSA. Durante essa reunião, foi acordada a criação de uma afiliação acadêmica mútua com a qual a ALACCSA passou a ser uma sociedade afiliada da PAAO para catarata e cirurgia refrativa. Muito embora ambas as sociedades mantivessem a sua independência, a partir desse momento, a ALACCSA passa a assumir a responsabilidade da organização dos cursos de especialidade de catarata e cirurgia refrativa durante o congresso bianual da PAAO.

A política de afiliações da sociedade continuou sua expansão e, em 1997, a ALACCSA começou a dialogar com a ASCRS, DESC e APACRS para promover a colaboração acadêmica entre as quatro sociedades e buscar projetos de maneira conjunta. O resultado da colaboração entre as quatro sociedades de catarata e cirurgia refrativa foi a criação, em 1999, da World Federation of Ophthalmology.

Em 1997, a ALACCSA registra o nome LASCRS (Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons) para criar um paralelo com os nossos colegas de outras sociedades regionais de catarata e cirurgia refrativa. A partir de 2000, a ALACCSA inicia uma estreita colaboração preparando cursos para o congresso anual da ASCRS nos Estados Unidos.

Desde a sua criação, foi decidido que a missão educativa da sociedade seria fortalecida ao oferecer cursos em espanhol para poder aproveitar o alto nível de conhecimento dos médicos latino-americanos.

Em consonância com este propósito acadêmico, a ALACCSA-R tem ajudado muitas sociedades nacionais e locais com o desenvolvimento de seus próprios congressos, organizando programas de alto conteúdo científico sobre catarata e cirurgia refrativa. No entanto, em 1998, a empresa decidiu começar a criar seus próprios congressos, que hoje são alternados entre o Cone Norte, na cidade do México, e o Cone Sul, entre Argentina, Uruguai e Peru.

Atualmente, a ALACCSA-R é uma sociedade autossustentável graças ao apoio e à generosidade de muitos membros e pessoas que acreditam em sua missão educativa. Da mesma forma, o apoio de empresas comerciais foi fundamental para o desenvolvimento da sociedade. Entre elas, destacamos: a Abbott, Allergan, Alcon e Bausch + Lomb, entre muitas outras.

A missão educativa da ALACCSA também começou a se expandir e foi divulgada através de uma publicação científica impressa. Seu primeiro nome foi Fronteras e seu lançamento ocorreu no ano de 1996. Essa publicação física era distribuída trimestralmente sem custo em toda a América Latina.

Em 2006, o nome da publicação passou a ser Noticiero, e a ALACCSA decidiu colocar-se na vanguarda do mundo das publicações adotando um formato digital. Atualmente, conta com um conselho editorial formado pela Dra. María José Cosentino (Argentina) e pelo Dr. Espaillat (República Dominicana), os que, sob a orientação do Dr. Centurion foram os encarregados de difundir a mensagem do Noticiero a uma nova geração de médicos.

Os diretores da ALACCSA-R decidiram modernizar o formato digital do Noticiero em 2013, transformando-o em uma revista digital interativa.

Ao final dos anos 90, o site da ALACCSA é lançado na web. Em 2013, o Dr. Miguel Srur e o Dr. Luis Escaf lideraram o projeto de renovação da página. A nova página do site oferece um acesso mais fácil, um design mais limpo e conta com uma interface muito mais rápida e ágil, melhorando a interatividade entre o usuário e a página. Nesta plataforma, o usuário pode acessar galerias de fotos dos eventos passados da ALACCSA-R, vídeos/entrevistas realizados em diferentes eventos, artigos científicos sobre catarata e cirurgia refrativa. Além disso, a plataforma integra o novo e renovado Noticiero ALACCSA-R.

A página é atualizada continuamente para oferecer aos visitantes a melhor experiência possível. Convidamos você a visitar e compartilhar a página da ALACCSA-R (alaccsa.com) e seu conteúdo extremamente atual e de importância vital para a comunidade oftalmológica internacional. Junte-se à família de ALACCSA-R.