Dr. Nicolás López Zenklussen
Presentación del caso
Paciente masculino de 35 años de edad, profesor de educación física y tenista pro- fesional, acude a la consulta por dé cit visual bilateral y disfotopsias positivas que impiden el desarrollo de su profesión.
Presenta antecedentes de queratocono bi- lateral con intolerancia a lentes de con- tacto tratado con anillos intraestromales y crosslinking en ambos ojos hace 22 meses en otro servicio.
El paciente acude a la consulta en busca de una solución refractiva debido a que su dé cit visual le di culta el desarrollo de su profesión a punto de considerar abandonarla.
Antecedentes personales: Niega.
Antecedentes oftalmológicos: Atopia ocular en tratamiento con alcafta- dina tópica, colocación de anillos in- tracorneales y crosslinking en ambos ojos hace 22 meses (2016).
Antecedentes familiares: Niega. AVSC: OD 20/200
OI cuenta dedos a 3 metros.
Refracción subjetiva:
OD esf. -11,00 cil. -5 x 95 20/40
OI esf -17,00 cil. -5,00 x 100 20/60
BMC:
Blefaritis seborreica. Conjuntivas tar- sales hiperémicas sin papilas.
BUT de 7 segundos.
Córnea: Se observan segmentos intracorneales correctos. En OD dos segmentos corneales de 120 y 140 (superior e inferior) grados de arco a 45 grados. En OI se observan dos segmentos de 120 y 140 grados de arco, también superior e in- ferior con zonas ópticas en ambos ojos de 6 mm.
Zonas ópticas transparentes, sin estrías de Vogt ni leucomas.
Cámara anterior VH IV Sin opacidad de medios.
Iris normal, pupilas redondas, reactivas. Re e- jos fotomotor y consensual conservados.
PIO: 14 mmHg AO.
FO: Sin alteraciones.
N.O.: Papilas bordes netos, excavación 0,4 AO
Se adjuntan topografías pre-segmentos corne- ales Orbscan IIZ (2016), topografías actuales poscolocaciones de anillos (dic. 2017) y fotos de BMC en alta resolución (dic. 2017).
Preguntas al panel de expertos
1. ¿Consideraría una opción médica o qui- rúrgica en este paciente? En caso de ser a rmativo, ¿cuál sería y por qué?
Dr. César Carriazo: Consideraría una opción quirúrgica para ambos ojos. Por la conducta del OD:
1. Controldeconjuntivitisatópicayblefaritis.
2. Colocación de LIO fáquico/ICL tórico. Conducta del OI:
- Controldeconjuntivitisatópicayblefaritis.
- Retiro de anillos intraestromales.
- Corneal lifting.
- Lentes fáquicos/ICL tórico para corrección de defecto residual.
Dr. César Carriazo
Dra. Claudia Blanco: En primera instancia el tratamiento que el paciente deberá recibir an- tes de una corrección quirúrgica de nitiva, será el manejo de su super cie ocular.
Para el tratamiento de la blefaritis seborreica re- comiendo la limpieza de párpados con solucio- nes oftálmicas especializadas, más la aplicación de un ungüento de antibiótico con corticoide. Además, se debe tener en cuenta que en los pa- cientes con conjuntivitis atópica se presenta más frecuentemente la dermatitis atópica que es co- lonizada por esta lococo áureo, por lo tanto, se debe considerar la posibilidad de utilizar antibió- ticos orales, idealmente derivados de las tetraci- clinas en los adultos.
Requiere una terapia antialérgica agresiva con estabilizadores del mastocito más antihistamíni- cos tópicos y sistémicos, corticoide tópico duran- te un lapso de tiempo, lubricantes sin preservan- tes y el inicio de ciclosporina tópica que será de uso permanente.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María
Rodríguez:En este caso es fundamental co- menzar con el manejo médico, ya que el paciente presenta notable alteración de la super cie ocu- lar adicional a su conjuntivitis atópica y gran par- te del cuadro clínico es explicado por ello.
El tratamiento debe hacerse completo, incluyen- do champú para párpados, ungüento antibiótico + esteroide, lubricante ocular sin preservantes, ciclo de tetraciclinas orales y/o azitromicina tópi- ca y suplemento de omega 3 y 6. En caso de que la alcaftadina no sea bien tolerada, se debe reem- plazar por otro antialérgico, también sin preser- vantes. Tres meses después de realizar un mane- jo médico constante, se evaluarían las opciones
quirúrgicas y refractivas para este paciente.
ORBSCAN OI 2016
¿Con qué ojo comenzaría primero? ¿Por ORBSCAN OI 2016 qué?
Dr. César Carriazo: Comenzaría por el ojo
derecho, corregiría el defecto refractivo con un lente fáquico tórico, ya que el astigmatis- mo es regular en la zona central y se puede lograr buena visión.
Luego, el ojo izquierdo, al que hay que ha- cerle varias intervenciones quirúrgicas, ya que a pesar de los segmentos intracor- neales, persiste la ectasia con alto astigma- tismo irregular.
Dra. Claudia Blanco: Luego de estabili- zarse el proceso in amatorio de la super cie ocular, realizaría cirugía en el ojo izquierdo, porque es el que presenta peor agudeza vi- sual y cono más avanzado.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María
Rodríguez: El tratamiento quirúrgico en este paciente se debería iniciar en el ojo iz- quierdo, ya que es su ojo más comprometido.
Dr. César Carriazo: No. Yo hubiese rea- lizado un lifting corneal ya que es una tec- nología que, a diferencia de los segmentos, puede corregir anatómica y refractivamente el queratocono de mejor manera. Los anillos intraestromales no ofrecen resultados re- fractivos reproducibles y dejan una zona óp- tica útil muy pequeña.
Dra. Claudia Blanco: Según las topo- grafías corneales preoperatorias, tanto el ojo derecho (OD) como el izquierdo (OI) no eran aptos para el implante de anillos intracornea- nos por el alto astigmatismo, el descentra- miento del cono en el OD, las queratometrías mayores de 60 D en el OI y las paquimetrías bajas inferiores que aumentan el riesgo tan- to de perforación intraoperatoria, como tam- bién de la super cialización de los anillos.
Como el paciente no toleró el uso de lentes de contacto, desde un principio yo hubiera recomendado realizar queratoplastia lame- lar profunda en ambos ojos, porque se con- serva el endotelio del paciente aún joven,
disminuye el riesgo de rechazo de córnea y se obtiene igual o mejor agudeza visual que con una penetrante.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María
Rodríguez: Inicialmente hubiésemos rea- lizado una prueba con LCGP, para evaluar la mejor AVCC. En caso de buena mejoría con la prueba, en el OD efectivamente, si hubié- semos decidido el implante de anillos como primera intervención. En el Orbscan, antes del implante de anillos en el OI ya se obser- vaba un adelgazamiento e irregularidad cor- neal importante, con queratometrías muy elevadas. Si a pesar de ello, con la prueba de LCGP se obtuviese una corrección visual adecuada, también habríamos optado por el implante de anillos; en caso contrario, una queratoplastia lamelar profunda.
4. ¿Cuál piensa que puede ser el origen de las disfotopsias? ¿Cómo in uyen en su plan quirúrgico?
Dr. César Carriazo: El origen de las dis- fotopsias ocurre por la zona óptica pequeña que se genera al implantar anillos intraes- tromales, ya que estos, a pesar de estar a 6 mm, generan distorsión a su alrededor y producen estos síntomas, además de dismi- nuir la zona óptica efectiva.
Es por esto que la primera fase de la correc- ción del ojo izquierdo debe ser la extracción de los anillos, para luego hacer una correc- cion en una zona óptica mínima de 8 mm.
Dra. Claudia Blanco: Las disfotop- sias siempre están presentes tras implante de anillos intracorneanos, de diferente seve- ridad según el paciente, generalmente son toleradas cuando hay buena selección del paciente y adecuado resultado posoperato- rio. En este caso se ven agravadas porque no era la solución quirúrgica indicada y por la severidad de la in amación de la super – cie ocular.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María
Rodríguez: En este paciente las disfotopsias pueden ser causadas tanto por su patología de super cie ocular como por el astigmatismo irregular y los anillos. Evaluaríamos su severi- dad después del tratamiento médico para de – nir si hay necesidad de retirar los anillos.
5. ¿Qué haría con los segmentos? En caso de retirarlos, ¿cuánto tiempo antes del nuevo procedimiento lo haría?
Dr. César Carriazo: Una vez retirados se des- echan; luego de 1 mes se realiza el lifting corneal.
Dra. Claudia Blanco: Como la queratoplas- tia lamelar, la realizaría primero en el OI, no se los retiraría pues saldrían al retirar el botón del receptor, a no ser que se fuera a realizar cirugía de PALK.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María
Rodríguez: En este momento también sería muy útil realizar una prueba con LCGP. Si en el OD se obtuviese buena AVCC, de niríamos la posibilidad de cambiar los anillos y, 3 me- ses después, un implante de LIO fáquico tórico. En el caso del OI, que presenta un astigmatis- mo con irregularidad y asimetría severa, con un defecto miópico y tórico alto, y además no se lograse mejoría con la prueba con LCGP, consi- deraríamos como mejor opción de manejo una queratoplastia lamelar profunda.
6. El hecho de que el paciente ya tenga realizados tratamientos de crosslinking ¿afectaría su plan quirúrgico?
Dr. César Carriazo: No.
Dra. Claudia Blanco: El crosslinking de ni- tivamente es la única alternativa que realmente frena la progresión de la ectasia en el querato- cono, los buenos resultados se obtienen siempre
y cuando se realice una adecuada selec- ción del paciente. En este caso clínico el paciente tiene 35 años, no es frecuente la progresión del queratocono a esta edad, aunque sí puede haberse continuado en él, por la conjuntivitis alérgica y la blefaritis sin tratamiento.
El antecedente del entrecruzamiento cor- neal no bene cia al paciente ya que, según estudios de inmunohistoquímica y micros- copía confocal, la población de queratocitos se puede encontrar muy reducida hasta 30 meses después del crosslinking. Esta con- dición tendrá como consecuencias mayor demora en la cicatrización injerto-donan- te y alargará el tiempo durante el cual se pueda empezar a manejar el astigmatismo posoperatorio, mediante el retiro de sutu- ras. No hay su ciente literatura que indi- que cuánto tiempo después de un crosslin- king es seguro realizar una queratoplastia.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana
María Rodríguez: Al haber realizado crosslinking se esperaría la estabilidad del queratocono sobre todo importante en el ojo derecho.
7. ¿Qué piensa de las nuevas tecno- logías de lifting corneal y querato- plastia para estos casos?
Dr. César Carriazo: Lifting corneal, estiramiento, remodeling o queratoplas- tia corneal son sinónimos de este mismo procedimiento.
Pienso que constituyen una alternativa te- rapéutica para los queratoconos grado II, III e incluso los de grado IV, a los cuales sólo les podíamos ofrecer anillos intraes- tromales y en algunos casos combinarlos con crosslinking.
Esta nueva alternativa NO es ortopé- dica, es una corrección anatómica y – siológica para estas córneas ectásicas.
Dra. Claudia Blanco: Con res- pecto a este cuestionamiento consi- dero que no estaría clara su utilidad en este caso con los hallazgos topo- grá cos que tiene el paciente. La re- sección en cuña se ha realizado en pacientes con degeneración pelúcida de la córnea y en astigmatismos al- tos tras queratoplastia penetrante y no hay su ciente evidencia que indi- que que sea mejor que una querato- plastia laminar o penetrante.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana
María Rodríguez: El lifting cor- neal es una nueva tecnología en la cual el objetivo es lograr una “recon- formación” de la córnea realizando una resección de la parte más delga- da y más curva de esta, con un con- secuente estiramiento corneal. No te- nemos experiencia personal con este procedimiento, pero según los resul- tados obtenidos por el Dr Carriazo, en este paciente podría pensarse en usar esa tecnología en el OI. Sin em- bargo, en caso de realizarlo lo haría- mos como primer procedimiento, ya que el crosslinking y el implante de anillos podrían alterar el resultado.
8. ¿Qué tipo de abordaje pre ere en caso de realizar una quera- toplastia? ¿Por qué?
Dr. César Carriazo: En el pasa- do, el ojo izquierdo hubiese sido can- didato para esta tecnología, pero hoy se puede realizar el lifting y, de esa forma, no se necesita tejido corneal.
Dra. Claudia Blanco: Para la queratoplastia lamelar profunda en ambos ojos, la técnica recomenda- da es con la cual el cirujano se sienta más con ado y con la cual obtiene buenos resultados, como también la disponibilidad de diferentes tec- nologías. Por ejemplo, la técnica de la gran burbuja es una excelente al- ternativa, pero la ventaja es indis- cutible en cuanto a seguridad y pre- cisión de los cortes en el donante y el receptor como también la me- jor cicatrización cuando se realizan con láser como en el PALK (quera- toplastia con láser asistida por pa- quimetría) y con el femtosegundo, dos tecnologías con las cuales con- tamos en nuestra clínica y hemos comprobado a satisfacción.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra.
Ana María Rodríguez: En el OI de nitivamente realizaríamos una queratoplastia lamelar profunda con un plano predescemético óptimo para lograr el mejor resultado visual.
9.¿Qué piensa de la posibili- dad de realizarle un PALK a este paciente?
Dr. César Carriazo: Estamos usando PALK solamente en querato- conos grado IV (presencia de estrías, leucomas, y/o hidrops no agudo).
Dra. Claudia Blanco: Como expongo más profundamente en la respuesta anterior, es perfectamen- te posible realizar un PALK.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María
Rodríguez: El PALK rea- liza una ablación transepi- telial con excimer láser pla- neando dejar un residual estromal de 100 MCS, que ha demostrado realizar una queratoplastia lamelar pro- funda predecible y con bajo riesgo de conversión a que- ratoplastia penetrante. Aunque no tenemos expe- riencia personal con la técni- ca, consideramos que el pla- no profundo obtenido no es el ideal para lograr los mejo- res resultados visuales.
10. ¿Cómo manejaría la ansiedad del pa- ciente, teniendo en cuenta que su en- fermedad di culta el ejercicio de su profe- sión como medio de vida?
Dr. César Carriazo: El acompañamiento duran- te la rehabilitación del pa- ciente es vital.
El abordaje inicial del ojo derecho le permitirá recupe- rar rápidamente una buena visión y le generará mayor tranquilidad y con anza para rehabilitar posteriormente su ojo izquierdo.
Es importante conocer las espec- tactivas y explicarles la duración de cada fase del tratamiento.
Dra. Claudia Blanco: El paciente deberá entender que su problema tendrá solución, pero que se requiere de su dedicación al tratamiento de la super cie ocular antes de los procedimientos quirúrgi- cos y que en cuanto esto esté resuelto, se realizarán los trasplantes de córnea, para así poder volver a sus activi- dades deportivas luego de un tiempo prudente dedicados a su cuidado, sin desatender el tratamiento de párpados y de la alergia.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María
Rodríguez: Antes que nada, es fundamental una buena explicación de toda la patología del paciente. Es im- portante aclararle que sus sín- tomas se deben en parte a la patología de super cie y por tanto, deben mejorar bastan- te con el tratamiento médico, y que además, el tratamien- to quirúrgico busca lograr una rehabilitación visual su ciente para que pueda continuar con el ejercicio de su profesión.
El caso aún se encuentra en resolución, a la espera de la opinión del panel de expertos del caso clínico.