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Editorial
Como explicar el éxito de los Segmentos Intracorneales?
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina

Foro Refractiva
Alternativas para corregir la presbicia: presente y futuro
Coordinador: Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia
Panelistas: Dr. Rodrigo Donoso – Chile, Dra. Linda Nasser Nasser – México, Dr. Mauro Campos – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 55 años, cuya AV en OD es de 20/70 y no mejora con corrección. Fue operada de catarata hace 12 meses y presenta distrofia endotelial en progresión. En OI presenta AV de 20/60 con -2.00D y catarata nuclear junto a distrofia endotelial. Fondo de ojo: normal. Que conducta terapéutica y en qué secuencia la aplicaría aconsejaría si fuese su paciente?
Dr. Hugo Daniel Nano – Argentina
Dr. David Flikier – Costa Rica

Qué es lo que más me gustó del último congreso al que asistí?
Dr. Mauro Campos – Brasil
Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú

Perlas que aprendí en el último año de mi práctica
Dr. Pablo Chiaradia – Argentina

Administración en Oftalmología
Gestión financiera estratégica
Sr. Massashi Morita – Brasil

Noticias – Ciencia
Medición intraoperatoria con IOL Master
Drs. Jorge Luis Buonsanti; Mariana Fuentes; Paola Montserrat Zunino; Nora Regis; Pablo Andrés Paoloni; Estela Liliana Cavalieri; Carina Valeria Scurti – Argentina

Calendario ALACCSA–R 2011

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Como explicar el éxito de los Segmentos Intracorneales?
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
E-Mail: albertazzir@centrodeojosquilmes.com.ar

No creo encontrar solo una respuesta para explicarlo, pero si varias de ellas.
Sin el nacimiento de la queratomileusis y las lentes intracorneales, ambas ideadas por José Ignacio Barraquer en 1949, aunque desarrolladas muchos años más tarde, no hubiese sido posible ni imaginar la aparición de los anillos intracorneales.
Los anillos son descriptos por Blavatskaya en 1966, asesorada siempre por Barraquer y ella nos enseñó las primeras leyes y sus efectos en relación al diámetro y al espesor del implante.

En 1978 G. Reynolds, en 1988 G. Simon y P. Ferrara en 1995 crean modificaciones en su técnica de inserción, en sus materiales y en sus diseños. En 1999 la FDA aprueba la comercialización de Intacs para el tratamiento de la miopía y más tarde para el queratocono.
Otra razón fue que empezamos a entender el diferente comportamiento biomecánico de los numerosos tipos de ectasias y eso motivó la creación (por mi parte), del primer nomograma para Keraring-Ferrara en 1999, para tratar los diferentes tipos de ectasia.

La introducción del laser de femtosegundo, hizo mucho más fácil la cirugía y menos traumática la curva de aprendizaje de la técnica.
La aceptación por parte de la comunidad médica-oftalmológica que los segmentos colocados en un lugar correcto de la córnea, como lo es el 75-80% del estroma corneal, son bien tolerados y mantienen su efecto a través del tiempo.
La aparición de innumerables trabajos científicos en las más importantes revistas científicas, e incluso la aparición de sociedades científicas especificas del queratocono como la Keratoconus Society, la World Keratoconus Society y la Euro Keratoconus Society.

Que hay hoy en el mercado?
El material utilizado hoy y ampliamente difundido es un acrílico (polymethylmethacrylato) Perspex QC que absorbe la radiación UV y esta manufacturado de acuerdo a los requerimientos de la FDA, ISO 9001, y EN46001.
El diámetro apical (figura 1) está dado por la línea que pasa por el centro del cuerpo de los segmentos y así señalan el diámetro de la zona óptica que ellos encierran, sean ellos segmentos de 5 mm, de 6 mm o de 7 mm de zona óptica. Aunque realmente no sea la zona óptica real, este sistema simplifica el método.

FIG. 1

En la representación gráfica del corte de un segmento de perfil de la figura 2, se pueden diferenciar tres tipos de segmentos que tiene un perfil plano. Estos segmentos planos, diseñados originalmente por Ferrara y comercializados por varias companias (Ferrara Rings -Keraring- CornealRing (1-3-4-5)) presentan un diseño plano de su base, que deberá estar paralela al endotelio corneal, sin ningún tipo de angulación, y se opone así a la inclinación normal de la córnea que es de 26° aproximadamente.

FIG. 2

Los diseños sufren modificaciones constantes en pro de mejores resultados, y por otro lado, otros fabricantes modifican algunos de estos diseños en pequeñas proporciones para poder salir al mercado, sin que ellas tengan la suficiente influencia sobre las modificaciones corneales por ellas logradas.
En la figura 3 se encuentran los que se denominan segmentos de sección cónica (1-3-4-5). Por el contrario de los planos, los segmentos de sección cónica Intacs – Intacs SK (1) mantienen en su diseño una inclinación de 26° de su base, haciendo que el efecto dependa principalmente del espesor y no de la compresión el borde interno como los segmentos planos, sino de todo su espesor.

FIG. 3

Si bien en estos segmentos la sección de ambos es cónica, los de 6 mm son fusiformes y los de 7 mm son hexagonales.

Ahora, si tienen diferente diseño, tienen el mismo efecto?
Definitivamente NO.
Los segmentos planos tienden en gran medida a generar astigmatismos, de diferente monto según el ángulo y el espesor utilizado y donde es colocado dentro de la estructura corneal y por supuesto de cómo se encuentra esa estructura. Podríamos decir que son astigmatogénicos (si la palabra no estuviera descripta…es mío el registro!!)
Y en menor medida y más difícilmente predecible a corregir valores esféricos. Y donde los vamos a utilizar? Donde la ectasia se exprese con astigmatismos corneales moderados y altos fundamentalmente
Los segmentos cónicos tienden a disminuir el componente esférico con mayor predictibilidad que los planos, no modificando ni generando en mayor medida el astigmatismo pre-existente. Se podría decir entonces que serían entonces refractivamente esferogénicos? (vayan anotando las palabras que invento!!!…..)
Comparar segmentos de diferentes diámetros es muy difícil, pero cuando los segmentos son del mismo diámetro se puede comparar los efectos (Ferrara de 6mm vs Intacs SK de 6 mm).

Figura 4: fotografía al microscopio quirúrgico de los dos segmentos de 6 mm, se observa claramente la diferencia de la sección: Plano a la izquierda y cónicos y fusiformes a la derecha.

FIG. 4: Izquierda: Ferrara de 6 mm con filtro amarillo; Derecha: Intacs SK de 6 mm

En la figura 5 se observa a la izquierda una ectasia casi sin astigmatismo, con un gran componente esférico a la que se le colocaron dos segmentos planos de Ferrara de 6 mm con una incisión en 90°, y en la figura de la derecha se observa claramente el astigmatismo en contra de la regla que este implante ocasiona al elevar el tejido comprendido en los extremos de los implantes.

FIG. 5: Izquierda: Topografía pre-quirúrgica de un queratocono con un evidente componente esférico. Derecha: Efecto postquirúrgico implantando segmentos planos (Ferrara) de 6 mm

En la figura 6 se trata de una ectasia muy similar a la anterior, es decir con gran componente esférico, a la que se le implantaron segmentos cónicos de Intacs SK de 6 mm, también en el eje de 90°. Se observa que el efecto logrado por los implantes no genero astigmatismos.

FIG. 6: Izquierda: Topografía pre-quirúrgica de un queratocono con un evidente componente esférico
Derecha: Efecto postquirúrgico implantando segmentos cónicos (Intacs SK)

En la figura 7 se muestran tres topografías.

FIG. 7: Superior izquierda: Pre-quirúrgico; Superior derecha: Posquirúrgico con Ferrara 6 mm
Inferior central: Postquirúrgico con Intacs SK

La primera superior izquierda, es la pre-quirúrgica tiene una K de 45.2 con un leve astigmatismo de 1.10, la paquimetría es de 460 micras y el ojo contralateral presenta una ectasia.
La imagen superior derecha es posterior a la implantación de segmentos planos de Ferrara de 6 mm de diámetro en el eje de 90°, se observa que si bien el valor K total de la córnea no varió, apareció un astigmatismo generado por la implantación de estos implantes de 6 dioptrías en contra del eje anterior, es decir que estos segmentos generaron un astigmatismo de 7 dioptrías ¡!!!! Claramente se comprueba que estos tipos de segmentos inducen astigmatismo¡!! Como este efecto no estaba deseado en este caso, se cambiaron por Intacs SK, de sección cónica de 6 mm por lo que se utilizaron los mismos canales para alojarlos y en la imagen central inferior se observa el resultado de esta re operación con intercambio del tipo de segmentos, el valor K total bajo 3 dioptrías y no hubo casi variación del astigmatismo pre-quirúrgico.
Pero entonces … cuando indicamos la colocación de segmentos de 6 mm?
La respuesta es clara: si generan astigmatismos, lo indicaremos cuando la topografía muestre un astigmatismo significativo como se observa en la figura 8 donde pre quirúrgicamente tiene 6.32 dioptrías y posquirúrgicamente muestra 3 en el eje invertido, es decir que si se espera una disminución tardía del efecto de estos segmentos, quedaría muy cerca de lo normal.

FIG. 8: Pre y postquirúrgico de un queratocono con gran componente astigmático, operado con segmentos Ferrara de 6 mm (Planos)

Finalizando podemos afirmar que hoy se encuentran en el mercado numerosas firmas comerciales, varios diámetros y diferentes secciones de implantes con los que podemos lograr efectos asombrosos, que solo este método de adicción de material rígido puede lograr.
Si a esto le sumamos los pacientes operados con éxito de más de 12 años de seguimiento podemos afirmar que hemos vencido la ortodoxa resistencia de la comunidad oftalmológica, que siempre origina técnicas quirúrgicas novedosas.

Alternativas para corregir la presbicia: presente y futuro
Coordinador: Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia
Panelistas: Dr. Rodrigo Donoso – Chile, Dra. Linda Nasser Nasser – México, Dr. Mauro Campos – Brasil

Dr. Ruiz: CREE USTED QUE EL FUTURO DE LA CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA ESTÁ EN LA CÓRNEA, EL CRISTALINO O SU COMBINACIÓN?

Dr. Donoso: En el cristalino o cerca.

Dra. Nasser: En el cristalino

Dr. Campos: I believe the ideal site for correction should allow adjustments with ageing, as presbyopia increases. My guess would be both, cornea and lens, considering the former for small amounts of correction and the latter for final correction.

Dr. Ruiz: COMO CREE USTED QUE SE ELIMINARÍAN LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA ACTUANDO EN EL CRISTALINO, COMO HALOS, VISIÓN A DIFERENTES DISTANCIAS, SENSIBILIDAD AL CONTRASTE ETC?

Dr. Donoso: Mediante zonas ópticas para cerca únicas, más pequeñas y asféricas.

Dra. Nasser: Que los lentes tengan menos aberraciones, que se usen los LIO en forma bilateral, que sean de una sola plataforma y asféricos.

Dr. Campos: Accommodative lenses do not produce halos or decreased contrast sensitivity differently from monofocal IOLs. Adjustable IOLs may allow good vision for different distances.

Dr. Ruiz: COMO CREE USTED QUE SE ELIMINARÍAN LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA ACTUANDO EN LA CÓRNEA, COMO HALOS, VISIÓN A DIFERENTES DISTANCIAS, SENSIBILIDAD AL CONTRASTE ETC?

Dr. Donoso: De ninguna manera.

Dra. Nasser: En forma médica usando lubricantes frecuentes y como tratamiento quirúrgico llevar a cabo cirugías con ablación personalizada.

Dr. Campos: If one considers the cornea as a stable structure, it’s difficult to believe on a surgical technique that does not produce multifocality. Until now, multifocality represents loss of quality of vision and visual symptoms such as halos

Dr. Ruiz: CREE USTED QUE EL FUTURO DE LA CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA SE ENCUENTRA EN LA CÓRNEA SIN HACER FLAP (INTRAESTROMAL)?

Dr. Donoso: No, independiente del flap.

Dra. Nasser: Si, con el apoyo del femtosegundo.

Dr. Campos: Intraestromal correction (without the implant of inlays) produces correction by inducing changes on the anterior corneal surface. The flap itself is not the limiting factor in order to achieve better outcomes.

Dr. Ruiz: CREE USTED QUE ES POSIBLE REEMPLAZAR EL CRISTALINO POR UNA SUBSTANCIA INTRASACULAR, PRESERVANDO LA INTEGRIDAD ZONULAR Y QUE CARACTERÍSTICAS DEBERÍA TENER DICHA SUBSTANCIA?

Dr. Donoso: Podría ser, pero no está claro que se recobraría su capacidad de acomodación. La sustancia no debe alterar el saco capsular en ningún sentido biológico, además de ser transparente y de un índice de refracción adecuado.

Dra. Nasser: No, no lo creo, y si así fuera como quiera habría que aspirar el contenido licuefacto y colocar un LIO, por lo tanto sigue siendo una cirugía intraocular.

Dr. Campos: Until now this approach remains on the theoretical side.

Dr. Ruiz: CREE USTED QUE UN LIO MULTIFOCAL SOBRE UN LENTE MONOFOCAL UN LIO MULTIFOCAL FAQUICO PUEDA SER EL FUTURO DE LA CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA?

Dr. Donoso: Puede ser.

Dra. Nasser: Hasta ahora los fáquicos pueden provocar catarata, dispersión de pigmento, glaucoma, etc., pero esperemos que los que ya existen los perfeccionen y tengamos más opciones.

Dr. Campos: I believe that the future correction of presbyopia should be an approach that does not rely on piggybacking different lenses.

Dr. Ruiz: CREE USTED QUE PUEDA HABER UNA SUBSTANCIA QUE PUEDA VOLVER LA ELASTICIDAD DEL CRISTALINO AL ESTADO NORMAL DE UNA PERSONA JOVEN?

Dr. Donoso: Es posible teóricamente, con el desarrollo de todo el conocimiento físico y bioquímico además de la genética molecular.

Dra. Nasser: No lo creo y lo desconozco.

Dr. Campos: I wish I could believe on this because avoiding loss of elasticity of human tissues would allow treatment of the ageing process itself.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Luis Antonio Ruiz: E-mail: luisantonio.ruiz@gmail.com
Dr. Rodrigo Donoso: E-mail: rdonoso@pasteur.cl
Dra. Linda Nasser Nasser: E-mail: lindanassernasser@hotmail.com
Dr. Mauro Campos: E-mail: mscampos@uol.com.br

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 55 años, cuya AV en OD es de 20/70 y no mejora con corrección. Fue operada de catarata hace 12 meses y presenta distrofia endotelial en progresión. En OI presenta AV de 20/60 con -2.00D y catarata nuclear junto a distrofia endotelial. Fondo de ojo: normal. Que conducta terapéutica y en qué secuencia la aplicaría aconsejaría si fuese su paciente?

Dr. Hugo Daniel Nano – Argentina
E-mail: consultorio@hugonano.com.ar / info@hugonano.com.ar
Para el OD indicaría realizar a la mayor brevedad DSEK o DMEK y en el OI, cirugía de catarata con mucho Viscoat® y poco ultrasonido y, en una 2ª etapa DSEK o DMEK.

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-mail: davidflikier@mac.com
Lo primero y más importante es definir si la agudeza visual del ojo izquierdo es debida a catarata o al problema corneal. Si la córnea es transparente y el espesor corneal en bajo, sin evidencia de edema, aún con un conteo endotelial bajo, procedería a realizar inicialmente una facoemulsificación, con una técnica depurada donde se aplique viscoelástico dispersivo con frecuencia para proteger el endotelio residual con una facoemulsificación lejos del endotelio, idealmente hacer la faco endocapsular, con técnica de chop y con mínima energía con faco ozil IP. Por la edad del paciente, posiblemente no sea una catarata muy dura. Si en el posoperatorio la transparencia corneal es adecuada, no tocaría la córnea, aún con conteos endoteliales bajos, hasta que la córnea se convierta en sintomática. Posteriormente operaría la córnea del ojo derecho con una técnica de DSAEK (queratoplastia endotelial automatizada con stripping de la Descemet), la cual expongo más adelante.
En caso contrario donde supongo que la mala agudeza visual del ojo izquierdo es debida a edema corneal y en forma mínima a la catarata, procedería primero a operar el ojo derecho, con una técnica de DSAEK, esperando una rápida recuperación y posteriormente operaría el ojo izquierdo con una técnica triple combinada de faco y DSAEK.
El cálculo del LIO lo haría utilizando la queratometría del Lenstar, asumiendo que con la DSAEK, inducirá una hipermetropización de +- 1 Dioptría. (Calcular LIO de mayor poder, para dejar resultado de -1,00 a -1,25 D).
En ningún caso donde exista problema endotelial usaría una técnica de queratoplastia penetrante (lógicamente exceptuando casos con opacidad corneal asociada a cicatriz corneal).
La queratoplastia penetrante, ha permanecido casi sin cambios en los últimos 50 años, con cambios en las técnicas de sutura y en el uso de medicamentos postoperatorios y de medios de preservación mejores, pero con resultados refractivos inesperados aún en las mejores manos.
Desde 1998 cuando Gerrit Melles describe la disección y el cambio de solo las capas posteriores de la córnea, cambiando notablemente el tiempo de recuperación y el resultado óptico refractivo. Mark Terry, MD, le cambia el nombre a queratoplastia endotelial lamelar profunda (DLEK, deep lamellar endotelial keratoplasty). Melles mejora y facilita la técnica resecando solo la membrana de Descemet (DSLEK, descemet stripping lamellar endotelial keratoplasty). Moria introduce la separación automática de la córnea donante con el sistema de ALTK, cambiando el nombre de la técnica de queratoplastia a DSAEK o DSEK (descemet stripping automated endothelial keratoplasty).
Estas técnicas revolucionarias deben volverse de rutina para la corrección de córneas con enfermedad endotelial, debido a la rapidez y el grado de recuperación visual. Pasando de 1 a 2 años con la queratoplastia penetrante a solo 1 a 3 meses con la DSAEK. Con 80% agudeza visual de 20/40 o mejor a las 6 semanas en la serie del Dr. Gorovoy. Con buena predicción del defecto esférico residual y sin inducción de astigmatismos irregulares altos y con la posibilidad de cirugía del segundo ojo en un período mucho menor. Nuevas técnicas como la DMEK/DMAEK, (Descemet membrane automated endotelial keratoplasty), logran mejores agudezas visuales (con menores espesores corneales finales) pero con una curva de aprendizaje más difícil.

Mi técnica preferida de DSAEK:
1- Córnea idealmente precortada en el banco de ojos, con una capa posterior que oscila entre 100-200 micras, usualmente de 140-150 micras. Con conteo endotelial posterior al corte. En caso de no lograr conseguir la córnea precortada, realizo el corte con el sistema de ALTK de Moria con el microquerátomo de CB con cabeza de 300 micras.
2- Marcaje de estroma de lamela posterior con una S con azul de metileno para saber orientación de la lamela en caso de rotación intraocular.
3- Trepanación con punch de Hessburg Barron de Katena de 9 mm
4- Dos paracentesis a las horas 2 y 10, con dirección más perpendicular que las usuales para faco.
5- Colocación de mantenedor de cámara con paracentesis a las 4, bastante perpendicular para dirigir el flujo de BSS o aire en dirección posterior.
6- Adapto el sistema de mantenedor de cámara a un sistema de llave de 3 vías conectado al sistema de BSS y de Aire del Accurus, para polo posterior, (con control de presión en ambos casos)
7- Marcaje de epitelio con anillo de 9 mm con tinción con azul de Metileno.
8- Llenado de cámara con aire a 35 mm de Hg
9- Marcaje de endotelio y Descemet con gancho invertido por adentro del marcado endotelial de 9 mm
10- “Capsulorrexis” del colgajo Descemet endotelial bajo aire para mejor visualización.
11- Incisión corneo escleral tunilizada o limbo escleral de 5mm
12- Colocación de glider plástico de 5 mm
13- Llenado de cámara con BSS y cerrado de llave
14- Colocación de viscoelástico cohesivo sobre glider
15- Colocación de lamela posterior sobre glider e introducción con aguja 27G como descrito por el Dr. Tan
16- Centraje y colocación y adherencia de lamela posterior bajo aire por 6-8 minutos
17- BSS en cámara anterior dejando 1/3 de burbuja de aire.
18- Cierre de incisiones herméticamente.

Dr. Mauro Campos – Brasil
E-Mail: mcampos@pobox.com

El XXXVI Congreso Brasileño de Oftalmologia tuvo lugar en Porto Alegre durante el mes de septiembre. Con una audiencia de cerca de cinco mil oftalmólogos, el congreso presentó temas de las diferentes sub especialidades de la oftalmología, con asuntos que abarcaron desde el área de la retina y vítreo hasta la cirugía de la catarata y refractiva.
En la programación del día dedicado a la cirugía refractiva se discutió sobre crosslinking, laser del femtosegundo, presbicia, LIOs fáquicos y el cambio del cristalino con finalidad refractiva.
El crosslinking sigue produciendo mucha discusión. La técnica más popular en nuestro país es la aplicación tradicionalmente descrita por Wollensak, Spoerl y Seiler. Incluso habiendo evidencias en la literatura sobre su capacidad de mantener la estabilidad de la curvatura de la córnea, muchos de los oftalmólogos piensan que la técnica va a producir efectos refractivos significativos con una importante reducción de la curvatura da la córnea y cambios en la refracción. Los estudios presentados demuestran poco o casi ningún efecto clínico refractivo con excepción de la disminución de la transparencia de la córnea debido a la formación de una línea de demarcación del efecto en el estroma medio. El promedio de profundidad de la línea, medido por OCT es de 305 micras, con una variación de cerca de 70 micras. Si comparamos la técnica mencionada con el uso de crosslinking sin remoción del epitelio constatamos que en estos casos la línea de demarcación es más superficial, con una profundidad promedio de 70 micras pero hay algunos pacientes sin la formación de la línea. Entre los efectos adversos raros encontramos opacidades endoteliales como placas y disminución de la visión en aproximadamente un 15% de los pacientes. Una limitación en la aplicación del crosslinking es que hasta hoy no hemos definido un hecho clínico que garantice la cantidad del efecto sobre cada paciente tratado. La evaluación biomecánica de la córnea antes y después de la aplicación del crosslinking presentó datos poco consistentes.

Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
E-Mail: izquierdojrluis@hotmail.com

Estimados amigos, algunos tipos de corrección de astigmatismo vistos en el último ESCRS Viena se demostró que existe una hipocorreccion cuando se corrige cilindros por arriba de 2.5 D, por que?
1) Existe regresión e hiperplasia epitelial especialmente en correcciones altas y zonas ópticas de tratamiento pequeñas.
2) Efecto por ciclotorsión. La cual si existe un error de 5 grados da una hipocorrección de 15 % si es de 10 grados 30 % y 15 grados 50% de hipocorrección.
3) Asimismo esta ciclotorsión produce aberraciones de alto orden.
Como lo mejoramos? – Recomendaciones:
– Tratar siempre con zonas ópticas mayor o igual de 6.5 mm
– Compensar la ciclotorsión
3 sistemas compensan la ciclotorsión estática (el cambio de eje cuando el paciente está parado y se echa en el laser) Technolas, Wavelight y Schwind Amaris; Pero también hay una ciclotorsión dinámica (el movimiento de ciclotorsión durante la ablación) por referencias personales sé que el único que lo compensa es el Schwind Amaris 750.

Dr. Pablo Chiaradia – Argentina
E-Mail: pachiaradia@gmail.com

Entre las maniobras quirúrgicas que aprendí durante este año y que hicieron más fácil ciertos pasos, destaco:
Un consejo del Prof. Dr. Roberto Geria: Durante el DSAEK, una vez insertado el taco del tejido donante realizar el despliegue con líquido y no con aire, ya que el aire no puede ser direccionado, pero sí el líquido.
El Prof. Dr. Arturo Maldonado Bas, me enseñó a colocar aire en cámara anterior antes de posicionar un trépano y aplicar para luego girar la cuchilla de corte, de esta forma se logra un mejor control del corte con el trepano de Barron.
El entusiasmo con las queratoprotesis de Boston del Dr. Federico Cremona hizo que lo ayudase en numerosos procedimientos y compartiese el postoperatorio de los pacientes, considero estos implantes son una valiosa herramienta para aquellos pacientes con queratopatia severa, que nada podíamos ofrecerles hasta ahora.
Actualmente, los tradicionales Ateneos de la Cátedra de Oftalmología del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, son online en tiempo real, los miércoles de 8 a 10 horas, quienes estén interesados pueden acceder a través de la página www.oftalmouba.com. En estos Ateneos hemos realizado videoconferencias, en una de ellas el Prof. Dr. Masimo Bussin de Forli, Italia, nos mostró como para realizar DEMEK diseca con aire el endotelio donante para, tras teñir con azul tripán realizar la trepanación. Luego el tejido es insertado muy controladamente con su dispositivo y no con un cartridge, tal como fue la técnica inicialmente descrita.

Gestión financiera estratégica

Sr. Massashi Morita – Brasil
E-Mail: massashimorita@gmail.com

En el ámbito de la gestión empresarial, la gestión financiera es uno de los pilares fundamentales de la conducta estratégica. No se puede hablar en planificación estratégica sin finanzas, pues la formulación e implementación de las estrategias no ocurren sin los números de la empresa.
Así, la decodificación de la estrategia en el ámbito económico financiero es el presupuesto empresarial. A través del presupuesto, la regla del juego es definida, con respecto a la proyección de la facturación mensual y sus respetivas estructuras de costos y gastos.
La construcción del presupuesto – referenciado por los objetivos estratégicos y definidos en el ámbito de la planificación – tal vez revele la más transversal de las actividades de una empresa, porque en este momento es necesaria la participación de varias áreas para que el presupuesto presente el resultado deseado.
La estructura presupuestaria se divide en dos: el presupuesto operacional – que se refiere a las proyecciones de facturación y gastos para cada mes – y el presupuesto de capital o de inversión, que proyecta la cantidad de inversión en los proyectos de la empresa, así como la fuente de la contribución de fondos para tal, para lo que llamamos de estructura de capital, pudiendo parte de los recursos ser propios y parte de terceros, obtenidos de instituciones financieras.
Con respecto al presupuesto de operaciones, en realidad, la facturación prevista, así como los gastos y costos, incorporan las entradas en operaciones de los proyectos realizados. Por lo tanto, el presupuesto operacional debe entregar los resultados planeados.
Es precisamente por esta razón que aquí hay otra observación importante. No hay estructura de presupuesto sin la demostración de resultados, o sea, el presupuesto, incluso el mensual, debe estar vinculado a los resultados deseados. Es la única razón que al seguir las normas establecidas en el presupuesto, cuanto a la facturación y estructuras de gastos y costos, se asegure que los resultados económicos se llevan a cabo.
Sin embargo, hay otra pieza fundamental en este contexto presupuestario y hace referencia al presupuesto del flujo de caja. Por lo tanto, los aspectos económicos y financieros de la empresa se encuentran. O sea, mientras una parte del presupuesto trata de las cuestiones económicas que se utilizan del régimen contable de competencia – rentas y gastos referentes al mes de ocurrencia -, la otra trata de las cuestiones financieras, que hace referencia a los ingresos y egresos.
A su vez, las estructuras de acompañamientos de la estrategia conforman lo que llamamos de sistema de medidas de resultados. Por ejemplo, como que se utiliza herramientas como el “Panel de Bordo” – utilizada por la fundación Dom Cabral (www.fdc.org.br) en empresas medianas que hacen parte del PAEX – Parceiros para Excelência em Gestão.
Por último, en la operacionalización de los sistemas de medidas de resultados y sus respectivos indicadores, más una vez el presupuesto se revela como una pieza vital al funcionamiento del sistema. Es así que el presupuesto es el algoritmo que guía el funcionamiento de los paneles mencionados. Esto implica decir y se concluye que estructuras de acompañamiento sólo se revelan eficaces en la medida en que pueden ser apoyadas por el presupuesto empresarial.

Medición intraoperatoria con IOL Master

Drs. Jorge Luis Buonsanti; Mariana Fuentes; Paola Montserrat Zunino; Nora Regis; Pablo Andrés Paoloni; Estela Liliana Cavalieri; Carina Valeria Scurti – Argentina
E-Mail: buonsant@fibertel.com.ar / info@consultoriosbuonsanti.com

Objetivos: Mostrar los resultados de la medición intraoperatoria de longitud axial y cálculo de lente intraocular con IOL Master, en casos donde fue imposible hacerlo de manera preoperatoria.
Métodos: Se evaluaron 15 ojos de 12 pacientes, en los cuales la medición preoperatoria de largo axial con IOL Master no pudo ser mensurada. Dichas longitudes axiales fueron medidas con biometría ultrasónica previa a la cirugía, y los demás datos, como ser cámara anterior y queratometría con IOL Master. Durante la cirugía, después de remover el córtex, y en un paciente luego de vitrectomía anterior, los ojos fueron cerrados, para ser medidos con el IOL Master en modo afáquico. Luego se reabrieron las incisiones y se insertaron los lentes intraoculares en la cámara posterior.
Resultados: Las diferencias en el cálculo de LIO entre los dos métodos (IOL Master vs Ecometría) fueron: un ojo 3 dioptrías. Un ojo 2,5 dioptrías. Tres ojos 1,5 dioptrías. Dos ojos 1 dioptría. Dos ojos 0,5 dioptrías. En dos ojos no hubo diferencias. En cuatro ojos no pudimos obtener medición preoperatoria para comparar. A todos los pacientes se les colocó IOL Tecnis® Multifocal.
Conclusión: En paciente con cataratas intumescentes, subcapsulares o polares posteriores en las cuales la medición de longitud axial con IOL Master no pueda ser medida, es posible hacerlo de manera intraoperatoria luego de la remoción de la catarata y previo a la inserción del LIO. Parece ser un método seguro y fiable en el cálculo del LIO, especialmente cuando se piensa colocar un lente multifocal.

Bibliografía
– Haigis W, Lege B, Miller N, Schneider B. Comparison of immersion ultrasound biometry and partial coherence interferometry for intraocular lens calculation according to Haigis.
– Comparing immersion ultrasound with partial coherence interferometry for intraocular lens power calculation. Narváez J, Herwek DH, Stulting RD, Waldron R, Zimmerman GJ, Wessels IF, Waring GO 3rd Department of Ophthalmology Loma Linda University, Loma Linda, California 92354, USA. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2008 Jan-Feb;39(1):30-4.
– Olsen T. Sources of error in intraocular lens power calculation. J Cataract Refract Surg 1992;18:125-9.

• XII Simposio Internacional SACRyC “Del film precorneal al bag”
  Diciembre 2, Marriott Plaza Hotel, Buenos Aires- Argentina
  Inscripción: sacryc2011@mci-group.com

• WOC – World Ophthalmology Congress
  Febrero 16 – 20, Abu Dhabi – Emiratos Árabes
  Informaciones: www.woc2012.org
• ASCRS Symposium & Congress
  Abril 20 – 24, Chicago – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 27 Congreso SECOIR
  Mayo 23-26, Sevilla – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
  30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
  Informaciones: www.aao.org

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE