Cirugía regenerativa de la córnea: la emergencia de un nuevo tipo de tratamiento de enfermedades corneales

Tradicionalmente la córnea ha sido objeto de importantes innovaciones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas, debido a la accesibilidad de este tejido, a su relevancia para la visión, a su buen control terapéutico gracias a las propiedades de su transparencia y al uso desde el siglo XIX de biomicroscopios con lentes de aumento.

Cirugías que han cambiado radicalmente en los últimos 20 años son la cirugía del trasplante corneal, con la emergencia de los trasplantes lamelares, el crosslinking de colágeno, los segmentos intracorneales, y, ahora emerge la terapia celular y la bioingeniería como nuevos modos de tratamiento de la patología corneal.

La cirugía regenerativa es uno de los procedimientos futuros de la medicina y de las cirugías modernas. No hay nada mejor que pueda sustituir un tejido por otro derivado de las propias capacidades y de los propios tejidos del paciente, que, de esta manera se ve ajeno a los problemas inmunológicos, de biotolerancia y de obtención para su uso que revisten los trasplantes o el uso de biomateriales. La córnea, con su transparencia única y su capacidad refractiva es un elemento clave de la visión. Además, su tejido, dentro de ser altamente sofisticado (la transparencia corneal es una de las maravillas biológicas del desarrollo del ser humano), lo hace imprescindible para la calidad de vida e incluso para la supervivencia del sujeto.

Recientemente, la posibilidad de obtener buenos resultados en la regeneración del estroma corneal se ha convertido en realidad. Nuestro equipo, basado en extensos estudios experimentales previos tanto ex vivo como en modelos experimentales, pudo demostrar1-5, que las células mesenquimales multipotenciales alogénicas eran capaces de producir colágeno cuando eran implantadas dentro del estroma corneal receptor. Este hecho, que fue indiscutiblemente demostrado al conseguirse demostrar que células mesenquimales multipotenciales humanas producían colágeno humano en la córnea de un conejo1, junto con la demostración de que estas células pueden ser transportadas en distintos tipos de biomateriales, entre ellos el colágeno descelularizado de la córnea humana, dentro del tejido corneal para incrementar su espesor, ha llevado a una experiencia clínica singular y de total éxito, en la cual se ha demostrado su eficacia en el tratamiento del queratocono (www. clinicaltrials.org).

Nuestras recientes publicaciones en Cornea y en el American Journal of Ophthalmology2,3,4, han podido confirmar que las células mesenquimales autólogas humanas de origen adiposo, inyectadas en el estroma corneal, tras la creación de un bolsillo intraestromal mediante un láser de femtosegundo, pueden producir colágeno incrementando el espesor de la misma al cabo de 6 meses3 y un año5. No obstante, dado que el crecimiento en el espesor de la córnea mediante esta evolución del tejido colágeno puede no ser suficiente para estabilizar la córnea muy debilitada por un queratocono, en un segundo trabajo pudimos demostrar cómo láminas corneales de 120 micras implantadas en estos mismos bolsillos corneales, incrementaban el espesor corneal además de provocar una bioactivación causada gracias a la presen-

cia de la propia lámina, la inyección simultanea de células autólogas mesenquimales de origen adiposo (células ADAS), que inyectadas en el pocket o colonizando esta misma lámina de tejido colágeno corneal, fue implantada en casos de queratocono avanzado.

¿Cuál es el significado de estos hechos?

Está claro que las distrofias corneales de todo tipo, en particular el queratocono, pueden ser tratadas mediante terapia celular consiguiendo que se estabilice su grosor y causando una activación biológica que probablemente detengan su evolución. Los buenos resultados obtenidos en estos estudios –que además han podido demostrar cómo las opacidades corneales que acompañan a los casos avanzados de queratocono se atenúan e incluso desaparecen con este tipo de terapia– confirman que la capacidad fagocítica de éstas células mesenquimales, en su diferenciación hacia queratocitos, cuando poseen propiedades macrofágicas permiten remodelar la córnea opaca, generando una adecuada transparencia y, con ello, la desaparición o atenuación de los leucomas.

Estos hechos marcan el inicio de la cirugía regenerativa del estroma corneal. A estos hechos científicos pueden también incorporarse la terapia de patologías adquiridas, tales como leucomas corneales causados por problemas de tipo clínico, quirúrgico o traumáti-

co. También, unido a los recientes avances en cirugía regenerativa de la superficie ocular y del endotelio corneal, permiten vislumbrar que, en el futuro, la cirugía regenerativa del total de la córnea puede ser posible y con ello la eliminación del trasplante de córnea6, primera opción terapéutica en las enfermedades que comprometen la transparencia de la córnea.

¿Cuál es el futuro?7

Se necesitan estudios multicéntricos que permitan no ya confirmar, sino avalar la utilidad de esta terapia en la patología del estroma corneal. El modelo del queratocono es único y excelente dado que permite no solamente tratar una patología debilitante corneal que progresivamente causa pérdida de visión, sino también permite incrementar sus propiedades biomecánicas y además ensayar la capacidad de estas células en la mejora de la transparencia corneal. La reciente aprobación de un ambicioso estudio multicéntrico en España, apoyado por el Ministerio de Sanidad a través de su fondo de investigaciones sanitarias, que se inicia inmediatamente bajo la dirección del Profesor Alió, así como en otros centros internacionales, va a permitir en los próximos años consolidar esta alternativa terapéutica, única y excepcional, que abre el nuevo futuro que todos esperamos para la cirugía corneal.

Referencias

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AlióDelBarrioJL,ElZarifM,AzaarA,MakdissyN,Khalil C, Harb W, et al. Corneal Stroma Enhancement with Decellularized Stromal Laminas with or without Stem Cell Recellularization for Advanced Keratoconus. Am J Ophthalmol 2018;186:47–58.
AlióJL,AliódelBarrioJLetal.Reply.Cornea2017; 36(12):e37.
JorgeL.Alió,JorgeL.AliódelBarrio,AlbertAzaar,Nehman Makdissy, Charbel Khalil, Ibrahim El Achkar, Ziad Abdul Jawad, María P. de Miguel, Mona El Zarif. Regenerative Surgery of the Corneal Stroma for Advanced Keratoconus: One Year Outcomes of a pilot clinical study. American Ophthalmology Society (in peer review)
Arnalich-MontielF,AliódelBarrioJL,AlióJL.Cornealsurgery in keratoconus: which type, which technique, which outcomes?. Eye Vis (Lond). 2016; 3:2.
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