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Corrección de astigmatismo en cirugía de catarata – vol 26

por adminalaccsa 5 marzo, 2018 0 comentarios

Corrección de astigmatismo en cirugía de catarata


Dr. José Miguel Varas

1.Tras examinar un paciente para una cirugía de catarata, ¿le men- ciona sobre la indicación de la to- ricidad o simplemente escoge el lente tras hacer un cálculo?

Explicación de la pregunta 1: aunque va- rios de los biómetros nuevos incluyen cálculos para la toricidad, en ocasiones las queratometrías podrían ser poco con ables a pesar de varios intentos. En esos casos podría necesitarse hacer uso de calculadores externos. Y a que eso podría entorpecer el ujo de la consulta y requiere de más tiempo, la indicación de la toricidad habitualmente urge al departamento de presupuestos explicar un monto o recargo al paciente.

Dr. Daniel Badoza: A todos los pa- cientes con catarata les explico que exis- ten LIO tóricas para la corrección del as- tigmatismo corneal. Si la queratometría muestra un astigmatismo mayor que 1 dioptría, le indico LIO tórica durante mi consulta y el paciente se lleva el presu- puesto por la monofocal tórica o la trifocal tórica en caso de que sea una opción vá- lida para su caso.

Como el cálculo de cada LIO generalmen- te lo realizo 2 o 3 días antes de la ope- ración usando Barrett Toric Calculator, cuando el astigmatismo es menor que 1 (donde la in uencia del astigmatismo da hacia la cara posterior y la incisión pue- den llevarnos a una LIO T0 o T2), le hago dar los presupuestos de las dos opciones

de óptica, haciéndole saber que en la maña- na previa al día de la operación las secreta- rias lo contactarán para con rmarle cuál de los dos tipos de lentes es el preferido.

Gracias a mi explicación previa, los pacientes aceptan la diferencia de precio entre ambas tecnologías y consienten el implante tórico.

Dr. Fernando Aguilera: Si el paciente tiene catarata con astigmatismo se le infor- ma sobre ello y se le muestran videos ani- mados (Eyemaginations) sobre catarata, as- tigmatismo y LIO tórico. Una vez hecho esto, se determina si está interesado en tratarlo mediante lente tórico. Si el paciente no está interesado, n de la discusión. Si está inte- resado, además de la biometría y Pentacam que hacemos de rutina en todo preoperato- rio de catarata, se realizan estudios comple- mentarios por una técnica médica el mismo día de la consulta.

2.Al considerar la queratometría para calcular un lente tórico, ¿por qué pre- ere un dispositivo sobre otros?, ¿usa varios?, ¿hace un promedio de varias queratometrías o qué método usa?

Dr. Daniel Badoza: Al ingresar los da- tos queratométricos, comparo los resultados del IOLMaster, el queratómetro automático, el Orbscan y a veces también uso el Verion. Generalmente ingreso el eje más curvo de los 3 mm centrales que brinda el Orbscan, calculando el eje más plano según ese resul- tado. En cuanto al poder del cilindro, suelo guiarme por el IOLMaster, salvo que los otros métodos sean más concordantes entre sí.

Cuando los valores son muy disímiles entre medidas distintas de un mismo equipo o de varios y el paciente tiene sequedad ocular (en especial cuando es secundaria a trastor-

Dr. Daniel Badoza

nos palpebrales), atraso la operación has- ta mejorar la misma con el tratamiento especí co. En caso de astigmatismo me- nor que 0,50 D con ejes muy disímiles, decido el implante de LIO no tórica.

Dr. Fernando Aguilera: Para cálculo de LIO tórico es indispensable cuanti car el poder y el eje queratométrico. Para deter- minar este valor, además de autoquerato- metría, realizamos topografía con Penta- cam, Galilei, Atlas y OPD-Scan. Valoramos regularidad, simetría y ortogonalidad. Apli- camos los valores encontrados en diver- sas fórmulas y comparamos los cálculos obtenidos. Utilizo principalmente fórmula Barrett Toric Calculator V2.0 del sitio APA- CRS.org ingresando los valores de 3 dife- rentes equipos y utilizando el modo de “K calculator”, que da el valor nal querato- métrico utilizado por esta fórmula.

Actualmente estamos utilizando la fór- mula Panacea. Lo importante no es me- dir por medir, sino saber determinar qué medición es la adecuada para ingresar en los diferentes calculadores, lo cual puede ser algo confuso y complejo. Además, el

calculador utilizado deberá tomar en cuenta el ELP del LIO, ya que depen- derá de la posición efectiva del LIO, la cantidad de astigmatismo real que corregirá la toricidad del LIO a nivel del plano corneal.

3.Si tiene el historial refractivo de su paciente o logra hacer una refracción con able y co- herente, ¿usa el astigmatismo refractivo, hace una diferencia vectorial o no lo considera?

Dr. Daniel Badoza: Si tengo un historial refractivo del paciente lo considero como una con rmación más del astigmatismo, en especial en cuanto al eje, pero siempre en mis cálculos uso valores queratométricos.

Dr. Fernando Aguilera: No toma- mos en cuenta la refracción previa, ya que no hay garantía absoluta de que no ha sido in uenciada por la opacidad del cristalino, aunque el poder y el eje refractivo concuerden con los datos que obtenemos con ARK y topografías.

4. Después del último control posoperato- rio, si el resultado resulta satisfactorio o dentro de las expectativas, ¿observa la diferencia ente la orientación planeada y la lograda de la lente tórica?

Dr. Daniel Badoza: Cuando los resultados son los esperados, siempre mido y registro en la historia clínica la orientación obtenida y la comparo con la planeada entre el primer mes y el tercero posoperatorio. No evalúo la orien- tación de la LIO para evitar los efectos sobre el epitelio corneal que suelen provocar las gotas midriáticas en los ojos recién operados. De esta forma, hay mejores condiciones para una rápi- da recuperación de la calidad visual. Dilatar la pupila “para comprobar que todo esté bien con la lente” podría generar en el paciente un efec- to psicológico contraproducente de que “algo podría estar mal”. Sólo cuando el resultado re- fractivo no me satisface al primer o segundo día posoperatorio, observo al paciente con la pupila dilatada.

Dr. Fernando Aguilera: Siempre realiza- mos al mes posoperatorio de estudio bajo mi- driasis de OPD-Scan, para valorar WF interno y determinar el eje preciso del LIO tórico implan- tado. En caso de haber un residual astigmático determinamos cómo corregirlo. Utilizamos el si- tio Astigmatism x.com para decidir si habría que rotar el LIO, cambiarlo o realizar cirugía corneal.

5.Después del último control posopera- torio hace un cálculo del error tórico, es decir calcula la diferencia vectorial entre resultado y planeado? De hacer- lo, ¿cómo lo hace?

Dr. Daniel Badoza: Generalmente sólo mido la diferencia que hay entre el eje planeado y obtenido, para evaluar mi praxis quirúrgica. En casi todos mis casos, dicha diferencia no su-

pera los 4 grados. Más allá de la repetida regla “1 grado de error equivale al 3 % de pérdida del efecto tórico de la lente”, en esos niveles de error no encuentro en mis pacientes defectos astigmáticos residuales que tengan importancia clínica que justi que mayor análisis.

Dr. Fernando Aguilera: Regularmente no realizamos análisis vectorial nal.

6. Además de las lentes tóricas, ¿qué otra estrategia preoperatoria usa para con- trarrestar el astigmatismo?

Dr. Daniel Badoza: Siempre intento corregir el total del astigmatismo corneal con la LIO tó- rica. Si el calculador me sugiere un T2, general- mente es lo que implanto. La LIO tórica es el mé- todo más preciso, con able porque no depende de la cicatrización y que menos efectos adversos genera al corregir el astigmatismo en pacientes en los que vayamos a hacer facoemulsi cación. Entonces, ¿para qué planear otro preoperato- riamente?

En pocas ocasiones que detallo más abajo pla- ni co la ubicación de la incisión para ayudar a corregir el astigmatismo. No hago otro tipo de plan preoperatorio.

Soy zurdo y me siento cómodo operando por el costado, no me siento a la cabecera del pacien- te. Por eso casi siempre mi herida en OD es a 135° y en OI sentándome oblicuo es a 0o.

A veces hago excepciones a la regla:

  1. En ojos derechos me puedo ir algo más hacia los 90° o 100°, si ayuda a bajar astigmatismo a favor de la regla en miopes altos en los que deba implantar LIO no tóricas de bajas diop- trías a través de incisión de 3-3,2 mm.
  2. En ojos izquierdos, generalmente me siento diagonal para que mi incisión quede a 0o, pero puedo correrme en el arco de 45° o a 135° en

astigmatismos bajos en los que esa modi cación me permita ba- jar de T2 a no tórica, para hacer más sencilla la operación y ha- cerle ahorrar dinero al paciente. Lo mismo hago en pacientes con altos astigmatismos donde un T9 no llega a corregir.

Dejo las cirugías queratorrefracti- vas sólo para retocar un paciente en los que a pesar de seguir las in- dicaciones del calculador, está in- satisfecho por un defecto residual. Generalmente LASIK o PRK, aun- que si quedara un astigmatismo mixto me plantearía hacer arcua- tas o LRI.

Dr. Fernando Aguilera: Las maniobras alternativas para ma- nejo de astigmatismo, además del LIO tórico, son las incisiones ar- queadas límbicas cuando el astig- matismo es menor de 0,75 D, so- bre todo cuando es VS la regla, y la localización de la incisión princi- pal sobre el eje más curvo; aunque estas dos últimas estrategias no siempre dan resultados exactos, además de ocasionar HOA y tener regresión del efecto.

Es indispensable saber el astig- matismo inducido quirúrgicamen- te (SIA) que ocasionamos según la localización de nuestra incisión principal. Actualmente, con medi- ciones exactas de curvatura cor- neal anterior y (no tan exactas) de posterior, TCRP, TRP y calculadores vectoriales de última generación, es posible tratar astigmatismos corneales bajos y altos en forma más efectiva que hace unos años, aunque de nitivamente falta a nar el cálculo de LIO tórico aún más.

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