Dr. Javier Mendicute – España <mendicutejavier@gmail.com>
Una vez más, y son tres durante el presente año, se me pide que defienda la cirugía de catarata asistida por láser de femtosegundo (FLACS). No lo haré. Sólo intentaré argumentar los motivos por los que creo es una tecnología de futuro, en un futuro en el que probablemente no todos incorporemos láseres femtosegundo para operar cataratas o practicar lensectomías refractivas.
¿Por qué FLACS? ¿Son peores los resultados obtenidos con facoemulsificación convencional que los obtenidos con FLACS? ¿Es FLACS una técnica más segura? ¿Es la rehabilitación visual mejor o más rápida? Si sustituyéramos, en las líneas precedentes, FLACS por facoemulsificación y facoemulsificación por extracción extracapsular, ¿las preguntas precedentes serían las que se planteaba McNab en una editorial, de 1992, titulada Why phaco?1 y cuya lectura recomendaría a todos los que no vivieron la transición a la facoemulsificación y a todos los que se resisten a incorporar FLACS.
McNab alegaba que el intentar introducir la facoemulsificación poco tenía que ver con cuestiones científicas y que tal intento respondía a las “fuerzas del mercado” (las compañías que querían vender tantos equipos como fuera posible, los cirujanos que se querían diferenciar de otros cirujanos y que ocultaban las posibles complicaciones de la facoemulsificación). Personalmente, entiendo que las compañías quieran vender más equipos y obtener beneficios, el retorno necesario para seguir invirtiendo en investigación, desarrollo e innovación, y que los cirujanos esperen de la técnica unos mayores beneficios en términos de seguridad y resultados refractivos para sus pacientes, pues el beneficio económico para el cirujano, al incorporar esta tecnología, está realmente en entredicho.
¿Qué hace atractivo FLACS?
En mi opinión, hay cuatro aspectos a destacar y que suponen una nueva forma de entender la lensectomía.
En primer lugar, los equipos incorporan un sistema de navegación guiado por imagen. Con tecnología OCT (dominio espectral o swept source) o Scheimpflug, son capaces de identificar y medir estructuras, advertir de peculiaridades anatómicas y proporcionar la información necesaria con precisión micrométrica para guiar al láser. Esta tecnología madura de forma exponencial y, hoy, no soy capaz de imaginar sus límites. Así, FLACS ha incorporado un medio que entendíamos como diagnóstico para intentar mejorar, como primer eslabón, la cirugía.
En segundo, uso de tecnología láser. Y no por lo que de comercial puede tener el término sino por la posibilidad que ofrece el láser de ser focalizado con precisión, proporcionar alta energía en impulsos de imposible imaginar qué duración (femtosegundo, 1-16 s) y cortar sin dañar tejidos adyacentes, transformando la energía láser en energía mecánica a través de los fenómenos de fotodisrupción y cavitación. La energía, el tamaño del spot y la apertura numérica condicionan sus usos sobre córnea y cristalino, pero su versatilidad está aún por ser explotada en toda su capacidad. Nunca antes la cirugía ocular había alcanzado tal nivel de precisión y ejecución, ajena ya a las habilidades manuales.
En tercer lugar, el sistema de acoplamiento (coupling/docking) que integra imagen y tratamiento y proporciona estabilidad mecánica para que el láser integre captura de imágenes y procesamiento y ejecute sus funciones en el lugar deseado y con la precisión que necesitamos.
Y por último, los resultados clínicos. La gran esperanza de quienes practicamos FLACS y la gran crítica de los que no lo practican, ni quieren hacerlo: los resultados clínicos, en términos refractivos y en términos de seguridad.
En términos refractivos, son tantas las variables implicadas (queratometría, longitud axial, profundidad de cámara anterior, capacidad de predicción de ELP, precisión refractiva de las lentes implantadas en incrementos de 0.50 dioptrías, entre otras) y que afectan tanto a los resultados obtenidos con facoemulsificación convencional como con FLACS, que hacen difícil con una única variable (técnica quirúrgica) mejorar los resultados refractivos.
El proyecto The European Outcomes Registry2 encontraba que la técnica convencional ofrecía mejores resultados refractivos que FLACS, obviando que en el grupo FLACS había más pacientes operados previamente de cirugía refractiva corneal o pacientes con pseudoexfoliación. Otros encuentran menor error absoluto medio en el grupo de FLACS que en el convencional.3 Y podemos encontrar publicaciones en uno u otro sentido. Y las series difieren en número de pacientes incluidos, criterios de inclusión, valoración de variables intraoperatorias (diámetro o centrado de rexis, por ejemplo, que sí han demostrado ser determinantes en el resultado refractivo4), tiempo de seguimiento o láser utilizado. Demasiados sesgos, sin lugar a dudas.
FLACS sí que permite dar uniformidad al diámetro de las capsulorrexis y centrarlas a limbo, pupila o cúpula cristaliniana y supondremos que con ello lograremos un mejor solapamiento uniforme de la lente con la capsulorrexis, un mejor centrado de la lente y una menor posibilidad de descentramiento de la lente sobre cualquier eje (XYZ) en el posoperatorio inmediato; lo difícil será demostrarlo científicamente con diseños de estudio no homogéneos y tamaños muestrales limitados.
Los errores metodológicos mencionados o los tamaños muestrales insuficientes deberían, al menos en teoría, ser superados por los meta-análisis. Algunos meta-análisis ya fallan en la selección de trabajos a considerar, dado que incluirlos a todos resulta imposible; debería estar claro cuáles han sido los criterios de inclusión/exclusión de las publicaciones analizadas. Y también se seleccionan estudios con diferente metodología. Y existe cierta tendencia a publicar más trabajos en los que los resultados son buenos y acordes con los propósitos de los autores que los contrarios. Los meta-análisis complementan la información que utilizamos, pero las respuestas deseadas se demoran en el tiempo: es necesario que exista un número consistente de publicaciones para poder valorarlos conjuntamente.
¿Estará la verdad en el universo big data?
Apasionante camino a explorar en los próximos años. Infinita información valorada conjuntamente. ¿Cambiará el paradigma del tiempo necesario para obtener respuestas en medicina?
Pero volvamos a la realidad. Tal vez FLACS no supere a facoemulsificación convencional en resultados refractivos pero sí va a suponer un impacto en nuestra práctica en los próximos años. En mi opinión, mejorará la calidad de las incisiones y su localización adecuada según mejore la calidad de la captura de imágenes, la localización precisa de las estructuras anatómicas del limbo esclerocorneal y cuando los ajustes de la energía láser hagan posible su penetración en medios menos transparentes como en el limbo esclerocorneal. FLACS permite, actualmente, predefinir el diámetro de la capsulorrexis y su centrado, la reproductibilidad es mayor que con la técnica de capsulorrexis manual y tal precisión y reproductibilidad permitirán mejorar el posicionamiento de las lentes intraoculares. La predicción preoperatoria de la ELP (effective lens position), base de las fórmulas de cálculo actuales, eliminará el sesgo de la variabilidad de tamaños-posición-diámetro de las capsulorrexis que observamos ahora: ¡la predicción de la ELP será mejor y, como corolario, la aproximación refractiva al resultado deseado también!
Además, con capsulorrexis centradas y uniformes en diámetro, será posible una mejor valoración de lentes, materiales y diseños en relación con su comportamiento sobre las cápsulas anterior y posterior del cristalino, su riesgo de opacificación y la influencia de los materiales y diseños en el posicionamiento de las lentes a corto, medio y largo plazo al dar uniformidad a las capsulorrexis.
También es cierto que FLACS reduce los tiempos de facoemulsificación siendo capaz con ello de preservar mejor el endotelio. Pero habrá que mejorar no tanto en los patrones de fragmentación con el femtosegundo como en la definición de cuál puede ser el mejor patrón que permita la mayor eficacia con el mínimo uso de energía.
Y, además, la calidad percibida por el paciente que puede no ser capaz de discernir pequeñas diferencias en resultados refractivos o calidad visual pero que sí es capaz de reconocer que cuando se le ha hecho FLACS ha requerido pasar, en general, por dos camillas y más tiempo quirúrgico, sin entrar en consideración sobre las diferencias en inflamación, alteración de la superficie ocular y enrojecimiento.
Sin embargo, lo cierto es que la técnica aún necesita ciertas mejoras. Señalaremos algunas de las más evidentes. La posibilidad de reducir el tamaño de los láseres e incorporarlos a los microscopios y mejorar ergonómicamente y mejorar tiempos quirúrgicos, pensando en la eficiencia del procedimiento. La posibilidad de utilizarlos en cualquier tipo de estructura ojo-órbita y hendiduras palpebrales pequeñas. Sistemas de diagnóstico que puedan captar las imágenes (periferia del cristalino, ecuador del cristalino, complejo zónula-cuerpo ciliar) que se esconden tras el iris. Posibilidad de ser utilizado en pupilas pequeñas. Compensación de la inclinación del globo (tilting) que se puede producir al practicar la fijación del anillo de succión (docking) y que limitan la accesibilidad a cápsula y núcleo de cristalino, aumentan el riesgo de capsulorrexis y fragmentaciones del núcleo descentradas y exigen un mayor uso de energía.
Mejor calidad en la captura de imágenes que permita una mejor identificación del limbo esclerocorneal y del ángulo para una mejor ejecución de las incisiones, la posibilidad de diferenciar zonas del cristalino por estructura (núcleo, epinúcleo, córtex) y dureza y facilitar patrones de ablación personalizados (más energía en las zonas que más lo requieran como el núcleo, por ejemplo, que presenta diferente tamaño y dureza según el caso). Láseres que sean capaces de penetrar en zonas de peor transparencia (limbo esclerocorneal, córneas parcialmente opacificadas, cristalinos muy opacos).
Sistemas expertos que permitan programar de forma personalizada con más variables que las actuales que, prácticamente, solo tienen en cuenta los límites de la cápsula del cristalino). Conjunción con sistemas robotizados que permitan la extracción de la cápsula, la entrada automática de irrigadores y aspiradores, la implantación de lentes y todo aquello que sea repetitivo y que los sistemas robotizados serán capaces de hacer con mayor precisión que lo hace hoy la mano mejor entrenada y capacitada. Pero ello necesitaría también un sistema de aprendizaje (machine learning) capaz de tomar decisiones ante las diferentes circunstancias que puedan surgir. Y una reducción de costos que haga que la tecnología sea de acceso universal. Y creo que únicamente este último deseo es inalcanzable.
La introducción del láser de femtosegundo en la cirugía de la catarata no pretende sino mejorar un procedimiento que ya cuenta con altos estándares de calidad, la facoemulsificación ultrasónica del cristalino. ¡Ilusionémonos con esta posibilidad!
Bibliografía
- McNab AA. Why phaco? Aust N Z J Ophthalmol 1992;20:1.
- Manning S, Barry P, Henry Y, Rosen P, Stenevi U, Young D, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery versus standard phacoemulsification cataract surgery: Study from the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. J Cataract Refract Surg 2016;42:1779-1790.
- Yu AY, Ni LY, Wang QM, Huang F, Zhu SQ, Zheng LY, et al. Preliminary clinical investigation of cataract surgery with a noncontact femtosecond laser system. Lasers Surg Med 2015;47:698-703.
- Kránitz K, Takacs A, Miháltz K, Kovács I, Knorz MC, Nagy ZZ, et al. Femtosecond laser capsulotomy and manual continuous curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centration. J Refract Surg 2011;27:558-563.