Foro Catarata: Catarata en Recién Nacidos

Coordinador:

Dra. Bruna V. Ventura
Brasil

Panelistas:

Dr. Juan José Mura – Chile
Dra. Marcela Pérez – Chile

La catarata en recién nacidos es la principal causa de ceguera irreversible en niños. A pesar de que algunos casos están asociados a alteraciones genéticas o enfermedades infecciosas, en muchos pacientes es idiopática. Cuando es puntiforme o más pequeña que 3 milímetros, él tratamiento clínico puede ser instituido y él niño acompañamiento de cerca para asegurar un desarrollo normal de la visión. Entretanto, cuando es más grande que eso, en general la cirugía es necesaria para instituir la transparencia de los medios y, asociada al tratamiento clínico de la ambliopía, permitir un desarrollo visual adecuado (Ver figura 1). En los últimos 30 años, muchos avances ocurrieron en la técnica quirúrgica y en los equipos utilizados en la cirugía de catarata pediátrica, lo que permitió un gran avance en términos de pronóstico visual. En este foro trajimos algunos puntos relacionados a la cirugía de catarata en recién nacidos.

1. ¿Qué técnica quirúrgica utiliza de rutina? Por favor descríbela sucintamente como comentario.

a. Mi abordaje quirúrgica es todavía anterior
b. Mi abordaje quirúrgica es todavía posterior
c. Mi abordaje es una mezcla de vía anterior y posterior

Comentarios:

Mi abordaje es anterior. Rhexis anterior con azul de Tripan (para mejor control), aspiración, rhexis posterior, vitrectomía anterior corte máximo y vacío proporcional (hasta los 6 años de edad), LIO 3 piezas en saco con óptica capturada en rhexis posterior (técnica Dr. Vasavada), aire en CA y triamcinolona intracameral (con técnica descrita por Dr. Ventura), sutura Vicryl 10-0 en heridas siempre.

2.¿A partir de qué edad indicas cirugía de catarata pediátrica? Si no implantas el lente intraocular primariamente en esta edad, por favor especifique como comentario a partir de cuando lo haces y cómo manejas la afaquia antes de eso.

a) A partir de las 4-8 semanas de vida
b) A partir de las 10-12 semanas de vida
c) A partir de los 6 meses de vida

Solo indicó cirugía en recién nacidos con catarata después de 1 año de vida

Comentarios: En las unilaterales a. con una salvedad, a partir de las 4 semanas de edad corregida (edad gestacional + edad cronológica – 40), es muy importante ese dato pues la cirugía antes de las 4 semanas de edad corregida el riesgo de glaucoma es 12 veces mayor. En las bilaterales cirugía entre las 8-10 semanas de edad corregida. Implanto LIO a partir de los 7 meses de edad en cataratas unilaterales (Infant Aphakia Treatment Study, TAPS y recomendaciones de la AAO) y en bilaterales a partir de 1 año. Manejo afaquia multidisciplinario con oftalmopediatría, LC y anteojos; hasta los 2 años y medio se usa lente de contacto para dejar miope de 3.00-3.50 dioptrías porque el mundo de los niños pequeños es de cerca. Después el lente de contacto es para emetropia y se pone anteojo multifocal con canal corto o bifocal con la oblea alta para la corrección de cerca. En unilaterales o bilaterales asimétricas es fundamental el parche al menos 50% de las horas que el niño está despierto, lo antes posible. En las bilaterales simétricas dependiendo del test de mirada preferencial (teller), muchas veces no es necesario parchar.

3. ¿Cómo haces la hipocorrección del poder del lente intraocular a ser implantado en niños? Por favor agregue más detalles como comentario.

a) Descuento un porcentaje a depender de la edad del niño en la cirugía
b) Descuento una cantidad fija de dioptrías con base en la edad del niño en la cirugía
c) No hago hipocorrección, independientemente de la edad del niño en la cirugía

Comentarios:
El lente en bilaterales siempre lo subcorrijo, que sume 6. Entonces a los 5 años sub-corrijo 1 dioptría, a los 3 subcorrijo 3 dioptrías, al año sub-corrijo 5 dioptrías. En las unilaterales es más discutible. Se puede sub-corregir igual que en las bilaterales pero mucha gente deja emétrope porque una catarata congénita operada tarde es muy difícil de rehabilitar.

Figura 1. Diferentes morfologías de catarata en recién nacidos, todas con indicación de tratamiento quirúrgico.

Editorial: Optimizando la Visión: Estrategias Avanzadas para el manejo del Astigmatismo en cirugía de lentes intraoculares (fáquicos y pseudofáquicos)

Luis Izquierdo Jr. MD, PhD1
Gustavo Hernández Sahagún MD1

La optimización de la calidad visual en la cirugía de lentes fáquicos y catarata plantea una pregunta: ¿Cuál es la cirugía más precisa para corregir el astigmatismo?

La cirugía del astigmatismo ha experimentado una evolución marcada durante los últimos años, con dos enfoques predominantes: la corrección en el plano corneal o el implante de lentes intraoculares tóricos. Ambas buscan proporcionar una visión nítida y libre de distorsiones, pero la precisión refractiva es el factor determinante en los resultados visuales postoperatorios.

El astigmatismo corregido mediante la cirugía querato-refractiva por excimer laser o femtosegundo ofrece una precisión micrométrica al abordar directamente la curvatura corneal irregular asociada, alcanzando hasta un 93-95% de pacientes con Agudeza visual sin corrección (AVSC) ≥ 20/20(1). Mostrando resultados mucho más precisos que la corrección tórica con lente intraocular.

No se han encontraron diferencias en el astigmatismo residual promedio  entre las incisiones relajantes limbares y las LIO monofocales tóricas en bajas dioptrías (2), se ha observado que entre mayor sea el astigmatismo preoperatorio, el astigmatismo residual de un lente tórico  es mayor (3), esto debido a  problemas ya descritos , como la inexactitud en el marcado previo, la rotación intra y post-operatoria(4,5), así como problemas logísticos, ya que cuando se quieren usar lentes Fáquicos tóricos o LIOs Tóricas trifocales, o EDOF estas usualmente no se encuentran en stock en nuestras salas quirúrgicas. Por eso surgió la pregunta: ¿Es necesario conformarnos con un astigmatismo residual? En nuestra experiencia los resultados visuales y refractivos se muestran a favor del manejo del astigmatismo en el plano corneal (Fig1)

Fig 1. A) Double angle plot que muestra la distribución pre y post operatoria del astigmatismo refractivo, posterior a implante de ICL. B) Double angle plot que muestra la distribución pre y post operatoria del astigmatismo refractivo, posterior a la corrección con LASIK.

Este gráfico es parte de un estudio en el cual demostramos estadísticamente mayor precisión de la corrección en el plano corneal usando el excimer láser vs implante de lente fáquicos tórico retro-iridiano.

Debido a esto, describimos un nuevo enfoque bióptico para el manejo del astigmatismo en la cirugía de lentes fáquicos y con posibilidad en pseudofáquicos, que combina la cirugía querato-refractiva (extracción lenticular por láser de femtosegundo o LASIK asistido por femtosegundo) con el implante de lentes intraoculares. Esta técnica se beneficia de la compensación de la ciclotorsión estática y dinámica y elimina el error rotación de las lentes intraoculares tóricas, obteniendo un mejor pronóstico visual y así mismo adecuarlo a los lentes esféricos que tengamos disponibles.

Los procedimientos biópticos combinan técnicas refractivas en dos sitios topográficos (córnea y cristalino) para tratar errores refractivos(6,7).

La cirugía querato-refractiva con implante de lentes intraoculares pseudofáquicos o fáquicos, que llamamos protocolo “LIMA protocol” (Lenticule Intraestromal Management of Astigmatism), es una nueva técnica de cirugía combinada donde se corrige todo el defecto astigmático total mediante cirugía de extracción del lentículo corneal. El resto del error esférico se corrige con una LIO fáquica o pseudofáquica en el mismo acto quirúrgico de acuerdo al caso.

Otra posibilidad si no tuviéramos acceso a una plataforma de Femto con opción lenticular podemos realizar un flap de LASIK asistido por femtosegundo sin levantar por completo  el borde  (para evitar el riesgo de pliegues o no adherencia de este flap si realizamos un implante de lio, recordemos que el flap se adhiere por el buen funcionamiento de la bomba endotelial es decir al colocar el lente intraocular esta se altera y aumenta ese riesgo: esa es la razón de no realizar el flap con un microqueratomo en este protocolo),

Todo esto con el fin  de poder ablacionar el estroma corneal posterior a la colocación del lente intraocular de forma inmediata, eliminando el riesgo de abertura de la incisión corneal provocada por el elevado vacío durante el momento del corte en el LASIK.

Esta opción de técnica no solo evitaría las complicaciones inherentes a la implantación de lentes intraoculares tóricos, sino que también minimizaría la necesidad de procedimientos secundarios.

Estos, como otros, son esfuerzos con el fin de lograr mejores resultados refractivos post operatorios de las cirugías intraoculares; y así acercarnos a los resultados logrados por ablaciones guiadas por láser en la córnea.

“La curiosidad (y la búsqueda de la perfección) nos sigue guiando por nuevos caminos.

Walt Disney

Referencias:

SONG, Jiaxin, et al. Small Incision lenticule extraction (SMILE) versus laser-assisted stromal in situ keratomileusis (LASIK) for astigmatism corrections: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Ophthalmology, 2023, vol. 247, p. 181-199.

VISSER, Nienke, et al. Accuracy of toric intraocular lens implantation in cataract and refractive surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2011, vol. 37, no 8, p. 1394-1402.

AL-MOHTASEB, Zaina, et al. Toric Monofocal Intraocular Lenses for the Correction of Astigmatism during Cataract Surgery: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology, 2023.

KESHAV, Vinny; HENDERSON, Bonnie An. Astigmatism management with intraocular lens surgery. Ophthalmology, 2021, vol. 128, no 11, p. e153-e163.

VISSER, Nienke, et al. Cataract surgery with toric intraocular lens implantation in patients with high corneal astigmatism. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2011, vol. 37, no 8, p. 1403-1410.

Leccisotti A. Bioptics by angle-supported phakic lenses and photorefractive keratectomy. Eur J Ophthalmol. 2005;15:1-7.

Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S, Ricur G, Piezzi V. Combined posterior chamber phakic intraocular lens and laser in situ keratomileusis: bioptics for extreme myopia. J Refract Surg. 1999 May-Jun;15(3):299-308. doi: 10.3928/1081-597X-19990501-04.

Kamiya, K. Shimizu, H. Kobashi, A. Igarashi, and M. Komatsu, “Three-year follow-up of posterior chamber Toric phakic intraocular lens implantation for moderate to high myopic astigmatism,” PLoS One, vol. 8, no. 2, Article ID e56453, 2013.