Noticiero ALACSA – R :: Septiembre 2009

 

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Editorial
Nuevas estrategias inmunológicas en el rechazo corneal de alto riesgo
Dr. Daniel H. Scorsetti – Dr. Víctor L. Perez – Argentina

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 67a., AV: D: 20/40 – I: 20/30, refracción: +3.00 AO, biomicroscopia: catarata NO3 AO; biometría: D: 23.50 – I: 22.50 – Haigis IOL Master; ACD: 2.98mm – 3.00mm; microscopia especular: D: 1117 mm2 polimegatismo +++ / ++++ – I: 805 mm2 pleomorfismo ++. Cómo planea la cirugía? Qué peculiaridades? Qué parámetros y con qué equipo?
Dr. Angel Pineda – Venezuela
Dr. Eduardo Adan França Alves – Brasil
Dr. Ramón Lorente Moore – España
Dr. Juan Raúl Hernández Silva – Cuba

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuáles son sus indicaciones hoy para PRK? Indica cirugía bilateral? Cómo manea el dolor en el postoperatorio?
Dr. Marcelo Vieira Netto – Brasil
Dr. René Moreno – Chile
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Antonio Méndez – México
Dr. César Carriazo – Colombia

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Opciones de tratamiento en las neovascularizaciones corneales? Algún avance?
Dr. Rafael I. Barraquer – España
Dr. Sérgio Kwitko – Brasil

Opinión de los especialistas
Pregunta: Si fuera escoger el método de tratar “núcleo duro” por la facoemulsificación, su opción sería por el sistema: a) oscilatorio; b) longitudinal; c) mixto. Por qué?
Dr. Fabio Casanova – Brasil
Dr. Eduardo Soriano – Brasil

Pregunta: Diagnóstico diferencial de misdirection es con: a) síndrome de bloqueo capsular; b) descolamiento o efusión de coroides; c) ambas; comentar. Como tratar?
Dr. Omar Dib – Brasil
Dr. Lincoln Lemes de Freitas – Brasil

Noticias
Cuál es la utilidad del Pentacam en el diagnóstico precoz de ectasias corneales?
Dr. Renato Ambrósio Jr.

Calendario ALACCSA–R 2009

México 2009

Invitación – Conferencistas – Inscripción – Hotel

Calendario ALACCSA–R 2010

• Traducción apoyo ALCON
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Estrategias inmunológicas en el rechazo corneal de alto riesgo
Dr. Daniel H. Scorsetti – Dr. Víctor L. Perez – Argentina
E-Mail: danielhs@arnet.com.ar

La inmunología ha desarrollado muchos avances en los últimos años y su rama oftalmológica no escapa al progreso de esta ciencia abocada al estudio de muchos desordenes oculares con compromiso del sistema inmunitario.
Las queratoplastias pueden ser de bajo riesgo como las generadas por el queratocono y las distrofias corneales (todas ellas con pronòstico quirúrgico favorable); o de alto riesgo secundarias a enfermedades más severas que comprometen la superficie ocular y/o presentan neovascularización corneal cuyo pronóstico sigue siendo incierto, por no decir reservado a pesar de los avances tecnológicos actuales.
Antes de recomendar una queratoplastia de alto riesgo es necesario realizar algunas acciones destinadas a mejorar las condiciones de base del ojo receptor, para que el injerto pueda permanecer y cumplir con los objetivos visuales o terapéuticos propuestos. Estas medidas para restaurar las defensas implican optimizar la superficie ocular, controlar el ojo seco y las deficiencias limbares, evitar la isquemia y todo compromiso inflamatorio o microinflamatorio del lecho corneal.

Una vez alcanzado este objetivo podremos orientar el tratamiento hacia la fisiopatología del rechazo corneal basado en dos grandes problemas : el rechazo inmunológico y la neovascularizaciòn corneal. Estas dos entidades son las responsables de que el rechazo en estos pacientes se produzca en un alto porcentaje de incidencia, en forma más temprana, con mayor gravedad y menor reversibilidad
Con relación al componente inmunológico se sabe que se trata de una inmunidad mediada por células y no por anticuerpos. Una vez realizada la queratoplastia los antígenos de superficie son transportados por las células presentadoras de antígenos (dendritas) hacia los ganglios linfáticos y en las cadenas ganglionares submaxilares se produce la expansión clonal y la proliferación de células T activadas que se dirigen contra los antígenos de la córnea donante con la función de destruìrla. Gráfico 1
Actualmente el tratamiento sistémico consiste en Prednisolona 1 mg/kg/día; Tacrolimus 0.15 mg/kg/día y Ciclosporina 2-3mg/kg/día lo cual se suma al tratamiento tópico con Prednisolona y Ciclosporina , sin embargo esta inmunosupresión sistémica presenta muchos efectos adversos secundarios y es necesario contar con tratamientos locales que puedan permitirnos impedir la llegada de las células T activadas al órgano blanco. Esta alternativa de tratamiento es más viable y posible que tratar de frenar o impedir las señales de activación del sistema por las células presentadoras de antígenos.

Existe evidencia en que este tipo de rechazo es el mismo que se produce en un órgano sólido como el riñón o el corazón y por lo tanto entendiendo la fisiopatología del rechazo de estos órganos podremos saber más sobre el rechazo corneal de alto riesgo. Esta idea está basada en la fundamentación de que en estos órganos la inmunidad mediada por células sigue un camino fisiopatológico similar al anteriormente descripto y a partir de estos conceptos hoy sabemos que :
-La inflamación precoz es necesaria para el óptimo reclutamiento del cel T en injertos vascularizados durante la progresión del rechazo
-La inflamación precoz se asocia con la inducción de cascadas altamente organizadas de neutrófilos y macrófagos
-La inflamación precoz es importante en la subsiguiente producción de cel T quimioatraídas y del reclutamiento de las mismas en el rechazo del injerto.
A partir de estos datos podríamos pensar en nuevas estrategias de tratamiento para el transplante corneal de alto riesgo, entendiendo que existen cambios muy importantes en el micromedioambiente inmunológico de estos pacientes con la presencia de células inflamatorias precoces, citoquinas, quemoquinas, cel T, todas ellas responsables del rechazo del injerto

En el laboratorio de investigaciones oculares del Bascom Palmer Eye de Miami lograron reproducir el modelo de queratoplastia de alto riesgo con huésped vascularizado en una cepa de ratones donde se obtuvo la vascularización de la cornea colocando puntos de suturas sin retirarlos luego de varias semanas. Despues de obtener la vascularización corneal se realizó en cada uno de ellos la queratoplastia y se compararon los resultados con un grupo control. Como en estas cepas de ratones (EGFP Chimeric mice) todas las proteínas pueden visualizarse de color verde con la microscopía adecuada, mediante imágenes obtenidas en vivo, se pudo observar que al primer día postoperatorio en los ratones de queratoplastia de alto riesgo ya existían células inflamatorias de aparición precoz y posteriormente se observo la presencia de cel T activadas por las señales inmunológicas descriptas anteriormente. La explicación a este fenómeno se debe a la presencia de quemoquinas que constituyen una familia de proteínas con la propiedad de traficar células inflamatorias y leucocitos, este grupo especial de quemoquinas consituye la familia CXC y se subdividen en CXCL1 que atrae neutrófilos,teniendo un pico de acción entre los días 3 y 7 postqueratoplastia y las CXCL 9 y CXCL10 que atraen cel T activadas con un pico de acción los dias 11 y 12 posoperatorios. Al igual que lo que sucede cuando se realiza un transplante de órgano sólido como el de corazón con las mismas moléculas y picos de acción en forma de dos cascadas una temprana y otra mas tardìa.A partir de este conocimiento se inyectó en forma subconjuntival suero con antiquemoquinas los días 1,3,7,11,15 postoperatorio a los ratones de queratoplastia de alto riesgo y se obtuvo una mejora en los signos de rechazo en huésped vascularizado de alto riesgo.
Sin embargo no solamente el rechazo inmunológico es el mecanismo involucrado para lograr que la inmunidad hiciera fracasar el transplante corneal. La otra vía de comunicación y señalización para las células efectoras de rechazo la constituyen los vasos sanguíneos y por eso también es muy importante considerar la vascularización corneal como un mecanismo a resolver en estos pacientes.

En este segundo punto nos preguntamos si bloqueando la angiogénesis podríamos favorecer la sobrevida de estos injertos? Varios autores han estudiado un producto fisiológico naturalmente producido por la córnea como un inhibidor endógeno de la neovascularización y utilizado como modelo de angiogénesis tumorales en animales de laboratorio. Esta sustancia es la denominada Endostatin. Aplicando Endostatin subconjuntival en estos ratones injertados se demostró que la sobrevida del injerto es mayor que en el grupo control. Esta evidencia de laboratorio también pudo ser comprobada en otros trabajos que han utilizado Avastin 1.25mg/0.05 ml en forma de colirio dándolos 1 gota 4 veces por día y logrando una importante reducción en la neovascularización corneal aunque el elevado costo del tratamiento y el efecto rebote al suspender la medicación hay sido las principales causas de su fracaso.
Es evidente que en la respuesta inmune del rechazo corneal en la queratoplastia de alto riesgo existe una gran dificultad para intentar frenar o abolir el mecanismo de identificación de los antígenos tanto a nivel de las células dendritas presentadoras como a nivel de los ganglio linfáticos y la activación de las cel T. Sin embargo las nuevas estrategias estarían actualmente dirigidos a bloquear la respuesta final cerrando los caminos de las quimoquinas y de la angiogénesis para impedir que el órgano blanco sea atacado por las cel T activadas. Gráfico 2
Nuevos modelos de visualización in vivo de la respuesta inmune ocular abrirán otros horizontes de terapia antirechazo considerando que el injerto corneal vascularizado de alto riesgo, en forma similar al transplante de órgano sólido, produce eventos tempranos que favorecen la infiltración de células inflamatorias y linfocitos T y el consecuente rechazo.
Los tratamientos con Antiquemoquinas y Antiangiogénicos tienen un gran potencial en la sobrevida de estos injertos pero es necesario comprender mejor el rol diferencial de cada uno.

GRAFICO 1

GRAFICO 2

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En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 67a., AV: D: 20/40 – I: 20/30, refracción: +3.00 AO, biomicroscopia: catarata NO3 AO; biometría: D: 23.50 – I: 22.50 – Haigis IOL Master; ACD: 2.98mm – 3.00mm; microscopia especular: D: 1117 mm2 polimegatismo +++ / ++++ – I: 805 mm2 pleomorfismo ++. Cómo planea la cirugía? Qué peculiaridades? Qué parámetros y con qué equipo?

Dr. Angel Pineda – Venezuela
E-Mail: angelpinedaf@hotmail.com
Se trata de un paciente que por la AV y Biomicroscopia presenta una catarata leve a moderada en ambos ojos, con el detalle importante de presentar un contaje endotelial corneal bajo con un pleomorfismo y polimegatismo moderado ODI. Con estas condiciones es importante explicar al paciente la posibilidad de descompensación corneal en el postoperatorio, especialmente el ojo con contaje de 805 x mm2. Decidiría implantar un LIO monofocal (Acrysof IQ) ante la posibilidad de descompensación corneal y posterior Transplante de Cornea, por lo cual no indicaría un LIO multifocal. Usaría el equipo de facoemulsificación INFINITY de Alcon, con microfaco coaxial torsional, para usar una incisión en cornea clara de 2.0mm. Usaría la técnica de “soft shell” en la colocación de viscoelástico: primero un viscoelástico dispersivo (Viscoat, Alcon) para proteger el endotelio corneal seguido de un viscoelástico cohesivo (Provisc, Alcon) para formar cámara anterior. Usaría mi técnica de rutina de facoemulsificación, “stop and chop”, usando para el esculpido central un poder de torsional continúo de 60% aproximadamente (por la densidad antes descrita de la catarata) y luego para la emulsificación de los fragmentos un poder de torsional continúo de 40 a 50%, con un vacio de 400mmHg. Todas estas medidas son para evitar al máximo un perdida excesiva de células endoteliales, sin embargo, en un procedimiento de facoemulsificación sin complicaciones se ha estimado que tenga una perdida endotelial promedio de 8 a 10% (de acuerdo a la literatura científica). Para mantener una cornea sin edema y transparente se ha estimado un contaje mínimo de 700 células por mm2 aproximadamente, por lo tanto el ojo que tiene el contaje más bajo (805 x mm2) quedaría bien cerca de este límite.

Dr. Eduardo Adan França Alves – Brasil
E-Mail: eduardo@coa.com.br
En este caso el cuidado mayor durante el acto quirúrgico debe ser direccionado a la protección endotelial reforzada, sea con el uso de viscoelásticos apropiados para cada etapa de la cirugía, sea con el ajuste de parámetros de fluídica que minimice la turbulencia en la cámara anterior y con el uso racional de la energía ultrasónica, visando reducir el stress oxidativo sobre el endotelio corneal, bien como las otras estructuras oculares (iris y cuerpo ciliar) que son potenciales inductores de respuesta inflamatoria indeseable.
Por tanto, mi conducta quirúrgica en estos casos es la que sigue:
1- Incisión biplanar de 2.2mm en cornea clara en el meridiano más curvo de la córnea.
2- Viscoelástico altamente dispersivo tipo Viscoat® llenando toda la cámara anterior.
3- Capsulorrexis curvilinear continua de aproximadamente 2.5mm de diámetro.
4- Hidrodisección cuidadosa y generosa hasta total liberación del núcleo de su involucro capsular.
5- Nucleofractura por la técnica de pre chopp de Akahoshi (con el modelo Akahoshi-Hill, que se muestra más adecuado para fractura de núcleos más duros), produciendo 04 fragmentos de tamaño similar.
6- Reposición del Viscoat® cuando necesario.
7- Facoemulsificación con Infiniti® y técnica microcoaxial en modo Ozil® continuo puro o en modo Custom Pulse caso la dureza de los fragmentos se muestre aumentada. Punta miniflared 45º Kelman, vacio de 340mmHg, partiendo de 150mmHg, flow rate de 35mmHg en creciente (“increasing on time”) y dynamic rise de +2. La altura de la botella de BSS debe ser de 105cm.
8- Aspiración de restos corticales con punta de I/A y punta de silicona.
9- Implante de LIO AcrySof® SN60WF con miopización de aproximadamente 1,00 dioptria pues el pacientes es relativamente joven y posiblemente será sometido a DSAEK en el futuro. Así el ojo quedará próximo de la emetropía después del referido procedimiento. Implante con inyector Royale III y cartucho “D” con la finalidad de preservar la incisión corneal.

Dr. Ramón Lorente Moore – España
E-Mail: rlorenteoftal@yahoo.es
La primera aportación ante este caso clínico, es la importancia de valorar un estudio endotelial a todo paciente que vaya a ser intervenido de catarata, para evitar sorpresas desagradables tras la cirugía.
Debemos planear la cirugía evitando o minimizando los factores de riesgo que conducen a una descompensación endotelial. Uno de los factores que más condiciona la transparencia postquirúrgica es la densidad endotelial. Se sugiere que la menor densidad compatible con la conservación de la transparencia oscila entre 400 – 700 cel/mm2 cifra que sobrepasa el paciente en ambos ojos. Sería importante también una paquimetría, en caso de ser > 640 micras el endotelio está muy comprometido. Así mismo la cámara anterior estrecha y la dureza del cristalino comprometen la función endotelial. En este caso ambos factores son razonables para realizar una cirugía sin complicaciones.
En cuanto a la cirugía debemos aplicar una técnica quirúrgica depurada y que tenga en cuenta todas las precauciones a considerar en este tipo de pacientes:
1. Limitar al máximo los medicamentos de uso intracamerular, como lidocaína intracamerular, midriáticos (adrenalina), mióticos (acetilcolina) y en cuanto a los antibióticos respetar al máximo la concentración recomendada y con el pH y osmolaridad adecuada.
2. Utilizar BSS plus como solución de irrigación ya que contiene bicarbonato, glutatión y glucosa a niveles similares a los del humor acuoso y su pH y osmolaridad es también similar consiguiendo una mejor conservación de la función endotelial.
3. Incisión temporal por estar más alejada del centro corneal, con una tamaño suficiente, 2,75mm, que permita la entrada holgada del instrumental, evitando daños sobre la membrana de Descemet. En estos casos nunca realizo microincisión.
4. Facoemulsificación: utilizo la plataforma Infiniti con el sistema Ozil. La facoemulsificación con energía torsional es más conservadora con el endotelio, al minimizar la repulsión de los fragmentos que pueden dañarlo. Así mismo utiliza menos energía y por tanto una menor producción de radicales libres, factores íntimamente ligados al daño endotelial. Por este motivo en caso de no disponer de energía torsional es importante utilizar sistemas que modulen la potencia ya en forma de ráfaga o de pulsos.
5. El chop es mi técnica de elección en este paciente pues es la que permite un mayor ahorro de energía. Utilizo una punta kelman de 0,9mm, “flare” de 45º ya que gracias a la angulación de 20º nos permite una mejor visualización y trabajar más alejado de la cornea. Debemos asegurarnos que los orificios del manguito de silicona esta en los laterales, que no dirijan la irrigación hacia el endotelio.
6. Para hacer el chop utilizo energía torsional en forma de ráfagas con una amplitud del 100%, vacío de 500 mmHg y flujo de aspiración de 35 cc/min. Para la emulsificación de los fragmentos (fase más crítica) la amplitud varía desde 30 (mínimo) a 90 (máximo), el vacío es de 300 mmHg y el flujo de 25cc/min. La altura de la botella no debe sobrepasar los 95cm. Es muy importante mantener estable la cámara anterior durante todo el proceso y evitar colapsos. Al haber compromiso endotelial relleno con viscoelástico dispersivo (Viscoat) a mitad de la emulsificación de los fragmentos.
7. La irrigación/aspiración debe ser meticulosa y asegurando que no queda ningún fragmento pequeño de cristalino en cualquier localización.
8. Aspiración del viscoelástico. Es importante no tratar de eliminar el viscoelástico dispersivo en contacto con el endotelio pues seguro que lo dañamos. Sí que elimino el viscoelástico cohesivo que hemos inyectado para implantar la lente, especialmente el situado debajo de la lente en el saco capsular. Para eliminar un posible pico tensional debido a la retención de viscoelástico prescribo un hipotensor ocular tanto en comprimido como en gotas.

Dr. Juan Raúl Hernández Silva – Cuba
E-Mail: jrhs@infomed.sld.cu
Es muy importante identificar desde el pre operatorio los pacientes que presentan alteraciones corneales, sobre todo endoteliales, ya que es vital trazar una estrategia quirúrgica que permita proteger el tejido corneal patológico durante la Facoemulsificación que incluye la elección de los viscoelasticos adecuados a utilizar, así como la técnica de faco mas apropiada acorde a las habilidades y experiencia del cirujano.
Quiero aprovechar esta oportunidad para referirme específicamente a dos técnicas quirúrgicas desarrolladas en nuestro Instituto para tratar este tipo de pacientes con alteraciones corneales; ellas son el SRPre Chop del Profesor Dr. Luis Curbelo Cunill y TECMICS del Profesor Dr. Armando Capote Cabrera, en ambas técnicas se desarrolla la Facoemulsificación a modo intercapsular o intrasacular como se prefiera llamar, a través de pequeñas capsulorrexis lo que permite con un equilibrio facodinámico adecuado emulsificar el núcleo cristalineano con el menor daño endotelial posible inducido por la cirugía, así los resultados de los estudios realizados han mostrado niveles de pérdida celular endotelial a los tres meses de operados por debajo del 4%,con una recuperación visual adecuada.
Una ventaja adicional es que se pueden realizar en modo de Faco coaxial, MICS y CoMICS.
En nuestro centro utilizamos para este tipo de cirugía las máquinas de Facoemulsificación Pulsar II de OPTIKON, Italia así como CV 24000 y CV5000 de NIDEK, Japón.
Parámetros facodinámicos del SRPrechop en facoemulsificación coaxial con la máquina Pulsar II. Optikon.

FASE	US (%)	VACIO (mmHg)	FLUJO (cc/min)	BOTELLA (cm)	OBJETIVO
EMULSIFICACION	35%  PULSADO (12pps)	250	22	100	EMULSIFICAR
EPINUCLEO	10%,  PULSADO (12pps)	250	22	100	FACOSUCCIÓN
RESTOS CORTICALES	–	300	22	100	ASPIRACIÓN
PULIDO CAPSULAR	–	10	20	70	PULIDO
VISCOELÁSTICO	–	300	22	100	ASPIRACIÓN

Ambos artículos están disponibles en www.infomed.sld.cu
Efectividad de la técnica SRPrechop en la cirugía de cataratas para pacientes con córneas de riesgo. Rev. Cubana Oftalmol. 2009, Pág. 73, 22(Suplemento). ISSN:0864-2176.
MICS verdaderamente endocapsular-TECMICS. Rev. Cubana Oftalmol. 2009, Pág. 87, 22(Suplemento). ISSN:0864-2176.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuáles son sus indicaciones hoy para PRK? Indica cirugía bilateral? Cómo manea el dolor en el postoperatorio?

Dr. Marcelo Vieira Netto – Brasil
E-Mail: mvnetto@gmail.com
Actualmente la cirugía de PRK volvió a ser considerada una técnica de primera elección en función de sus clásicos beneficios: simplicidad y reproductibilidad técnica, bajo costo, ausencia de complicaciones per e postoperatorias relacionadas al flap y mayor preservación del estroma residual.
Con el advenimiento de la mitomicina C, la técnica de PRK se torno una eficiente alternativa al LASIK en la corrección de cualquier ametropía (alta miopía, astigmatismo y hasta mismo hipermetropía).
En la práctica privada, sigo considerando el LASIK como mi técnica de elección en los casos de baja y moderada ametropía, pacientes arriba de 40 años y principalmente en los casos de hipermetropía.
Generalmente opto por el PRK en pacientes jóvenes, altas ametropías, cuando el lecho residual post LASIK sería menor que 300 micras y en la presencia de leves asimetrías e irregularidades topográficas.
Por otro lado, es siempre importante resaltar que en casos sospechosos de ectasia incipiente la mejor conducta es no operar, sea con LASIK o PRK.
La indicación de la cirugía bilateral o unilateral debe siempre tener en cuenta la actividad profesional del paciente. Prefiero siempre que posible, indicar la cirugía unilateral con intervalo de 1 semana.
Para el manejo del dolor postoperatorio es esencial esclarecer los posibles síntomas y el tiempo de recuperación con el paciente. Para el mejor control del dolor, siempre asocio un antiinflamatorio no hormonal 3x/día, solamente por 3 días. Además, asocio la codeína oral 30/mg (2 a 4x/día de acuerdo con la sintomatología del paciente). En casos extremos de incomodidad, asocio un ansiolítico oral a noche.

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@entelchile.net
En general, hoy indico PRK en pacientes con paquimetrías corneales bajo 500 micras, o en casos que aun teniendo más de 500 micras tengan algún factor de riesgo de ectasia, como alguna asimetría topografica superior – inferior, un factor de resistencia corneal del ORA bajo 8, un aumento de la curvatura corneal mayor de 47 dioptrias, o pacientes con alguna actividad o deporte suceptible de trauma corneal. Sin embargo, en casos de miopías mayores de 6 dioptias, o corneas menores de 460 micras, evito el PRK y prefiero usar lentes intraoculares fáquicos.
En ocasiones uso PRK bilateral.
Como tratamiento analgésico en el post operatorio, dejo ketoprofeno oral y una mezcla de tramadol + paracetamol (Zaldiar, Zafin). Como analgésico tópico, uso ketorolaco, voltaren o nepafenaco, máximo 4 veces por día, por 2 a 4 días. Esto, aparte del uso de lente de contacto blando por una semana.
El tratamiento de superficie que más uso es el Lasek.

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
Mis indicaciones para ablación en superficie (según mi experiencia LASEK y EpiLASIK, ambos con Mitomicina C) son las siguientes:
1. Asimetría topográfica I-S mayor a 1.5 dioptrias
2. Espesor corneal menor a 500 micras o espesor corneal delgado en relación a la ametropia a corregir
3. Queratometría mayor a 47 D
4. Ojo seco moderado
5. Leucomas corneales anteriores
Siempre indico cirugía bilateral simultánea, por la recuperación más prolongada que presentan las ablaciones en superficie.
En cuanto al dolor postoperatorio, tengo especial cuidado en no irritar la conjuntiva bulbar con alcohol (cuando realizo la técnica de LASEK) e indico vía oral combinación de Dextropropoxifeno +Ibuprofeno, durante los primeros 5 días.

Dr. Antonio Méndez – México
E-Mail: antoniomendez@mac.com
La Queratectomia Foto Refractiva o PRK por sus siglas en ingles es un procedimiento rápido, seguro y reproducible. Las grandes desventajas que tiene en comparación con LASIK es el tiempo de recuperación y las molestias postoperatorias hasta la reepitelización. La calidad visual es superior los primeros meses, posteriormente se iguala a LASIK.
Un cirujano refractivo hoy en día debe de dominar las dos técnicas. En nuestro Instituto indicamos PRK a pacientes que pueden tomarse el tiempo y están dispuestos a soportar las molestias con la idea de evitar complicaciones inherentes al microqueratomo o al hecho de tener un colgajo corneal. Al resto les recomendamos LASIK.

Dr. César Carriazo – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
Mis indicaciones hoy para PRK son las siguientes:
Córnea Delgada
Astigmatismos Irregulares no ectásicos
Córneas con astigmatismos elevados
Córneas curvas
A la pregunta sobre si indico cirugía bilateral debo indicar que siempre realizo PRK bilateral
Y sobre la cuestión para manejar el dolor en el postoperatorio les comento que uso Todenac cada 8 horas por 2 días.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Opciones de tratamiento en las neovascularizaciones corneales? Algún avance?

Dr. Rafael I. Barraquer – España
E-Mail: rbarraquer@telefonica.net
La neovascularización corneal (NVC) puede ser el resultado de numerosas patologías y muy variable su impacto en la visión. Aunque su tratamiento debe ser, en primera instancia, etiológico, hoy sabemos que muchas formas de NVC tienen en común la actividad de VEGF (aunque se conocen otros posibles factores angiogénicos). La posibilidad de emplear los fármacos anti-VEGF en su tratamiento local ha dado lugar a varias publicaciones que presentan resultados esperanzadores. Sin embargo, no están todavía claros diversos aspectos como las indicaciones, las dosis o su efectividad a largo plazo. En nuestro centro hemos realizado un estudio piloto (por ahora a 3 meses) de Bevacizumab (Avastin) subconjuntival en una sola dosis de 1,25mg/0,05mL en 7 ojos de 7 pacientes con NVC que no habían respondido a los tratamientos habituales.
En 4 ojos con queratitis herpética (QH), la extensión de los NVC disminuyó en todos menos uno, con reducción del calibre ya visible al 7º día (más en los vasos superficiales) y regresión progresiva hasta el día 90. Hubo una mejoría media del 28% de la agudeza visual (AV) a los 90 días: 2 ojos mejoraron claramente su AV, otro se mantuvo igual y el cuarto empeoró (éste presentaba una distrofia de Fuchs asociada). La AV también mejoró en los dos ojos causticación química (un 69% al día 90), a pesar de no apreciarse reducción en los NVC. El 7º caso, con úlcera neurotrófica (no herpética), tras empeorar al 7º día mejoró hasta ver la unidad el día 90, con reducción de los NVC y de la hiperemia perilimbar, así como del edema perilesional (se empleó además suero autólogo en este caso). La paquimetría (OCT Visante) se redujo de forma variable, importante en algún caso, sobretodo en la periferia, aunque en promedio de forma discreta (0,4% a 7% a los 90 días). La citología de impresión no reveló ningún cambio. Estos resultados confirman la efectividad de Avastin en NVC a dosis reducidas (la mitad de las empleadas en otros estudios publicados), si bien con una respuesta algo más lenta.

Foto, dibujo de la NVC, edema (azul) y depósitos lipídicos (amarillo), y OCT preoperatoria (columna izquierda) y postoperatoria a los 90 días (columna derecha), en uno de los casos de QH con mejor respuesta.

Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
E-Mail: sergio@oftalmocentro.com.br
Diversas son las tentativas para reducir la neovascularización corneal antes de realizar un transplante de córnea. El uso de corticoide tópico 1 mes antes del transplante consigue, en algunos casos, reducir un poco la cantidad de neovasos corneales. La fotocoagulación con laser de argón es otra opción, solo debe ser realizada pocos días antes del transplante, pues estos neovasos obliterados por el laser generalmente reabren en pocos días. La utilización de substancias anti VRGF tópicos, subconjuntivales e intraestromales corneales es una promesa, pues son efectivos para reducción del calibre vascular, sin embrago con efecto pasajero (15 hasta 30 días). Además de estas medidas, la cauterización peroperatoria de los vasos superficiales ayuda la regresión postoperatoria, y cuando la presencia de un recubrimiento conjuntival, se debe retirar estos vasos superficiales (con la retirada del recubrimiento) inmediatamente antes del transplante. Para finalizar, recordamos que la simple retirada del tejido corneal enfermo y la colocación de una córnea donadora saludable ya reduce significativamente los neovasos corneales en el postoperatorio.

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Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: Si fuera escoger el método de tratar “núcleo duro” por la facoemulsificación, su opción sería por el sistema: a) oscilatorio; b) longitudinal; c) mixto. Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Fabio Casanova – Brasil
E-Mail: casanova@oftalmo.epm.br
c) mixto
El abordaje del núcleo duro implica varios detalles en la técnica de facoemulsificación. Creo que es el núcleo donde el cirujano necesita ejercitar todo su conocimiento de fluidica y de maniobras quirúrgicas para evitar complicaciones. Debido a la mayor manipulación y tiempo quirúrgico, el núcleo está asociado a una perdida mayor de células endoteliales, mayor riesgo de rotura de cápsula posterior y luxación del núcleo y peor visualización de la cápsula anterior. Entre los puntos principales en el abordaje de este tipo de núcleo, yo destacaría: uso de colorante (azul tripano) para capsulorexis, técnicas de fractura sin surco (uso el phaco de rutina), óptimo viscoelástico dispersivo (siendo usado más de una vez durante la cirugía – uso después de cada cuadrante) y un buen aparato de facoemulsificación con tecnología de punta (FACO frio o FACO torsional asociado a buena fluidica, evitando chattering – o repulsión del fragmento – y facilitando la aprehensión y conquista de los fragmentos).
En el phaco chop, uso un chopper largo de 2mm (Dodick-Kammann de la Katena). Este instrumento facilita la técnica. Choppers cortos dificultan la fractura, aumentando el riesgo quirúrgico. La técnica de phaco chop resulta en economía de ultrasonido por no necesitar de la confección del surco nuclear.
Cuanto al aparato, asocio ambos los sistemas: torsional y longitudinal. Utilizo 70 hasta 80% de FACO torsional y 30% de longitudinal.
Si la dureza del núcleo es mayor, a veces es necesario aumentar el FACO longitudinal. El uso asociado de estas tecnologías facilita bastante en la facoemulsificación. El FACO torsional potencializa la aprehensión con una penetración más eficaz de la punta y el FACO longitudinal acelera la cirugía, emulsificando mejor los fragmentos nucleares. Siento que esta proporción 70%-30% (torsional-longitudinal) resulta en una mejor performance para mí. El uso del FACO torsional alrededor de 100% con la disminución del FACO longitudinal torna la cirugía improductiva, dificultando la emulsificación del fragmento, aumentando el chattering y consecuentemente el tiempo quirúrgico, el uso del US, la perdida endotelial y proporcionando un riesgo mayor al paciente.
Observación: no tengo interés comercial en ningún de los productos citados.

Dr. Eduardo Soriano – Brasil
E-Mail: dusoriano@gmail.com
El método mixto es, desde mi punto de vista, el más eficiente, pues el faco oscilatorio exclusivo favorece a la obstrucción de la punta. La combinación de ambos favorece una buena followability (mejor que el faco longitudinal puro), asociada a la conservación de energía.
En las técnicas de pre fractura, como el “pre slice”, acostumbro utilizar la potencia de 20 a 30% de longitudinal, con 70 a 80% de torsional.
Si utilizar una técnica de fractura como el “quick chop”, hago las fracturas iníciales apenas con faco longitudinal, para garantir una buena prensión, seguidas de la emulsificación de los fragmentos con la modulación mixta (como descripta arriba).

Pregunta: Diagnóstico diferencial de misdirection es con: a) síndrome de bloqueo capsular; b) descolamiento o efusión de coroides; c) ambas; comentar. Como tratar?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Omar Dib – Brasil
E-Mail: omardib@terra.com.br
Sí entendí bien la pregunta, el diagnóstico diferencial es con el bloqueo capsular reverso. Ya que según la hipótesis de Shaffer (Trans Am. Acad. Ophotalmol. Otolaringol 58:217, 1954) misdirection es la derivación del humor acuoso hacia la cavidad vítrea, desplazando el vítreo hacia adelante llevando a un cuadro de CA estrecha, pupila midriática y presión intraocular elevada, o sea el glaucoma maligno. Descolamiento o efusión de coroides nos lleva a una baja de presión.
En nuestro medio hemos observado con mucha frecuencia el desplazamiento del iris diafragmático en las cirugías de catarata debido a una mayor procura por las cirugías facorefractivas, principalmente en pacientes altos miopes.
Se trata de un bloqueo pupilar reverso debido a una laxitud del musculo ciliar y de la zónula que en contacto con el remaneciente capsular de la capsulorexis, desplaza el conjunto junto con el cristalino hacia al polo posterior, haciendo con que la CA se profunde mucho. Al mismo tiempo cuando la irrigación se va por abajo del iris, la CA vuelve a estrechar ocurriendo una oscilación de la CA, dificultando mucho la cirugía.
En pacientes vitrectomizados y con esclera fina el cuadro se torna más evidente y difícil de manejar. Sin embargo, la mejor forma de manejar estos casos, según nuestra experiencia, es: Bajar la infusión y hacer la facoemulsificación en el plano del iris para evitar las oscilaciones de la CA y de la pupila.

Dr. Lincoln Lemes de Freitas – Brasil
E-Mail: llf.provision@uol.com.br
Síndrome del bloqueo capsular:
Acumulo de viscoelástico o líquidos dentro del saco entre la lente intraocular y la cápsula posterior. Este síndrome pasó a ocurrir con la realización de capsulorexis que cobre la parte óptica de la lente bloqueando la salida del líquido que está dentro del saco capsular. Clínicamente el paciente puede presentar miopía y/o anteriorización del complejo saco capsular / LIO que puede llevar a síntomas similares al de uveítis.
Descolamiento o efusión de coroides:
Acumulo anormal de líquido seroso en las camadas extremas del cuerpo ciliar y coroide que lleva a un descolamiento de la coroide. Presenta en la mayoría de los casos cámara anterior rasa acompañando baja de visión en algunos pacientes. El diagnostico puede ser hecho por el cuadro clínico y oftalmoscopia indirecta. Caso la oftalmoscopia no sea posible, el examen de ultrasonido hace el diagnóstico.
Misdirection:
Acumulo de líquido retrocapsular después de la cirugía o mismo yag laser. El paciente puede presentar un cuadro denominado de glaucoma maligno con elevación de la presión intraocular con cámara anterior rasa por anteriorización del iris y complejo saco capsular / lente intraocular tanto central como periférica.
Las definiciones colocadas arriba muestran que el diagnóstico diferencial de la “misdirection syndrome” debe ser hecho con la efusión coroidal que muestran cuadros clínicos parecidos. La oftalmoscopia indirecta, y el examen en la lámpara de hendidura pueden diferenciar estas dos condiciones, pero cuando no sea posible, el examen de ultrasonido hace el diagnóstico. El uso de midriáticos o cicloplégicos generalmente llevan a una mejoría del cuadro clínico en la “misdirection”.

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Respuesta a la pregunta realizada en el Noticiero de Agosto 2009
Cuál es la utilidad del Pentacam en el diagnóstico precoz de ectasias corneales?

Dr. Renato Ambrósio Jr.
E-Mail: renatoambrosiojr@terra.com.br
El Pentacam es un tomógrafo de córnea y segmento anterior que utiliza el sistema de Scheimpflug rotacional en 360º.
La tomografía se diferencia de la topografía, pues estudia tridimensionalmente la estructura de la córnea de limbo a limbo. Con esto, hay una caracterización de las superficies anterior y posterior de la córnea, lo que posibilita la reconstrucción del mapa paquimétrico.
La topografía de córnea, introducida en la década de 80 y típicamente realizada por medio de reflexión de Placido, permite solamente la evaluación de la superficie anterior de la córnea. La evaluación topográfica computadorizada representó un verdadero avance delante la evaluación queratométrica clásica, que básicamente evalúa cuatro puntos centrales y la queratoscopia cualitativa. La topografía (video queratografia computadorizada) permite un mapeamento de la queratometria hasta la periferia, que puede ser expreso de forma grafica o por medio de mapas de colores.
No hay duda que la topografía determinó un aumento de la sensibilidad para detectar ectasias, como queratocono. Esto es definitivamente observado en casos sin señales de la enfermedad al examen biomicroscópico y muchas veces con buena agudeza visual corregida, que presentan señales clásicos de ectasia en los mapas topográficos.
Estos casos subclínicos deben ser especialmente detectados en el proceso de selección de candidatos para cirugía queratorefractiva pues presentan una gran oportunidad de ectasia progresiva con severa pérdida de agudeza visual corregida.
Aunque la topografía de superficie sea un reconocido avance y un recuso propedéutico indispensable, existe una reconocida necesidad de aumento de la sensibilidad para detectar la susceptibilidad para ectasia. Casos de ectasia después de LASIK sin explicación basada en los factores clásicos determinan la necesidad de evolución en los recursos propedéuticos! Por otro lado, casos con factores de riesgo que se presentan estables después de LASIK, demuestran que existe necesidad también de desarrollarse testes y criterios para proporcionar mayor especificidad.
Con esta conciencia, decidí investir en la evaluación tomográfica y elegí el Pentacam después de conocer el aparato en la reunión de la AAO en 2003, cuando este ya presentaba grande ventajas frente a sus competidores. En un trabajo conjunto con el ingeniero Andreas Steinmueller, del R&D de la Oculus, desarrollamos mi idea de evaluación gráfica de la distribución espacial de la paquimetría desde el punto más fino en dirección a la periferia. Con este análisis, observamos cómo se comporta la paquimetría espacialmente en cada paciente y podemos comparar con datos normativos (media y 95% de intervalo de confianza).

Una de las mayores evidencias que la evaluación paquimétrica espacial aumenta la sensibilidad para detectar ectasia es la capacidad de detectar anormalidades en ojos con topografía normal en pacientes con queratocono en el ojo contra-lateral. Sabemos por definición que se trata de enfermedad bilateral, siendo asimetría distinta de unilateralidad. En estudio presentado por la Dra. Marcella Salomão, 87% de los ojos contra laterales (n=53 pacientes) son anormales.
http://ascrs2009.abstractsnet.com/acover.wcs?entryid=000206

En 2007, iniciamos un trabajo en conjunto con Michael Belin, MD con el objetivo de integrar la evaluación paquimétrica con mapas de elevación más sofisticados, utilizando mejores esferas de referencia (Best Fit Sphere). El concepto de Belin es verificar la diferencia de la BFS para toda la extensión de 8mm de diámetro de la superficie de la córnea, anterior o posterior, con la mejor esfera de referencia para la periferia, excluyendo 3.5 a 4mm centrales en el punto más fino. Con esto, en el caso de existir una protrusión, esta sería evidenciada en esta diferencia.

El Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display trae por lo tanto la combinación de funciones avanzadas para evaluación paquimétrica y de elevación anterior y posterior. Con base en este display, desarrollamos índices que en conjunto traen un parámetro con más de 95% de sensibilidad y especificidad para detectar ectasia.

Aquí siguen los links para los Posters presentados en la ASCRS.
http://ascrs2006.abstractsnet.com/acover.wcs?entryid=076028
http://ascrs2007.abstractsnet.com/acover.wcs?entryid=000242
http://ascrs2008.abstractsnet.com/acover.wcs?entryid=000116
http://ascrs2009.abstractsnet.com/acover.wcs?entryid=000161

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• • • PAO/AAO con participación de ALACCSA-R
      24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

CRS254 – Complications During Lens Surgery

 

• Fecha: 25/10/2009 Horario: 4:30 PM – 5:30 PM Local: West 2010

 

• Néstor Félix Gullo Jr. MD; Lincoln Lemes Freitas MD; Laura Leticia Arroyo Muñoz MD; Eduardo Chávez Mondragon MD; José Antonio Claros Bernal MD; Marco Antonio Rey de Faria MD; Edgardo U. Carreño Seaman MD; Fernando Manuel Arasanz MD; Armando Stefano Crema MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Luis José Escaf Jaraba MD; Luis W. Lu MD.

• CRS287 – LIOs Refractivos

 

• Fundación Oftalmológica Los Andes / ALACCSA-R

 

• Fecha: 26/10/2009 Horario: 9:00 AM – 10:00 PM Local: North 110

 

• Miguel Srur MD; Carlos Nicoli MD; René Moreno MD; Cristian Carpentier MD; Virgilio Centurion MD; Luis José Escaf MD.

CRS288 – Perlas y Guías en Cirugía Refractiva
Fundación Oftalmológica Los Andes / ALACCSA-R
Fecha: 26/10/2009 Horario: 10:15 AM – 11:15 PM Local: North 110
Miguel Srur MD; Renato Ambrósio Jr. MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Marcelo A. Sterzovsky MD; René A. Moreno MD; Héctor A. Borel MD; José Luis Güell Villanueva MD PhD.

CRS255 – Challenging Cases and Complications in Refractive Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:15 PM – 4:15 PM Local: North 113
Renato Ambrosio Jr. MD; José J. De La Garza Viejo MD; Carlos Palomino García MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Carlos Alberto Ferroni MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Sergio Kwitko MD; Antonio Méndez Noble MD; Paulo Schor MD; René A. Moreno MD; Luis Izquierdo Jr. MD; Angel Armando Pineda Fernández MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Arturo R. Maldonado Bas MD PhD.

SMP130 – Challenging Cases in Lens Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:45 PM – 5:15 PM Local: West 3022
Virgilio Centurión MD; William C. De La Peña MD; Jorge O. Villar Kuri MD; Humberto J. Belloso MD; Rudy Oliver Gutiérrez Díaz MD; Daniel Sánchez Di Martino MD; Juan Schulz MD; Eduardo Viteri Coronel MD; Manuel Garcia Marcos MD; Carlos Luis Nicoli MD; Eduardo Chávez Mondragón MD; José Luis Rincón Rosales MD; Marcelo Carvalho Ventura MD; Manuel R. Pérez Martinot MD.

SMP131 – Refractive Surgery in 2009
Fecha: 27/10/2009 Horario: 11:00 AM – 12:30 PM Local: West 3024
Carlos Jorge Argento MD; Ronald R. Krueger MD; Walton Nosé MD; Mauro S. de Queiroz Campos MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Miguel Srur MD; Carmen J. Barraquer Coll MD; Marguerite B. McDonald MD; María José Cosentino MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Roberto Zaldívar MD; Renato Ambrosio Jr. MD; Enrique Suárez Cabrera MD; César Carriazo E. MD; José A. Cristóbal Bescos MD.

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Estimado Colega,
Estamos a escasos tres meses del magno evento de ALACCSA-R y CMCC, el 4º Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe
“EL SEGMENTO ANTERIOR EN LA PRÁCTICA DIARIA”
que se llevará a cabo del 29 al 31 de octubre en el Hotel Camino Real Polanco de la Ciudad de México.

Queremos comunicarte algo inédito, el gusto que tenemos por haber sido distinguidos con la participación de 80 Profesores provenientes de Latinoamérica, E.U.A. y España y 110 de México.
El Congreso se llevará a cabo en tres foros de forma simultánea: Catarata y Lentes Intraoculares, Córnea y Cirugía Refractiva, estos se impartirán durante los tres días del evento y Glaucoma, Uveítis y Oftalmopediatría, dedicando un día para cada subespecialidad.
Previo al congreso, en la tarde del miércoles 28, se impartirán talleres de destrezas y diagnóstico: Facoemulsificación, Ultrasonido, Topografía Corneal, Pentacam, IOL Master, OQAS, así como uno de Campimetría, Tonometría Pascal, OCT y HRT. Estos eventos, sin costo adicional, tienen cupo limitado.
El Congreso está avalado por la Sociedad Mexicana de Oftalmología y el Consejo Mexicano de Oftalmología con valor curricular.
Se ha tomado la decisión de mantener la cuota de inscripción temprana hasta el 12 de agosto. Durante el XXIX Congreso Mexicano de Oftalmología a celebrarse en Monterrey del 8 al 12 de agosto, tendremos un módulo de informes e inscripciones.
En unos días más podrás consultar el programa académico en línea.
Esperamos contar con tu asistencia.

Jorge Villar Kuri Presidente ALACCSA-R

Alejandro Cruz Hernández  Presidente CMCC

– Lista completa de Profesores click aquí…>
– Inscripción en línea click aquí…>
– Reservación de hotel en línea click aquí…>

– Programa Académico click aquí…>

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• ASCRS Symposium and Congress
  Participación ALACCSA-R
  09 – 14 Abril, Boston – USA
• XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
  SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
  Participación ALACCSA-R
  19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
• V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
  30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
  E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
  Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902