Editorial Catarata: Comprendiendo la aberración esférica Vol 24
Dr. Claudio Orlich
Costa Rica
Introducción
Hoy en día, el objetivo de la cirugía de catarata es proporcionar la mejor calidad de visión posible a los pacien- tes y no sólo restaurar la agudeza vi- sual (AV), es frecuente ver a pacien- tes operados de catarata con AV de 20/20, insatisfechos con su calidad de visión. Si bien las aberraciones de bajo orden (miopía, hipermetro- pía y astigmatismo regular) tienen un mayor impacto en la visión, las aberraciones de alto orden también juegan un papel importante, sobre todo en pacientes candidatos a len- tes multifocales. Dentro de las abe- rraciones de alto orden que pode- mos corregir en cirugía de catarata se encuentra la aberración esférica. Existen múltiples opciones de lentes intraoculares que corrigen esta abe- rración, pero cuándo y cómo debe- mos utilizarlos es un tema de debate e investigación en los últimos años.
La palabra “asférica” se utiliza para describir una superficie o en este caso un lente que no tiene una for- ma esférica. En un lente asférico, los rayos de luz que pasan por el centro no se enfocan en el mismo punto que los rayos que atraviesan la periferia del mismo.
De forma natural la córnea humana es asférica, generalmente es más curva en el centro y se va aplanando hacia la periferia, a esta forma la de- nominamos prolata. En una córnea prolata los rayos de luz que atravie- san el centro de la córnea tienden a converger o enfocarse en un pun-to anterior a los rayos periféricos, a esta aberración se le denomina: aberración esférica negativa. En una córnea oblata, los rayos de luz centrales se enfocan por detrás de los rayos periféricos y a esta abe- rración se le denomina: aberración esférica positiva. (Figura 1)
La aberración esférica se incluye dentro de las aberraciones de alto orden, específicamente en el grupo de las aberraciones de cuarto orden, junto al quadrafoil y el astigmatismo secundario. La aberración esférica generalmente reduce el contraste de la imagen retiniana y afectan la calidad visual, especialmente bajo condiciones mesópicas1.
La aberración esférica promedio de la córnea es ligeramente positi- va (entre +0.27 a +0.30 µm), per- maneciendo estable a través de la vida2. El cristalino natural, compen- sa esta aberración esférica positiva, induciendo una aberración esférica negativa de -0.20 µm, dejando una aberración total ligeramente posi- tiva de +0.10 µm. La aberración esférica del cristalino cambia con los años a diferencia de la aberra- ción esférica de la córnea, pasando de negativa a positiva conforme se va presentando una catarata. Esta aberración esférica positiva del cris- talino cataratoso se suma a la abe- rración esférica positiva de la cór- nea deteriorando la calidad visual de los pacientes. A partir de este concepto se desarrollaron los lentes intraoculares con aberración esféri- ca negativa, que simulan un crista- lino joven que compensa la aberra- ción esférica positiva promedio de la córnea. Algunos estudios sugieren que no es necesario corregir la abe- rración esférica completamente, de hecho se recomienda dejar un re- sidual ligeramente positivo (+0.10 µm). Un estudio realizado en pilo- tos de la fuerza aérea americana por Grimson y col. sugiere que una can- tidad de aberración esférica positiva puede correlacionarse con agudezas visuales de 20/15 o mejor3. Es im- posible corregir completamente la aberración esférica en todos nues- tros pacientes, existe una interac- ción entre las aberraciones mucho más compleja que una suma entre la aberración esférica existente y la aberración inducida por el lente intraocular, sin embargo el objetivo debe ir encaminado a una aberra- ción esférica final baja, que permita al paciente una buena sensibilidad al contraste.
En la consulta encontraremos que la aberración esférica corneal varía mucho entre diferentes individuos, en especial ante córneas patológi- cas o modificadas por cirugía re- fractiva. En un tratamiento miópi- co con excimer láser, se induce un aplanamiento central de la córnea, generando una cornea oblata, más plana en el centro que en la perife- ria, esto genera una aberración es- férica positiva. Por el contrario, una corrección hipermetrópica aumenta la curvatura central de la superficie anterior de la córnea, generan- do una córnea hiperprolata, in- duciendo mayor aberración es- férica negativa, caso en el cual estaría contraindicado una len- te intraocular asférica, que en lugar de corregir, empeoraría la aberración esférica negativa existente, deteriorando la cali- dad de la imagen en la retina.
Es importante diferenciar la aberración esférica de la asfe- ricidad corneal o coeficiente Q. Ambas guardan relación, pero son diferentes. La asfericidad (Q) es un factor que nos dice cuánto y cómo se aplana la córnea periféricamente a par- tir del ápex corneal, es decir, si la córnea es prolata u oblata, al tiempo que nos informa del grado de asfericidad, no es lo mismo una córnea con una Q de -0.20 que una córnea con Q de -0.45, en ambos casos la córnea es prolata, pero la pro- laticidad del segundo caso es mayor, lo que significa que di- cha superficie tiene un radio de curvatura periférica más plana que la primera, esto significa que tendrá mayor aberración esférica negativa. Una córnea asférica normal tiene un factor Q entre -0,20 a -0,45, una Q de cero correspondería a una córnea completamente esféri- ca y un Q mayor a cero corres- ponde a una córnea oblata, es decir, más potente en la perife- ria que en el centro, induciendo aberración esférica positiva. Se considera una córnea hiperpro- lata un factor Q ≥ -0,6. Prácti- camente cualquier topógrafo en la actualidad nos da el valor Q. (Figura 2,3)
Los lentes intraoculares pueden inducir una aberración esférica positiva, ser neutros o inducir una aberración esférica negati- va. (Figura 4) Lentes que inducen abe- rración esférica positiva Los lentes intraoculares esfé- ricos aumentan la aberración esférica positiva en el ojo, re- duciendo la calidad de imagen en la retina en la mayoría de los pacientes. Son pocos los casos en los cuales estaría indi- cado estos lentes, básicamente en pacientes con córneas hiper- prolatas (operados de excimer láser hipermetrópico). Entre los lentes con aberración esféri- ca positiva tenemos el SA6OAT de Alcon con una aberración esférica de +0.14 +/- 0.09 µm y el lente Sensar de AMO.
Lentes que no modifican la aberración esférica
Los lentes neutros actualmen- te disponibles en el mercado con superficies anterior y pos- terior prolatas son el Akreos, el SofPort y el L161 de Bausch & Lomb. Estos no modifican la aberración esférica corneal, son menos sensibles a la des- centración e inclinación (tilt) que los lentes asféricos, y pro- porcionan una mejor calidad de imagen que las LIO esféricas.
Lentes que inducen abe- rración esférica negativa
Algunas lentes asféricas han sido diseñadas con una su- perficie anterior prolata (Tec- nis, Advanced Medical Optics), una superficie posterior prolata (Acrysof IQ, Alcon Laborato- ries) o con ambas superficies prolatas (FineVision, PhysIOL). Estas dan mejor sensibilidad al contraste cuando corrigen la aberración esférica positi- va de la córnea, pero generan menor profundidad de foco que las lentes esféricas. (Figura 5) Adicionalmente requieren de un mejor centrado, pues un des- centramiento de la óptica del lente induce otras aberraciones como el coma. El desempeño del lente es dependiente de la pupila y su función se deteriora en condiciones mesópicas.
Hay lentes con perfiles asféri- cos que toleran un mayor des- centramiento del lente, como el lente CT LUCIA de Zeiss, idea- les para casos con un ángulo alpha mayor a 0.5 mm o casos con riesgo de descentramiento del lente. (Figura 6)
El ángulo alpha a diferencia del ángulo kappa (más conocido por su importancia en cirugía refractiva) es la distancia entre el centro del limbo y el eje vi- sual. En condiciones normales un lente intraocular se centra- rá dentro de la bolsa capsular y el centro de la bolsa será muy cercano al centro del limbo. El ángulo alpha puede medirse con el Pentacam (OCULUS Op- tikgeräte GmbH, Wetzlar, Ale- mania) o el iTrace de Tracey Technologies (Houston, Texas, Estados Unidos). (Figura 7)
Algunos autores no recomien- dan implantar lentes intraocu- lares multifocales en pacientes con ángulos alpha mayores a 0.5 mm 5. El dispositivo iTra- ce clasifica con colores la canti- dad de ángulo alpha, un ángu-lo menor o igual a 0,3 mm es color verde, 0,3 a 0,5 mm es amarillo y mayor de 0,5 mm es rojo. Un ángu- lo alpha verde brinda mayor confianza de que el pacien- te estará mirando a través del centro de la zona ópti- ca, como se pretende. Se puede considerar implantar algunas lentes multifocales cuando el ángulo alpha está en la zona amarilla. Cuando existe un ángulo alpha en la zona roja (> 0.5 mm), el eje óptico (centro de la bolsa capsular) puede no coincidir con el eje visual del pacien- te, lo que puede conducir a una sorpresa refractiva o un paciente insatisfecho. Este mismo principio utilizado para lentes multifocales po- dría utilizarse para los len- tes asféricos.
Algunos autores han pro- puesto seleccionar la plata- forma de lente intraocular dependiendo de la asferici- dad corneal a corregir, otros prefieren dejar un residual de aberración esférica po- sitiva para dar mayor pro- fundidad de foco a los pa- cientes. En pacientes con lentes multifocales, con corneas especiales o con cirugía refractiva previa, la aberración esférica toma mayor importancia. Es bien conocido que todos los len- tes multifocales distribuyen la luz en varios focos, per- diendo siempre un porcen- taje de la transmisión de la luz que puede variar entre un 8 y un 20% de luz. To- dos estos lentes presentan una pérdida del contraste en las diferentes distancias, es aquí cuando toma impor-tancia hacer uso de todos los recursos que pue- den mejorar la sensibilidad al contraste para dar una mayor calidad visual a este grupo de pacien- tes. Para el cirujano de catarata es importante conocer la asfericidad corneal de sus pacientes para ofrecerles el mejor resultado posible.
Conceptos para recordar
- La corrección de la aberración esféri-ca mejora la sensibilidad al contraste pero disminuye la profundidad de foco.
- La aberración esférica es mayor con-forme aumenta el tamaño de la pupila.
- Para una adecuada correción de la aberración esférica corneal el lente intra- ocular debe estar perfectamente centrado.
Referencias
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- Grimson JM, Schallhorn SC, Kaupp Contrast sensitivity: establis- hing normative data for use in screening prospective naval pilots. Aviat Space Environ Med 2002; 73:28–35.
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