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Astigmatismo y cirugía de cataratas

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2018 0 comments
Omar López Mato

Astigmatismo y cirugía de cataratas

Dr. Omar López Mato

Argentina

Contacto

Dr. Omar López Mato – omarlopezmato@gmail.com

La palabra más “marketinera” que tiene nuestra especialidad no se la debemos a un colega ni a algún maestro de la medicina grecorromana, sino a un astrónomo llamado Sir George Biddell Airy (1801 – 1892), quien describió este fenómeno óptico al diseñar telescopios. No fue él quien acuñó el término astigmatismo, sino William Whewell (1794 – 1866), teólogo, filósofo y científico británico.
La mayor parte de nuestros pacientes no recuerdan si padecen miopía o hipermetropía, pero seguro saben que tienen astigmatismo, por más que este se encuentre dentro de los límites fisiológicos. De allí que al paciente que operamos de catarata seguramente le interese qué vamos a hacer nosotros con su astigmatismo. ¿Y qué podemos hacer? Esto es una guía personal de cómo manejarlos.
En primer lugar, astigmatismos menores a una dioptría (que son la enorme mayoría) pueden tratarse ubicando la incisión en el eje más curvo (Fig.1).
El problema de esta técnica es que habrá posiciones en las que la cirugía nos resultará incómoda.
Para la corrección de estos astigmatismos menores, contamos con las incisiones corneales. Estas pueden ser:
A)Limbares (en cuyo caso corrigen hasta 1,0/1,5 dioptrías).
B) Corneales, únicas o dobles (que pueden llegar a compensar hasta 3 di

optrías en caso de actuar sinérgicamente con la incisión principal –si ambas están en el eje más curvo (Fig. 2), o en pareja, si deseamos corregirlas en otro eje–(Fig. 3). La distancia entre las incisiones y el limbo estará acorde a las dioptrías que se deseen corregir según el nomograma al que esté habituado el cirujano.

C) También se las puede utilizar en forma vectorial para compensar el astigma- tismo inducido (Fig. 4). Por ejemplo, si el eje más curvo en el OD está a 45o y nosotros hacemos nuestra vía de en- trada a 135o para operar con más co- modidad, calculamos que esta incisión puede inducir hasta 1 dioptría más a las que ya tenía en el meridiano con- trapuesto (en este caso, a 45o). Si queremos compensar tal astigmatismo inducido, podremos colocar una (Fig. 5) o dos incisiones corneales (Fig. 6) en el eje más corto para intentar cor- regir hasta 3 dioptrías. Estas incisiones pueden hacerse con bisturí de diamante o programarse con el femtosegundo. Esta última posibilidad gana adeptos gracias a su precisión y comodidad.

Para astigmatismo entre 1 y 7 dioptrías también se pueden usar las lentes tóricas, que son indispensables si se planea corregir más de 3 dioptrías. En los valores menores de 3 dioptrías, la elección dependerá del gusto del cirujano y las posibilidades del paciente, pues el costo de las lentes tóricas aumenta significativamente el valor de la cirugía.

Cuando las lentes tóricas son colocadas en el eje correcto, y si no se rotan, son más precisas que las incisiones arcuatas, aunque la ubicación de las lentes tóricas requiera más precisión en la detección del eje que durante la cirugía incisional.

El uso de instrumentos como el Verion, permite obtener esta precisión para la determinación de los ejes del astigmatismo durante el acto quirúrgico a fin de compensar la ciclotorsión por el cambio entre la posición vertical y horizontal.

Existe la posibilidad de dejar la corrección del astigmatismo para un segundo tiempo, realizándolo con láser excimer. Se puede considerar hacer el flap al mismo tiempo que la cirugía de catarata a fin de estar listo para levantar la tapa días después, cuando se considere que el astigmatismo está estable. Este método es más exacto, pero implica los riesgos de dos intervenciones y la posibilidad del crecimiento epitelial en la entrecara. Si se desea hacer un LASIK poscirugía de catarata se deben esperar por lo menos seis semanas. Si se decide hacer PRK/LASEK, esta se hará cuando se considere que el astigmatismo está estable.
Por último, algunos casos de astigmatismo irregulares se podrán compensar con anillos intracorneales. Agotadas las instancias, solo nos queda la queratoplastia como última opción.

Para terminar, vale la pena recordar que el concepto de astigmatismo se lo debemos a un astrónomo y a un teólogo, que además fue el primero en usar el término “científico” en lugar de “filósofo natural”. Whewell también fue el creador del concepto de “diseño inteligente” para explicar el orden establecido en la naturaleza, sin advertir que el astigmatismo y la presbicia son algunas características del funcionamiento ocular que demuestran que tal diseño, no fue tan feliz. Afortunadamente hoy podemos corregir estos defectos con cirugías concebidas para enmendar los errores del diseñador tan poco inteligente.

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Corrección de astigmatismo en cirugía de catarata

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2018 0 comments

Corrección de astigmatismo en cirugía de catarata

Coordinador

Dr. José Miguel Varas Ecuador

Panelistas

Dr. Daniel Badoza – Argentina Dr. Fernando Aguilera – México

Contacto

Dr. José Miguel Varas – jm@varas.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@gmail.com

1.Tras examinar un paciente para una cirugía de catarata, ¿le menciona sobre la indicación de la toricidad o simplemente escoge el lente tras hacer un cálculo?

Explicación de la pregunta 1: aunque varios de los biómetros nuevos incluyen cálculos para la toricidad, en ocasiones las queratometrías podrían ser poco confiables a pesar de varios intentos. En esos casos podría necesitarse hacer uso de calculadores externos. Y a que eso podría entorpecer el flujo de la consulta y requiere de más tiempo, la indicación de la toricidad habitualmente urge al departamento de presupuestos explicar un monto o recargo al paciente.

Dr. Daniel Badoza: A todos los pacientes con catarata les explico que existen LIO tóricas para la corrección del astigmatismo corneal. Si la queratometría muestra un astigmatismo mayor que 1 dioptría, le indico LIO tórica durante mi consulta y el paciente se lleva el presupuesto por la monofocal tórica o la trifocal tórica en caso de que sea una opción válida para su caso.

Como el cálculo de cada LIO generalmente lo realizo 2 o 3 días antes de la operación usando Barrett Toric Calculator, cuando el astigmatismo es menor que 1 (donde la influencia del astigmatismo da hacia la cara posterior y la incisión pueden llevarnos a una LIO T0 o T2), le hago dar los presupuestos de las dos opciones de óptica, haciéndole saber que en la mañana previa al día de la operación las secretarias lo contactarán para confirmarle cuál de los dos tipos de lentes es el preferido.
Gracias a mi explicación previa, los pacientes aceptan la diferencia de precio entre ambas tecnologías y consienten el implante tórico.

Dr. Fernando Aguilera: Si el paciente tiene catarata con astigmatismo se le informa sobre ello y se le muestran videos animados (Eyemaginations) sobre catarata, astigmatismo y LIO tórico. Una vez hecho esto, se determina si está interesado en tratarlo mediante lente tórico. Si el paciente no está interesado, fin de la discusión. Si está interesado, además de la biometría y Pentacam que hacemos de rutina en todo preoperatorio de catarata, se realizan estudios complementarios por una técnica médica el mismo día de la consulta.

2.Al considerar la queratometría para calcular un lente tórico, ¿por qué prefiere un dispositivo sobre otros?, ¿usa varios?, ¿hace un promedio de varias queratometrías o qué método usa?

Dr. Daniel Badoza: Al ingresar los datos queratométricos, comparo los resultados del IOLMaster, el queratómetro automático, el Orbscan y a veces también uso el Verion. Generalmente ingreso el eje más curvo de los 3 mm centrales que brinda el Orbscan, calculando el eje más plano según ese resultado. En cuanto al poder del cilindro, suelo guiarme por el IOLMaster, salvo que los otros métodos sean más concordantes entre sí.
Cuando los valores son muy disímiles entre medidas distintas de un mismo equipo o de varios y el paciente tiene sequedad ocular (en especial cuando es secundaria a trastor-

nos palpebrales), atraso la operación hasta mejorar la misma con el tratamiento específico. En caso de astigmatismo menor que 0,50 D con ejes muy disímiles, decido el implante de LIO no tórica.

Dr. Fernando Aguilera: Para cálculo de LIO tórico es indispensable cuantificar el poder y el eje queratométrico. Para determinar este valor, además de autoqueratometría, realizamos topografía con Pentacam, Galilei, Atlas y OPD-Scan. Valoramos regularidad, simetría y ortogonalidad. Aplicamos los valores encontrados en diversas fórmulas y comparamos los cálculos obtenidos. Utilizo principalmente fórmula Barrett Toric Calculator V2.0 del sitio APACRS.org ingresando los valores de 3 diferentes equipos y utilizando el modo de “K calculator”, que da el valor final queratométrico utilizado por esta fórmula.

Actualmente estamos utilizando la fórmula Panacea. Lo importante no es medir por medir, sino saber determinar qué medición es la adecuada para ingresar en los diferentes calculadores, lo cual puede ser algo confuso y complejo. Además, el

calculador utilizado deberá tomar en cuenta el ELP del LIO, ya que depen- derá de la posición efectiva del LIO, la cantidad de astigmatismo real que corregirá la toricidad del LIO a nivel del plano corneal.

3.Si tiene el historial refractivo de su paciente o logra hacer una refracción confiable y co- herente, ¿usa el astigmatismo refractivo, hace una diferencia vectorial o no lo considera?

Dr. Daniel Badoza: Si tengo un historial refractivo del paciente lo considero como una confirmación más del astigmatismo, en especial en cuanto al eje, pero siempre en mis cálculos uso valores queratométricos.

Dr. Fernando Aguilera: No toma- mos en cuenta la refracción previa, ya que no hay garantía absoluta de que no ha sido influenciada por la opacidad del cristalino, aunque el poder y el eje refractivo concuerden con los datos que obtenemos con ARK y topografías.

4. Después del último control posoperato- rio, si el resultado resulta satisfactorio o dentro de las expectativas, ¿observa la diferencia ente la orientación planeada y la lograda de la lente tórica?

Dr. Daniel Badoza: Cuando los resultados son los esperados, siempre mido y registro en la historia clínica la orientación obtenida y la comparo con la planeada entre el primer mes y el tercero posoperatorio. No evalúo la orientación de la LIO para evitar los efectos sobre el epitelio corneal que suelen provocar las gotas midriáticas en los ojos recién operados. De esta forma, hay mejores condiciones para una rápi- da recuperación de la calidad visual. Dilatar la pupila “para comprobar que todo esté bien con la lente” podría generar en el paciente un efec- to psicológico contraproducente de que “algo podría estar mal”. Sólo cuando el resultado re- fractivo no me satisface al primer o segundo día posoperatorio, observo al paciente con la pupila dilatada.

Dr. Fernando Aguilera: Siempre realizamos al mes posoperatorio de estudio bajo mi- driasis de OPD-Scan, para valorar WF interno y determinar el eje preciso del LIO tórico implan- tado. En caso de haber un residual astigmático determinamos cómo corregirlo. Utilizamos el si- tio Astigmatismfix.com para decidir si habría que rotar el LIO, cambiarlo o realizar cirugía corneal.

5.Después del último control posoperatorio hace un cálculo del error tórico, es decir calcula la diferencia vectorial entre resultado y planeado? De hacer- lo, ¿cómo lo hace?

Dr. Daniel Badoza: Generalmente sólo mido la diferencia que hay entre el eje planeado y obtenido, para evaluar mi praxis quirúrgica. En casi todos mis casos, dicha diferencia no supera los 4 grados. Más allá de la repetida regla “1 grado de error equivale al 3 % de pérdida del efecto tórico de la lente”, en esos niveles de error no encuentro en mis pacientes defectos astigmáticos residuales que tengan importancia clínica que justifique mayor análisis.

Dr. Fernando Aguilera: Regularmente no realizamos análisis vectorial final.

6. Además de las lentes tóricas, ¿qué otra estrategia preoperatoria usa para con- trarrestar el astigmatismo?

Dr. Daniel Badoza: Siempre intento corregir el total del astigmatismo corneal con la LIO tórica. Si el calculador me sugiere un T2, general- mente es lo que implanto. La LIO tórica es el mé- todo más preciso, confiable porque no depende de la cicatrización y que menos efectos adversos genera al corregir el astigmatismo en pacientes en los que vayamos a hacer facoemulsificación. Entonces, ¿para qué planear otro preoperato- riamente?

En pocas ocasiones que detallo más abajo planifico la ubicación de la incisión para ayudar a corregir el astigmatismo. No hago otro tipo de plan preoperatorio.

Soy zurdo y me siento cómodo operando por el costado, no me siento a la cabecera del pacien- te. Por eso casi siempre mi herida en OD es a 135° y en OI sentándome oblicuo es a 0o.

A veces hago excepciones a la regla:

  1. En ojos derechos me puedo ir algo más hacia los 90° o 100°, si ayuda a bajar astigmatismo a favor de la regla en miopes altos en los que deba implantar LIO no tóricas de bajas diop- trías a través de incisión de 3-3,2 mm.
  2. En ojos izquierdos, generalmente me siento diagonal para que mi incisión quede a 0o, pero puedo correrme en el arco de 45° o a 135° en

astigmatismos bajos en los que esa modificación me permita bajar de T2 a no tórica, para hacer más sencilla la operación y ha- cerle ahorrar dinero al paciente. Lo mismo hago en pacientes con altos astigmatismos donde un T9 no llega a corregir.

Dejo las cirugías queratorrefracti- vas sólo para retocar un paciente en los que a pesar de seguir las in- dicaciones del calculador, está in- satisfecho por un defecto residual. Generalmente LASIK o PRK, aun- que si quedara un astigmatismo mixto me plantearía hacer arcua- tas o LRI.

Dr. Fernando Aguilera: Las maniobras alternativas para ma- nejo de astigmatismo, además del LIO tórico, son las incisiones ar- queadas límbicas cuando el astig- matismo es menor de 0,75 D, sobre todo cuando es VS la regla, y la localización de la incisión princi- pal sobre el eje más curvo; aunque estas dos últimas estrategias no siempre dan resultados exactos, además de ocasionar HOA y tener regresión del efecto.

Es indispensable saber el astig- matismo inducido quirúrgicamen- te (SIA) que ocasionamos según la localización de nuestra incisión principal. Actualmente, con medi- ciones exactas de curvatura cor- neal anterior y (no tan exactas) de posterior, TCRP, TRP y calculadores vectoriales de última generación, es posible tratar astigmatismos corneales bajos y altos en forma más efectiva que hace unos años, aunque definitivamente falta afinar el cálculo de LIO tórico aún más.

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Corrección del astigmatismo en cirugía de cataratas

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2018 0 comments

Corrección del astigmatismo en cirugía de cataratas

Coordinador:

Dr. David Flikier – Costa Rica

Panelistas

Dr. Pablo Suárez – Ecuador Dr. Noé Rivero – Argentina

Presentación del caso

Paciente femenina de 70 años, quien es referida por otro oftalmólogo para valorar y realizar nueva queratoplastia penetrante.
Antecedentes de queratocono, con queratoplastias penetrantes del ojo derecho en dos ocasiones (1 hace 45 años y 2 hace 20 años) y del ojo izquierdo en una ocasión hace 25 años.

Antecedente de hidrops en el injerto corneal del ojo derecho un año antes de la consulta, y resolución con tratamiento tópico.
Usuaria de lentes de contacto esclerales, con los cuales logra agudezas visuales de 20/50 OD y 20/30 OI, pero refiere gran intolerancia a los lentes de contacto y le gustaría no tener que utilizarlos si fuera posible.

Examen optométrico:
OD AVSC CD 1 m, AVCC 20/60 -11.00 (-6,00 x 69)
OS AVSC 20/200-, AVCC 20/30+ -5.00 (-6,00 x 135)

Al examen presenta una ectasia de tipo queratoglobo, con un marcado adelgazamiento de la córnea receptora, hasta el limbo en 360 grados en ambos ojos. En ojo derecho existe una opacidad estromal temporal en el sitio del hidrops previo. Cámara anterior muy amplia. Esclerosis nuclear moderada del cristalino. Resto del examen sin datos de importancia.

Se presentan exámenes complementarios. Pentacam, Biometría con LENSTAR, TCO de segmento anterior, microscopía especular.

Preguntas del caso

1.¿Consideraría realizar algún procedimiento corneal? De considerarla, ¿en cuál ojo? Por otro lado, ¿Preferiría intentar mejorar la agudeza visual inicialmente con una cirugía de catarata y lente tórico?

Dr. Pablo Suárez: ¿La agudeza visual es mala por el defecto corneal? O ¿qué impacto tiene la catarata en este caso? Procedimiento corneal:

1. En la imagen de TCO corneal de OD se puede evidenciar un desprendimiento de la membrana de Descemet en una gran zona de la córnea. Esta lesión puede ser la causa de esa opacidad que describe el Dr. Flickier. Para corregir este defecto:

  1. Queratoplastia penetrante.
  2. En caso de no tener disponibilidad de tejido, se puede colocar una burbuja de gas en cámara ante- rior para corregir el defecto de la membrana de Descemet, teniendo en cuenta de usar dilatadores pu- pilares como epinefrina o atropina para evitar un bloqueo pupilar.
  3. La cirugía de facoemulsificación, en caso de realizarla luego de una queratoplastia, creo que tendría mejor resultado refractivo y lógica ya que el poder de la lente sería diferente por varios motivos.i. Cambio en la profundidad de cámara anterior.

    ii. Cambio de curvaturas.
    iii. Cambio en la longitud axial.

Dr. Noé Rivero: No me parece lo más acertado realizar un procedimien- to corneal en este paciente, ya que el lecho receptor delgado y vasculariza- do implica un fracaso inminente en una nueva queratoplastia. Además, en los estudios se evidencia que el OD tiene una paquimetría de un poco más de 600 micras, lo que no habla bien de la sa- lud de ese endotelio. El OI presenta una irregularidad severa, pero con una sa- lud corneal más evidente.

La cirugía de catarata es la opción más conveniente en este caso, pero la colo- cación de una lente tórica en tal asime- tría corneal no estará indicada.

2. Si realizara una faco, ¿qué cam- bios haría en la técnica usual en este caso específico?

Dr. Pablo Suárez: Facoemulsificación:

  1. El uso o abuso de OVD en este caso sería la primera consideración, puesto que el contaje de células está alterado.
  2. Tratar de trabajar con el punto de faco en nivel de pupila o bolsa ya que el US puede afectar a ese contaje celular.
  3. No dejar que la catarata aumente su madurez, ya que eso incrementaría el uso de US y vacíos. Por ello, es una catarata que debe ser operada con pa- rámetros conservadores y bajos.
  4. Realizaría herida limbal no corneal, para no descompensar más la forma de la córnea.
  5. Al realizar un túnel limbo-escleral para la cirugía hace también que la neovascula- rización no ingrese por una herida a la córnea, pudiendo ocasionar una epiteli- zación de la cara posterior de la córnea.

Dr. Noé Rivero: La respuesta es sí, rea- lizaría incisión escleral a 1,5 mm del lim- bo para no tocar y modificar la estructu- ra corneal, ya que se encuentra muy fina e inestable. En la mesa quirúrgica no esca- timaría con los viscoelásticos, ya que ne- cesitamos realizar una protección endo- telial con viscoelásticos dispersivos para cubrir el endotelio y viscoelásticos cohe- sivos, para mantener la cámara formada. Así, realizaré una faco en slow motion y sin apuro con bajo US y trabajando en bag capsular, como me enseñó en la residencia mi profesor Gustavo Schlaien.

3.Si colocara una lente intraocular, ¿cómo calcula el poder de la LIO?

Dr. Pablo Suárez: No estaría de acuerdo en realizar un procedimiento mixto de quera- toplastia (KPP) más faco, por lo que esperaría una estabilidad corneal para proceder. Esto me ayudaría a que el cálculo sea más fácil.

Dr. Noé Rivero: Sí, colocaría una lente monofocal esférica de tres piezas en bag capsular y calcu- laría con fórmulas de última gene- ración como Barrett II, Panacea y W-Hill. Tomando el poder refractivo total corneal en los 3 mm centrales con Pentacam o Galilei, ya que por la irregularidad corneal severa es prácticamente imposible calcular una lente solamente con cara ante- rior corneal, como dan los equipos de cálculo LENSTAR e IOLMaster.

4. ¿Cuál sería su LIO preferido? Si fuese tórico, ¿cuál método utilizaría para calcularlo? O ¿preferiría una LIO esférica y continuar con el uso de una lente de contacto escleral?

Dr. Pablo Suárez: ¿Por qué una lente asférica?

REFRACCIÓN
OD: -6,00 @ 69 OS: -6,00 @ 135

IOLMaster
0D: 3,83 @ 143 OS: 5,75 @ 52

Pentacam
OD: 14,1 @ 86,4 OS: 19,3 @ 121,4

Los datos que tenemos del astig- matismo son completamente dife- rentes entre cada plataforma por lo que no sería recomendable una lente tórica.

En algunas ocasiones (no en mu- chos casos), pero con córneas muy diferentes que las de este caso, se puede colocar lente tórica en el eje y poder sugerido de la refracción. Se han conseguido buenos resulta- dos en algunos de ellos, pero este caso es muy extremo para ello.

Lente tórica luego de tener una queratoplastia estable, sí puede ser una muy buena idea.

Dr. Noé Rivero: Colocaría len- te de tres piezas esférica acrílica hi- drofóbica (ALCON MA60MA) de 13

mm diámetro total con una óptica de 6 mm ya que me daría la estabilidad nece- saria para este caso.

Y para resolver las aberraciones quera- tométricas de este paciente, encuentro como única solución utilizar un lente adi- cional en sulcus ciliar, como en el pinhole (XtraFocus) desarrollada por el Dr. Trin- dade de Belo Horizonte, Brasil.

La lente es una monopieza acrílica hidro- fóbica negra, 100% transparente a rayos infrarrojos que nos permite evaluar las estructuras posteriores a la lente, de 14 mm de diámetro total, con un orificio de 1,3 mm central, que a través del efecto pinhole, que todos conocemos, permite disminuir el efecto de confusión de la re- tina, mejorando el foco en corneas tan asimétricas como las del caso presenta- do. La experiencia en casos bilaterales en la bibliografía no demuestra pérdida importante del campo visual ni oscureci- miento significativo.

5.Algún comentario adicional con respecto al caso.

Dr. Pablo Suárez: Hemos visto en los últimos congresos donde el Dr. César Carriazo y la Dra. María José Cosentino realizan cuñas periféricas para estabilidad corneal en caso de ectasias. Sería interesante escucharlos si lo harían en este caso.

Dr. Noé Rivero: El caso hubiera sido distinto si los injertos previos se hubieran realizado con un botón donante más grande, como recomendaba el Dr. Enrique Malbran, ya que al tratarse de una enfermedad degenerativa y progre- siva como es el queratocono, el lecho receptor no nos permite un nuevo tratamiento corneal.

Resolución del caso

Debido al marcado adelgazamiento pe- riférico en ambos ojos en 360 grados, se consideró que una cirugía de que- ratoplastia sería técnicamente difícil y de mal pronóstico. El espesor corneal aseguraba hasta cierto punto la función endotelial. Al ver los cortes de la TCO y del Pentacam, el disco corneal trasplan- tado parecía relativamente plano, ante la gran ectasia periférica.

Existía catarata moderada, que podría explicar en parte la baja visión. Enten- diéndose que el astigmatismo del ojo derecho era asimétrico con un coma importante, pero el del ojo izquierdo, al menos en los 3-4 mm centrales, parecía regular y simétrico.

Se tomó la decisión de someter a la paciente a una cirugía de faco, colo- cándose una lente monofocal no tórica (MA60MA 0.00 D) en el ojo derecho, suponiéndose que quedaría un astig- matismo irregular que requeriría de una lente de contacto, y una LIO tórica en el izquierdo (AT TORBI 709M +2,00 CYL +9,0), esperando corregir gran parte del defecto tórico (tomando en cuenta la toricidad de la cara posterior).

Sorprendentemente, y por lo que trae- mos el presente caso, desde el poso- peratorio inmediato la paciente refiere estar viendo como nunca lo ha hecho en su vida, logrando tener multifocalidad con visiones lejanas y cercanas exce- lentes, que sobrepasaron lo esperado.

Se adjuntan fotos del subjetivo y au- torefractómetro posoperatorio, con vi- siones corregidas de 20/25 OD -0,25 (-1,00 x 70), y 20/20-1 OI Neutro. J1 a 20 cm.

Conclusiones:

Existe la buena fortuna.

Debemos buscar siempre el procedimiento que tenga la menor posibilidad de compli- caciones y que pueda otorgarle al paciente la mayor posibilidad de éxito.

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Diagnóstico de ectasia con sistema avanzado de obtención de imágenes de la córnea

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2018 0 comments

Diagnóstico de ectasia con sistema avanzado de obtención de imágenes de la córnea

Renato Ambrósio Jr, MD, PhD1,2,3,4

Brasil

  1. Grupo de Estudios de Tomografía y Biomecánica de la Córnea de Río de Janeiro.
  2. Instituto de Olhos Renato Ambrósio, Río de Janeiro, Brasil.
  3. DepartamentodeOftalmologíade la Escuela Paulista de Medicina – UNIFESP, São Paulo.
  4. DepartamentodeOftalmologíadela Universidad Federal del Estado de Río de Janeiro (UniRio)

Contacto

Dr. Renato Ambrosio – dr.renatoambrosio@gmail.com

El diagnóstico de ectasia corneal ha evolucionado enormemente en las últimas dos décadas por dos motivos sencillos: (1) la selección de casos con gran susceptibilidad a la progresión de la ectasia tras procedimientos electivos de corrección de la visión por láser (LVC, laser vision correction),1 y (2) la llegada de procedimientos alternativos a trasplantes de córnea como consecuencia de enfermedades ectásicas corneales (ECD, ectatic corneal diseases).2,3 En realidad, el surgimiento de procedimientos quirúrgicos no convencionales, como el crosslinking corneal, los segmentos de anillos intracorneales (ICRS, intracorneal ring segments) y las ablaciones terapéuticas personalizadas por ECD han creado la necesidad no solamente de identificar los casos que se beneficiarían con tales procedimientos, sino también de planificarlos. De hecho, a pesar de que hemos roto el paradigma relacionado con la cirugía para ectasia,4 aún enfrentamos las paradojas de cuándo, cómo y por qué decidimos una cirugía en tales casos. Por eso es fundamental disponer de sistemas avanzados de imágenes de la córnea.

Amsler fue quien lideró el trabajo de detección de formas leves de queratocono durante la primera mitad del siglo pasado, época en la que se acuñó el término “forme fruste keratoconus” (FFKC), o queratocono forma frustro.5,6 Sin embargo, el trabajo de Amsler con fotoqueratoscopía con disco de Plácido no ha recibido mucha atención debido a la falta de relevancia clínica relatada para detectar casos leves de queratocono y ECD. Además, el método era muy complicado, lo que dificultaba su reproducción por otros. Lo curioso es que, cuando la cirugía refractiva surgió como una nueva subespecialidad, quedó evidente la necesidad de incluir un análisis completo de la forma de la córnea para evaluar a los pacientes antes y después de tales procedimientos. Además, las descripciones de ectasia progresiva (queratectasia) como complicación grave de procedimientos queratorrefractivos,7 estableció la necesidad de detectar casos leves de ectasia. La introducción de tecnologías computarizadas de videoqueratografía a mediados de la década de 1980 permitió el desarrollo de la topografía corneal (Figura 1).8 Varios índices topográficos, como los que Rabinowitz y McDonnell describieron en 1989, se crearon para la detección de queratocono.9 Lo interesante es que estos datos hicieron posible que se identificaran cambios ectásicos leves antes de la presentación de otros signos clínicos por lámpara de hendidura que, de lo contrario, podría llevar a la pérdida de la agudeza visual lejana sin corrección con gafas (AVLCC).10,11 Dicha capacidad ha sido el argumento más importante para justificar el uso de la topografía corneal como examen obligatorio en la selección de candidatos a cirugía refractiva antes de procedimientos LVC.12

La búsqueda y la necesidad de ir más allá de la topografía corneal resultaron obvias debido al mayor número de pacientes que padecían ectasia pese a una topografía normal y la ausencia de otros factores de riesgo aparentes.13,14 Además, los casos de córneas irregulares que habrían sido excluidas de una cirugía en función de las características de la superficie anterior, pero cuyo LASIK no presentó complicaciones y cuyos resultados fueron estables, demuestran la necesidad de una mejor especificidad.15 De este modo, es indiscutible la necesidad de mejorar la sensibilidad y la especificad cuando se considera realizar un diagnóstico de ectasia y una selección para riesgo de ectasia antes de las intervenciones LVC.

El establecimiento de mejores competencias diagnósticas debe incluir dos elementos distintos: (1) el uso consciente o racional de datos objetivos, que es fundamental, puesto que la variabilidad del análisis subjetivo de los mapas de curvatura de la superficie anterior es significativa entre los diversos especialistas del ramo,16 y (2) la necesidad de producir una información clínica con más detalles mediante técnicas avanzadas de imagen para caracterizar mejor a la córnea, pero sin excluir los datos de curvatura de la superficie anterior, incluidas la tomografía y las valoraciones biomecánicas de la córnea.17-20

La tomografía corneal describe las superficies anterior y superior de la córnea y genera el mapa paquimétrico de toda la córnea (Figura 2).18 Esto es posible al utilizar distintas tecnologías, incluidas la imagen de Scheimpflug,21,22 la ultrasonografía de muy alta frecuencia (VHF-US)23,24 y la tomografía de coherencia óptica (TCO).25,26 Estos métodos cuentan con distintas funciones, pero todos producen un enorme volumen de información clínica, más allá de la caracterización topográfica obtenida mediante la curvatura de la superficie anterior. Lo curioso es que ha sido un desafío demostrar que dichos datos, vastos y complejos, efectivamente permiten mejorar la exactitud para detectar formas leves de ectasia con relación al bien establecido método de topografía de la córnea.1 Aunque el análisis longitudinal sería el mejor diseño para este tipo de estudio, el otro ojo con topografía normal de pacientes con ectasia clínica detectada en el ojo ipsilateral ha sido considerado una buena alternativa, ya que, según Klyce, este tipo de ojos es considerado como queratocono de forma frustra.27 Curiosamente, distintos sistemas de Scheimpflug utilizaron ese modelo de casos con ectasia muy asimétrica para desarrollar y demostrar aún más la mejora en la sensibilidad para detectar formas iniciales de ectasia. Algunos de esos estudios emplearon Orbscan,28 Pentacam,17,29 Sirius30 y Galilei.31 Dichos estudios generan visualizaciones con índices derivados de distintos métodos de inteligencia artificial para generar un análisis objetivo a partir de la información tomográfica compleja y facilitar la decisión clínica. Por ejemplo, la visualización Belin/Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD), disponible en Pentacam, combina los mapas de elevación de superficies anterior y posterior BFS, en sus versiones estándar y mejorada, con la información de distribución del espesor. En él se presentan distintos parámetros de tomografía como la desviación estándar de la normalidad para la enfermedad (valores d) y se calcula un parámetro BAD-D final según un análisis de regresión con el fin de maximizar la exactitud para la detección de enfermedades ectásicas.19,21,22 También están disponibles otras visualizaciones, como el analizador SCORE, desarrollado por Gatinel y Saad, que está integrado al sistema Orbscan.32

Los sistemas de obtención de imágenes corneales han evolucionado también cuanto a su capacidad de analizar individualmente las capas de la córnea, como el epitelio y la membrana de Bowman.

A este método lo llamamos tomografía segmental o tomografía corneal en capas (Figura 3).33 Reinstein y colaboradores desarrollaron índices del grosor del epitelio corneal para la detección de queratocono utilizando VHF-US.23,34 Huang y colaboradores elaboraron un abordaje semejante con TCO.25,26 Además, SinhaRoy y colaboradores analizaron la irregularidad de la membrana de Bowman (MB) en córneas ectásicas y normales y crearon el índice de rugosidad BRI (Bowman’s roughness index), el que mejoró, junto con la información del espesor epitelial y de BAD-D, la sensibilidad para la detección de formas leves de ectasia en estudios que involucraron el otro ojo con topografía normal de casos de ectasia muy asimétrica (VAE, very asymmetric ectasia).

No obstante, es importante pensar que algunos de estos casos de VAE pueden ser ejemplos concretos de ectasia unilateral.17,35 Curiosamente, hay un consenso de que el verdadero queratocono unilateral no existe, pero también de que una ectasia secundaria o inducida, como consecuencia de un proceso mecánico, como frotarse los ojos continuamente, puede manifestarse unilateralmente.3 Este concepto está de acuerdo con la hipótesis two-hit, la cual considera una predisposición genética subyacente juntamente con factores ambientales externos.2 Un estudio alternativo para valorar la susceptibilidad a la ectasia involucra el análisis del estado preoperatorio de pacientes con ectasia post-LVC.36 No obstante, la información clínica disponible antes de la cirugía debe ser un factor limitante para la relevancia de tales estudios. Distintos grupos han diseñado puntuaciones para la valoración del riesgo, como el sistema de puntuación de riesgo de ectasia (ERRS, Ectasia Risk Score System) de Randleman y colaboradores37 y la puntuación de la susceptibilidad a la ectasia (ESS, Ectasia Susceptibility Score).36

Las figuras 5 y 6 se refieren a ambos ojos del mismo paciente.

Recientes avances en el ámbito de la biomecánica corneal han contribuido en gran medida para el entendimiento de la fisiopatología de la ectasia.38 Los tonómetros de no contacto Ocular Response Analyzer® (Reichert Ophthalmic Instruments, Depew, NY)39 y Corvis® (OCULUS Optikgeräte GmbH; Wetzlar, Alemania)40 detectan la respuesta de la deformación corneal. Vinciguerra y colaboradores crearon el CBI (Corneal Biomechanical Index), un nuevo índice biomecánico para integrar los valores de la respuesta de la deformación corneal (DCR) al Corvis ST.41 En última instancia, se ha propuesto integrar las informaciones biomecánicas con las de la forma corneal para mejorar aún más la exactitud de la detección de ectasias leves o incluso su susceptibilidad.14,17,39 Recientemente se han realizado estudios para desarrollar el índice biomecánico tomográfico, TBI (Tomographic Biomechanical Index), el que combina la información de Corvis ST y la información de Pentacam HR mediante un método Random Forest con validación cruzada dejando uno fuera o leave-one-out (RF-LOOCV).17 Este nuevo índice ha demostrado gran exactitud en la detección de ectasias, incluso una gran sensibilidad para detectar ectasias subclínicas (fruste) en ojos con topografía normal de pacientes con mucha asimetría, y ha presentado mejor desempeño que todos los demás parámetros probados (Figuras 4, 5 y 6).42 Estudios futuros deben considerar el impacto de los procedimientos LVC y otros factores ambientales, incluidos los valores referentes a la superficie ocular y a la alergia. Ellos serían integrados a esos parámetros biomecánicos y de forma para valorar el riesgo de la progresión de la ectasia. Se estima una continua y acelerada evolución de la revolución en los sistemas de obtención de imágenes de la córnea.

 

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Corrección del astigmatismo en cirugía de catarata

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2018 0 comments

Corrección del astigmatismo en cirugía de catarata

Dra. Ximena Núñez

Colombia

Contacto

Dra. Ximena Núñez – ximena@visionsana.com

Comencemos el tema dando un orden armónico, hablando de la catarata, que pese a los esfuerzos globales como es el Plan Visión 20/20 de la OMS, llamado «El derecho a la visión», la catarata es uno de los principales focos a tratar. El número anual de cirugías necesarias para eliminar la ceguera por catarata se estima entre 2000 y 4000 cirugías por millón de habitantes, de acuerdo con la región. Sin embargo, se encuentran diversos factores que contribuyen a no alcanzar el número de cirugías requeridas, como son las dificultades económicas, culturales y no menos importante, el desconocimiento del tratamiento quirúrgico. Esto finalmente repercute en no poder disminuir la ceguera y tener centenares de pacientes con baja visión por catarata.

Siendo así, desde el punto de vista de salud pública, la catarata hay que operarla y a pesar de los intentos de modernización, no se ha podido superar aún su clasificación con el LOCS III, ni su tratamiento electivo con facoemulsificación y sin establecerse el procedimiento como una cirugía refractiva, concepto moderno cuyas expectativas van más allá de prevenir la ceguera.

Entonces cuando hablamos de astigmatismo en pacientes con catarata extendemos el concepto básico de la diferencia entre curvaturas corneales. Aquí estamos pensando en optimizar un resultado y, más importante aún, en resaltar el hecho de que aproximadamente el 40 % de los pacientes con catarata presentan astigmatismo superior a 1 dioptría1, y que en pacientes pseudofáquicos, astigmatismos residuales superiores a 0,75 D disminuyen la agudeza visual y deterioran la calidad de vida, principalmente si el implante fue con un lente multifocal, trifocal o de visión extendida. Estos pacientes pueden referir síntomas como visión borrosa, glare, halos, fotofobia y diplopía2.

Con este preámbulo, para los pacientes que además de la Facoemusificación esencial buscan una solución refractiva definitiva, podríamos pensar que antes de tener la multifocalidad en nuestra mente, se debe evaluar la curvatura, y después decidir el lente a implantar. Solo hago referencia a este aspecto porque es el tema que nos ocupa, pero no debemos olvidar otros tantos como la película lagrimal, el nervio óptico y la mácula. Estos requisitos implican que se requiere un manejo personalizado para cada paciente y que lo premium no son los lentes, sino el análisis y la decisión correcta para cada caso.

Existen diferentes formas de corregir el astigmatismo en cirugía de catarata, como son: la incisión en el meridiano curvo, las incisiones pareadas, las incisiones corneales relajantes y los lentes tóricos. Cada uno de estos métodos tiene distintas aplicaciones, límites y predictibilidad en los resultados, lo que implica que cada cirujano está en la obligación de conocer hasta adónde se puede llegar con cada corrección.

La evaluación de la curvatura y la búsqueda de la toricidad implican que debemos tener, como mínimo, una tomografía y una biometría óptica, evaluar la superficie corneal anterior y posterior y usar los calculadores tóricos alimentando la información adecuadamente. Si el astigmatismo es regular (imagen 1) y el paciente tiene una fijación adecuada, no tendremos mayor problema en el cálculo del lente; pero cuando el astigmatismo es irregular (imagen 2) esto requiere un mayor conocimiento, y aquí es imperativo salirse de la rutina básica y acudir a la experiencia y el juicio razonable.

El uso de los calculadores tóricos deberíamos adoptarlo de rutina, con un SIA personalizado, y en todos los pacientes. Con sorpresa a veces pensamos que un caso es para colocación de un lente tórico y no lo es, o por el contrario, no lo consideramos, y el calculador nos presenta un lente tórico como lo más adecuado para el paciente.

El lente tórico es la opción que ofrece la mejor predictabilidad en la correción de astigmatismo en pacientes que presentan catarata, y aunque no hay reportes que muestren el 100 % de eficacia en la corrección, si se controlan factores pre-, intray posquirúrgicos, se puede mejorar la exactitud de los resultados.

Este editorial es un preámbulo que muestra que este tema es amplio, llegando a ser extenso. Es importante tener un consenso con acuerdos y recomendaciones a través de los cuales se pueda ayudar a los oftalmólogos latinoamericanos a adoptar mejores prácticas durante la cirugía de catarata en pacientes con astigmatismo y mejorar sus resultados, y estoy hablando del COLASC, Consenso Latinoamericano de Astigmatismo en Cirugía de Catarata, del cual muy pronto publicaremos los resultados.

Bibliografía

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All you need is Ecuador

posted by adminalaccsa 10 diciembre, 2017 0 comments

All you need is Ecuador

Daniela Viteri
Ecuador
Especialista en redes sociales para servicios médicos

Contacto

Daniela Viteri – danielaviteri@gmail.com

Cruzados por la línea a la que le debemos el nombre, Ecuador es uno de los países más pequeños de América del Sur lo cual, lejos de ser un problema, supone la ventaja de poder visitar playas, volcanes y selva en poco tiempo. Contamos con una amplia red de carreteras y varios aeropuertos internacionales y nacionales que permiten a los turistas moverse con facilidad.
Ecuador cuenta con dos ciudades patrimonio cultural de la humanidad (UNESCO): Quito y Cuenca, así como dos patrimonios naturales de la humanidad: Islas Galápagos y el Parque Nacional Sangay, además de una reserva natural de la biosfera como es el macizo del Cajas.

Ecuador cuenta con cuatro regiones excepcionales que ofrecen a nuestros visitantes la oportunidad de vivir aventuras únicas:

Región Costa: el país limita al oeste con el océano Pacífico y cuenta con una franja costera de más de 2.000 km. Hay playas para todo: para los amantes del surf como la legendaria Montañita, para quienes desean comodidad en la playa (Salinas) y para quie- nes aman las playas desérticas (Los Frailes). En esta región se encuentra también Guayaquil, la ciudad más grande del país, eje industrial y perla del Pacífico. El calor se aguanta fácil acompañado de un buen ceviche y una cerveza helada.

Región Sierra: La cordillera de los Andes cruza el país de norte a sur salpicándolo de volcanes y nevados. Entre es- tas montañas está el Chimborazo, la montaña con la cima más alejada del centro de la tierra o el Cotopaxi, el volcán activo más alto del mundo con Parques Naturales de fácil acceso y recorrido seguro, además de otros como “El Altar”, los Illinizas etc. Es en esta re- gión donde encontramos ciu- dades patrimonio, como Quito (con el centro histórico más grande y mejor conservado) y Cuenca. Caminar por sus calles es recorrer la historia.

Selva Amazónica: al oriente de la cordillera podemos

encontrar la selva amazónica. Esta región cuenta con varios parques y reservas como el Cuyabeno o el Yasuní, este úl- timo considerado el lugar con mayor biodiversidad del planeta. La oferta hotelera es varia- da y permite desde aventuras de un día (una buena idea es hacer base en Baños) hasta la oportunidad de adentrarse por semanas enteras en la selva y amanecer con el canto de aves y monos.

Región Insular o Galápagos: el lugar dónde Darwin desarrolló la teoría de la evolución sigue enamorando a todos sus visitantes. Imposible no maravillarse ante las tortugas gigantes o las iguanas nativas que tienen apariencia prehistórica. Cada isla es dife- rente, no hay día igual a otro. La mejor forma de conocerlas es en crucero, pero también es posible hacer base en alguna de las islas principales y recorrerlas a ritmo propio.

La gastronomía merece un capítulo aparte, cada región tiene sus especialidades pero quien nos visita no se puede ir sin probar nuestros ceviches, corviches, sango, hornados, fritada, empanadas de viento etc. Muchos mundos en uno solo, eso es visitar Ecuador.

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Síndrome de la clase turista

posted by adminalaccsa 10 diciembre, 2017 0 comments

Síndrome de la clase turista

Dra. Eliana Srur Chile

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Dra. Eliana Srur – esrur@vtr.net

Definición

Se refiere a la formación de un trombo, con mayor frecuencia en las venas de las extremidades inferiores y del pulmón, desencadenado por las condiciones físicas creadas en un vuelo de larga duración (más de 6 horas) que puede ocurrir tanto en la clase económica como en primera, debido a los cambios en la cabina de presurización, oxigenación, sumado a deshidratación y otros factores que favorecen la dilatación venosa y el enlentecimiento del flujo. Pero también se puede presentar en viajes prolongados en bus o vehículo.
Factores de riesgo

Personas mayores de 45 años, con sobrepeso, sedentarios, presencia de várices, embarazadas o puérperas (6 semanas posparto), posoperatorios recientes (menos de 3 meses), enfermedades cardiacas, respiratorias o infecciones asociadas, uso de hormonas, antecedentes de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar ya sea reciente o antiguo. Pacientes portadores de trombofilia.

Forma de prevención
• Camine antes de embarcarse, durante el vuelo y en las horas posteriores al desembarque.
• Viaje con ropa holgada y zapatos cómodos. Evite el efecto » ligadura».
• Realice los ejercicios pasivos de pies, tórax y cuello que muestran los videos durante el vuelo. Realice ejercicios respiratorios y de “pedaleo” durante el viaje.
• Beba mucha agua antes, durante y después del viaje.
• Evite el consumo de alcohol durante el vuelo, ya que favorece la deshidratación.
• Utilice calcetines o pantys elásticas de compresión graduada, (15-20 mmHg) durante el vuelo e idealmente hasta 48 horas después.
• Evite el consumo de fármacos para dormir durante el vuelo que favorecen la inmovilización y, por ende, la ectasia venosa.
• Si ha presentado previamente un episodio de trombosis, es portador de trombofilia, o presenta factores de riesgo, debe evaluarse con su médico de cabecera para agregar heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas antes de cada vuelo. Es la única inyección que se coloca en todas las enfermerías de los aeropuertos.
• Actualmente reapareció en Chile, el fondaparinux 2,5 mg (Arixtra) que tiene vida media prolongada, ideal para cubrir más de 24 horas, sobre todo largos trayectos como el de Asia.
• La Aspirina es un antiagregante plaquetario que previene trombos arteriales, pero no es la mejor prevención en el territorio venoso.
• Las personas que están bajo tratamiento anticoagulante permanente, deben hacerse un INR 48 horas antes de volar, para asegurar un buen nivel de anticoagulación.

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Antibiotic prophylaxis covered in webinar

posted by adminalaccsa 10 diciembre, 2017 0 comments

Antibiotic prophylaxis covered in webinar

Experts discussed considerations for antibiotic prophylaxis in cataract surgery by Ellen Stodola EyeWorld Senior Staff Writer

October 2017 issue of EyeWorld. Con permiso de EyeWorld.

Contact information

Chang: dceye@earthlink.net
Mah: Mah.Francis@scrippshealth.org

Shorstein: NShorstein@eyeonsight.org

Stiverson: rk.53stiverson@gmail.com

A recent webinar sponsored by the ASCRS Cataract Clinical Committee examined the topic of antibiotic prophylaxis for cataract surgery. Faculty weighed in on intracameral and topical antibiotics and factors to consider. Speakers included Richard Kent Stiverson, MD, Denver, Colorado, Neal Shorstein, MD, Walnut Creek, California, David F. Chang, MD, Los Altos, California, and Francis Mah, MD, La Jolla, California.

Dr. Mah presented on current trends in infectious endophthalmitis and touched on topical antibiotics, which he noted are the majority of what U.S. ophthalmologists are using. There is no FDA-approved antibiotic currently on the market for prophylaxis in cataract surgery, he said.

Dr. Mah then shared data on topical antibiotics and post-surgical endophthalmitis rates. “In general, we’re not doing too bad in terms of infectious endophthalmitis following cataract surgery,” he said, with the accepted rate of about 1 in 1,000. But what’s causing it? Dr. Mah said there was a landmark prospective study looking at this, which showed that 60% of patients with bacterial endophthalmitis were culture-positive.

Dr. Mah went on to discuss the prognosis for these patients. After endophthalmitis, about 43% of patients have vision of 20/40 or better but 34% have 20/200 or worse af- ter treatment. The prognosis is bad if initial vision is poor, Dr. Mah said.

We know that there are some relatively es- tablished risks for endophthalmitis. Poste- rior capsule rupture, preexisting periocular infections, and immunocompromised status are risk factors. However, Dr. Mah noted that it is multifactorial.

Prophylaxis is one area that physicians can potentially manage, Dr. Mah said, adding that the source of the organism is endog- enous. The lids, lashes, and lacrimal system harbor the organisms that cause the major- ity of endophthalmitis.

There are two approaches that require che- mo prophylaxis. One is the reduction of en- dogenous surface organisms using either antiseptic or topical antibiotic, and the other is eradication of pathogens that gain entry into the ocular tissues using an antibiotic, Dr. Mah said.

As far as eliminating endogenous surface organisms, povidone iodine is effective, he said, adding that physicians should leave povidone iodine in the eye for at least 5 min- utes of contact time. The landmark study showed significant reduction of endophthal- mitis rates with use of povidone iodine, Dr. Mah added. There was a 75–80% reduction in endophthalmitis with povidone iodine.

What do physicians know about topical an- tibiotic prophylaxis? One of the first studies was in 1964, Dr. Mah said. There were 22 infections in 20,000 cataract extractions. A later follow-up study in 36,000 consecutive retrospective operations found that switch- ing antibiotics could help. Dr. Mah said there is in vivo animal data from a study at the University of Pittsburgh that found that us- ing an agent was better than saline, and us-ing it preop and postop was bet

ter than one or the other. There are problems with topical drops, Dr. Mah noted, including com- pliance, manual dexterity, ocu- lar surface toxicity, penetration into the eye, and cost. In terms of educating patients, Dr. Mah said that a study from Canada showed that upward of 92% of patients were incorrectly putting drops in following routine cata- ract surgery.

When using topical antibiotics in the U.S., most physicians begin use about 1–3 days prior to sur- gery, with frequent dosing the day of surgery. Dr. Mah added that mostly there is no post- operative tapering, and antibi- otics are often used at least 7 days postoperatively.

In summary, he said that topical antibiotics are widespread and entrenched in the U.S., post- operative use is greater than preoperative use, retrospective studies suggest efficacy, and surrogate evidence suggests ef- ficacy. However, he noted that efficacy of topical antibiotics is unproven in a placebo-controlled prospective study.

Dr. Shorstein gave a brief histo- ry of intracamerals, referencing several studies. He discussed a study from Sweden published in the Journal of Cataract & Re- fractive Surgery (JCRS) in 2002 and a large randomized control trial by the European Society of Cataract & Refractive Surgeons (ESCRS), which was initiated in 2003 with results published in JCRS in 2007.

Dr. Shorstein discussed his personal experience at Kaiser Per-

manente. In 2007, they noticed a
slight increase in endophthalmitis.
They began to use cefuroxime in
2007 and later between 2009 and
2011 added moxifloxacin and van-
comycin. The 2007 endophthalmi-
tis rate was similar to the baseline
rate of the ESCRS study, he said,
noting that his group saw a 22-fold
decrease in endophthalmitis from
the beginning of the study to the
end. There were about 2,000 eyes
that received an intracameral in-
jection alone with no perioperative
or postoperative drops prescribed.
After this, Dr. Shorstein said a Na-
tional Eye Institute (NEI) grant
prompted further study of larger
groups in the region, which result-
ed in an in-depth look at 315,246
eyes with 250 surgeons. He noted
three take-home messages. Look-
ing at the topical alone group com-
pared to those with an added in-
tracameral injection, there was a
42% reduction in endophthalmitis
in the injection group, which was
statistically significant. Patients
who received no antibiotic (e.g.,
forgetting to fill the prescription)
had nearly a two-fold increase in
the risk of endophthalmitis com-
pared to the topical group. The
question remains whether topical
drops provide any additional ben-
efit when intracameral antibiotic is
injected. Finally, comparing intra-
cameral cefuroxime and moxiflox-
acin in those patients who were
taking topical drops in addition
to the injection, the cefuroxime
group had the highest confidence
in reduction of endophthalmitis,
Dr. Shorstein said. The moxiflox-
acin group had a slightly higher
rate, but the confidence interval
was wider. It would take tens o

thousands of patients and years of study

surgeries and had five cases of endophthal- anti-VEGF treatment, and use early

mitis.” From 2005–2016, reformation of the anterior chamber and stromal hydration of the incision were done with balanced salt solution containing vancomycin, and Dr. Stiverson said there were 55,000 cases without incidence of endophthalmitis.

Dr. Chang discussed the rare but devastat- ing complication of HORV, which he said is one of the worst complications that can happen during cataract surgery because of the potential for bilateral blindness. This was first brought to surgeons’ attention in 2015 with a paper published in Ophthal- mology. The recommendation was made to consider avoiding intracameral vanco- mycin use for routine prophylaxis. “Given the widespread use of vancomycin, many of us were concerned about drawing this conclusion from a series of just six pa- tients,” Dr. Chang said.

ASCRS and the American Society of Retina Specialists (ASRS) formed an HORV Task Force to analyze the prevalence, etiology, treatment, and outcomes of this disease. They set up an online registry, conducted an e-survey of the ASCRS membership, did a literature search, and consulted with immunologists. The paper detailing these results was published in Ophthalmology in May, Dr. Chang said. It reported a series of HORV in 36 eyes of 23 patients (13 bi- lateral and 10 unilateral), all of which re- ceived intraocular vancomycin. It could occur 1–21 days after surgery, he said, adding that if the second eye received vancomycin, the onset of HORV was often faster and more severe.

pan-retinal photocoagulation.

Dr. Chang said that HORV is most like- ly a type III delayed hypersensitivity to vancomycin. Because there is no specific test for type III hypersensi- tivity, it is difficult to prove, but every confirmed case of HORV to date re- ceived intraocular vancomycin follow- ing uncomplicated cataract surgery. In addition, systemic vancomycin causes a similar type III hypersensi- tivity called leukocytoclastic vasculitis with delayed onset and a predilection for venules. A 2014 ASCRS member survey found that 50% of respon- dents were using intracameral antibi- otic, with vancomycin being the most common agent (37% overall and 52% of American respondents).

The HORV Task Force offered several considerations, Dr. Chang said. These include weighing the risk of HORV against the risk of endophthalmitis when using vancomycin, reconsidering vancomycin with close sequential bi- lateral cataract surgery, and knowing that HORV may not cause symptoms in the first eye and a dilated retinal exam may be the only way to detect it. He said that many surgeons have switched to using intracameral cefu- roxime or moxifloxacin in light of the potential for HORV.

View the full presentation of this we- binar at www.ascrs.org/center-for- learning/video/antibiotic-prophylaxis- cataract-surgery.

Dr. Chang offered recommendations for
management. He said to consider avoid-
ing intravitreal vancomycin if HORV is
suspected, consider an ocular and/or
systemic work-up for other syndromes if
there is an unclear diagnosis, use aggres-
sive systemic and topical corticosteroids,
consider intraocular steroids, use early

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Caso Córnea Refractiva

posted by adminalaccsa 10 diciembre, 2017 0 comments

Caso Córnea Refractiva

Coordinador:

Dr. Arturo Cantor – Chile

Panelistas

Dr. Enrique Suárez – Venezuela Dr. Virgilio Centurion – Brasil Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Contacto

Dr. Arturo Cantor – akantor@manquehue.net Dr. Enrique Suárez – ensuca@gmail.com
Dr. Virgilio Centurion – centurion@imo.com.br Dr. Eduardo Viteri – eviteri@humanavision.com

Caso clínico

Se trata de una mujer de 62 años que se dedica a la venta de cojines decorativos bordados que ella hace a mano. Es una mujer con poco interés en practicar deportes o vida al aire libre, maneja de noche solo en la ciudad.

Es hipermétrope y usa anteojos progresivos hace 20 años, no tolera manipularse los ojos por lo cual nunca ha podido usar lentes de contacto. Consulta por una solución refractiva que le permita poder bordar sin anteojos.

No tiene antecedentes mórbidos generales de importancia y desde el punto de vista oftalmológico tampoco.
En el examen físico su AVSC es OD 20/60 y OI 20/40. De cerca no logra ver el título de la cartilla de prueba.
Su mejor AV corregida es OD 20/20 con +4.25 Esf. con –0.75 a 175 y OI 20/20 con +3.50 Esf. con –0.75 a 180 Add +2.50 Esf. ODI. Ve J1 fácil.

El EOE es normal en ortoforia y estereopsis completa de cerca. Dominante OI.
BMC: ODI cámara anterior Van Herick 2, córneas sanas, cristalinos transparentes, gonioscopía normal. Tonometría aplanática ODI 12 mmHg.
FdeO: normal, periferia sin lesiones, sin DVP evidente.

Exámenes preoperatorios: OCT máculas y papilas, topografía corneal, RCE, todos dentro de los límites normales.
Se planifica realizar cirugía facorrefractiva con implante de LIO PanOptix de Alcon para emetropía en ambos ojos, separados por una semana entre ojos, comenzando por OI.

Se escoge este LIO pensando en privilegiar la visión cercana por sobre la intermedia.
Durante la cirugía de primer ojo (OI) al terminar la facoaspiración se produce ruptura grande de cápsula posterior (inadvertida) con rexis anterior intacta y salida de vítreo a cámara anterior.

Después de remover todo el córtex residual con aspiración bimanual por 2 paracentesis opuestas y luego de completar una vitrectomía anterior bimanual con triamcinolona, se decide implantar un LIO monofocal de tres piezas con las asas en el sulcus y la óptica capturada detrás de la rexis anterior en forma exitosa.

Al día siguiente la AV de lejos OI es 20/20 sin corrección de cerca J4 a 35 cm, con LIO estable, sin vítreo en cámara anterior, pupila redonda central y miótica por uso de carbacol al terminar la cirugía.

La autorefractometría de OI es +0.25 Esf. con –0.50 a 90.

Paciente muy preocupada por el hecho de no tener visión de cerca esperada, que motivó su decisión de operarse.

Preguntas:

1. ¿Hubiese implantado otro LIO en el primer ojo operado?

Enrique Suárez: Definitivamente, al no contar con un LIO trifocal de 3 piezas, no tenemos otra opción que implantar un lente monofocal multipiece en el sulcus como adecuadamente se hizo.

Virgilio Centurion: La refracción preoperatoria del OI +3.50 –0.75 180o y en el posoperatorio de +0.25 –0.50 90o ¡está espectacular!

En mi rutina llevo al quirófano, para cada caso con LIO polifocal:
1. La lente polifocal programada para implante en el saco capsular.
2. Lente multifocal (“bifocal” MN6AD1 ReSTOR) de 3 piezas para implante en sulcus ciliaris, con o sin captura, con –1.00 dioptría; con lo que generalmente el ojo queda dentro de +0.50 de EE.

3. Lentemonofocal3piezasparacolocarensulcus ciliaris, con –1.00 D (la que fue implantada).
Esta pregunta es muy importante y didáctica, pues todo cirujano que trabaja con lo que yo llamo de cirugía refractiva del cristalino tiene prácticamente la obligación de brindar un resultado, incluidos los casos que se complican. El paciente razona como si fuese al cirujano plástico: busca resultado. Obliga al cirujano a tener una reserva de lente polifocal de 3 piezas, para implante en sulcus ciliaris y cambiar por la dioptría adecuada en cada caso. Hay que negociar con el laboratorio.

Eduardo Viteri: En una situación similar y asumiendo un manejo adecuado de una ruptura capsular sin caída de material cristaliniano a la cavidad vítrea y con una capsulorrexis correcta de diámetro aproximado de 5 mm hubiera considerado las siguientes opciones en orden de prioridades, dependiendo de la disponibilidad del lente intraocular:

1. Implante de lente intraocular multifocal de 3 piezas (AcrySof ReSTOR +3.00 MN6AD1), ubicando las hápticas en el sulcus y capturando la óptica en la CCC, en forma similar a la descrita en el caso. Esto requiere la disponibilidad inmediata del lente alterno o, caso contrario, obliga a dejar el ojo afáquico para implante en un segundo tiempo.

2. Implante del lente programado (PanOptix, monopieza), realizando una captura inversa de la óptica, es decir, pasar las hápticas por detrás de la cápsula anterior y dejando la óptica hacia adelante del plano capsular. De esta manera se evita el roce de las hápticas contra la cara posterior del iris que puede producir inflamación crónica y glaucoma. La técnica es demostrada

por el Dr. David Chang en un video publicado por la AAO en https://goo.gl/ikMDiY . La imagen presenta un caso de captura inversa de óptica en un lente multifocal realizado personalmente, con seguimiento de varios años que demuestra per- fecto centrado y tolerancia. Esta opción es técni- camente más difícil, requiere una CCC íntegra, centrada y el cirujano debe estar atento a evi- tar lesionar la CCC o a la posible caída del lente a la cavidad vítrea. El efecto en la refracción poso- peratoria, debido a la modificación de la posición efectiva del lente, es mínimo.

3. Implante en el sulcus de un lente monopieza, igual al descrito en el caso.

2. ¿Cuándo haría la cirugía del otro ojo?

Enrique Suárez: Trataría de operar el segundo ojo, lo antes posible dependiendo de la actitud de la pa- ciente y su decisión sobre el LIO a implantar en OD.

Virgilio Centurion: La cirugía del segundo ojo la haría en 7 días, pues está muy bien de AV y no tiene problema de posoperatorio inmediato.

Si tarda, se va a quejar de anisometropía, pues se sentirá molesta con gafas, puesto que su visión para lejos ya está mejor que con corrección.

Eduardo Viteri: Aquí hay consideraciones médicas y circunstanciales, como disponibilidad de tiempo y requerimientos del paciente. Lo ideal sería esperar a tener resuelto el caso del primer ojo operado antes de plantear la cirugía del segundo ojo. Si el paciente hu- biera aceptado el resultado con lente monofocal po- dría programar en pocos días, pero obviamente este no es el caso.

3. ¿Qué alternativas de LIO escogería para el otro ojo?

Enrique Suárez: Aquí viene la decisión difícil sobre las 3 posibilidades de corrección:

a. Monovisión sería la alternativa más sencilla, colo- cando un LIO monofocal calculado para una refrac- ción residual de –1.50 D en OD el cual pareciera ser el ojo no dominante (con mayor Rx hiperme- trópica preoperatoria) y tomando en cuenta que la AVSC en OI es ahora 20/20 con un Eq. Esf. de 0 D.

Esta sería mi primera elección.

b. PanOptix en OD. Personalmente no hago im- plantes multifocales unilaterales, sin embargo

algunos colegas lo hacen con cierta re- gularidad, reportando la satisfacción de sus pacientes.

c. De optar por la conducta anterior y de ser bien tolerada por la paciente, fin de la historia. De referir inconformidad por algún tipo de aniseiconia, se propondría implantar un Add-on Multifocal Sulcus IOL (ej.: Acri. LISA 536D o Sulcoflex Multifocal) en el primer ojo operado, al menos 3 meses después de intervenido el otro ojo, apostando a una neuroadap- tación positiva.

Virgilio Centurion: Mantendría la alter- nativa primera, el implante de PanOptix que no debe tener complicación y queda- rá con AV 20/20 y J1, le dará mucha como- didad no utilizar gafas para lejos (¡autoesti- ma!) y solo gafas, si necesario para cerca.

Eduardo Viteri: Aunque en princi- pio mantendría la indicación de un lente PanOptix para el ojo adelfo, antes de to- mar esa decisión primero debo resolver la situación del primer ojo, tomando en con- sideración que las expectativas visuales de la paciente son altas, pues desea poder bordar sin lentes. Es difícil alcanzar este resultado con monovisión o con un solo lente multifocal y en la próxima pregunta expongo mi criterio al respecto.

4. ¿Agregaría un segundo LIO (Add-on multifocal) en OI y en qué momento?

Enrique Suárez: Desde hace muchos años he realizado cirugía de catarata en la

modalidad de monovisión a aquellos pa- cientes quienes buscan cierta independen- cia de lentes y no califican por cualquier ra- zón para un implante multifocal.

Importante advertirles sobre el posible sa- crificio de percepción de profundidad, lo que justificaría una corrección ocasional para conducir, especialmente de noche. Sin embargo el grado de satisfacción ha sido bastante alto siempre y cuando se haya se- leccionado apropiadamente el ojo domi- nante corregido para la distancia y el no dominante para la visión cercana.

Virgilio Centurion: Tal vez una Sulcoflex, si el paciente así desea después de 6 meses. ¡Nunca le va a pedir una segunda cirugía en el ojo que ya ha sufrido complicaciones!

Eduardo Viteri: Localmente no tenemos disponibilidaxd inmediata de un lente mul- tifocal tipo Add-on y no tengo experiencia personal con este tipo de lentes. Por otro lado me parece (sin disponer de evidencia que sustente mi criterio) que la calidad vi- sual sería mejor con un solo lente que con dos lentes. Personalmente me inclinaría por cambiar, a la brevedad posible, el lente implantado por un lente multifocal mono- pieza (AcrySof ReSTOR +3.00 MN6AD1), apoyando las hápticas y el sulcus y captu- rando la óptica en la CCC. Es la alternativa que le ofrece a la paciente la mejor calidad en visión próxima (motivación de su ciru- gía), en el menor tiempo posible y con el menor riesgo.

También plantearía a la paciente la alterna- tiva de no reintervenir al momento el ojo

operado, proceder con la cirugía del otro ojo y evaluar su satisfacción visual. Solamente si con la visión alcanzada de esta manera defini- tivamente ella no puede realizar sus activida- des, se podría volver sobre el primer ojo para cambiar el lente varias semanas después.

RESOLUCIÓN DEL CASO

Planifiqué la segunda cirugía del OD para im- plantar un LIO PanOptix de Alcon, sin em- bargo al terminar la facoaspiración del nú- cleo y durante la etapa de facoaspiración del epinúcleo la cápsula posterior estalló, tal como ocurrió en el primer ojo. Tengo la cer- teza que no toqué la cápsula posterior con la aguja de faco ni con el segundo instrumen- to, pues dada la experiencia con el primer ojo (uno siempre duda si la cápsula posterior se rompió por una maniobra inadecuada), en el segundo ojo trabajé en el plano iridiano, pa- rámetros muy bajo de aspiración y flujo, ade- más de suma precaución, pero el resultado fue el mismo. Presumo que debió tener una fragilidad mayor de la cápsula posterior, que no pude identificar en el examen, pero re- calco que la cirugía se hizo en una paciente con cristalinos transparentes que corregía a 20/20 en cada ojo.

Antes de la segunda cirugía le expliqué a la paciente que en caso de no poder implan- tar el lente PanOptix en el segundo ojo, le implantaría un monofocal en el ojo derecho, dejándola miope de 1 dioptría, que fue lo que hice, con la misma técnica realizada en el ojo izquierdo.

Al mes de operada sigue emétrope del OI y miope de –1.00 D del OD. En binocular ve 20/20 y logra bordar sin anteojos. El len- te implantado en el ojo izquierdo fue de 25.0 D y en el derecho de 26.5 D. La física ópti- ca apoya la experiencia que todos tenemos con lentes intraoculares convergentes (lentes plus) que a mayor poder del LIO, mayor es su amplitud de foco. Esto explica que con los lentes implantados su visión de lejos sea OD 20/30p y OI 20/20 y de cerca al mes mejo- ró a J2 parcial con el ojo emétrope y J1 con el ojo con la miopía inducida. En binocular ve J1 fácil, está contenta con el resultado y no quie- re más cirugías.

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Caso Catarata

posted by adminalaccsa 10 diciembre, 2017 0 comments

Caso Catarata

Coordinador:

Dr. Fernando Soler – España

Panelistas

Dra. Guadalupe Cervantes – México Dr. Gerardo Valvecchia – Argentina

Contacto

Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com
Dra. Guadalupe Cervantes – gpecervantes@hotmail.com Dr. Gerardo Valvecchia – gerardovalvecchia@hotmail.com

Dra. Guadalupe Cervantes

 

Vamos a presentar un caso-discusión del año 2014 de una cirugía facorrefractiva en la que, secundario al cálculo de una lente intraocular, se produce un error refractivo. Creemos que la situación tiene un alto valor didáctico tan- to para cirujanos de cataratas como refracti- vos. Este caso en la actualidad no sería proble- ma para una gran parte de los segmentólogos avanzados, pero es muy probable que una ma- yoría de oftalmólogos podrían seguir incurrien- do en el mismo error que se produjo.

El paciente es un varón hipermétrope y présbi- ta de 47 años de 1.90 m de altura y largos bra- zos y que acude a consulta para eliminar sus gafas. Los antecedentes no son de interés y en la exploración se le aprecia:

Rx manifiesta y bajo cicloplejia:

• OD:+3.25,-0.50@75o=1.00

• OI:+4.25,-0.50@105o=1.00
A ello se añade un +1.50 de adición présbita.

El resto de la exploración ocular es normal y los datos biométricos por interferometría son:

• ALX:22.18mmOD/21.69mmOI • K:43.77-44.23OD/44.06-44.08OI • ACD:3.24OD/3.18OI
• LT:4.01OD/4.02OI
• WTW:12.4OD/12.3OI

Se realiza una indicación de lensectomia re- fractiva con implante de una lente TECNIS ZK. Se calcula la lente con fórmulas para ojo corto, en este caso Haigis y Hoffer Q, las cuales (redondeando hacia una mínima mio- pía de -0.25) indican sendas lentes de 27.00 DenODyde28.50DenOI.

La elección de la lente TECNIS ZK se hizo porque en ese momento era la única lente hidrofóbica del mercado sin glistenings y que daba una buena visión de cerca (50 cm para el foco de cerca) y aceptable intermedia. A ello se unía la envergadura del paciente que, de por sí, tendía a alejar los objetos.

La intervención del paciente transcurre sin in- cidencias y al mes presenta la siguiente visión:

AVSC: 0.4 OD/0.3 OI y en VC: J1+ AVCC:

• OD:-1.00,-0.37@60o=1.00

• OI:-1.25,-0.62@100o

A los cuatro meses de su procedimiento pri- mario se le realizó un ajuste refractivo con lá- ser excimer y se obtuvo la emetropía buscada.

CUESTIONES

1a Cuestión. En un caso similar ¿su indica- ción sería de cirugía intraocular o de un pro- cedimiento de PresbyLASIK?

Dra. Guadalupe Cervantes: Dada la edad del paciente, y su mala agudeza visual para lejos y presbicia, yo le realizaría una ci- rugía de facoemulsificación, con implante de lente intraocular trifocal, no tórico; realizan- do las incisiones en los ejes más curvos.

Dr. Gerardo Valvecchia:

Habitualmente mi indicación para facorrefractivas es des- pués de los 50 años de edad en hipermétropes y más de 60 en miopes, por lo que hubiera he- cho todo lo posible por no ope- rarlo. Obviamente existen ex- cepciones según la motivación del paciente, y este caso, podría haber sido una de ellas.

En mis manos, y con esta refrac- ción, no indicaría PresbyLASIK debido a que los resultados habitualmente no se sostie- nen en el tiempo, y al desarro- llar síndrome disfuncional del cristalino y eventual catarata los cálculos del LIO no son del todo previsibles.

No tengo experiencia con el Tecnis ZK por que no se co- mercializó nunca en Argentina, pero sin dudarlo, en 2014 hu- biera estado completamen- te de acuerdo con la decisión

tomada y realizaría una lensecto- mía con colocación de LIO de adi- ción +2.75 por la gran longitud de sus brazos.

En la actualidad, hubiera optado por un LIO de rango de visión ex- tendida o un trifocal con distribu- ción de luz para media distancia de más del 20%.

2a Cuestión. En el caso de un paciente relativamente joven al que se le vaya a hacer un recam- bio de cristalino transparente o no ¿prefiere una lente hidrofóbi- ca, hidrofílica o le es indiferente?

Dra. Guadalupe Cervantes:

Es prácticamente indiferente. Si implanto un lente hidrofílico y después de varios años se opaci- fica la cápsula posterior, a pesar de un buen pulido transoperatorio de la misma, le realizó una capsu- lotomía con láser de Yag.

Si implanto un lente hidrofóbico, este puede de- sarrollar “glistenings”, como efecto secundario.

Dr. Gerardo Valvecchia: En mi experiencia, los LIO hidrofóbicos y los hidrofílicos no pre- sentan diferencias significativas en cuanto al resultado visual y al comportamiento a largo plazo. Sin embargo, existen diversos trabajos que indican mayor incidencia de opacidad cap- sular posterior en el caso de los lentes hidrofí- licos. Dato no menor, por la edad del paciente.

Algunos autores ponen mucho énfasis en que el diseño de los LIO es un factor de importan- cia mayor en cuanto a la opacificación capsular más que el material en sí.

A la hora de la elección, se debe considerar los LIO que posean filtro de protección macular y que no desarrollen “glistening”.

Hoy elegiría LIO de acrílico hidrofóbico o hidro- fílico, con filtro y bordes rectos. Realizaría cap- sulorrexis con overlapping 360o de 5 mm.

3a Cuestión. ¿Qué ocurrió para que se produ- jera un error biométrico superior a una dioptría de equivalente esférico miópico?

Dra. Guadalupe Cervantes: Primero men- cionar que me llamó la atención las profundida- des de cámaras anteriores de ambos ojos, que no corresponden a la hipermetropía presente.

Al realizar el cálculo de lente intraocular con la fórmula Universal II de Barrett, el LIO que se debió haber implantado para el ojo derecho era de +25.0 D, con un residual de -0.13 D, en lu- gar del que se implantó de +27.0 D, lo cual ex- plica la sorpresa refractiva miópica. Del mismo modo, el cálculo del LIO para el ojo izquierdo, me da un LIO de +26.5 D con un residual de 0.1 D, y se implantó un LIO de +28.5 D, dán- dome también un resultado miópico no espe- rado en el posoperatorio.

Pienso que hay algún tipo de error en el cál- culo del lente, ya que el resto de los datos son

correctos. Llama la atención que, cuando se introducen esos datos a las fórmulas de 3a generación, dan valores de potencia de len- tes intraoculares, similares a los que se le implantaron al paciente cuando se operó. Aunque el ojo no es excesivamente corto, tal vez fórmulas que contemplen más variables, (por ej.: grosor de cristalino, etc.), hubieran dado más información y por lo tanto, el cál- culo hubiera sido posiblemente más exacto. Esto se corrobora al introducir los datos en fórmulas de 4a y 5o generación, como la de Barret II, que arrojan poderes de lentes para implantar menores que las implantadas, y sin sorpresas refractivas, como las presenta- das en este caso.

Dr. Gerardo Valvecchia: El cálculo del LIO en pacientes hipermétropes altos es, en mu- chos casos, extremadamente difícil de preci- sar por ser un lente de alto poder dióptrico. Con eso, el resultado refractivo queda sujeto a la posición efectiva del lente (ELP). La ELP es uno de los pocos factores que sigue sien- do difícil de calcular aun con las fórmulas de última generación.

A mayor poder dióptrico, mayor posibilidad de errores refractivos posquirúrgicos.

En este caso puntual es un paciente hiper- métrope atípico, que presenta largo axial bajo, con ceratometria de 44,00 D promedio y cámara anterior amplia. Las fórmulas utili- zadas si bien son muy buenas para ojos cor- tos estándar, al no ser este un ojo hipermé- trope típico, no pudieron predecir la ELP en forma correcta.

Hoy en día tenemos algunas herramientas de las cuales nos valemos para tratar de mi- nimizar ese error, pero aun así, aunque es menos frecuente, sigue existiendo la posibi- lidad; por lo que es necesario comunicarlo a los pacientes de manera previa a la cirugía.

La biometría óptica, las constantes optimi- zadas de ULIB más el cálculo con múltiples

fórmulas de última generación permi- ten reducir las sorpresas refractivas. Están a nuestra disposición en forma gratuita la fórmula Panacea de David Flikier, Universal II de Barrett, Ladas Super Formula y HRF Hill, entre otras.

Solo como ejemplo, si lo hubiéramos operado hoy, utilizando la fórmula Panacea del Dr. Flikier o la Universal II de Barrett, el LIO para el OD sería 25.5 D,enlugarde27.00D,yelOI,27.5D en lugar de 28,50 D. El resultado hu- biera sido muy cercano a la emetropía para lejos.

Recomiendo usar, para lentes multifo- cales, cálculos con multifórmulas den- tro del interferómetro, comparar entre ellas y también, tener una estadística personal a la hora de la elección.

Suelo pregonar operar ambos ojos con diferencia de 7 días, de rutina primero el ojo no dominante, y de existir sor- presas, se pueden prever y corregir en el dominante.

4a Cuestión. Ante una sorpresa re- fractiva como ésta, su actitud sería:

• Ajusterefractivoconláserexcimer.

• Recambiodelalente.

• Implante de lente Add-on en sulcus.

Dra. Guadalupe Cervantes: Yo realizaría un ajuste con láser exci- mer, siempre que el grosor corneal me lo permita.

Dr. Gerardo Valvecchia: La res- puesta es con respecto a qué haría hoy si me ocurriera y no lo que hubiera he- cho en 2014. Seguramente en 2014 hubiera corregido con láser.

En la actualidad no indicaría láser excimer. Si bien el defecto residual es miópico y en teoría es la abla- ción que menos afectaría, recorde- mos que el paciente tiene colocado un LIO multifocal y, en mi experien- cia, cuanto menos se modifique la córnea, tanto mejor. No es mi in- tensión generar un nuevo problema a un problema ya existente.

A mayor tiempo de realizada la ci- rugía primaria, más tortuoso será el procedimiento para cambio de LIO. Hasta 4 o 5 meses de operado es en mi práctica una opción válida y no tan traumática para el ojo.

El implante de LIO Add-On sería mi elección, de material hidrofílico en sulcus. Hoy contamos con varios modelos diseñados para ser coloca- dos con facilidad con corrección es- férica y de toricidad que los hacen muy efectivos y predecibles para estas circunstancias.

Eventualmente cuando tenga ma- yor experiencia y resultados a largo

plazo el Femtosegundo RELEX SMILE sería una posibi- lidad más a contemplar por la menor alteración de la superficie ocular y de la histoarquitectura corneal.

Explicación del error refractivo

El error en este caso se produjo al hacer el cálculo con fórmulas de tercera generación que no tienen en cuenta el grosor del cristalino (LT). A posteriori se re- calculó con fórmula Universal de Barrett II y el resul- tado de la lente que se debía haber implantado era de 25.50 D en OD y de 27.00 en OI. En este caso el pa- ciente habría quedado emétrope o dentro de un ran- go de +/- 0.25.

Existe una aproximación teórica que llamamos el “ajuste refractivo de Aramberri” que se presentó en FacoElche y que se encuentra a disposición de todos en la página de facoelche.com

Va dirigida a todos aquellos que no tengan acceso a fórmulas de 4a o 5a generación y manejen las habi- tuales de 3a. Su idea es que la suma de la ACD+LT ha de ser de 7.85 mm. Por encima de ella los ojos se hi- permetropizan (caso típico de los miopes medios y al- tos) y por debajo de 7.80 se miopizan, como es nues- tro caso en el que su sumatorio era de 7.25 en OD y de 7.20 en OI.

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