Cirugía de presbicia en cristalino

La presbicia es una condición relacionada a la edad, que consiste en la incapacidad del ojo para enfocar objetos cercanos. Tradicionalmente, se atribuye al endurecimiento de las fibras de colágeno, que componen al cristalino y al debilitamiento del músculo ciliar y de las fibras zonulares que lo deforman en el mecanismo de acomodación. Otra teoría ha sido planteada en años recientes por Schachar, quien sugiere que las fibras musculares longitudinales del cuerpo ciliar se contraen durante la acomodación, ejerciendo más tensión en las zónulas ecuatoriales, mientras relaja las zónulas anteriores y posteriores. Esta distribución de fuerzas causa un aumento del diámetro ecuatorial del cristalino, disminuyendo el volumen periférico, mientras aumenta el volumen central y como consecuencia también lo hace el poder del cristalino. Esta teoría explica la presbicia, por el aumento del diámetro ecuatorial del cristalino con la edad. Una vez que este alcanza un tamaño crítico, alrededor de la quinta década de la vida, la tensión zonular se reduce significativamente y se pierde el enfoque cercano.

En el 2005 existía 1 billón de pacientes con presbicia en el mundo, el 50% de ellos sin lentes o lentes adecuados y un 40% sin poder realizar sus tareas de cerca requeridas. La proyección futura de la población présbita es de 1.4 billones para el 2020 y 1.8 Billones para el 2050.

Cualquiera sea el enfoque fisiopatológico, definitivamente es el cristalino el responsable de la presbicia, por lo que la corrección quirúrgica debe ser dirigida a este órgano. Sin embargo, muchas han sido las propuestas para corregir este defecto visual en distintos planos oculares, entre ellas en:

Córnea

Monovisión con LASIK o PRK, Presbi-LASIK (ablación multifocal), queratoplastia conductiva, Intracor femtosecond láser e Implantes corneales.

Cristalino

LIO Acomodativo, LIO Monofocal (Monovision) y LIO Multifocal.

Esclera

Esclerotomía Ciliar Anterior.

A pesar de tantas propuestas quirúrgicas para la solución de la presbicia, sabemos que no hay ninguna totalmente satisfactoria, sin embargo aquellas que abordan el cristalino parecen ser más sensatas ya que es precisamente este el que se ha degenerado y dejado de funcionar adecuadamente, no la córnea. La opción teórica ideal sería reemplazar el contenido cristaliniano por un material con características físicas y ópticas similares a las naturales, que responda a la contracción del cuerpo ciliar y perpetuar así la acomodación. Hasta ahora esto no ha sido posible y otros procedimientos han sido intentados para corregir la presbicia, entre ellos:

Lentes Intraoculares Acomodativos:

Este concepto lamentablemente ha fallado. Además, el pobre funcionamiento del saco capsular una vez que cierra y fibrosa, compromete el funcionamiento de estos lentes. Sistemas asistidos por magnetismo potencialmente combinan una acomodación útil con satisfacción clínica posoperatoria pero requieren de mayor evaluación en el tiempo. Lentes intraoculares con doble óptica ofrece una acomodación substancial, pero el crecimiento epitelial inter lenticular afecta el desempeño de estos lentes.

Lentes Intraoculares Monofocales en Monovisión:

Con el mismo propósito de corregir la presbicia, se ha utilizado la monovisión con Lentes Intraoculares, entendiendo monovisión como la corrección de un ojo para la visión distante, preferiblemente el ojo dominante y el otro para la visión cercana o intermedia, dependiendo de las necesidades visuales de cada paciente en particular. Esta modalidad ha sido utilizada desde hace décadas con lentes de contacto y cirugía querato- refractiva con alto grado de satisfacción, de hecho, es el método más usado en pacientes con catarata para corregir la presbicia y en promedio, más del 80% de los pacientes pseudofáquicos con monovisión expresan alto grado de satisfacción. En aquellos pacientes que previamente experimentaron la Monovisión con lentes de contacto y desarrollan catarata, sugiero replicar el mismo concepto con lentes intraoculares, no ofrecerles lentes intraoculares multifocales. Es prudente, en caso de remplazo de cristalino claro o de catarata leve con agudezas visuales suficientes, probar la monovisión con lentes de contacto previo a la cirugía.

Lentes Intraoculares “Multifocales” o Pseudoacomodativos:

En estudios recientes comparativos de distintas series de pacientes con lentes intraoculares monofocales y lentes intraoculares multifocales no hubo diferencia significativa entre los dos grupos en el desempeño de estos en la agudeza visual lejana corregida y sin corrección, sin embargo los multifocales brindaron una visión cercana muy superior. La disminución de la sensibilidad de contraste y los halos especialmente nocturnos, fueron los efectos colaterales manifiestos con los multifocales, no así con los monofocales. Más del 92 % de alrededor de 5.000 casos operados con lentes intraoculares pseudoacomodativos en el Servicio de Oftalmología del Centro Médico Docente La Trinidad en Caracas, Venezuela, están libres de anteojos para lectura y uso de computadora, con alto grado de satisfacción.

El éxito en esta alternativa quirúrgica de presbicia se basa en:

Selección adecuada del paciente. Aquí debe enfocarse desde tres vertientes distintas, la oftalmológica (énfasis en superficie ocular, topografías corneales normales, ausencia de patología ocular, de cirugía previa, retina sana, buena fusión y ortoforia, etc.) la médica general (especialmente diabéticos y colagenopatías) y la psicológica (evitar pacientes sobre exigentes, con personalidad tipo A y de personalidad conflictiva). Descartar a todo paciente que no cubra completamente todas las condiciones.

El “chair time” suficiente para explicarle con lujo de detalles los pro, contras, efectos colaterales, porcentajes de éxito y probabilidades de continuar necesitando anteojos ocasionales. No crear falsas expectativas. Under sell, over delivery , ofrezca menos y de más de lo esperado. Que el paciente decida espontáneamente operarse, a pesar de todo lo que ustedes le advirtieron en la consulta preoperatoria. El paciente debe estar dispuesto a sacrificar algo de calidad visual, pasar por un período inicial incómodo de neuroadaptación para poder librarse de su corrección cercana. Si no lo acepta, no implantar lentes intraoculares multifocales.

A favor de la alternativa quirúrgica de presbicia en cristalino, podemos citar diez razones para preferir cirugía facorefractiva con lentes intraoculares:

1. 70% de la población a los 70 años tiene catarata, por lo que prácticamente el cristalino será remplazado en la gran mayoría de la población. No hay duda alguna de la estabilidad, biocompatibilidad y consistencia correctiva de los Lentes intraoculares. De hecho, hasta en niños con cataratas congénitas y jóvenes con cataratas traumáticas, se implantan LIO con la seguridad de que la corrección es por el resto de la vida.
2. Corrección PERMANENTE de la presbicia. Ya no habrá progresión del defecto.
3. No hay inducción de aberraciones corneales, las cuales son significativas en la cirugía querato- refractiva para efectos positivos (Hipermetropía y Presbicia).
4. No habrá cambio de aberraciones oculares relacionadas con el cristalino, que son las más frecuentes después de la cuarta década de la vida.
5. En general, mejor Calidad Visual (MTF, PSF y Sensibilidad de Contraste) con lentes intraoculares que con las correcciones en el plano corneal.
6. La corrección simultánea y altamente precisa de defectos refractivos coexistentes, miopía, hipermetropía y astigmatismo de prácticamente cualquier grado, solo es posible con lentes intraoculares.
7. Eliminamos la posibilidad de tener catarata a futuro.
8. Está descrita la regresión de las ablaciones corneales positivas para hipermetropía y ahora presbicia. Esta inestabilidad correctiva no existe con lentes intraoculares.
9. La corrección a nivel corneal genera dificultad e imprecisión para un futuro cálculo de lentes intraoculares, además descarta la posibilidad de lentes intraoculares asféricos y de lentes intraoculares multifocales.
10. La oferta de una solución DEFINITIVA (“para el resto de su vida”) con lentes intraoculares es percibida como “más honesta” y atractiva.