Superficie ocular en tratamiento de cirugías de córneas y cristalino

Dr. Carlos Palomino

Dr. David Carmona

Dr. Carlos Palomino – España

Dr. David Carmona Gonzalez España

Definimos sequedad ocular como una en- fermedad multifactorial de las lágrimas y su relación con la superficie ocular que origina síntomas de incomodidad y malestar, altera- ción de la visión e inestabilidad mecánica de la película lagrimal, con posibilidad además de daño de dicha superficie ocular.

En la actualidad, las alteraciones de la su- perficie ocular son uno de los problemas más frecuentes por los que nuestros pacientes acuden a la consulta. La prevalencia del ojo seco afecta entre un 15 % y un 35 % de     la población mundial, según datos de la úl- tima década arrojados por el International Dry Eye WorkShop. Se estima que entre 5 y 8 millones de estadunidenses mayores de 50 años padecen sequedad ocular severa.

Por tanto, en este escenario no podemos ob- viar el impacto que supone una alteración de la superficie ocular ante un procedimiento quirúrgico ya sea corneal o intraocular, pero por supuesto tampoco la inversa, es decir,   el impacto que supone una cirugía sobre la superficie del ojo.

En la ASCRS de 2011, W.B. Trattler y colabo- radores presentaron el famoso estudio multi- céntrico PHACOS (PROSPECTIVE HEALTH AS- SESSMENT OF CATARACT PATIENTS’ OCULAR

SURFACE). En este se evaluaron la incidencia y la severidad de la sequedad ocular en 286 ojos de 143 pacientes con edades compren- didas entre 50 y 70 años, sometidos a ciru- gía de cataratas en 9 lugares diferentes de EE. UU. Los resultados fueron concluyentes, arrojando una reducción de la satisfacción general, ya que se obtuvieron peores resul- tados visuales debido al mal cálculo del len- te intraocular, impacto en ópticas Premium, fluctuación de la visión por degradación de la PSF, síntomas subjetivos de sequedad, lagri- meo, hiperemia conjuntival, etc. Además, los autores detectaron que el 81 % de los pacien-tes intervenidos padecían se- quedad ocular posoperatoria en una escala de moderada a severa.

Cuando hablamos de superfi- cie ocular nos referimos evi- dentemente a la interacción mecánico-fisiológica del film lagrimal con el tejido corneal y conjuntival. Los factores pre-, intra- y posoperatorios que influyen en esta estre- cha relación entre tejidos y película lagrimal son: medi- cación tópica local preopera- toria, medicación sistémica, síndrome de Sjögren u otras enfermedades autoinmunes, alergias, uso de lentes de contacto, traumatismos con blefaróstato o irregularidades en el margen palpebral, ia- trogenia, exposición corneal sin   hidratación, incisiones  quirúrgicas, desecación de la superficie corneal durante la intervención, tratamiento tópico posoperatorio. Todas estas variables pueden acti- var una secuencia de even- tos cíclicos consistentes en: hipoestesia que afecta a la frecuencia de parpadeo  dis- minuyéndola, lo que a su vez induce una mayor evapora- ción lagrimal que provoca un aumento de la osmolaridad, que en último término es el desencadenante de la reac- ción proinflamatoria y, por tanto, de los signos y de la clínica subjetiva que presen- tan los pacientes. Imagen 1. Múltiples estudios y publica- ciones en la última década ponen de manifiesto que la hiperomolaridad es un gold standard en el diagnóstico y manejo de la sequedad ocu- lar. Existen osmómetros de manejo clínico con los que poder medir en nuestras consultas de forma rápi- da y segura el parámetro de la osmolaridad lagri- mal. Cuando los valores de esta superan la barrera de 308 mOsm/litro o diferen- cias entre ojos de más de 15 mOsm/litro, se puede producir inestabilidad la- grimal al aumentar la con- centración de los electroli- tos sodio, potasio y cloro, disminuir la concentración de las proteínas lagrimales (lisozima, lactoferrina, al- búmina), lo que aumenta la concentración de media- dores inflamatorios (cito- cinas), que a su vez acti- van las proteasas (MMP9) y producen también un incre- mento en las inmunoglobu- linas G y M. Imagen 2.

En este sentido, también es posible detectar los ni- veles de metaloproteína 9 (MMP9) en lágrima con un test clínico rápido llamado InflammaDry. Según estu- dios publicados, los valores de concentración de meta- loproteína 9 por encima de 40-41 ng/ml se correlacio- nan con los síntomas sub- jetivos del paciente al tiem- po que están asociados a una posible alteración de la barrera epitelial corneal y, por tanto, a una cronicidad del problema de superficie ocular. Dichos valores están asociados a sequedad ocu- lar permanente. Imagen 3

También debemos explorar los párpados para intentar diagnosticar una disfunción de las glándulas de Meibo- mio, que ocasionaría como efecto secundario la altera- ción de la capa lipídica de la lágrima, lo que genera un ojo seco evaporativo. Imagen 4

Nosotros realizamos un es- tudio prospectivo en el que analizamos la calidad lagri- mal con base en tres crite- rios: tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT), test de Schirmmer tipo I y osmolaridad lagrimal en tres procedimientos qui- rúrgicos diferentes: LASIK con femtosegundo, PRK con alcohol y mitomicina C y facoemulsificación con implante intraocular. To- das las medidas se hicieron pre- y posquirúrgicamente a los dos meses del proce- dimiento ya sin tratamiento tópico. Los resultados de- mostraron que, de acuerdo con la literatura revisada, en las técnicas corneales disminuye de forma es- tadísticamente significa- tiva tanto la calidad como la cantidad de lágrima, sin que hubiera variación sig- nificativa de la osmolaridad lagrimal. Se concluyó que el grupo de cirugía intrao- cular es el menos agresivo para la superficie ocular en cuanto a las medidas de protección lagrimal.

En consecuencia, podemos terminar diciendo que será fundamental manejar estas situaciones en el ámbito médi- co, ya que por norma general tienden a pasar inadvertidas o no les damos la relevancia que se merecen, tanto en el pre- como en el posoperato- rio, pudiendo provocar im- portantes consecuencias en nuestros pacientes