Evolución y revolución en la cirugía refractiva de superficie

La cirugía refractiva de superficie se constituye en uno de los aspectos de la oftalmología que en los últimos años ha evolucionado y revolucionado nuestra especialidad. Exámenes auxiliares, nuevas técnicas, estrategias y nuevos equipos permiten en la actualidad ampliar fronteras dejando atrás limitaciones del pasado. De la mano de colegas con mucha experiencia conoceremos sus criterios actuales como líderes de opinión en este campo fascinante.

Preguntas

1. Sin duda que el mapa epitelial se constituye en una herramienta que llegó para quedarse y aportar nueva información en la toma de decisiones. ¿En qué situaciones considera que el patrón de alteración epitelial marca la diferencia?

Dr. Luis Izquierdo: En estos momentos utilizamos el mapa epitelial como diagnóstico en todos los pacientes que serán sometidos a cirugía refractiva y en pacientes con córneas irregulares, pacientes con queratocono, etc. Pienso que el mapa epitelial es muy importante y en aquellos pacientes que quisiéramos corregir algún proceso superficial cicatrizal.

Dr. Marcony Santhiago: El mapa epitelial es una de las herramientas más útiles que he incorporado a mi práctica en los últimos años. El epitelio corneal tiene un rápido recambio celular y es muy reactivo a las asimetrías en la forma de la superficie estromal subyacente. La remodelación de la capa epitelial puede, por tanto, tener un impacto significativo en las mediciones topográficas, los patrones de deformación corneal y la detección temprana de procesos corneales ectásicos.

En el contexto preoperatorio del candidato a cirugía refractiva, divido mi análisis del epitelio en dos partes: 1. Análisis del patrón del mapa epitelial y 2. Análisis de sus principales índices numéricos derivados del epitelio.

El análisis del patrón del mapa epitelial debe realizarse junto con el patrón de topografía corneal axial. En pacientes con topografía normal, esperamos encontrar un patrón de mapa epitelial con engrosamiento inferior. Cuando tenemos pacientes con signos de queratocono inferior o central, tenemos tendencia al adelgazamiento del epitelio en la zona más curva. En este contexto, el mapa epitelial puede ayudar a diferenciar a un paciente con una curvatura más baja en la topografía entre un signo temprano de queratocono o simplemente una deformación corneal de un usuario de lentes de contacto. Mientras que el paciente con KC tendrá un adelgazamiento en esta área, el paciente con deformación tendrá un engrosamiento epitelial más bajo.

En cuanto a los índices, nuestros estudios recientes muestran que los índices numéricos, como lo muestran las métricas de variabilidad del espesor epitelial, como el Epithelium Minimum-Maximum y el Epithelium Standard Deviation, fueron herramientas sensibles en la diferenciación de las formas tempranas pre-topográficas de queratocono. Estudios de otros autores corroboran este hallazgo.

2. En su práctica en los últimos diez años, ¿qué ha dejado de hacer o a qué le da menos importancia hoy en día? Y, por otro lado, ¿qué ha incorporado a su práctica tanto en medios diagnósticos como en criterios para decidir cuándo operar o cuándo no hacerlo?

Dr. Luis Izquierdo: Estoy disminuyendo el número de trasplantes de córnea en pacientes con queratocono, también es menos importante para mí los tratamientos wavefront en córneas vírgenes ya que no muestran diferencia alguna en tratamientos asféricos en el láser y evito hacer recubrimientos conjuntivales en infecciones sobretodo en caso perforaciones.

El mapa epitelial, la tomografía de alta resolución en segmento anterior, tratamientos guiados por topografía en casos de retratamientos y córneas irregulares y me he enfocado en la emetropía como resultado final en todo paciente, por lo que es importante el entrenamiento personal especializado para lograr este resultado como en el caso de cálculos de LIO y personal especializado para realizar las pruebas pre operatorias en pacientes que van para cirugía refractiva.

Dr. Marcony Santhiago: Divido el análisis de riesgo del paciente candidato a cirugía refractiva en exámenes que detectan precozmente el queratocono y el impacto que puede soportar esta córnea.

En los últimos años he incorporado la tomografía dual Sheimpflug y la OCT para analizar los primeros signos del queratocono, pero estos no reemplazan la topografía de la córnea con discos de Plácido. En cuanto al impacto quirúrgico que puede soportar la córnea en los últimos años, he utilizado el porcentaje de tejido alterado (PTA) en reemplazo del lecho residual. Como sabemos, la fuerza de tensión corneal no es uniforme en su espesor central, con un debilitamiento progresivo en los 2/3 posteriores. Entonces, un porcentaje de lo que se altera proporciona una medida mucho más individualizada del mismo lector residual aplicado a todos. Una PTA superior al 40% representa una situación de mayor riesgo de ectasia y esto debe aplicarse a pacientes que tengan córneas topográficamente normales. Tenemos una larga línea de estudios que respalda esta afirmación.

3. Si tuviera que mudar su práctica y empezar de nuevo, ¿cuál es el equipo o la tecnología (a parte del Excimer Láser) que no le podrían faltar?

Dr. Luis Izquierdo: El equipo que no me podría faltar en este momento es un OCT de segmento anterior, el cual me permita visualizar en alta resolución la córnea, me de mapas epiteliales y de cálculo de LIO. La tendencia de los nuevos tomógrafos es ir incorporando en su plataforma la mayor cantidad de información posible. En mi caso en particular, un láser de femtosegundo por la gran utilidad y seguridad que me puede brindar como: flaps delgados, túneles ajustables a las necesidades del paciente para la colocación de anillos, la posibilidad de realizar y extraer lentículos con fines refractivos como lo es ahora con CLEAR y dar un plus para pacientes que van a cirugía de catarata.

Dr. Marcony Santhiago: Hoy diría que no puede faltar una excelente topografía con discos de Plácido, el cual es un dispositivo que tiene un buen mapa de paquimetría, con medidas centrales y más finas bien reproducibles. El mapa epitelial completaría esta lista, aunque no es imprescindible, es una herramienta muy útil.

Les reitero a todos que siempre es importante calcular el PTA antes de todas las cirugías, ya que este es más importante que el lecho residual.