Dr. Guido Bregliano Argentina
Contacto
Dr. Guido Bregliano – guidobregliano@gmail.com
La endoftalmitis aguda poscirugía de catarata es una respuesta inflamatoria grave de los tejidos intraoculares de causa infecciosa.1 La repercusión de esta urgencia médica es muy importante porque representa una seria amenaza a la función visual y a la integridad anatómica ocular.
El diagnóstico temprano y la rápida instauración del tratamiento determinan, en gran medida, el pronóstico visual del paciente.
Una vez que la presunción de endoftalmitis fue contemplada, la toma de muestra del humor acuoso y vítreo es imprescindible para la identificación del germen causante y su tratamiento específico.2 Sin embargo, aun cuando el tratamiento ideal es la antibioticoterapia intravítrea específica contra el microorganismo causante, no podemos retrasar la inyección esperando los resultados del cultivo. Debemos realizar, inmediatamente, la inyección intravítrea de antibióticos (AB) de amplio espectro contra aquellas bacterias potencialmente causantes de la infección.3
Antibioticoterapia intravítrea empírica
Su objetivo es detener el proceso infeccioso mediante un efecto bactericida inmediato a nivel del vítreo.
La vancomicina (1 mg en 0.1 ml) es el fármaco de elección intravítreo contra las bacterias grampositivas.4 Mientras que, contra las bacterias gramnegativas, las alternativas pueden ser la ceftazidima (2.25 mg en 0.1 ml) o la amicacina (0.4 mg en 0.1 ml).5 (Ver figuras 1 y 2).
Vitrectomía por vía pars plana (VPP)
Su indicación inmediata asociada a la inyección intravítrea de antibióticos resulta ser otra de las conductas controversiales y discutidas en el manejo de la endoftalmitis infecciosa.
El Endophthalmitis Vitrectomy Study Group (EVS) realizó un trabajo randomizado en 420 ojos con endoftalmitis posquirúrgica y concluyó que la VPP inmediata tuvo un significativo incremento en la mejoría de la agudeza visual final y una franca disminución en la incidencia de la pérdida visual severa, únicamente en aquellos pacientes que presentaban percepción luminosa en su agudeza visual inicial.6
Actualmente, más de 20 años después de la publicación del EVS, se ha desarrollado un tremendo progreso en la tecnología y seguridad de la vitrectomía, que permite al cirujano realizar una cirugía de manera más segura y con mejores resultados. Publicaciones como la del Dr. Ferenc Kuhn et al. consideran a la endoftalmitis infecciosa como un absceso purulento intracavitario, en el cual existe una mezcla de microorganismos, toxinas, enzimas y células inflamatorias dañinas en contacto directo con el vítreo y la retina, y aun si la inyección intravítrea de antibióticos elimina a todas las bacterias, persiste el daño continuo influenciado por los residuos inflamatorios y las toxinas que permanecen en el ojo. Estudiaron una serie de 47 casos en los que el 91 % desarrolló una agudeza visual posvitrectomía igual o superior a 20/40, mejorando significativamente el 52 % (publicado en el trabajo del EVS). Por ese motivo, recomiendan que la VPP sea inmediata y completa no solamente en aquellos casos con percepción luminosa, sino también en todos los casos en los cuales:
1. Presenten un pobre reflejo rojo cuando al examen del fondo del ojo no se puedan visualizar detalles de la retina.
2. Presenten restos de material cristaliniano.
3. Se asocien a un desprendimiento de retina y/o coroideo.
4. No presenten una mejoría clínica 24 horas posterior a la inyección intravítrea de antibióticos de amplio espectro.
La vitrectomía inmediata y completa para endoftalmitis nos brinda los siguientes beneficios:
• Extraer el absceso purulento vítreo (toilette quirúrgica).
• Eliminaralosmicroorganismos,sustoxinas y los residuos inflamatorios a nivel vítreo.
• Formarunespacioenlacavidadvítrea para favorecer la correcta distribución y difusión de los antibióticos intravítreos.
• Aclarar la turbidez vítrea.7 (Ver figura 3).
Tratamiento adyuvante
Simultáneamente con la terapia antibiótica intravítrea, suele ad- ministrarse dexametasona (0.4 mg en 0.1 ml) por la misma vía, ya que la respuesta inflamatoria intraocular secundaria a la en- doftalmitis puede ser tan nociva como la misma infección.8
La administración de colirios tó- picos fortificados, como la van- comicina (33 mg/ml) y la cefta- zidima (50 mg/ml), representan una gran coadyuvancia en casos con infección asociada a la heri- da corneal.9
Varios estudios también han de- mostrado que la ciprofloxacina por vía oral puede alcanzar con- centraciones intraoculares su- periores a las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) para varios gérmenes responsables de la endoftalmitis.10
Referencias
1 Powe, NR; Schein, OD; Gieser, SC; et al. Synthesis of the literature on visual acuity and complications after cataract extraction with intraocular lens implantation. Arch. Ophthalmology. 1994; 112-239.
2 Catarata – Miguel Padilha – Endoftalmite em Cirugia de Catarata – Denise de Freitas, Bruno Costelo Branco, Miguel Angelo Padilha – Capitulo 40, pág. 490
3 Johnson MW, Doft BH, Kelsey SF, Barza M, Wilson LA, Barr CC, et al. The Endophthalmitis Vitrectomy Study; relationship between clinical presen- tation and microbiologic spectrum. Ophthalmology. 1997;104:261–272
4 Barza, M. Antibacterial agents in the treatment of ocular infections. Infect. Dis. Clin. North Am. 1989; 3: 533.
5 Roth, DB; Flynn, HW. Jr. Antibiotic selection in the treatment of endo- phthalmitis: the significance of drug combinations Surv. Ophthalmology. 1997; 41: 395-401.
6 Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. 1995
7 Vitrectomy for Endophthalmitis – Ophthalmology – Volume 113, Issue 4 , Page 714, April 2006 – Ferenc Kuhn, MD, PhD Giampaolo Gini, MD.
8 Endoftalmitis posquirúrgicas – Brunzini. R., Pellegrino. F – capítulo 4 – página 143.
9 Cataract Surgery (third edition – Roger F Steinert, David F Chang, Hi- roko Bisse Miyajima, Howard Fine, Howard Gimbel, Douglas D Koch, Ste- phen S Lane, Richard L Lindstrom, Thomas F Neuhann, Robert H Osher. – Postoperative Endophthalmitis – Davida A. Eichenbaum, MD, Robert I. Park, MD, Trexler M. Topping, MD – Chapter 55 – page 676.
10 Morlet N, Graham G.G, Gatus B. et al. Pharmacokinetics of ciprofloxa- cin in the human eye (a clinical study and population pharmacokinetic analysis). Antimicob Agents Chemother. 2000; 44: 1674 – 1679.